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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.3 Campinas May/June 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000300009 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Anestesia para correção intra-útero de mielomeningocele. Relato de caso*

 

Anestesia para corrección intra-útero de mielomeningocele. Relato de caso

 

 

Angélica de Fátima de Assunção Braga, TSAI; Monique Sampaio RousseletII; Helder ZambelliIII; Lourenço SbragiaIV; Ricardo BariniV

IProfessora Associada do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
IIAnestesiologista do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher - CAISM
IIIProfessor Doutor do Departamento de Neurologia da FCM da UNICAMP
IVProfessor Doutor do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP
VProfessor Associado do Departamento de Ginecologia da FCM da UNICAMP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cirurgia fetal constitui tratamento de malformações no período pré-natal, que não são adequadamente corrigidas após o nascimento e tem como objetivo tratar ou evitar a progressão das anomalias. O objetivo deste relato é apresentar um caso de anestesia para correção intra-útero de mielomeningocele.
RELATO DO CASO: Paciente com 19 anos, 23 semanas de idade gestacional, sem antecedentes anestésicos, estado físico ASA I, submetida à cirurgia fetal intra-uterina, sob anestesia geral associada à peridural contínua. No pré-operatório utilizaram-se indometacina (50 mg por via retal), metoclopramida (10 mg por via venosa), cimetidina (50 mg por via venosa), e como medicação pré-anestésica midazolam (2 mg por via venosa). No espaço peridural injetou-se bupivacaína a 0,25% com adrenalina (25 mg) associada à fentanil (100 µg), seguida de passagem de cateter cefálico, para analgesia pós-operatória. O útero foi mantido deslocado para esquerda com auxílio da cunha de Crawford. Indução anestésica em seqüência rápida, com fentanil, propofol e rocurônio e manutenção com isoflurano em concentração de 2,5% a 3% veiculado em O2 e N2O (50%). Após histerotomia, realizada com staplin (grampeadores) para promover hemostasia, a região fetal a ser operada foi exposta e a analgesia e imobilidade fetal, foram obtidas com a associação fentanil (10 µg.kg-1) e pancurônio (0,1 mg.kg-1) administrada na região glútea fetal. A pressão arterial sistólica materna foi mantida acima de 100 mmHg, com efedrina em bolus (5 mg), colóides e cristalóides. O líquido amniótico perdido foi substituído por solução fisiológica aquecida. Após correção do defeito fetal, procedeu-se ao fechamento uterino e da membrana amniótica em dois planos, com fio de vicryl e cola de fibrina. Seguiu-se a diminuição gradativa da concentração do isoflurano, e para a manutenção do relaxamento uterino utilizou-se sulfato de magnésio (4 g/20minutos), seguido de infusão contínua (2 g/hora). Ao final da cirurgia injetou-se morfina (2 mg) pelo cateter peridural para analgesia pós-operatória.
CONCLUSÕES: A anestesia para cirurgia fetal envolve dois seres, mãe e feto, e o manuseio anestésico exige segurança materno-fetal, anestesia e imobilidade fetal, relaxamento uterino, prevenção do trabalho de parto prematuro e analgesia pós-operatória.

Unitermos: CIRURGIA, Fetal: mielomeningocele; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Geral: combinada


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La cirugía fetal constituye tratamiento de malformaciones en el período prenatal, que no son adecuadamente corregidas después del nacimiento y tiene como objetivo tratar o evitar la progresión de las anomalías. El objetivo de este relato es presentar un caso de anestesia para corrección intra-útero de mielomeningocele.
RELATO DEL CASO: Paciente con 19 años, 23 semanas de edad gestacional, sin antecedentes anestésicos, estado físico ASA I, sometida a cirugía fetal intrauterina, bajo anestesia general asociada a la peridural continuada. En el pre-operatorio se utilizaron indometacina (50 mg por vía rectal), metoclopramida (10 mg por vía venosa), cimetidina (50 mg por vía venosa), y como medicación pre-anestésica midazolam (2 mg por vía venosa). En el espacio peridural se inyectó bupivacaína a 0,25% con adrenalina (25 mg) asociada al fentanil (100 µg), seguida del pasaje de catéter cefálico, para analgesia postoperatoria. El útero fue mantenido dislocado para la izquierda con auxilio de la cuña de Crawford. Inducción anestésica en secuencia rápida, con fentanil, propofol y rocuronio y mantenimiento con isoflurano en concentración del 2,5% a 3% vehiculado en O2 y N2O (50%). Después de la histerotomía, realizada con staplin (grapadoras) para promover hemostasia, la región fetal a ser operada fue expuesta y la analgesia e inmovilidad fetal, fue lograda con la asociación fentanil (10 µg.kg-1) y pancuronio (0,1 mg.kg-1) administrada en la región glútea fetal. La presión arterial sistólica materna fue mantenida arriba de 100 mmHg, con efedrina en bolus (5 mg), coloides y cristalóides. El líquido amniótico perdido fue sustituido por solución fisiológica entibiada. Después de la corrección del defecto fetal, se procedió al encerramiento uterino y de la membrana amniótica en dos planos, con hilo de vicryl y cola de fibrina. Se siguió la disminución gradativa de la concentración del isoflurano, y para el mantenimiento del relajamiento uterino se utilizó sulfato de magnesio (4 g/20minutos), seguido de infusión continuada (2 g/hora). Al final de la cirugía se inyectó morfina (2 mg) por el catéter peridural para la analgesia postoperatoria.
CONCLUSIONES: La anestesia para cirugía fetal envuelve dos seres, madre y feto, y el manoseo anestésico requiere: seguridad materno-fetal, anestesia e inmovilidad fetal, relajamiento uterino, prevención del trabajo de alumbramiento prematuro y analgesia postoperatoria.


 

 

INTRODUÇÃO

O primeiro procedimento fetal em humanos foi realizado em 1963 por Liley 1, e consistiu de transfusão sangüínea por via intraperitoneal, como tratamento de eritroblastose fetal.

Avanços nos meios diagnósticos empregados no período pré-natal como a ultra-sonografia de alta resolução, análise bioquímica e citogenética do líquido amniótico e do sangue fetal têm possibilitado, com maior freqüência, o diagnóstico e a correção precoce de defeitos fetais, retardando-lhes a evolução e evitando que se tornem irreversíveis 2. Embora muitas anomalias fetais sejam passíveis de correção intra-útero, mãe e feto somente são candidatos à cirurgia se o risco de morte ou de grave incapacidade para o feto for maior quando nenhuma intervenção é realizada e o risco materno permanecer baixo 2. A idade gestacional ideal para correção de defeito fetal encontra-se entre a 21ª e a 27ª semana, porém melhores resultados são observados quanto mais precoce a cirurgia 3,4.

A anestesia para cirurgia fetal envolve dois pacientes, mãe e feto, e, portanto, cuidados no sentido de garantir segurança materno-fetal devem ser considerados. Entre os cuidados maternos, além dos relacionados às alterações inerentes a gravidez, incluem-se o relaxamento uterino, a prevenção do trabalho de parto prematuro, o uso pré, intra e pós-operatório de agentes tocolíticos e a analgesia pós-operatória. Em relação aos cuidados fetais, são consideradas a anestesia, a imobilidade e a prevenção de asfixia fetal 2,5. O objetivo deste relato é apresentar um caso de anestesia para correção intra-útero de mielomeningocele fetal.

 

RELATO DO CASO

Após informação e esclarecimento sobre o procedimento anestésico, paciente com 19 anos, 56 kg, 155 cm, gesta 2, para 1, com 23 semanas de idade gestacional, sem antecedentes anestésicos, estado físico ASA I, foi submetida à cirurgia fetal intra-uterina, para correção de mielomeningocele, sob anestesia geral com ventilação controlada mecânica associada à peridural contínua. A monitorização constou de cardioscopia na derivação DII, medida não-invasiva de pressão arterial, oximetria de pulso, capnografia e avaliação do bloqueio neuromuscular por aceleromiografia. No pré-operatório foram utilizadas indometacina (50 mg por via retal), metoclopramida (10 mg por via venosa), cimetidina (50 mg por via venosa), e como medicação pré-anestésica midazolam (2 mg por via venosa), 10 minutos antes do início da anestesia. Na sala cirúrgica em temperatura ambiente, procedeu-se venóclise no membro superior com cateter 14G, para reposição volêmica e administração de fármacos. Com a paciente na posição sentada, procedeu-se a punção no interespaço L3-L4 com agulha de Tuohy 16G, descartável, e, após a identificação do espaço peridural utilizando-se o teste da perda da resistência ao ar na seringa, injetou-se bupivacaína a 0,25% com adrenalina 1:200.000 (25 mg) associada à fentanil (100 µg) seguida de passagem de cateter cefálico, para analgesia pós-operatória. Com a paciente em decúbito dorsal horizontal e deslocamento do útero para a esquerda com auxílio da cunha de Crawford, iniciou-se a indução da anestesia geral em seqüência rápida: oxigenação com O2 a 100% sob máscara, injeção venosa de fentanil (250 µg), propofol (150 mg) e rocurônio (50 mg), manobra de Sellick e intubação traqueal. A manutenção da anestesia foi obtida com isoflurano em concentração de 2,5% a 3% através de vaporizador calibrado, veiculado em mistura de O2 e N2O (50%). Após histerotomia, realizada com stapling (grampeadores) para promover hemostasia, a região fetal a ser operada foi exposta e para assegurar analgesia e imobilidade fetal, administrou-se pela via muscular, na região glútea do feto, a associação fentanil (10 µg.kg-1) e pancurônio (0,1 mg.kg-1). A freqüência cardíaca fetal foi monitorizada continuamente, com auxílio de ultra-sonografia, mantendo-se entre 127 a 139 bpm, durante todo o procedimento. A pressão arterial sistólica materna foi mantida acima de 100 mmHg, com efedrina (5 mg) em bolus, colóides (500 mL) e cristalóides (1000 mL). O líquido amniótico perdido foi substituído por solução fisiológica a 0,9% aquecida até a obtenção de ILA (Índice de Líquido Amniótico), considerado dentro dos valores de normalidade. Após correção do defeito fetal, procedeu-se ao fechamento uterino e da membrana amniótica em dois planos, com fio de vicryl, colocando-se cola de fibrina entre os mesmos para selar a membrana amniótica. Seguiu-se a diminuição gradativa na concentração do isoflurano, e concomitantemente iniciou-se a administração de sulfato de magnésio inicialmente em bolus (4 g/20minutos), seguido de infusão contínua (2 g.h-1), para a manutenção do relaxamento uterino. O procedimento transcorreu sem intercorrências materno-fetais. Ao final da cirurgia injetou-se morfina (2 mg) pelo cateter peridural para analgesia pós-operatória. Após reversão do bloqueio neuromuscular, a paciente foi extubada quando T4:T1 > 0,8 (aceleromiografia), mantendo saturação de hemoglobina de 98% em ar ambiente. O procedimento fetal foi realizado em 17 minutos, com tempo total de cirurgia de 150 minutos. A paciente foi encaminhada para unidade de terapia intensiva, consciente e hemodinamicamente estável.

 

DISCUSSÃO

A cirurgia fetal tem como objetivo tratar ou interromper a progressão das anomalias fetais antes que elas se tornem irreversíveis. Entre as doenças fetais, a correção de mielomeningocele no período pré-natal tem recebido especial atenção e visa restaurar o fluxo do fluído cérebro-espinhal após o fechamento do defeito espinhal, prevenindo a hidrocefalia e a perda da função da medula espinhal 2.

Os procedimentos intra-útero para correção das anomalias fetais podem ser realizados sob anestesia regional ou sedação (procedimentos minimamente invasivos); no entanto, quando é necessária a histerotomia, devem ser realizados sob anestesia geral, para controle do tônus e assegurar a atonia uterina necessária à manutenção de perfusão fetal e adequada para a exposição fetal. A anestesia peridural não proporciona relaxamento uterino, entretanto pode ser útil na prevenção do trabalho de parto prematuro 2,3,6,7.

Constituem importantes fatores de risco anestésico no manuseio materno-fetal, as alterações fisiológicas maternas da gravidez, principalmente as respiratórias, cardiocirculatórias e gastrintestinais. Entre as alterações respiratórias, a diminuição da capacidade residual funcional associada ao aumentado consumo de oxigênio, contribui para o maior risco de hipóxia, que pode ser diminuída pela administração de O2 a 100% antes da indução anestésica e intubação traqueal 3,8. Também a diminuição na pressão oncótica e o aumento da permeabilidade capilar podem aumentar o risco de edema pulmonar no pós-operatório, principalmente quando do uso de sulfato de magnésio como tocolítico 7. A hiperventilação com pressão positiva leva à hipocapnia com desvio da curva de oxihemoglobina para a esquerda e diminuição da disponibilidade de oxigênio para o feto 3. Adicionalmente ocorre diminuição do retorno venoso, do débito cardíaco materno e do fluxo sangüíneo uterino, principal determinante do fluxo placentário 2,3.

As alterações gastrintestinais aumentam o risco para aspiração de conteúdo gástrico e medidas preventivas como anti-ácidos não-particulados por via oral, metoclopramida (10 mg) por via venosa, indução e intubação traqueal em seqüência rápida devem ser consideradas 2,5,7. Embora não houvesse contra-indicação para a succinilcolina, devido aos seus inúmeros efeitos indesejáveis, optou-se pelo rocurônio para a obtenção de relaxamento muscular adequado para a realização das manobras de laringoscopia e intubação traqueal. Trata-se de bloqueador neuromuscular não-despolarizante, com rápido início de ação, o qual pode ser usado quando a indução em seqüência rápida é necessária, como em procedimentos obstétricos, sem repercussões materno-fetais 9.

Entre os fatores que devem ser evitados durante a cirurgia fetal, por causarem diminuição do fluxo sangüíneo uterino com prejuízo do bem estar fetal, encontram-se o aumento do tônus uterino, a hipotensão e a hipertensão arterial, e a atividade noradrenérgica com vasoconstrição miometrial. A compressão da veia cava inferior pelo útero grávido durante a posição supina causa diminuição do retorno venoso e hipotensão arterial materna, sendo, portanto, imperativo o desvio do útero para a esquerda como prevenção da hipotensão materna e asfixia fetal 3,5,10.

Para assegurar a perfusão placentária e evitar asfixia fetal durante a anestesia, a pressão arterial sistólica materna deve ser mantida acima de 100 mmHg, devendo a hipotensão arterial ser rapidamente corrigida, reduzindo-se a concentração dos agentes voláteis, administrando-se colóides e cristalóides ou aminas vasopressoras. No entanto em cirurgia fetal, devido à agressiva terapia tocolítica, as pacientes tendem a desenvolver edema agudo de pulmão no pós-operatório, de modo que a reposição com líquidos deve ser cuidadosa. Por outro lado, a redução na concentração anestésica pode levar a aumento da atividade uterina. Embora existam controvérsias em relação ao uso das aminas vasopressoras para o tratamento da hipotensão arterial materna após bloqueio espinhal, a efedrina, cujos efeitos são primariamente beta-adrenérgicos com mínima repercussão no fluxo sangüíneo uterino, permaneceu durante muito tempo sendo a droga de eleição para o tratamento da hipotensão arterial materna 2,11. Entretanto estudos recentes, comparando a efedrina com a fenilefrina para o tratamento da hipotensão materna, demonstraram que a efedrina pode causar maior acidose fetal 11. Estudos realizados em ovelhas demonstraram que em altas doses os vasoconstritores têm efeito deletério sobre o fluxo sangüíneo uterino. A fenilefrina mesmo em altas doses (1000 µg) não causa vasoconstrição clinicamente significante ou diminuição da perfusão placentária. Embora altas doses sejam necessárias para a manutenção da homeostasia, elas não elevam a pressão arterial acima do normal e por isso podem ser consideradas apropriadas para a correção da vasodilatação secundária à anestesia espinhal 11.

Diferente de outros procedimentos cirúrgicos realizados durante a gravidez, a cirurgia fetal necessita de anestesia e imobilidade fetal. Estes são imprescindíveis para o sucesso da cirurgia e os movimentos fetais devem ser prevenidos, constituindo aspecto relevante na cirurgia fetal, uma vez que tornam o procedimento tecnicamente mais difícil, podendo aumentar o risco de trauma dos vasos umbilicais e mesmo fetal 6,12,13. A atividade fetal, embora possa estar relacionada à idade gestacional e aos níveis de glicemia materna, deve-se principalmente à estimulação cirúrgica 7.

Estudos têm demonstrado que a manipulação cirúrgica de fetos não anestesiados resulta em estimulação do sistema nervoso autônomo, com repercussões na freqüência cardíaca, aumento dos níveis hormonais e da atividade motora fetal, alterações que podem ser abolidas com adequada anestesia 3,13. Apesar da rápida transferência dos agentes voláteis através da barreira placentária, a concentração fetal permanece menor do que a materna, mesmo após longo período de exposição, não assegurando anestesia e imobilidade fetal, de modo a permitir segura terapia intra-uterina 14. A resposta fetal ao estímulo cirúrgico pode ser bloqueada com opióides, como o fentanil (5 a 20 µg.kg-1) com ou sem atropina (20 µg.kg-1) administrados diretamente no feto, por via muscular ou venosa. A opção pelo fentanil deve-se à eficácia e à segurança observada em recém-nascidos prematuros submetidos à anestesia 5,6,12,14. Os movimentos fetais têm sido seguramente controlados com pancurônio (0,05 a 0,1 mg.kg-1 por via venosa ou 0,2 a 0,3 mg.kg-1 por via muscular) ou pipecurônio (0,2 mg.kg-1 por via muscular) ou vecurônio (0,1 mg.kg-1 por via venosa ou 0,2 mg.kg-1 por via muscular) 2,3,7,12,14. O pancurônio devido sua atividade vagolítica, eleva a freqüência cardíaca, efeito desejável na manutenção do débito cardíaco fetal 3.

No intra-operatório, os agentes voláteis empregados na manutenção da anestesia inibem a contração uterina proporcionando relaxamento necessário para exposição fetal através de pequena histerotomia . No entanto, alem de diminuir o tônus miometrial, estas drogas, por serem potentes vasodilatadores, tendem a causar hipotensão arterial materna com hipofluxo útero-placentário, resultando em diminuída oxigenação fetal 2,7. Adicionalmente, o relaxamento uterino causado por estes agentes aumenta significativamente o risco de hemorragia durante a cirurgia, que pode ser reduzido limitando-se o tamanho da incisão uterina e com técnicas cirúrgicas especiais empregando grampeadores (stapling) hemostáticos, também úteis no selamento da membrana amniótica 2,5.

Embora o halotano seja considerado o agente volátil com maior propriedade útero-relaxante, não tem sido recomendado como agente anestésico para intervenções fetais, devido a seus efeitos negativos sobre a freqüência cardíaca fetal, que não são observados com o isoflurano e com o sevoflurano. À semelhança de outros relato de autores, baixas doses de opióides foram utilizadas para otimizar o emprego de isoflurano em altas concentrações (2,5% a 3%), necessárias para o adequado relaxamento uterino e correção do defeito fetal 3,5,15. No entanto estas concentrações diminuem a pressão arterial materna, a perfusão útero-placentária, e consequentemente o débito cardíaco e a oxigenação fetal, que podem ser contornados com a infusão moderada de líquidos e drogas beta-adrenérgicas 2,5,7,14.

Um dos obstáculos mais importantes para o sucesso da cirurgia fetal é a possibilidade de trabalho de parto prematuro, resultante da estimulação e contração uterina ocasionadas pela manipulação e incisão do útero. Esta manipulação pode induzir o descolamento da placenta com redução de fluxo sangüíneo placentário e anóxia fetal. A prevenção e o tratamento do trabalho de parto prematuro assumem importância crucial para o sucesso da cirurgia e incluem o emprego de drogas tocolíticas no pré, intra-operatório e no pós-operatório 14.

Embora existam controvérsias quanto à eficácia do uso profilático de tocolíticos, estes têm sido recomendados por alguns autores 6. Seu uso também tem sido associado a complicações maternas como hipotensão arterial, disritmias cardíacas, edema pulmonar e alterações metabólicas 6. Entre os agentes mais comumente empregados no pré-operatório encontram-se os tocolíticos, inibidores de síntese das prostaglandinas, e os beta-adrenérgicos, como a indometacina e a terbutalina, respectivamente.

O sulfato de magnésio tem sido utilizado no intra-operatório e no pós-operatório para a manutenção do relaxamento uterino. O mecanismo pelo qual exerce efeito tocolítico é desconhecido e concentrações de 4 a 8 mEq.L-1 são necessárias para a redução da atividade miometrial 5. Em virtude da interação existente entre o sulfato de magnésio e os bloqueadores neuromusculares, aumentando a sensibilidade especialmente aos não-despolarizantes, estendendo a duração do bloqueio neuromuscular, doses menores e monitorização da transmissão neuromuscular são recomendadas 5. A nitroglicerina por via venosa também tem sido utilizada para manter o relaxamento uterino, no entanto seu uso como tocolítico pode estar associado a edema agudo pulmonar 2,5.

Neste caso a paciente fez uso de indometacina no pré-operatório e ao término da correção do defeito fetal e da histerorrafia, o relaxamento uterino no intra e pós-operatório foi mantido com sulfato de magnésio, administrado inicialmente em bolus (4 g em 20 minutos), seguido de infusão contínua (2 g.h-1). Deve-se ressaltar que o relaxamento ocasionado por estas drogas aumenta de maneira significativa o risco de hemorragia materna.

O manuseio da dor pós-operatória é crucial para o sucesso da cirurgia fetal, pela sua importância na prevenção do trabalho de parto prematuro, e adequada analgesia pós-operatória tem sido obtida com anestésicos locais e morfina administrados através de cateter no espaço peridural 2.

Neste caso a gravidez evoluiu até a 35ª semana, e o tempo decorrido entre a cirurgia fetal (23ª semana) e o nascimento pôde ser considerado um recorde, visto que a maioria das crianças submetidas ao procedimento nasce com até 32 semanas. No entanto, outros estudos são necessários para determinar a melhor técnica anestésica para o binômio materno-fetal. Esta deve assegurar estabilidade cardiovascular materna, ótima perfusão útero-placentária, total relaxamento uterino, adequada imobilidade e anestesia fetal com bloqueio da resposta fetal ao estresse e mínima depressão cardíaca fetal.

 

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Endereço para correspondência
Dra. Angélica de Fátima de Assunção Braga
Rua Luciano Venere Decourt, 245 - Cidade Universitária
13084-040 Campinas, SP

Apresentado em 27 de setembro de 2004
Aceito para publicação em 01 de fevereiro de 2005

 

 

* Recebido do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher - CAISM - UNICAMP, Campinas, SP