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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.3 Campinas May/June 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000300011 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Uso da hidrocortisona no tratamento e na prevenção da cefaléia pós-punção da dura-máter. Relato de casos*

 

Uso de la hidrocortisona en el tratamiento y en la prevención de la cefalea después-punción de la dura-máter. Relato de casos

 

 

José Francisco Nunes Pereira das Neves, TSAI; Vinícius La Rocca Vieira, TSAI; Rodrigo Machado Saldanha, TSAII; Francisco de Assis Duarte VieiraIII; Michele Coutinho NetoIV;  Marcos Gonçalves MagalhãesV; Mariana Moraes Pereira das NevesVI; Fernando Paiva AraújoVI

ICo-responsável pelo CET/SBA do HU-UFJF; Anestesiologista do Hospital Monte Sinai
IIInstrutor do CET/SBA do HU-UFJF; Anestesiologista do Hospital Monte Sinai
IIIProfessor Adjunto de Anestesiologia da UFJF; Anestesiologista do Hospital Monte Sinai
IVME2 do CET/SBA do HU-UFJF
VME1 do CET/SBA do HU-UFJF
VIGraduando de Medicina. Estagiário do Serviço de Anestesiologia do Hospital Monte Sinai

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cefaléia pós-punção da dura-máter é a complicação mais freqüente após a raquianestesia ou a sua perfuração acidental durante tentativa de bloqueio peridural. O objetivo deste relato é descrever o uso da hidrocortisona no tratamento e na prevenção da cefaléia pós-punção da dura-máter (CPPD).
RELATO DOS CASOS: São relatados três casos em que a hidrocortisona foi utilizada no tratamento e na prevenção da cefaléia pós-punção da dura-máter. O primeiro foi de uma paciente obstétrica submetida à cesariana, que apresentou cefaléia no pós-operatório, não responsiva à medicação convencional e ao tratamento com tampão sangüíneo peridural (TSP), mas que apresentou remissão completa do quadro com hidrocortisona por via venosa. Outras duas pacientes, em quem ocorreu perfuração acidental da dura-máter durante a tentativa de localização do espaço peridural e que tratadas com hidrocortisona, por via venosa, com fins preventivos, não desenvolveram quadro de cefaléia.
CONCLUSÕES: Nos casos observados a hidrocortisona mostrou eficácia no tratamento da CPPD após falha das medidas conservadoras e do TSP. A utilização da hidrocortisona em pacientes com perfuração acidental da dura-máter pode ser útil, pois não é técnica invasiva e a incidência e a gravidade das CPPD nesse grupo de pacientes é elevada. São necessários estudos controlados para estabelecer o real papel da hidrocortisona na prevenção e tratamento da CPPD.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: cefaléia; TRATAMENTO: hidrocortisona


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La cefalea después-punción de la dura-máter es la complicación más frecuente después de la raquianestesia o su perforación accidental durante tentativa de bloqueo peridural. El objetivo de este relato es describir el uso de la hidrocortisona en el tratamiento y en la prevención de la cefalea después-punción de la dura-máter (CPPD).
RELATO DE LOS CASOS: Se relatan tres casos en que la hidrocortisona fue utilizada en el tratamiento y en la prevención de la cefalea después-punción de la dura-máter. El primero fue de una paciente obstétrica sometida a cesárea, que presentó cefalea en el postoperatorio, no respondente a la medicación convencional y al tratamiento con tampón sanguíneo peridural (TSP), sin embargo, presentó remisión completa del cuadro con hidrocortisona por vía venosa. Otras dos pacientes, en quien ocurrió perforación accidental de la dura-máter durante la tentativa de localización del espacio peridural y que tratadas con hidrocortisona, por vía venosa, con fines preventivos, no desarrollaron cuadro de cefalea.
CONCLUSIONES: En los casos observados la hidrocortisona mostró eficacia en el tratamiento de la CPPD después de falla de las medidas conservadoras y del TSP. La utilización de hidrocortisona en pacientes con perforación accidental de la dura-máter puede ser de utilidad, pues no es una técnica invasiva y la incidencia y la gravedad de las CPPD en ese grupo de pacientes es elevada. Se hacen necesarios estudios controlados para establecer el papel real de la hidrocortisona en la prevención y tratamiento de la CPPD.


 

 

INTRODUÇÃO

A cefaléia pós-punção de dura-máter (CPPD) é a complicação mais freqüente após a raquianestesia ou a punção acidental da dura-máter (PAD) durante tentativa de bloqueio peridural 1-4.

A incidência de punção acidental da dura-máter durante tentativa de bloqueio peridural varia de 0,5% a 6%, mas admite-se como freqüência razoável de 1% a 2,5% e 75% a 80% dos pacientes desenvolvem cefaléia 1.

Os fatores de risco para o desenvolvimento da cefaléia, baseados na classe II de evidência incluem pacientes jovens, sexo feminino e história de cefaléia anterior ou que ocorre durante a punção lombar 1.

São propostos múltiplos tratamentos para a CPPD. Os quadros leves e moderados respondem bem ao tratamento conservador à base de repouso, hidratação, analgésicos e cafeína, mas o problema está em resolver os casos incapacitantes que não evoluem favoravelmente e prolongam o tempo de permanência hospitalar 1.

O presente artigo tem como finalidade relatar três casos em que a hidrocortisona foi utilizada no tratamento e na prevenção da cefaléia pós-punção acidental da dura-máter durante tentativa de localização do espaço peridural.

 

RELATO DOS CASOS

Caso 1

Paciente obstétrica, 25 anos, 74 kg, gestação de 39 semanas, programada para cesariana. Na sala de operação, foi monitorizada com cardioscópio (MC5), freqüência cardíaca, pressão arterial não-invasiva com medida de dois em dois minutos e saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2), e apresentou todos os dados dentro dos limites da normalidade. Após anestesia local com lidocaína a 1% (0,5 mL), punção venosa com cateter 18G e hidratação com solução de Ringer com lactato (10 mL.kg-1), foi realizada raquianestesia, com a paciente posicionada em decúbito lateral esquerdo. A pele foi preparada com solução de álcool iodado, seguida da colocação de campo, anestesia local com lidocaína a 2% (5 mL) entre L3-L4 e punção do espaço subaracnóideo pela via mediana, com agulha de Quincke 27G, na primeira tentativa. Após gotejamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) foram administradas 10 mg bupivacaína hiperbárica e 100 µg morfina sem conservantes. O procedimento cirúrgico foi realizado em 60 minutos, sem intercorrências, e a paciente foi encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), onde permaneceu por 120 minutos.

Ao completar 24 horas de pós-operatório, a paciente queixou-se de cefaléia fronto-occipital relacionada com a posição ortostática, que foi diagnosticada como cefaléia pós-raquianestesia e medicada com cafeína (100 mg) por via oral a cada 6 horas, dipirona (2500 mg) por via venosa a cada 6 horas, hidratação com solução de Ringer com lactato (2000 mL) e repouso. Como não houve melhora do quadro por um período de 48 horas, foi indicado o tampão sangüíneo peridural. Na SO, com a presença de dois anestesiologistas, a paciente foi colocada em decúbito lateral esquerdo, a pele foi preparada com solução de álcool iodado, foi colocado campo estéril e feita anestesia local com lidocaína a 1% (5 mL) entre L3-L4. Foi localizado o espaço peridural com agulha de Tuohy 16G através da técnica de perda da resistência ao ar na seringa. Constatou-se presença de LCR (perfuração acidental?). Foi realizada nova punção entre L4-L5, retirados 20 mL de sangue do membro superior direito, em condição asséptica, e injetados no espaço peridural. Após um período de quatro horas de repouso, na sala de recuperação pós-anestésica, a paciente apresentou melhora do quadro e recebeu alta hospitalar com orientação de procurar o Serviço de Anestesiologia em caso de piora.

Após 24 horas, a paciente retornou com cefaléia incapacitante e dor lombar. Internada, medicada com hidratação com solução de Ringer com lactato (3000 mL), dipirona (50 mg.kg-1) por via venosa cada 6 horas, nalbufina (10 mg) por via venosa a cada 12 horas, cafeína (100 mg) por via oral a cada 6 horas e hidrocortisona (100 mg) por via venosa a cada 8 horas por 48 horas.

Foi solicitada avaliação pelo neurologista, que não encontrou anormalidades e não acrescentou nenhuma medicação ao esquema terapêutico em uso.

A paciente apresentou melhora progressiva, recebendo alta hospitalar no sétimo dia; foi acompanhada por um período de 30 dias sem queixas e orientada a procurar o Serviço de Anestesiologia, se julgasse necessário.

Caso 2

Paciente do sexo feminino, 38 anos, 70 kg, estado físico ASA II, com programação de cirurgia de lipoaspiração abdominal.

Avaliação pré-anestésica em consultório, com exames físico e complementares normais. Na sala de operação foi monitorizada com cardioscópio na derivação DII, freqüência cardíaca, pressão arterial não-invasiva e saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2) com todos os dados dentro dos limites da normalidade. Após anestesia local com lidocaína a 1% (2 mL), punção venosa com cateter 16G, hidratação com solução de Ringer com lactato e sedação com 3 mg de midazolam por via venosa, foi programada anestesia peridural, com posicionamento da paciente em decúbito lateral esquerdo, preparação da pele com solução de álcool iodado, colocação de campo, anestesia local com lidocaína a 1% (5 mL) entre L2-L3, punção com agulha de Tuohy 16G por meio da técnica de perda da resistência com ar na seringa e houve perfuração acidental de dura-máter, diagnosticada pela presença de LCR. Optou-se pelo abandono da técnica e realização de anestesia geral com fentanil (5 µg.kg-1), propofol (2 mg.kg-1), cisatracúrio (0,15 mg.kg-1), intubação traqueal com cânula de 7,5 mm de diâmetro interno, ventilação mecânica em sistema com reinalação, com volume corrente de 7 mL.kg-1 e freqüência respiratória de 10 incursões por minuto, monitorização da fração expirada de gás carbônico e manutenção com oxigênio, óxido nitroso (50%) e isoflurano. O procedimento cirúrgico teve duração de 120 minutos e, ao término, a paciente foi medicada com atropina (1 mg), neostigmina (2 mg), dipirona (2500 mg) e nalbufina (10 mg) por via venosa, sendo encaminhada a SRPA onde permaneceu por 180 minutos sem complicações.

Antes da indução da anestesia geral, a paciente recebeu 100 mg de hidrocortisona por via venosa, com manutenção nas primeiras 24 horas de pós-operatório com intervalo de oito horas, totalizando 300 mg. No pós-operatório foi medicada com hidratação com solução de Ringer com lactato (3000 mL), dipirona (50 mg.kg-1) por via venosa a cada 6 horas, nalbufina (10 mg) por via venosa a cada 12 horas e repouso nas 24 horas.

Foi acompanhada no hospital por 24 horas, e ambulatorialmente por dez dias sem queixas, e orientada a procurar o Serviço de Anestesiologia, se julgasse necessário.

Caso 3

Paciente do sexo feminino, 32 anos, 60 kg, estado físico ASA I, agendada para cirurgia de histerectomia por via vaginal.

Avaliação pré-anestésica com exames físico e complementares normais, medicada com 10 mg de diazepam por via oral, 120 minutos antes do horário programado para o início do procedimento.

Na sala de operação, monitorizada com cardioscópio (MC5), freqüência cardíaca, pressão arterial não-invasiva e saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2), com todos os dados dentro dos limites da normalidade. Punção venosa com cateter 18G e hidratação com solução de Ringer com lactato. Foi programada anestesia peridural, com posicionamento da paciente na posição sentada, preparação da pele com solução de álcool iodado, colocação de campo, anestesia local com lidocaína a 2% (5 mL) entre L2-L3, punção com agulha de Tuohy 16G e localização do espaço com a técnica de perda da resistência com ar na seringa. Houve perfuração acidental da dura-máter, diagnosticada pela presença de LCR. Optou-se pelo abandono da técnica e realização de anestesia geral com fentanil (5 µg.kg-1), propofol (2 mg.kg-1), atracúrio (0,5 mg.kg-1), intubação traqueal com cânula de 7,5 mm de diâmetro interno, ventilação mecânica com sistema com reinalação, volume corrente de 7 mL.kg-1, freqüência respiratória de dez incursões por minuto, monitorização da fração expirada de gás carbônico e manutenção com oxigênio, óxido nitroso (50%) e isoflurano. O procedimento cirúrgico teve duração de 135 minutos e, ao término, a paciente foi medicada com atropina (1 mg), neostigmina (2 mg), dipirona (2500 mg) e cetoprofeno (100 mg) todos por via venosa, sendo encaminhada à SRPA onde permaneceu por 180 minutos sem complicações.

Antes da indução da anestesia geral, a paciente recebeu 100 mg de hidrocortisona por via venosa, com manutenção nas primeiras vinte e quatro horas de pós-operatório com intervalo de 8 horas, totalizando 300 mg. No pós-operatório foi utilizada hidratação com solução de Ringer com lactato (2000 mL), dipirona (50 mg.kg-1) por via venosa a cada 6 horas, cetoprofeno (100 mg) por via venosa a cada 12 horas e repouso nas primeiras 24 horas.

A paciente foi acompanhada no hospital por um período de 96 horas, e, no ambulatório por uma semana. Foi orientada a procurar o Serviço de Anestesiologia, se julgasse necessário.

 

DISCUSSÃO

Existem dois mecanismos para explicar a cefaléia pós-punção acidental da dura-máter, um é atribuído à injeção subaracnóidea de ar, e outro é devido à perda de líquido cefalorraquidiano 5.

A perfuração acidental da dura-máter é inversamente proporcional à experiência do anestesiologista 5,6, mas outros fatores, como a privação do sono, cansaço e trabalho noturno, também podem influenciar 6.

A gravidade dos sintomas guarda relação com o calibre, tipo de agulha, idade e sexo das pacientes, assim como dificuldade de punção e número de tentativas 1.

Após a punção inadvertida da dura-máter durante tentativa de bloqueio peridural, algumas medidas devem ser tomadas, injeção no espaço subaracnóideo do LCR presente na seringa, introdução de um cateter peridural no espaço subaracnóideo, injeção de pequena quantidade (3 a 5 mL) de solução fisiológica a 0,9% (sem conservantes) pelo cateter, administração de anestesia ou analgesia via cateter e a permanência do cateter por um período de 12 a 20 horas 7. A permanência do cateter funciona como tampão, impedindo a perda de LCR e facilitando a formação de reação inflamatória com edema e exsudato de fibrina que ajudam a selar o orifício da dura-máter após sua remoção 7.

Na paciente com quadro de CPPD são necessários anamnese e exame físico cuidadosos antes de iniciar o tratamento 8, porque deve ser considerada a probabilidade de outras doenças intracranianas sérias como hemorragias 6, e existem relatos de pacientes com CPPD que subseqüentemente desenvolveram hematoma subdural, trombose venosa encefálica ou apoplexia da pituitária 9.

Após a raquianestesia pode ocorrer cefaléia por contaminação do LCR pela solução iodada utilizada na preparação da pele. A característica deste tipo de cefaléia é que não apresenta modificação postural e a gravidade não diminui com medidas como hidratação e cafeína 8,10.

O tratamento da CPPD tem como objetivos recompor o LCR perdido, selar o orifício na dura-máter e controlar a vasodilatação encefálica 6, diversas modalidades de tratamento estão atualmente disponíveis de acordo com a gravidade e a evolução do quadro clínico 10.

O tampão sangüíneo peridural (TSP) é a terapia de escolha quando se optar por medidas invasivas e deve ser pensado quando a cefaléia é moderada a grave e o período de internação é prolongado 11. O alívio da cefaléia após o TSP é devido à formação de um tampão obturando o orifício na dura-máter, com parada da perda de LCR e simultânea redução do espaço subaracnóideo pela expansão do espaço peridural, eliminando a relativa deficiência de LCR 9-13, mas o TSP tem mostrado resultados menos favoráveis do que os já descritos 14.

A incidência de cefaléia após punção acidental da dura-máter com a técnica da perda de resistência com solução fisiológica a 0,9% é significativamente menor do que com ar (seis vezes menos). No entanto, a probabilidade de perfuração acidental da dura-máter não apresenta diferença 5. Durante a realização do TSP, o anestesiologista deve estar preparado para a presença de LCR no espaço peridural 6, o que pode dificultar bastante o diagnóstico de nova perfuração acidental da dura-máter.

A utilização do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) tem sido proposta como alternativa ao TSP, nos casos refratários às medidas conservadoras, ou quando ocorre falha do TSP 11,13.

O ACTH atuaria estimulando a glândula supra-renal a aumentar a produção de LCR e beta-endorfinas 4,13. A administração de ACTH na dose de 1,5 U.kg-1 em um a dois litros de solução de Ringer com lactato mostrou eficácia de 70% e com a recomendação de que uma segunda dose fosse administrada após 24 horas 13. Devido ao fato do ACTH não ser comumente disponível, outros autores 4 propuseram o uso de tetracosactida, uma subunidade sintética do ACTH, que pode ser usada por via venosa na dose de 0,5 mg diluída em um litro de solução Ringer com lactato em infusão de oito horas, com bons resultados.

Turiel e col. 1 relataram três casos de pacientes obstétricas. A primeira submetida à raquianestesia com agulha 22G, e outras duas em que houve perfuração acidental da dura-máter durante tentativa de bloqueio peridural com agulha 18G, que apresentaram CPPD sem melhora com tratamento à base de analgésicos, repouso, hidratação e cafeína, sendo utilizada a hidrocortisona (100 mg) a cada 8 horas por via venosa durante 24 horas, com remissão completa do quadro.

O raciocínio clínico para o uso de hidrocortisona foi baseado no fato de que o ACTH apresentou bons resultados em quadros de CPPD incapacitante e, levando-se em conta que esse hormônio poderia atuar através da liberação de corticóides, os autores decidiram que esse tratamento poderia ser mais seguro do que o ACTH (devido à grande experiência com a hidrocortisona em neonatologia) em pacientes obstétricas. Especulou-se que o mecanismo de ação seja devido a propriedades antiinflamatórias e à ação leve sobre a bomba de sódio/potássio, que poderia intervir de algum modo na produção de LCR. A hidrocortisona pode ser útil nesses casos, desde que não se administre a pacientes com infecção ativa, diabetes, hipertensão arterial ou história de úlcera gastrintestinal 1.

Nos casos observados a hidrocortisona mostrou eficácia no tratamento da CPPD após falha das medidas conservadoras e do TSP. A utilização da hidrocortisona em pacientes com PAD pode ser útil, pois não é técnica invasiva e a incidência e a gravidade das CPPD nesse grupo de pacientes é elevada.

Entretanto, estudos controlados são necessários para estabelecer o real papel da hidrocortisona na prevenção e tratamento da CPPD.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Dr. José Francisco Nunes Pereira das Neves
Rua da Laguna, 372 Jardim Glória
36015-230 Juiz de Fora, MG
E-mail: jfnpneves@terra.com.br

Apresentado em 25 de outubro de 2004
Aceito para publicação em 16 de fevereiro de 2005

 

 

* Recebido do Hospital Monte Sinai, hospital agregado do CET/SBA do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU-UFJF), Juiz de Fora, MG