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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.3 Campinas May/June 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000300013 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Anestesia peridural torácica para cirurgia plástica de mama em paciente portadora de miastenia gravis. Relato de caso*

 

Anestesia peridural torácica para cirugía plástica de mama en paciente portadora de miastenia gravis. Relato de caso

 

 

Fabiano Timbó Barbosa, TSAI; Marta Cristiane Bezerra CorreiaII; Rafael Martins da CunhaIII; Ismar Lima Cavalcanti, TSAIV

IAnestesiologista da Unidade de Emergência Armando Lages, da Santa Casa de Misericórdia de São Miguel dos Campos e Intensivista da Clínica Santa Juliana, Especialista em Docência para o Ensino Superior
IIAnestesiologista da Unidade de Emergência Armando Lages e da Maternidade Santa Mônica
IIIProfessor de Farmacologia do Centro de Ensino Superior de Maceió, Professor Convidado de Farmacologia da Escola de Ciências Médicas de Maceió, Anestesiologista do Hospital UNIMED
IVDoutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP, Responsável pelo CET/SBA do Hospital Geral de Nova Iguaçu, Diretor do Departamento Científico da SBA, Certificado na Área de Atuação em Dor pela AMB

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A miastenia gravis é uma doença crônica, auto-imune, caracterizada pela fraqueza da musculatura esquelética em decorrência da diminuição dos receptores de acetilcolina na junção neuromuscular. O objetivo deste relato é mostrar um caso de paciente com miastenia gravis submetida a anestesia peridural torácica para cirurgia plástica de mama.
RELATO DO CASO: Paciente com 51 anos, portadora de miastenia gravis foi submetida a anestesia peridural torácica com bupivacaína e fentanil. Não houve sinais de depressão respiratória. A paciente recebeu alta hospitalar após 36 horas.
CONCLUSÕES: O presente caso sugere como conduta anestésica para o paciente portador de miastenia gravis a anestesia peridural como técnica única, sem a obrigatoriedade de intubação orotraqueal.

Unitermos: DOENÇAS: miastenia gravis; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La miastenia gravis es una enfermedad crónica, auto-inmune, caracterizada por la debilidad de la musculatura esquelética resultante de la disminución de los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular. El objetivo de este relato es mostrar el caso de una paciente con miastenia gravis sometida a anestesia peridural torácica para una cirugía plástica de mama.
RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 51 años, portadora de miastenia gravis fue sometida a anestesia peridural torácica con bupivacaína y fentanil. No hubo señales de depresión respiratoria. La paciente recibió alta hospitalaria después de 36 horas.
CONCLUSIONES: Este actual caso sugiere como conducta anestésica para el paciente portador de miastenia gravis la anestesia peridural como única técnica, sin la obligatoriedad de intubación orotraqueal.


 

 

INTRODUÇÃO

A miastenia gravis é uma doença crônica, auto-imune, caracterizada por fraqueza e fadiga da musculatura esquelética, em decorrência da diminuição dos receptores da acetilcolina na junção neuromuscular 1. Sua prevalência é estimada em 50 a 125 por milhão de pessoas 2.

A doença exige maior cuidado com o uso de fármacos que promovem relaxamento muscular, com especial destaque para os bloqueadores neuromusculares. O uso inadequado dessa classe de drogas pode gerar, quase que obrigatoriamente, a necessidade de ventilação mecânica pós-operatória. A maior complicação peri-operatória geralmente diz respeito aos parâmetros ventilatórios 3.

O diagnóstico é realizado por meio da anamnese, do exame físico e dos exames complementares, tais como: a eletroneuromiografia, a pesquisa de anticorpos e o teste com anticolinesterásicos 4.

O objetivo deste relato é apresentar o caso de uma paciente com miastenia gravis submetida a cirurgia plástica de mama sob anestesia peridural torácica.

 

RELATO DO CASO

Paciente com 51 anos, branca, 60 kg, com diagnóstico de miastenia gravis, timectomia há 3 anos, em uso de piridostigmina na dose de 120 mg/dia, foi admitida para realização de cirurgia plástica de mama. Os exames laboratoriais apresentavam-se normais e o eletrocardiograma mostrava bradicardia sinusal. Na consulta pré-anestésica, a paciente apresentou o parecer cardiológico e o pneumológico com as respectivas liberações para a cirurgia e relatou ser alérgica a penicilina G benzatina. Ao exame físico em repouso não se observou esforço respiratório nem trabalho de musculatura respiratória acessória, sendo classificada como tipo I da classificação clínica de Osserman.

A conduta pré-anestésica constou de jejum de 12 horas e manutenção da dose matinal de piridostigmina sem administração de medicação sedativa.

Na sala de cirurgia foi feita a monitorização com cardioscopia, oximetria de pulso e pressão arterial não-invasiva. Foi administrada etilefrina (10 mg) por via muscular e venóclise com cateter 18G para administração de solução de Ringer com lactato. A punção do espaço peridural foi realizada com a paciente na posição sentada, por via mediana, com agulha Tuohy 18G entre a sétima e a oitava vértebras torácicas. A localização do espaço peridural foi realizada através da técnica da perda da resistência com ar. Foram injetados 25 mL de bupivacaína a 0,5% (125 mg) com vasoconstritor e fentanil 2 mL (0,1 mg). O nível sensitivo foi testado com éter solicitando a paciente que discriminasse a diferença de temperatura entre área bloqueada com anestésico local e área fora do bloqueio. Esse nível ficou entre os dermátomos T8 e C5 antes do início da cirurgia. Durante todo o procedimento, a paciente ficou sob oxigenioterapia através de cateter nasal (5 L.min-1) e sedação consciente com midazolam (7,5 mg) por via venosa que foi administrado de forma fracionada. A paciente foi operada em decúbito dorsal com elevação de 15 graus do dorso. Trinta minutos antes do término da cirurgia foram administrados dipirona (2 g) e tramadol (100 mg), por via venosa.

O procedimento cirúrgico teve duração de 210 minutos. Após o término a paciente permaneceu na sala de cirurgia por 60 minutos sob monitorização e oxigenioterapia, sendo encaminhada para o quarto após atingir 10 pontos na escala de Aldrete-Kroulik.

Não apresentou qualquer complicação pós-anestésica, tendo recebido alta hospitalar 36 horas após o término do procedimento.

 

DISCUSSÃO

A miastenia gravis é uma doença crônica que afeta a musculatura esquelética através da destruição dos receptores nicotínicos da junção neuromuscular pela imunoglobulina G 5,7. Ocorre perda das pregas da membrana pós-sináptica 6,8 e essa agressão relaciona-se com a ativação de complemento 9.

A incidência é de 1:20.000 indivíduos 9,10, sendo mais comum no sexo feminino 2,6,9 em uma razão de 6:4 5. As mulheres geralmente são acometidas na terceira década de vida e os homens entre a sexta e a sétima 2,6.

Essa doença possui episódios de crises e remissões 2,8.

A causa é desconhecida, porém acredita-se que possa haver um defeito na imunorregulação ou uma predisposição genética 10. Também já se postulou a destruição de receptores pré-sinápticos, porém a liberação de acetilcolina chega a ser até três vezes maior nesses pacientes do que nos pacientes normais 10. Em geral, associa-se a alterações no timo 4,6,10. A hiperplasia tímica ocorre em até 65% 6 sendo mais comum em jovens 4,9,10 e o timoma em 10% 2,6, principalmente em idosos 4,6,9,10.

A miastenia gravis freqüentemente se associa a outras doenças auto-imunes, tais como 5: doença de Graves, artrite reumatóide, púrpura trombocitopênica idiopática, lupus eritematoso sistêmico, esclerose múltipla, linfoma, síndrome de Sjögren e esclerodermia. Essas doenças devem ser pesquisadas durante a consulta pré-anestésica 8 e suas medicações, ajustadas para a realização da cirurgia.

Algumas drogas podem exacerbar as crises miastênicas e devem ser evitadas, tais como 5 os aminoglicosidios, a clindamicina, a colistina, a polimixina B, a tetraciclina, o propranolol, a lidocaína, os hormônios da tireóide, o lítio, a ocitocina, a fenitoína e a clorpromazina. Além disso, alguns fatores são considerados como desencadeadores e também devem ser evitados, como: calor extremo 9, estresse 6,9,11 e a cirurgia 6,9.

Os pacientes podem apresentar fraqueza de qualquer grupo muscular 2,5 que melhora com o repouso e piora com o exercício 2,6. Freqüentemente o primeiro grupo acometido é o da musculatura extra-ocular 2,5,6 que piora no final da tarde quando a maioria dos receptores colinérgicos já está ocupada 4.

A classificação clínica de Osserman divide os pacientes de acordo com o grupo muscular acometido e com a intensidade desse acometimento em 2,4,5,9,10: Tipo I para pacientes com miastenia ocular, com ptose palpebral e diplopia; Tipo II A para miastenia generalizada com evolução leve e sem crises respiratórias; Tipo II B para miastenia generalizada com envolvimento muscular e bulbar mais intenso, porém sem crise respiratória; Tipo III em pacientes com miastenia fulminante, de evolução rápida, com crise respiratória e péssima resposta à terapia farmacológica; Tipo IV representando a forma grave resultante do grupo I e II com má resposta à terapêutica farmacológica.

O diagnóstico pode ser confirmado através de exames, tais como 4,9 a eletroneuromiografia, o teste com anticolinesterásico e a pesquisa de anticorpos.

O teste farmacológico é realizado com uso de atropina e neostigmina 4 ou edrofônio 5,9 seguido da pesquisa de abertura da fenda palpebral e de diplopia. Preferencialmente deve ser realizado no final da tarde 4 e em ambiente adequado, uma vez que pode haver piora dos sintomas e desconforto respiratório.

A pesquisa de anticorpos deve ser realizada, porém até 20% dos pacientes não apresentam imunoglobulinas circulantes 6,8, o que não exclui o diagnóstico.

O tratamento é realizado com anticolinesterásicos, imunossupressores, plasmaférese e cirurgia 2,5,9.

A piridostigmina é o anticolinesterásico mais utilizado e está indicada como tratamento clínico inicial 1. A dose diária pode ou não ser reduzida após a timectomia. A ação principal dessa droga consiste em inibir reversivelmente a ação enzimática degradativa da acetilcolinesterase e aumentar a quantidade de acetilcolina na junção neuromuscular. A dose deve ser individualizada uma vez que grande quantidade de acetilcolina na fenda sináptica pode causar diminuição da força muscular. Cada 30 mg administrados por via oral eqüivalem a 1 mg por via venosa 7.

A imunoterapia está indicada quando o paciente não responde a piridostigmina 2. As principais drogas utilizadas são a azatioprina 2,5,9, a ciclosporina 2,5,9, a ciclofosfamida 5,9 e os corticóides 2,5,9. Os corticosteróides são os mais comumente usados com boa efetividade 2.

A plasmaférese é um tratamento temporário e que deve ser feito para pacientes graves que irão se submeter à anestesia geral 2,5. Existem dois tipos de receptores nicotínicos na junção neuromuscular 8,10: os estáveis e os de vida mais curta. Os estáveis têm um tempo de vida média de 12 dias e os de vida curta aproximadamente 24 horas 8,10. Os receptores de vida curta são precursores dos estáveis 10. A plasmaférese confere melhora clínica imediata por retirar os anticorpos destes receptores e permitir aumento do número dos receptores de vida curta 8.

O tratamento cirúrgico consiste em timectomia 1,2,5. Hoje é realizada nos pacientes com ou sem timoma 1. Até 20% dos pacientes têm remissão completa e 40% melhoram acentuadamente com diminuição da dose de anticolinesterásicos 5.

Alguns parâmetros podem indicar a necessidade de ventilação mecânica no pós-operatório, tais como 2 a doença com duração maior do que seis anos, doença pulmonar associada, dose de piridostigmina maior ou igual a 750 mg/dia nas 48 horas antecedentes à cirurgia e capacidade vital menor do que 2,9 litros.

A consulta pré-anestésica é importante para a pesquisa de outras doenças auto-imunes e doenças pulmonares que possam complicar o ato anestésico. No caso em questão, durante a consulta, a paciente não apresentou sinais de desconforto respiratório nem referiu dificuldade de deglutição. A dificuldade de deglutição leva à possibilidade de aspiração do conteúdo gástrico, sendo indicada a profilaxia para a síndrome de Mendelson através de algumas medidas, como a intubação com o paciente acordado ou em seqüência rápida; o uso de metoclopramida, dos bloqueadores dos receptores H2 da histamina e dos anti-ácidos não-particulados. Apesar da literatura apresentar bons resultados com o uso dessas medicações, faltam estudos comprobatórios nesse grupo de pacientes 6.

Pacientes com miastenia gravis podem apresentar miocardite com fibrilação atrial ou algum grau de bloqueio cardíaco 2. É recomendada uma avaliação mais criteriosa da função cardíaca previamente à cirurgia.

No serviço em questão não se administra medicação pré-anestésica com finalidade sedativa porque a internação ocorre no mesmo dia da cirurgia. A conduta de manter o paciente mais tempo em contato com a família e a consulta pré-anestésica podem reduzir a necessidade de medicação ansiolítica pré-operatória. Alguns pacientes com miastenia gravis são muito sensíveis a depressores respiratórios como os opióides, os benzodiazepínicos e substâncias similares, sendo por isso, evitados como medicação pré-anestésica 6.

Pode-se suspender a dose matinal de anticolinesterásicos nos casos não-graves, quando se deseja realizar intubação traqueal sem uso de bloqueadores neuromusculares, uma vez que a musculatura fica mais fraca 5. Quando essa conduta é tomada, recomenda-se o uso de atropina e neostigmina ao término da cirurgia, independentemente da técnica anestésica utilizada 5. O manuseio dos anticolinesterásicos ainda permanece controverso, e uma das condutas é esperar o retorno ao normal da função gastrintestinal para recomeçar a medicação por via oral 5.

O uso de etilefrina por via muscular antes do bloqueio foi realizado para profilaxia da hipotensão arterial.

Os bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes têm a sua sensibilidade aumentada nesse grupo de pacientes 1,2. Quando indicados, deve-se dar preferência aos de ação intermediária ou curta. O atracúrio 1,9, o rocurônio 9 e o mivacúrio 2,9 podem ser utilizados de forma segura. O atracúrio é 1,7 a 1,9 vezes mais potente no miastênico do que no paciente normal 10. Esses pacientes têm sensibilidade aumentada ao vecurônio 2.

A resposta à succinilcolina é imprevisível, podendo haver resistência, efeito prolongado ou resposta incomum 6. O bloqueio de fase II instala-se mais facilmente 7. Possivelmente a inibição da colinesterase plasmática pelos anticolinesterásicos justifique esta ocorrência 10.

Os anestésicos inalatórios podem causar algum grau de relaxamento muscular na miastenia gravis 8. O isoflurano parece ser o mais bem indicado já que induz a um bloqueio neuromuscular entre 30% e 50% 7. Concentrações muito altas permitem intervenção cirúrgica sem o uso de bloqueadores neuromusculares, com possível retardo no despertar e comprometimento hemodinâmico. O óxido nitroso também pode ser usado nesses pacientes sem piora da doença 13.

A anestesia geral venosa associada ou não ao bloqueio em neuro-eixo pode ser executada porém o tiopental está contra-indicado, uma vez que deprime as sinapses periféricas e a junção neuromuscular 10.

A anestesia peridural foi escolhida para a paciente porque não deprime a resposta ventilatória ao gás carbônico, mesmo em pacientes com miastenia gravis 14, freqüentemente não produz bloqueio motor completo 15, não bloqueia a inervação do diafragma e não facilita o aparecimento de fadiga muscular 7.

A anestesia peridural torácica possui alguns efeitos respiratórios, tais como 16 a modesta redução na capacidade vital, a pequena redução no volume expiratório forçado no primeiro segundo e a redução na capacidade pulmonar total. Essas alterações têm mínima importância clínica em pacientes saudáveis, porém podem impedir a efetividade da tosse em pacientes com comprometimento pulmonar grave 16.

O cateter de espaço peridural permitiria o uso de doses mais fracionadas de anestésico local, menor repercussão hemodinâmica e menores doses de anestésico. O índice global de complicações relacionadas à técnica é de 46,3%, sendo 13,9% relacionados diretamente ao cateter 17. A maioria sem repercussão clínica 17. O serviço em questão não dispõe de cateter peridural.

A bupivacaína foi escolhida em virtude de ser um anestésico local aminoamida e independer da função da pseudocolinesterase para seu metabolismo, uma vez que essa enzima pode ser inibida pela piridostigmina 10, não ser uma droga potencializadora de crises miastênicas, ter tempo de ação entre 180 a 240 minutos, o que permitiria a realização do procedimento cirúrgico e permitiria a condução da paciente ao quarto já sem o bloqueio motor. A alta dose de anestésico local utilizada no caso foi administrada no intuito de maximizar o tempo de duração do bloqueio sensitivo. Mesmo em anestesias peridurais cervicais, com dose de 100 mg e concentração a 0,5%, esse anestésico apresenta pouca repercussão sobre o nervo frênico 18.

O presente caso sugere como conduta anestésica para o paciente portador de miastenia gravis a anestesia peridural como técnica única sem a obrigatoriedade de intubação orotraqueal.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Dr. Fabiano Timbó Barbosa
Rua Comendador Palmeira, 113/202 Farol
57051-150 Maceió, AL
E-mail: fabianotimbo@yahoo.com.br

Apresentado em 26 de agosto de 2004
Aceito para publicação em 17 de janeiro de 2005

 

 

* Recebido da Santa Casa de Misericórdia de São Miguel dos Campos, Maceió, AL