SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.55 issue4Effects of intravenous lidocaine on the pharmacodynamics of rocuroniumDexamethasone compared to metoclopramide in the prophylaxis of emesis in children undergoing ambulatory surgical procedures author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.4 Campinas July/Aug. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000400002 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Efeito do priming na redução da latência do pipecurônio, novo bloqueador neuromuscular não-despolarizante*

 

Efecto del priming en la reducción de la latencia del pipecuronio, nuevo bloqueador neuromuscular no despolarizante

 

 

José Carlos Canga, TSAI; Carlos Neutzling LehnII; Deoclécio Tonelli, TSAIII; Paula de Camargo Neves Sacco, TSAIV; Danielle BeltrãoV; Marcelo KirschV; Fernando César SerralheiroV; Gustavo CimermanVI

IAnestesiologista, Co-Responsável pelo CET Integrado de Anestesiologia da Faculdade de Medicina ABC
IIChefe do Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis. Doutor em Medicina pela UNIFESP. Professor do Curso de Pós-Graduação do Complexo Hospitalar Heliópolis
IIIAnestesiologista, Responsável pelo CET Integrado de Anestesiologia da Faculdade de Medicina ABC
IVAnestesiologista, Instrutora do CET Integrado de Anestesia da Faculdade de Medicina ABC
VAnestesiologista, Ex-Residente do CET Integrado de Anestesia da Faculdade de Medicina ABC
VIME3 do CET Integrado de Anestesia da Faculdade de Medicina ABC

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Uma das mais importantes propriedades dos bloqueadores neuromusculares é o rápido início de ação, possibilitando intubação traqueal precoce. A administração de pequena dose de bloqueador não-despolarizante antes da dose plena é sabidamente redutora da latência da maioria dos bloqueadores neuromusculares utilizados. O brometo de pipecurônio é um agente aminoesteróide de longa duração com grande estabilidade cardiovascular, porém, com início de ação tardio. O objetivo desse estudo foi avaliar o efeito do priming do pipecurônio em pacientes adultos submetidos a cirurgias eletivas sob anestesia geral.
MÉTODO: Foram estudados 33 pacientes adultos de ambos os sexos, com idade entre 20 e 65 anos, estado físico ASA I ou II, submetidos a cirurgias eletivas sob anestesia geral. Foram excluídos do estudo pacientes com insuficiência renal ou hepática, neuromiopatia, uso concomitante de drogas que influenciem a sua farmacocinética ou pacientes com histórico familiar de hipertermia maligna. Foram divididos em dois grupos: Grupo 1 onde foi utilizado o priming com 0,01 mg.kg-1 e três minutos depois completada a dose de 0,08 mg.kg-1 e o Grupo 2, sem dose priming (Grupo Controle). O relaxamento neuromuscular foi controlado pela aceleromiografia (Aparelho TOF-Guard) e no momento em que T1 < 10% era realizada a laringoscopia. A análise estatística foi feita pelos testes T para amostras independentes e a normalidade pelo Shapiro Wilks.
RESULTADOS: Os grupos foram homogêneos e observou-se que o tempo para T1 < 10% no Grupo 1 foi de 161,4 ± 13,7 segundos e no Grupo 2 foi 217,8 ± 23,4 segundos, com p < 0,001, havendo diferença estatística significativa entre os grupos.
CONCLUSÕES: Os resultados do estudo mostraram diferença estatística significativa entre os grupos com e sem priming, indicando que o pipecurônio também tem latência reduzida, assim como os demais bloqueadores neuromusculares conhecidos.

Unitermos: BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, Não-Despolarizante: pipecurônio


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Una de las más importantes propiedades de los bloqueadores neuromusculares es el rápido inicio de acción, posibilitando intubación orotraqueal precoz. La administración de pequeña dosis del bloqueador no despolarizante antes de la dosis completa es consabidamente reductora de la latencia de la mayoría de los bloqueadores neuromusculares utilizados. El bromuro de pipecuronio es un agente aminoesteroide de larga duración con grande estabilidad cardiovascular, sin embargo, con inicio de acción tardía. El objetivo de ese estudio es evaluar el efecto del priming del pipecuronio en pacientes adultos sometidos a cirugías electivas bajo anestesia general.
MÉTODO: Fueron estudiados 32 pacientes adultos de ambos sexos, con edad entre 20 y 65 años, estado físico ASA I ó II, a ser sometidos a cirugías electivas bajo anestesia general. Fueron excluidos del estudio pacientes con insuficiencia renal o hepática, neuromiopatia, uso concomitante de drogas que influencien la farmacocinética de la droga o pacientes con histórico familiar de hipertermia maligna. Fueron divididos en dos grupos: Grupo 1 donde fue utilizada el priming con 0,01 mg.kg-1 3 minutos después de completada la dosis de 0,08 mg.kg-1 y el Grupo 2, sin dosis priming (Grupo Control). El relajamiento neuromuscular fue controlado por la aceleromiografía (Aparato TOF-Guard) y en el momento en que T1 < 10% era realizada la laringoscopia. El análisis estadístico fue hecha por la prueba T para muestras independientes y la normalidad testada por el Shapiro Wilks.
RESULTADOS: Los grupos fueron homogéneos y se observó que el tiempo para T1 < 10% en el Grupo 1 fue de 161,4 ± 13,7 segundos y en el Grupo 2 fue 217,8 ± 23,4 segundos, con p < 0,001, habiendo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos.
CONCLUSIONES: Los resultados del estudio mostraron diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con y sin priming, indicando que el pipecuronio también tiene latencia reducida, así como también los demás bloqueadores neuromusculares conocidos.


 

 

INTRODUÇÃO

O rápido início de ação, possibilitando a intubação traqueal precoce, é uma das mais importantes propriedades dos agentes bloqueadores neuromusculares 1-3.

A administração de pequena dose de um bloqueador não-despolarizante antes da administração de sua dose plena é recomendada para se obter condições ideais para intubação traqueal em tempo mais curto do que o habitual 1,4,5.

O brometo de pipecurônio é um bloqueador neuromuscular do grupo dos aminoesteróides de longa duração, com efeitos cardiovasculares insignificantes até a dose DE95 (0,15 mg.kg-1) 4,6,7.

O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito de uma pequena dose priming de pipecurônio (0,01 mg.kg-1) antecedendo o restante da dose (0,07 mg.kg-1) com relação à latência, em comparação com a administração de bolus único da mesma droga (0,08 mg.kg-1).

 

MÉTODO

Foi realizado este estudo após aprovação da Comissão de Ética do Hospital de Ensino Padre Anchieta, Hospital de Ensino da Faculdade de Medicina ABC. Participaram do estudo, aleatório e duplamente encoberto, 33 pacientes adultos com idade entre 20 e 65 anos. Foram incluídos neste estudo apenas os pacientes classificados como estado físico ASA I e II, de ambos os sexos, que seriam submetidos a intervenções cirúrgicas sob anestesia geral, com intubação orotraqueal e duração superior a 60 minutos. Foram excluídos os pacientes com insuficiência renal ou hepática, índice de massa corpórea maior que 30, doença neuromuscular, história familiar de hipertermia maligna ou que estivessem em tratamento com fármacos que interferissem na transmissão neuromuscular.

Após avaliação pré-anestésica realizada no dia anterior ao da cirurgia, os pacientes receberam como medicação pré-anestésica o midazolam (15 mg), por via oral, uma hora antes do horário previsto para o início da intervenção cirúrgica.

Na sala de cirurgia, a monitorização empregada constou de eletrocardiografia na derivação DII para a avaliação do ritmo e freqüência cardíacos (FC), oximetria de pulso (SpO2), capnografia e pressão arterial não-invasiva (PANI).

A transmissão neuromuscular foi monitorizada com aceleromiografia (TOF-Guard), para avaliar em intervalos de 15 segundos, a resposta do músculo adutor do polegar com eletrodos estimuladores sobre o nervo ulnar do punho.

A indução anestésica foi realizada por via venosa com fentanil (2 a 5 µg.kg-1), propofol (3 mg.kg-1) ou etomidato (0,2 mg.kg-1). A manutenção da anestesia foi realizada com N2O/O2 na proporção de 1:1 e sevoflurano, em concentração suficiente para a manutenção de plano anestésico, observando-se a freqüência cardíaca, a pressão arterial, alterações do diâmetro pupilar e lacrimejamento. A respiração foi controlada com volume-corrente e freqüência respiratória ajustados de acordo com a PETCO2. O TOF-Guard foi instalado após a indução da anestesia e a estimulação no nervo ulnar só começou depois de o paciente estar dormindo.

Os pacientes receberam o bloqueador neuromuscular por via venosa e foram divididos em dois grupos com 16 cada:

Grupo 1: pipecurônio com priming: administrou-se a dose inicial de 0,01 mg.kg-1 e após três minutos adicionou-se o restante da droga (0,07 mg.kg-1) completando a dose de 0,08 mg.kg-1.

Grupo 2: pipecurônio sem priming: administrou-se bolus único com a dose de 0,08 mg.kg-1.

A laringoscopia foi realizada no momento em que T1 foi menor que 10% (T10%) e este período foi considerado a latência (L) do bloqueador neuromuscular.

Foram utilizados os programas Excel 97 e Statistica v. 6 para tratamento estatístico dos dados.

 

RESULTADOS

Foi realizada a estatística descritiva dos dados coletados e foram representados em termos de suas medidas de tendência central e erro: médias e desvios-padrão, e contagem percentual, como demonstra a tabela I.

Para comparação das variáveis paramétricas estudadas entre os dois grupos (idade, massa e latência), foi utilizado o teste t para amostras independentes (Tabela I). Foram consideradas diferenças significativas aquelas cujo valor do nível descritivo (p) fosse inferior a 0,05. A tabela I demonstra as médias, as distribuições de porcentagens e as diferenças encontradas para as variáveis antropométricas, estado físico e latência dos dois grupos experimentais.

Por variáveis paramétricas consideraram-se aquelas que têm escala contínua de razão e se apresentam com distribuição dentro da curva de normalidade comprovada através do teste Shapiro Wilk.

Conforme a tabela I os dois grupos apresentaram distribuições semelhantes quanto a idade, massa, estado físico e sexo, indicando homogeneidade e paridade entre as características dos sujeitos estudados.

Ainda na tabela I, considerando a latência, o grupo que fez uso do pipecurônio sem o priming (Grupo 2) apresentou significativamente maior latência em relação ao grupo que foi induzido pela mesma droga mas com o priming (p < 0,05).

 

DISCUSSÃO

O brometo de pipecurônio é um bloqueador neuromuscular não-despolarizante de longa duração. Sua fórmula química é C35 H62 N 4 O4 BR 2. 2H2 O (b-diacetoxi-aridostrano) com peso molecular de 798,74 e baixa lipossolubilidade 1,2,8.

Como os outros agentes bloqueadores neuromusculares, também sofre interferência em sua farmacocinética e dinâmica, da idade, da obesidade, de insuficiência renal e hepática, de drogas e de doenças neuromusculares 4,5,9. O uso de anestésicos inalatórios voláteis, associados ao pipecurônio, geralmente prolongam sua duração. A associação com o isoflurano aumenta a sua duração em 12%; já associado com o enflurano há um aumento de aproximadamente 50% 3,6,9. Antibióticos como a neomicina, estreptomicina e a gentamicina, em altas doses, administradas por via parenteral intensificam o bloqueio neuromuscular 1-3.

Em pacientes com miastenia gravis, a administração de pequenas doses de bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes pode ter efeitos exagerados, sendo indicados os agentes de curta duração nessa situação e contra-indicado o pipecurônio 12.

O mecanismo de ação do fenômeno priming pode ser explicado pela larga margem de segurança na transmissão neuromuscular. Aproximadamente 75% dos receptores neuromusculares necessitam estar ocupados para que possa ser detectada qualquer alteração na função neuromuscular aferida pela acelerometria 13. Se uma dose pequena do bloqueador neuromuscular não-despolarizante for administrada e ocupar uma pequena porção dos 75% dos receptores neuromusculares, a adição da segunda e maior dose irá proporcionar menor latência 1-3,13,14.

Neste estudo foi avaliada a latência do pipecurônio utilizando duas técnicas diferentes, o grupo controle (Grupo 2), sem priming e o grupo 1 que recebeu a dose inicial antes da dose total do bloqueador.

O estudo mostrou que a técnica do priming foi estatisticamente aceitável na diminuição do tempo de ação dessa droga, em comparação à outra técnica. Observações similares foram relatadas por outros autores utilizando outros bloqueadores neuromusculares, como o vecurônio 8, pancurônio 9 e atracúrio 10.

Alguns autores 11 estudaram o efeito do priming de pipecurônio em relação à injeção em bolus único da mesma droga e observaram resultados semelhantes aos encontrados neste estudo. O tempo para início de ação após a injeção em bolus de pipecurônio (0,08 mg.kg-1) foi de 217 segundos, sendo semelhante aos resultados relatados por alguns autores 7,12,14,15 e mais longo do que relatado por outros 11.

Com o priming, a latência foi de 161 segundos, sendo discretamente superior à relatada pela literatura 11,15.

Conclui-se que, assim como a maioria dos bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes, o pipecurônio também tem seu tempo de início diminuído se utilizada a dose priming, três minutos antes da dose total.

Desta forma, pode ser verificado que foi eficaz o priming na redução da latência do pipecurônio nos pacientes estudados.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à Dra. Isabel de Camargo Neves Sacco pela primorosa análise estatística deste estudo.

 

REFERÊNCIAS

01. Foldes FF - Rapid tracheal intubation with non-depolarizing neuromuscular blocking drugs: the priming principle. Br J Anaesth, 1984;56:663.        [ Links ]

02. Rathmell JP, Brooker RF, Prielipp RC et al - Hemodynamic and pharmacodynamic comparison of doxacurium and pipecuronium with pancuronium during induction of cardiac anesthesia: does the benefit justify the cost? Anesth Analg, 1993;76:513-519.        [ Links ]

03. Boros M, Szenohradszky J, Kertesz A et al - Clinical experiences with pipecuronium bromide. Acta Chir Hung, 1983;24:207-214.        [ Links ]

04. Larijani GE, Bartkowski RR, Azad SS et al - Clinical pharmacology of pipecuronium bromide. Anesth Analg, 1989;68:734-739.        [ Links ]

05. Schwarz S, Ilias W, Lackner F et al - Rapid tracheal intubation with vecuronium: the priming principle. Anesthesiology, 1985;62:388-391.        [ Links ]

06. Wierda JM, Karliczek GF, Pinto I et al - Pharmacokinetics and cardiovascular dynamics of pipecuronium bromide during coronary artery surgery. Can J Anaesth, 1990;37:183-191.        [ Links ]

07. Agoston S, Richardson FJ - Pipecuronium bromide (Arduan) - a new long action non-depolarizing neuromuscular blocking drug. Clin Anaesthesiol, 1985;3:361-369.        [ Links ]

08. Mirakhur RK, Lavery GG, Gibson FM et al - Intubating conditions after vecuronium and atracurium given in divided doses ( the priming technique). Acta Anaesthesiol Scand, 1986;30: 347-350.        [ Links ]

09. Donati F, Lahoud J, Walsh CM et al - Onset of pancuronium and d-tubocurarine blockade with priming. Can Anaesth Soc J, 1986;30:347-350.        [ Links ]

10. Naguib M, Abdulatif M, Gyasi HK et al - Priming whith atracurium: improving intubating conditions with additional thiopental. Anesth Analg, 1986;65:1295-1299.        [ Links ]

11. Puhringer FK, Mitterschiffthaler G, Khuenl-Brady KS et al - The onset of pipecuronium following application of the priming principle. Eur J Anaesthesiol, 1996;13:478-482.        [ Links ]

12. Swen J, Rashkovsky OM, Ket J et al - Interactions between nondepolarizing neuromuscular blocking agents and inhalational anesthetics. Anesth Analg, 1989;69:752-755        [ Links ]

13. Paton WD, Waud DR - The margin of safety of neuromuscular transmission. J Physiol, 1967;191:59-90.        [ Links ]

14. Atherton DP, Hunter JM - Clinical pharmacokinetics of the newer neuromuscular blocking drugs. Clin Pharmacokinet, 1999;36: 169-189.        [ Links ]

15. Meretoja OA, Erkola O - Pipecuronium revisited: dose-response and maintenance requirement in infants, children, and adults. J Clin Anesth,1997;9:125-129.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dra. Paula de Camargo Neves Sacco
Avenida Portugal, 723/72
09040-011 Santo André, SP

Apresentado em 18 de novembro de 2004
Aceito para publicação em 13 de abril de 2004

 

 

* Recebido do CET Integrado de Anestesiologia da Faculdade de Medicina ABC, Santo André, SP