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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.4 Campinas July/Aug. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000400003 

Dexametasona comparada à metoclopramida na profilaxia...

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Dexametasona comparada à metoclopramida na profilaxia de vômitos pós-operatórios em crianças submetidas a procedimentos cirúrgicos ambulatoriais*

 

Dexametasona comparada a la metoclopramida en la prevención de vómitos pos-operatorios en niños sometidos a procedimientos quirúrgicos ambulatoriales

 

 

Antonio Bedin, TSAI; Mauro de Souza Leite PinhoII; Cladir Terezinha ZanotelliIII; Ângela Sílvia CaldartIV; Jurandir Coan Turazzi, TSAV ; Renato Almeida Couto de Castro, TSAVI

IAnestesiologista. Co-Responsável pelo CET/SBA de Joinville
IIColoproctologista. Doutorado em Medicina pela Universidade de Birmingham, Inglaterra. Docente do Programa de Mestrado em Saúde e Meio Ambiente da Univille
IIIGraduada em Matemática. Doutorado em Engenharia de Produção,  Universidade Federal de Santa Catarina. Docente do Programa de Mestrado em Saúde e Meio Ambiente da Univille
IVGraduada em Farmácia e Bioquímica. Farmacêutica da Secretaria Municipal de Saúde de Joinville
VAnestesiologista. Co-responsável pelo CET/SBA de Joinville. Coordenador do Serviço de Anestesiologia de Joinville
VIAnestesiologista. Responsável pelo CET/SBA de Joinville

Endereço para Correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O vômito pós-operatório é uma complicação comum e desagradável. Porém, atualmente modelos matemáticos tais como número necessário para tratar (NNT) e redução do risco relativo (RRR) têm sido úteis para a decisão de que medicação utilizar para a profilaxia. O objetivo deste estudo foi verificar se a dexametasona, comparada à metoclopramida, reduz a incidência de vômitos, quando administrada por via venosa em crianças anestesiadas com sevoflurano em cirurgias pediátricas ambulatoriais.
MÉTODO: Participaram do estudo 237 crianças, do sexo masculino, com idade entre 11 meses e 12 anos, estado físico ASA I e II, submetidas à herniorrafia inguinal. Como medicação pré-anestésica foi utilizado midazolam por via oral. Para a indução e manutenção da anestesia foram utilizados sevoflurano, óxido nitroso e fentanil (1 µg.kg-1). Os pacientes foram divididos em grupo D (n = 118) dexametasona (150 µg.kg-1) por via venosa na indução e grupo M (n = 119) metoclopramida (150 µg.kg-1) na indução. Foram analisadas as incidências de vômitos nas primeiras 4 horas de pós-operatório (PO), entre 4 horas e 24 horas de PO, o NNT de ambas as medicações utilizadas e a RRR da dexametasona em relação à metoclopramida.
RESULTADOS: A incidência de vômitos foi 9,32% no grupo D e 33,61% no grupo M durante as primeiras 4 horas de PO e 1,69% com a dexametasona e de 3,36% com a metoclopramida entre 4 e 24 horas de PO. O RRR foi 72% da dexametasona em relação à metoclopramida nas primeiras 4 horas. O NNT da dexametasona foi 3,25 e o da metoclopramida foi 15,66.
CONCLUSÕES: A dexametasona reduz, de forma mais eficiente que a metoclopramida, a incidência de vômitos quando utilizada durante a indução de anestesia com sevoflurano associado ao óxido nitroso e fentanil.

Unitermos: ANTIEMÉTICOS: dexametasona, metoclopramida; CIRURGIA, Ambulatorial; COMPLICAÇÕES: náusea, vômito


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El vómito pos-operatorio es una complicación común y desagradable. Sin embargo, actualmente modelos matemáticos tales como número necesario para tratar (NNT) y reducción del riesgo relativo (RRR) han sido útiles para la decisión de cual medicación utilizar para la profilaxis. El objetivo de este estudio fue verificar si la dexametasona, comparada a la metoclopramida, reduce la incidencia de vómitos cuando administrada por vía venosa en niños anestesiados con sevoflurano en cirugías pediátricas ambulatoriales.
MÉTODO: Participaron del estudio 237 niños, del sexo masculino, con edad entre 11meses y 12 años, estado físico ASA I y II, sometidos a herniorrafia inguinal. Como medicación pre-anestésica fue utilizado midazolan por vía oral. Para la inducción y mantenimiento de la anestesia fue utilizado sevoflurano, óxido nitroso y fentanil (1 µg.kg-1). Los pacientes fueron divididos en grupo D (n = 118) dexametasona (150 µg.kg-1) por vía venosa en la inducción y grupo M (n = 119) metoclopramida (150 µg.kg-1) en la inducción. Fueron analizadas las incidencias de vómitos en las primeras 4 horas de pos-operatorio (PO), entre 4 horas y 24 horas de PO, el NNT de ambas medicaciones utilizadas y la RRR de la dexametasona con relación a la metoclopramida.
RESULTADOS: La incidencia de vómitos fue 9,32% en el grupo D y 33,61% en el grupo M durante las primeras 4 horas de PO y 1,69% con la dexametasona y del 3,36% con la metoclopramida entre 4 y 24 horas de PO. El RRR fue 72% de la dexametasona con relación a la metoclopramida en las primeras 4 horas. El NNT de la dexametasona fue 3,25 y de la metoclopramida fue 15,66.
CONCLUSIONES: La dexametasona reduce, de forma más eficiente que la metoclopramida, la incidencia de vómitos cuando utilizada durante la inducción de anestesia con sevoflurano asociado al óxido nitroso y fentanil.


 

 

INTRODUÇÂO

As náuseas e os vômitos estão entre os mais freqüentes efeitos colaterais da anestesia 1. Estas complicações são causas comuns de retardo na alta após a recuperação anestésica, ansiedade, desidratação e distúrbios metabólicos em pacientes submetidos a cirurgias ambulatoriais 2,3.

Embora a incidência de vômitos pós-operatórios em crianças seja maior que em adultos, a administração profilática de antieméticos é controversa 1,2, alguns autores recomendam, outros afirmam que não deva ser rotineiramente utilizada porque a maioria dos agentes comumente empregados apresentam efeitos adversos como sedação, cefaléia, agitação ou sintomas extrapiramidais 1,2. A utilização da metoclopramida como antiemético profilático é freqüente, porém este agente possui limitações devido à baixa eficiência e à possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais indesejáveis tais como sintomas extrapiramidais 2. A dexametasona é um corticosteróide de baixo custo, baixa incidência de efeitos colaterais, efeito antiemético prolongado em pacientes oncológicos e reduz acentuadamente a incidência de vômitos pós-operatórios (VPO) em crianças submetidas a amigdalectomias 2. Entretanto, o número de estudos com a dexametasona na profilaxia de VPO ainda é pequeno, principalmente os relacionados a cirurgias pediátricas ambulatoriais tais como herniorrafias inguinais 2-4.

Recentemente, alguns modelos matemáticos têm passado a fazer parte da pesquisa clínica para tornar mais prática a difícil decisão de utilizar ou não uma medicação. Estes modelos matemáticos, tais como número necessário para tratar (NNT) e redução do risco relativo (RRR), auxiliam a tornar mais clara a eficiência de uma determinada medicação 5-9.

O objetivo desta pesquisa foi avaliar a hipótese de que a dexametasona é mais eficiente do que a metoclopramida na redução da incidência de vômitos pós-operatórios, quando utilizada durante a indução em anestesias com sevoflurano associado ao óxido nitroso e fentanil em crianças submetidas a procedimentos cirúrgicos ambulatoriais.

 

MÉTODO

Estudo clínico prospectivo, aleatório, realizado no Hospital Municipal São José, Joinville, SC, após a aprovação pelo Conselho de Ética em Pesquisa da Universidade da Região de Joinville, e o consentimento informado dos pais ou responsável legal de cada paciente. Foram incluídas crianças de 11 meses a 12 anos, estado físico ASA I ou II, do sexo masculino, com exame parasitológico de fezes negativo, sem história pregressa de vômitos pós-operatórios em cirurgias anteriores ou cinetose, que foram submetidos à herniorrafia inguinal em caráter ambulatorial, sob anestesia geral (técnica padronizada).

Para a elaboração das tabelas de alocação para distribuir os pacientes neste estudo foi utilizada a função número aleatório do programa Microsoft Excel XP®. A medicação pré-anestésica constou de midazolam (0,3 mg.kg-1), por via oral, uma hora antes da cirurgia. A indução foi feita com sevoflurano, fentanil (1 µg.kg-1), oxigênio e óxido nitroso a 50%; em seguida realizada a inserção de máscara laríngea ou intubação traqueal. Infiltração no local da incisão com bupivacaína (até 2 mg.kg-1) e dipirona por via venosa (20 mg.kg-1). A manutenção da anestesia foi feita com sevoflurano, oxigênio e óxido nitroso a 50%. Para a hidratação foi utilizada solução glicosada a 5% (10 mL.kg-1) a cada hora. Após a alta foi prescrito paracetamol (10 mg.kg-1) por via oral, a cada 6 horas.

Para avaliar uma medicação cuja expectativa é reduzir a incidência de vômitos em 50% em uma população submetida a uma técnica anestésico-cirúrgica em que a incidência esperada de VPO é 40%, conforme levantamentos prévios na instituição, e considerando alfa = 0,05 e beta = 0,2 como aceitáveis, são necessários, no mínimo, 91 pacientes em cada grupo, conforme quadro publicado por Apfel 9. Por este motivo, 240 pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos, o grupo D (n = 120) recebeu 150 µg.kg-1 de dexametasona por via venosa na indução; o grupo M (n = 120) recebeu 150 µg.kg-1 de metoclopramida por via venosa na indução. Quando ocorreram vômitos no pós-operatório foi utilizado ondansetron (100 µg.kg-1) por via venosa em dose única.

As variáveis analisadas foram ocorrência de vômitos nas primeiras quatro horas de pós-operatório (sendo vômito definido como expulsão de conteúdo gástrico), ocorrência de vômitos múltiplos nas primeiras quatro horas de pós-operatório (definidos como episódios de vômitos distintos observados em intervalos superiores a cinco minutos) e ocorrência de vômitos nas primeiras 24 horas de pós-operatório (verificados através de contato telefônico). Foram avaliados os efeitos colaterais da metoclopramida (sedação, inquietação, diarréia, agitação, depressão do sistema nervoso central), da dexametasona (epigastralgia, ansiedade, insônia) e necessidade de internação por vômito pós-operatório. O cálculo da redução do risco relativo (RRR) de VPO foi analisado através da fórmula RRR=(1-(PRD/PRM))x100, sendo PRD a probabilidade de redução de VPO com a dexametasona e PRM a probabilidade de redução com a metoclopramida durante as 24 horas, para vômitos recorrentes e entre quatro e 24 horas. O cálculo do número necessário para tratar (NNT) da dexametasona e da metoclopramida foi analisado através da fórmula NNT=1/(PEA-POT), sendo PEA a probabilidade do evento adverso esperado e POT, a probabilidade observada no grupo em tratamento durante as primeiras quatro horas de pós-operatório.

A caracterização da população estudada foi feita pela estatística descritiva (média e desvio- padrão). Foi utilizado o teste t de Student para comparar as diferenças entre os valores médios das variáveis idade, massa corporal e altura, e o teste do Qui-quadrado (X2) para verificar se houve diferença significativa na incidência de vômitos, com um limite de confiança de 95% (p = 0,05). O programa utilizado foi o Excel XP®.

 

RESULTADOS

Participaram do estudo 237 pacientes, sendo 118 no grupo D (dexametasona) e 119 no grupo M (metoclopramida). (Tabela I). Dois pacientes no grupo D e um paciente no grupo M foram excluídos do estudo porque não foi possível contato telefônico após a alta hospitalar. Três pacientes no grupo D e dois no grupo M necessitaram intubação traqueal, porém nenhum deles apresentou VPO dentro de 24 horas. Não houve diferença significativa com relação aos itens massa corporal, altura, idade, tempo cirúrgico e tempo entre o término da cirurgia e a alta hospitalar (tempo de recuperação pós-operatória) entre os grupos pelo teste t de Student para duas amostras (Tabela I e Tabela II).

A incidência de vômitos de 9,32% (11) no Grupo D e 33,61% (40) no grupo M durante as primeiras quatro horas após o ato anestésico-cirúrgico apresentou diferença estatisticamente significativa entre os grupos, X2 = 5,36, para um nível de significância de 0,05, 1 grau de liberdade e um Qui-quadrado crítico de 3,84 (Figura 1).

A incidência de vômitos recorrentes (mais de 1 episódio) de 5,08% (6) no Grupo D e 15,97%(19), no grupo M, durante as primeiras quatro horas após o ato anestésico-cirúrgico, não apresentou diferença estatística significativa entre os grupos, X2 = 0,002, para um nível de significância de 0,05, 1 grau de liberdade e um Qui-quadrado crítico de 3,84 (Figura 2).

A incidência de vômitos de 1,69% (2) no Grupo D e de 3,36% (4), no grupo M, após a alta hospitalar e antes de completar as primeiras vinte e quatro horas após o ato anestésico-cirúrgico, não apresentou diferença estatística significativa, X2 = 0,41, para um nível de significância de 0,05, 1 grau de liberdade e Qui-quadrado crítico de 3,84 (Figura 3). Todos os pacientes que apresentaram vômitos após a alta estavam entre aqueles que já haviam apresentado vômitos nas primeiras quatro horas de pós-operatório.

Não foram observados efeitos colaterais com a dexametasona nem com a metoclopramida. Não houve necessidade de internação por VPO.

A redução do risco relativo (RRR) da dexametasona em relação a metoclopramida foi 72% nas primeiras quatro horas, 72,27% relativos a vômitos recorrentes nas primeiras quatro horas e 50% entre quatro e 24 horas (Figura 4).

O número necessário para tratar (NNT) da dexametasona foi 3,25 e o da metoclopramida foi 15,66 (Figura 5).

 

DISCUSSÃO

A náusea é uma sensação subjetiva e desagradável na região do epigástrio e orofaringe, associada a uma urgente necessidade de vomitar 3. O vômito é caracterizado por contração espasmódica do diafragma, parede muscular abdominal, músculos respiratórios e parede torácica, seguido pela expulsão de conteúdo gástrico através da boca como resultado dessa contratura da parede abdominal, diafragma e abertura do cárdia 10. A náusea é um fenômeno difícil para a criança descrever e por este motivo a maioria dos estudos com populações pediátricas tem considerado apenas vômitos. Isto explica algumas das diferenças encontradas nos resultados de estudos feitos com crianças e adultos 4,11-13. O centro do vômito, localizado na formação reticular do tronco encefálico, controla e coordena o complexo processo do vômito. Esta área recebe impulsos de outras regiões dentro do sistema nervoso central, incluindo a área quimiorreceptora do gatilho, cerebelo, sistema vestibular, centros corticais e do núcleo do trato solitário 3. Estas áreas são ricas em receptores serotoninérgicos, muscarínicos, histamínicos, opióides e dopaminérgicos. O bloqueio destes receptores tem sido postulado como mecanismo de ação das drogas antieméticas. O impulso eferente do centro do vômito segue via nervo frênico e nervos espinhais da musculatura da parede abdominal durante o ato do vômito 3,13,14,.

Foi relatado um índice geral de VPO de 33,2% em 983 pacientes pediátricos submetidos a diversas cirurgias em um hospital comunitário 12. Outro estudo relatou que a incidência de VPO pode variar de 15% a 54% em cirurgias de abdômen inferior tais como herniorrafias, hidrocelectomias e orquidopexias 14. Um grande número de fatores contribui para a incidência de VPO, e nem todos podem ser controlados pelo anestesiologista. Pacientes pediátricos apresentam incidência maior de VPO que a população adulta 2,12. Durante a infância a incidência de VPO é igual entre os sexos feminino e masculino, mas após a adolescência, a incidência de VPO é maior entre as mulheres. Tanto crianças como adultos com história de cinetose ou VPO prévios apresentam uma possibilidade maior de VPO. Pacientes que recebem medicação pré-anestésica e estão mais calmos no início do procedimento cirúrgico apresentam menor incidência de VPO 2. Estudos anteriores haviam sugerido que pacientes obesos apresentavam maior possibilidade de VPO 2. Entretanto, dados atuais não demonstram relação entre obesidade e incidência aumentada de VPO 3. Pacientes fumantes adultos apresentam menor incidência de VPO, mas não existem dados disponíveis sobre a incidência de VPO em crianças que convivem com adultos fumantes 2. Certos procedimentos cirúrgicos estão associados com alta incidência de VPO, como cirurgia de estrabismo, ouvido, nariz e garganta, operações sobre o ouvido médio, amigdalectomias, orquidopexias e cirurgias craniofaciais. A incidência de VPO aumenta com a duração da cirurgia em torno de 6% a cada 30 minutos. Opióides, óxido nitroso, anestésicos voláteis e anticolinesterásicos aumentam a incidência de VPO. Entretanto certos anestésicos venosos, como o propofol, diminuem a incidência de VPO. Estudos têm demonstrado que existe uma correlação entre a intensidade da dor e a incidência de VPO em crianças 2. Na sala de recuperação movimentos bruscos podem desencadear VPO. O horário da primeira ingesta, após a intervenção cirúrgica, pode influenciar a incidência de VPO durante o período de recuperação 2. A probabilidade de VPO em adultos pode ser estimada pelo número de fatores de risco associados como sexo feminino, história prévia de VPO ou cinetose, não fumante e opióides na analgesia pós-operatória. Se nenhum, um, dois, três ou quatro fatores estão presentes, o risco de VPO é aproximadamente 10%, 20%, 40%, 60% e 80%, respectivamente 9. Entretanto, em crianças, os fatores preditivos apresentam somente uma vaga correlação com as incidências reais observadas 12. Existem dados suficientes para sugerir que a profilaxia do vômito em pacientes com moderado (30% a 60%) ou elevado risco (acima de 60%) é justificada, porque reduz custos e melhora a satisfação dos pacientes. Entretanto não seria justificado em pacientes de baixo risco (menos que 30%) 1,9,14.

Muitas medicações têm sido utilizadas na profilaxia de VPO, após sua eficácia ter sido estabelecida em estudos clínicos 9. A escolha da medicação deve ser baseada na evidência de sua eficiência, perfil de baixos efeitos colaterais e baixo custo 1,9.

O mecanismo básico de ação da metoclopramida é facilitar a liberação da acetilcolina dos neurônios entéricos. Esta ação pode ser mediada por uma variedade de mecanismos. A supressão de interneurônios inibitórios pelo antagonismo dos receptores 5-HT3 e a estimulação dos neurônios excitatórios por receptores 5-HT4 podem ocorrer. A metoclopramida é antagonista da dopamina (D2). É muito provável que os efeitos dopaminérgicos centrais contribuam para os efeitos antieméticos e inibidores de náuseas da metoclopramida 2. A metoclopramida em doses elevadas (1 a 2 mg.kg-1) foi usada com sucesso para prevenir ou reduzir o vômito induzido por quimioterapia (VIQ). Em doses bem mais baixas (0,1 a 0,2 mg.kg-1) foi utilizada para tratar VPO 2. Estas doses foram utilizadas em uma tentativa de diminuir os efeitos sedativos e a incidência elevada das reações distônicas associadas com as doses empregadas em VIQ. Mesmo quando utilizada em doses baixas, as crianças parecem mais predispostas a estes efeitos colaterais do que os adultos. A eficiência relatada da metoclopramida, quando administrada nas doses mais baixas usadas para VPO, é muito variável 2. Um grande número de fatores pode contribuir para resultados inconsistentes, incluindo a via de administração, tipo de procedimento cirúrgico e diferenças na técnica anestésica. Em razão da meia-vida curta da metoclopramida, é improvável que a administração durante a indução da anestesia possa produzir algum efeito antiemético após o período de emergência 2,3. Revisões sistemáticas têm questionado a eficiência da metoclopramida na dose de 10 mg em adultos 4. Uma revisão sistemática afirmou que para uma dose de 250 µg.kg-1 o NNT para a metoclopramida em crianças é 7,9 15.

Os corticosteróides, particularmente a dexametasona, foram usados no VIQ por muitos anos. Porém, o mecanismo exato ou mecanismos de ação dos corticosteróides na prevenção da náusea ou na profilaxia do vômito é desconhecido; sugere-se o antagonismo de prostaglandinas, a liberação de endorfinas, e a depleção do triptofano. Entretanto, não se conhece se estes efeitos são periféricos ou mediados centralmente 2. É também possível que os efeitos antiinflamatórios ou estabilizadores de membrana contribuam para os efeitos antieméticos destas drogas 2. A dexametasona demonstrou diminuir a incidência de VPO, quando administrada profilaticamente. As doses mais freqüentemente estudadas nos adultos foram de 8 mg a 10 mg por via venosa. Nas crianças as doses típicas variaram de 0,1 mg.kg-1 a 1,5 mg.kg-1. Nestas doses, o NNT para prevenir VPO foram 7,1 nos adultos e 3,8 em crianças 16. Entretanto, é provável que doses menores que 5 mg em adultos também sejam efetivas 2. A administração de 10 mg de dexametasona venosa antes da indução da anestesia foi mais eficaz do que 10 mg administrados no fim da cirurgia para evitar VPO durante as primeiras duas horas de pós-operatório 1,2.

O ideal, em termos estatísticos, é comparar a medicação antiemética com um grupo controle em que é utilizado placebo na profilaxia de vômitos pós-operatórios. Porém, não é justificável, por razões éticas, a negação de profilaxia e tratamento, quando um estudo de metanálise já tenha quantificado anteriormente o efeito de um antiemético, sendo aconselhável comparar o novo antiemético a um antiemético com evidência já estabelecida 9. A metoclopramida é um agente antiemético utilizado há mais de quarenta anos 4, apesar de sua eficiência ser questionada atualmente 1,4,15. A dexametasona é um agente utilizado como antiemético em pacientes oncológicos há mais de dez anos, porém o número de estudos realizados na profilaxia de vômito em pós-operatório em crianças ainda é pequeno 1,2,9,16.

Modelos matemáticos tais como redução do risco relativo e número necessário para tratar são exemplos de como a matemática pode ser útil na tomada de decisões em Anestesiologia. A redução de risco relativo (RRR) é calculada pela fórmula RRR=(1-(PRB/PRA))x100, sendo PRB a probabilidade de redução de VPO com a droga B e PRA, a probabilidade de redução com a droga A. A redução do risco relativo é expressa em porcentagem 6,7. No presente estudo o índice RRR= 72%, quando se compara a dexametasona à metoclopramida, durante as primeiras quatro horas de pós-operatório, expressa que a dexametasona é 72% mais eficiente que a metoclopramida. O número necessário para tratar (NNT) é obtido através da fórmula NNT=1/(PEA-POT), sendo PEA a probabilidade do evento adverso esperado e POT, a probabilidade observada no grupo em tratamento 6,7. A dexametasona, neste estudo durante as quatro primeiras horas de pós-operatório, demonstrou um NNT = 3,25, superior à metoclopramida NNT = 15,66, isto quer dizer que com a dexametasona é necessário que sejam tratados 3,25 pacientes para que se evite um episódio de VPO, enquanto com a metoclopramida é necessário tratar 15,66 para se evitar um episódio de VPO. A compreensão dos trabalhos sobre VPO melhorou quando foi estendido o uso dos conceitos de redução de risco relativo e de número necessário para tratar a este campo de estudo. Esta aproximação determinou o número dos pacientes que necessitam ser tratados para que um paciente obtenha o efeito desejado. A vantagem desta aproximação é permitir comparações indiretas de vários regimes terapêuticos. Estes modelos matemáticos não se contrapõem aos tradicionais testes estatísticos, mas acrescentam 6-8.

É freqüente a citação na literatura de que o VPO seja um empecilho para a alta precoce, o que é justamente contrário aos objetivos da anestesia ambulatorial 1,10. Porém, não houve diferença estatística significativa entre os dois grupos, aqui estudados, com relação ao tempo entre o término da cirurgia e a alta hospitalar e não houve necessidade de internações devido a vômito incoercível.

Este estudo concluiu que a dexametasona demonstrou ser mais eficiente que a metoclopramida na redução da incidência de vômitos pós-operatórios, quando utilizada durante a indução em anestesias com sevoflurano associado ao óxido nitroso e fentanil, em crianças do sexo masculino submetidas a herniorrafias inguinais em regime ambulatorial.

 

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Endereço para Correspondência
Dr. Antonio Bedin
R. Doutor Roberto Koch, 72 Bairro Atiradores
89203-088 Joinville. SC
E-mail: abjoi@uol.com.br

Apresentado em 13 de setembro de 2004
Aceito para publicação em 14 de março de 2005

 

 

* Recebido do Hospital Municipal São José, Joinville, SC