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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.4 Campinas July/Aug. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000400004 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Eficácia da N-butilescopolamina e dipirona sódica associadas ao cetoprofeno no alívio da dor pós-operatória de pacientes submetidas a duas técnicas diferentes de laqueadura por laparoscopia*

 

Eficacia de la N-butilescopolamina y dipirona sódica asociadas al cetoprofeno en el alivio del dolor pos-operatorio de pacientes sometidas a dos técnicas diferentes de laqueadura por laparoscopia

 

 

Eliana Marisa Ganem, TSAI; Isabel C F SalemII; Fernanda B FukushimaIII; Giane NakamuraIV; Rogério DiasV; André L FontanaVI; Nilton J LeiteVI

IProfessora Adjunta do CET/SBA da FMB - UNESP
IIAluna do 5º ano de Graduação em Medicina, da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. Bolsa de Iniciação Científica PIBIC/CNPq
IIIME3 (2003) em Anestesiologia do CET/SBA da FMB - UNESP
IVAnestesiologista da FMB - UNESP
VProfessor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMB - UNESP
VIMédico do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMB - UNESP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A laqueadura laparoscópica (LL) é um dos procedimentos mais dolorosos e a intensidade da dor varia com a técnica selecionada, sendo mais intensa com a técnica de oclusão das tubas uterinas com anel. As pacientes submetidas à LL referem dor em cólica no período PO e a N-butilescopolamina e a dipirona sódica, por suas propriedades anti-espasmódicas e analgésicas, associadas às propriedades antiinflamatórias do cetoprofeno, podem ser opção para profilaxia e tratamento de dor.  O objetivo deste foi estudar a eficácia da N-butilescopolamina e da dipirona sódica associadas ao cetoprofeno, na prevenção de dor PO em pacientes submetidas à LL, com duas técnicas diferentes - diatermia e pinçamento com anel.
MÉTODO: Participaram do estudo 50 pacientes, estado físico ASA I e II, com idade entre 23 e 47 anos. As pacientes foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos: G1 - oclusão das tubas uterinas com anéis, G2 - oclusão das tubas uterinas com diatermia. Todas as pacientes receberam N-butilescopolamina (20 mg) e dipirona sódica (2500 mg) e cetoprofeno (100 mg), por via venosa, imediatamente antes da indução da anestesia. A dor foi avaliada pelo critério de escala numérica verbal, variando de 0 a 10, sendo 0 ausência de dor e 10 o máximo de dor, a cada 10 minutos na primeira hora, na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e na 1ª, 2ª, 3ª e 4ª horas após a alta da SRPA. Dor com intensidade maior que 3 era tratada com tramadol (100 mg), por via venosa. A avaliação da dor foi realizada sem que se soubesse a que grupo pertencia a paciente. Para análise estatística, testes t de Student, Mann-Whitney e Friedman.
RESULTADOS: Ambos os grupos foram idênticos com relação à idade, ao peso, à altura, à duração da cirurgia e anestesia. As pacientes do G1 apresentaram maior escore de dor que as do G2, em todos os momentos do estudo. Valores estatisticamente significativos: 80% das pacientes de G1 e 16% de G2 necessitaram de tramadol em algum momento do estudo.
CONCLUSÕES: A N-butilescopolamina e a dipirona sódica associadas ao cetoprofeno mostraram ser alternativa de analgesia pós-operatória quando a laqueadura é realizada com a técnica de diatermia.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Antiinflamatório: cetoprofeno, dipirona; DOR, Aguda: pós-operatória; DROGAS: antimuscarínico


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La laqueadura laparoscópica (LL) es uno de los procedimientos más dolorosos y la intensidad del dolor varia con la técnica seleccionada, siendo más intensa con la técnica de oclusión de las trompas uterinas con anillo. Las pacientes sometidas a la LL refieren dolor en cólico en el período PO y la N-butilescopolamina y la dipirona sódica, por sus propiedades anti-espasmódicas y analgésicas, asociadas a las propiedades antiinflamatorias del cetoprofeno, pueden ser opción para la prevención y tratamiento del dolor. No existen, en la literatura, trabajos que comprueben la eficiencia de la N-butilescopolamina y de la dipirona sódica en el tratamiento del dolor PO de laqueadura laparoscópica. El objetivo de ésta fue estudiar la eficacia de la N-butilescopolamina y de la dipirona sódica asociadas al cetoprofeno, en la prevención del dolor PO en pacientes sometidas a la LL, con dos técnicas diferentes - diatermia y pinzamiento con anillo.
MÉTODO: Participaron del estudio 50 pacientes, estado físico ASA I y II, con edad entre 23 y 47 años. Las pacientes fueron distribuidas eventualmente en dos grupos: G1 - oclusión de las trompas uterinas con anillos, G2 - oclusión de las trompas uterinas con diatermia. Todas las pacientes recibieron N-butilescopolamina (20 mg) y dipirona sódica (2500 mg) y cetoprofeno (100 mg), por vía venosa, inmediatamente antes de la inducción de la anestesia. El dolor fue evaluado por el criterio de escala numérica verbal, variando de 0 a 10, siendo 0 ausencia de dolor y 10 el máximo de dolor, a cada 10 minutos en la primera hora, en la sala de recuperación pos-anestésica (SRPA) y en la 1ª, 2ª, 3ª y 4ª horas después del alta de la SRPA. Dolor con intensidad mayor que 3 era tratada con tramadol (100 mg), por vía venosa. La evaluación de la D fue realizada sin que se supiese a que grupo pertenecía la paciente. Para análisis estadístico, prueba t de Student, Mann-Whitney y Friedman.
RESULTADOS: Ambos grupos fueron idénticos con relación a la edad, al peso, a la altura, duración de la cirugía y anestesia. Las pacientes de G1 presentaron mayores resultados de dolor que las de G2, en todos los momentos del estudio. Valores estadísticamente significativos: 80% de las pacientes de G1 y 16% de G2 necesitaron tramadol en algún momento del estudio.
CONCLUSIONES: La N-butilescopolamina y la dipirona sódica asociadas al cetoprofeno mostraron que es una alternativa de analgesia pos-operatoria cuando la laqueadura es realizada con la técnica de diatermia.


 

 

INTRODUÇÃO

Dor abdominal no pós-operatório (PO) é complicação comum em procedimentos laparoscópicos 1-4. Há etiologia multifatorial colaborando para o seu aparecimento, como laceração de vasos sangüíneos, tração traumática de nervos, liberação de mediadores inflamatórios associada à rápida distensão peritoneal e estimulação do nervo frênico pelo gás carbônico residual na cavidade abdominal, levando a dor referida no ombro 5.

A laqueadura por laparoscopia é um dos procedimentos laparoscópicos ginecológicos mais dolorosos. A intensidade da dor PO varia com a técnica escolhida para sua realização.

O tratamento da dor PO após laqueadura pode ser realizado com a instilação de anestésico local nas tubas uterinas e no mesosalpinge, com o uso de antiinflamatórios não-esteroidais e com analgésicos opióides 6-11. Os antiinflamatórios não foram suficientes para abolir a dor quando utilizados como agentes únicos 12.

As pacientes submetidas à laqueadura referem dor em cólica no período PO imediato e a N- butilescopolamina e a dipirona sódica (Buscopan Composto®), por suas propriedades anti-espasmódicas e analgésicas, associadas ao cetoprofeno, poderiam ser opção para profilaxia da dor. Contudo, estudos contestaram a eficácia da N-butilescopolamina no seu tratamento  após a ligadura das tubas uterinas com pinças de Filshie 13,14.

Como não existe na literatura pesquisa que utilize a N-butilescopolamina - dipirona sódica e cetoprofeno no controle da dor PO de laqueadura laparoscópica, estudou-se a eficácia desta associação em pacientes submetidas à esterilização com duas técnicas cirúrgicas diferentes, ou seja, diatermia e pinçamento com anéis.

 

MÉTODO

Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Clínica e o consentimento por escrito, participaram do estudo 50 pacientes do sexo feminino, com idade entre 23 e 47 anos, estado físico ASA I e II, índice de massa corpórea inferior a 30, que foram submetidas à laparoscopia ginecológica para laqueadura das tubas uterinas. Foram excluídas do estudo aquelas que, no período pré-operatório, utilizaram drogas antiinflamatórias ou analgésicas, usuárias de álcool e drogas e estavam menstruadas. As pacientes foram distribuídas, por sorteio, em dois grupos de estudo que se diferenciaram pela técnica cirúrgica utilizada, ou seja, grupo 1, oclusão das tubas uterinas com anéis, e grupo 2, oclusão das tubas uterinas com diatermia. Todas as pacientes receberam N- butilescopolamina (20 mg) - dipirona sódica (2500 mg) e cetoprofeno (100 mg), por via venosa, imediatamente antes da indução da anestesia.

Após jejum de oito horas, as pacientes foram medicadas com 7,5 mg de midazolam, por via oral, 60 minutos antes de serem encaminhadas ao centro cirúrgico. Na sala de operação, após obtenção do acesso venoso, foi instalada infusão de solução de Ringer com lactato (10 mL.kg-1) e administrado ondansetron (4 mg), para profilaxia de náusea e vômito.

Foi empregada monitorização com eletrocardioscópio na derivação DII, esfigmomanômetro e oxímetro de pulso. Iniciou-se a indução anestésica com sufentanil (0,5 µg.kg-1) e propofol (2 mg.kg-1). Para auxiliar a intubação traqueal, foi administrado atracúrio (0,5 mg.kg-1). Após a ventilação manual com oxigênio (O2) a 100%, realizou-se a intubação traqueal, a instalação da capnografia e a passagem de sonda orogástrica para escoamento do ar acumulado no estômago durante a ventilação manual, iniciando-se a administração de isoflurano. Utilizaram-se sistema de anestesia com reinalação e óxido nitroso (N2O) em fração inspirada de oxigênio de 0,4. O volume corrente foi de 10 mL.kg-1 e a freqüência respiratória, suficiente para manter a pressão expirada de dióxido de carbono (PETCO2), em torno de 30 mmHg.

Concluída a anestesia, após a reversão do bloqueio neuromuscular com atropina (1 mg) e neostigmina (1,5 mg), por via venosa, efetuava-se a extubação assim que as pacientes recuperavam ventilação espontânea eficiente e a consciência, quando, então, eram encaminhadas à SRPA. Na SRPA, as pacientes eram inquiridas com relação à dor, a cada 10 minutos durante uma hora. A dor foi avaliada pelo critério de escala numérica verbal (ENV), variando de 0 a 10, sendo zero ausência de dor e 10, a dor máxima. Se a intensidade da dor fosse superior a 3, administrava-se tramadol (50 mg) por via venosa. Se a dor persistisse, repetia-se o tramadol (50 mg). Se a dor ainda persistisse, seria administrada morfina por via venosa.

Na enfermaria, 1, 2, 3 e 4 horas após a alta da SRPA, as pacientes recebiam nova visita para reavaliação quanto à presença de dor.

A avaliação da dor pós-operatória foi realizada sem que se soubesse em qual grupo estava incluída a paciente pesquisada.

Considerando-se diferença de 2 pontos na ENV, desvio-padrão de 2,2 pontos e poder de teste de 80%, o tamanho da amostra ficou determinado em no mínimo 20 pacientes por grupo.

Os testes estatísticos utilizados foram o t de Student para dados antropométricos e duração da anestesia e cirurgia, de Friedman para comparar os momentos em cada grupo e de Mann-Whitney para comparar os grupos com relação aos resultados referentes à dor e Qui-quadrado para ocorrência de dor nos períodos de estudo, sendo considerado significativo p < 0,05.

 

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos com relação aos dados antropométricos, à duração da anestesia e cirurgia (Tabela I).

Das 50 pacientes selecionadas para participar do estudo, duas foram excluídas da análise dos resultados porque foram submetidas às duas técnicas de laqueadura. Dentre as 48 pacientes restantes, 25 pertenciam ao grupo 1 e 23, ao grupo 2.

Vinte e duas pacientes pertencentes ao grupo 1 apresentaram ENV maior que 3 em algum momento do estudo (Tabela II e Tabela III) e necessitaram de analgesia complementar com tramadol (Tabela IV). Já no grupo 2, apenas quatro pacientes apresentaram ENV superior a 3 (Tabela II e Tabela III)  e necessitaram de analgesia complementar (Tabela IV).

 

DISCUSSÃO

Os resultados desta pesquisa demonstraram que a N- butilescopolamina e a dipirona sódica associadas ao cetoprofeno não foram eficientes na prevenção da dor pós-operatória de pacientes submetidas à laqueadura por laparoscopia pela técnica de pinçamento das tubas uterinas com anéis.

A dor no pós-operatório de laparoscopia ginecológica é significativamente maior após a laqueadura quando comparada à de procedimentos diagnósticos 15,16 e mais intensa nas primeiras 4 a 6 horas de PO 9.

É descrito que a dor, após esterilização laparoscópica, possui intensidade variável e está relacionada à técnica empregada. Os estudos publicados na literatura não apresentam concordância com relação à técnica que daria origem a dores mais intensas. Alguns autores postulam ser aquela que utiliza anéis e pinças 5,17, enquanto que outros observaram dor mais intensa com diatermia 18.

A inervação das tubas uterinas está quase que inteiramente sob controle dos nervos autonômicos 19. A estimulação simpática colinérgica atua via receptores muscarínicos intramurais, aumentando o tônus do músculo liso. Em geral, o espasmo do músculo liso está associado à dor em cólica. A dor que segue a laqueadura laparoscópica tem esta característica, por isso um agente anti-espasmódico seria a opção ideal para o seu tratamento.

O glicopirroplato, agente anticolinérgico, mostrou-se eficaz em reduzir a dor PO, quando administrado antes da cirurgia de pacientes que ligaram as tubas uterinas com clipes de Filshie 20.

A N-butilescopolamina, antagonista colinérgico muscarínico, é muito utilizada no tratamento da dor em cólicas e tem como vantagem o rápido início de ação quando administrada pela via venosa. Sua ação é predominantemente no gânglio parassimpático intramural do músculo liso abdominal e pélvico 21. Poderia, portanto, ser utilizada no PO de laqueadura. Contudo, mostrou que é ineficiente na prevenção da dor após esterilização com pinça de Filshie, quando administrada antes 13 ou após a cirurgia 14.

Sabe-se que a dor pélvica após a manipulação das tubas, está relacionada à liberação de prostaglandinas. A prostaglandina PFG2 a é encontrada no oviduto humano em concentrações 10 vezes superiores às existentes no plasma. A PFG2 a é encontrada principalmente no istmo, e correlaciona-se com a motilidade desta região, e a PGE1, na ampola. A manipulação das tubas uterinas libera prostaglandinas, aumentando a freqüência dos impulsos nociceptivos e causando dor 12. Assim, a dor pode ser tratada com inibidores da síntese de prostaglandinas. Contudo, este grupo de drogas mostrou-se insuficiente para abolir a dor quando foi utilizado como agente único 12.

O estímulo doloroso periférico e, conseqüentemente, a sensibilização central, ocorre pela presença de substâncias inflamatórias (fator de necrose tumoral-TNFa, fator de crescimento tumoral TNG, dentre outras) que facilitam a atividade nos nociceptores do aferente primário. A liberação pré-sináptica da substância P e do glutamato ativam os receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e os do ácido a animo-3 hidroxi-5 metil-4 isoxazol propiônico (AMPA), assim como inibem os receptores do ácido gama amino butírico (GABA), resultando na liberação intracelular de cálcio 22. Desse modo, aumenta o recrutamento dos neurônios de segunda ordem da condução da dor estimulados por um neurônio de primeira ordem (fibra C). Quando se realiza analgesia, antes de o estímulo nocivo estar presente, este influxo e a dor são menos intensos e a necessidade de analgesia PO, menor 23.

A ação analgésica preemptiva dos antiinflamatórios não-esteroidais (AINE) não está ainda comprovada 24-26, entretanto os antagonistas do NMDA podem apresentar esta característica 26-30.

O cetoprofeno, administrado antes do início da anestesia, teve por finalidade promover analgesia preemptiva 26. Este AINE possui ação não apenas na inibição da síntese de prostaglandinas, mas também na modulação direta da atividade do receptor NMDA, por meio da enzima hepática TDO (triptofano 2,3 dioxigenase), aumentando o isômero do ácido cinurênico no sistema nervoso central, já que a atividade receptora do NMDA é influenciada, seletivamente, pelo ácido cinurênico na medula 31,32.

Em pesquisa com cetoprofeno (100 mg) administrado, por via venosa, antes da anestesia e após a cirurgia ou somente após, há resultados significativos que mostram que o grupo que recebeu o cetoprofeno antes do procedimento cirúrgico necessitou de menos analgesia no período entre 12 e 36 horas de PO 26.

Quando administrado por via venosa, o cetoprofeno atinge seu pico de concentração plasmática em torno de 4 minutos e sua meia-vida de eliminação é de 2 horas, possuindo atividade antitérmica e analgésica 24. Por estas características farmacológicas e por sua disponibilidade para ser utilizado pela via venosa, trata-se de AINE bem indicado para procedimentos laparoscópicos.

A presente pesquisa, que diferiu das anteriores porque utilizou a N- butilescopolamina e dipirona sódica associadas ao cetoprofeno para analgesia PO de laqueadura laparoscópica, mostrou que esta associação de drogas promoveu analgesia satisfatória apenas nas pacientes que se submeteram à laqueadura pela técnica de diatermia, talvez pelo fato de que esta técnica desencadeie dor de menor intensidade. Quando se utilizam anéis, a dor é secundária ao estrangulamento das tubas uterinas, levando a isquemia e espasmos 5, e torna-se mais intensa nas primeiras horas do período PO, uma vez que fatores desencadeantes da dor se mantêm por tempo prolongado 17.

Para concluir, a associação da N- butilescopolamina e dipirona sódica com o cetoprofeno mostrou que é alternativa de analgesia PO, quando a laqueadura é realizada com a técnica de diatermia.

 

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Endereço para correspondência
Profa. Dra. Adjunta Eliana Marisa Ganem
Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP
18618-970 Botucatu, SP
E-mail: eganem@fmb.unesp.br

Apresentado em 09 de setembro de 2004
Aceito para publicação em 13 de abril de 2005

 

 

* Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB - UNESP), Botucatu, SP