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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.4 Campinas July/Aug. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000400010 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Uso da metadona no tratamento da dor neuropática não-oncológica. Relato de casos*

 

Uso de la metadona en el tratamiento del dolor neuropático no oncológico. Relato de casos

 

 

Jeane Pereira da Silva JuverI; Nubia Verçosa FigueiredoII; Louis BarrucandIII; Mauricio de Assis TostesIV

IPós-Graduanda do Curso de Pós Graduação em Cirurgia Geral - Setor Anestesiologia - Nível Mestrado, da Faculdade de Medicina da UFRJ. Anestesiologista Responsável Técnica pelo Centro de Cuidados Paliativos do Serviço de Hematologia e Oncologia Clínica Hospital Municipal Cardoso Fontes
IIProfessora Adjunta e Doutora em Medicina do Departamento de Cirurgia da FM/UFRJ. Coordenadora da Graduação e Pós-Graduação em Anestesiologia da FM/UFRJ. Anestesiologista e Responsável pelo Ambulatório de Avaliação Pré-Anestésica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) FM/UFRJ. Certificado de Área de Atuação em Dor SBA-AMB
IIIProfessor Titular de Patologia do Departamento de Anatomia Patológica da FM/UFRJ
IVMédico do Instituto de Psiquiatria e do Serviço de Psicologia Médica e Saúde Mental do HUCFF/UFRJ. Doutor em Medicina pela UFRJ

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O relato inclui sete casos de pacientes com dor neuropática crônica não-oncológica que não haviam obtido resultados satisfatórios com os tratamentos clássicos com antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes. O uso da metadona, opióide sintético, semelhante à morfina, por via oral, é referido como alternativa no tratamento da dor neuropática pela sua ação antagonista não-competitiva sobre os receptores NMDA. Este estudo tem como objetivo avaliar o uso da metadona no tratamento de pacientes portadores de dores crônicas de origem neuropática não-oncológica que não melhoraram com os tratamentos clássicos.
RELATO DOS CASOS:
São apresentados sete casos nos quais a dose de metadona foi titulada em consultas subseqüentes e as variáveis escore da intensidade álgica segundo a escala de faces, efeitos colaterais e melhora da capacidade funcional foram analisados no 1º, 7º, 14º, 30º e 180º dias após o início do uso da medicação. Houve redução do escore da intensidade álgica e a ocorrência de efeitos colaterais como constipação, sedação, náuseas, cefaléia e insônia. Não foram observados efeitos colaterais do tipo euforia, sudorese, mioclonias, retenção urinária, redução de libido e depressão respiratória.
CONCLUSÕES: Os pacientes apresentaram resposta que foi considerada satisfatória ao uso da medicação, em baixas doses; controle dos efeitos colaterais com medidas simples e melhora representativa da capacidade funcional. A inclusão da metadona, nas condições deste estudo, mostrou-se uma opção eficaz, segura e de baixo custo, para o tratamento das dores de origem neuropáticas não-oncológicas.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióide: metadona; DOR, Crônica: neuropática, não-oncológica


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El relato incluye siete casos de pacientes con dolor neuropático crónico no oncológico, que no habían logrado resultados satisfactorios con los tratamientos clásicos con antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes. El uso de la metadona, opioide sintético, semejante a la morfina, por vía oral, es referido como alternativa en el tratamiento del dolor neuropático por su acción antagonista no competitiva sobre los receptores NMDA. El objetivo de este estudio es evaluar el uso de la metadona en el tratamiento de pacientes portadores de dolores crónicos de origen neuropático no oncológico, que no mejoraron con los tratamientos clásicos.
RELATO DE LOS CASOS: Se presentan siete casos en los cuales la dosis de metadona fue titulada en consultas subsiguientes y los variables resultados de la intensidad álgica según la escala de aspectos, efectos colaterales y mejora de la capacidad funcional fueron analizados en el 1º, 7º, 14º, 30º y 180º días después del inicio del uso de la medicación. Hubo reducción de los resultados de la intensidad álgica y la ocurrencia de efectos colaterales como constipación, sedación, náuseas, cefalea e insomnio. No fueron observados efectos colaterales del tipo euforia, sudoresis, mioclonias, retención urinaria, reducción de la libido y depresión respiratoria.
CONCLUSIONES: Los pacientes presentaron respuesta considerada satisfactoria al uso de la medicación, en bajas dosis; control de los efectos colaterales con medidas simples y mejora representativa de la capacidad funcional. La inclusión de la metadona, en las condiciones de este estudio, se mostró una opción eficaz, segura y de bajo valor, para el tratamiento de los dolores de origen neuropáticos no oncológicos.


 

 

INTRODUÇÃO

A dor é um sintoma definido pela IASP (Associação Internacional para o Estudo da Dor) como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão efetiva ou potencial dos tecidos ou descrita em termos de tal lesão 1.

Do ponto de vista temporal a dor pode ser classificada em aguda e crônica . A dor crônica passa a ser considerada doença quando interfere na qualidade de vida do indivíduo necessitando, por este motivo, de tratamentos eficazes para evitar o desenvolvimento de seqüelas físicas (atrofia muscular, redução de força muscular, encurtamento e redução da elasticidade dos tendões e ligamentos), e psíquicas (alterações do sono, ansiedade e depressão). Diante deste fato o desenvolvimento de novas opções terapêuticas é considerado uma questão de humanidade.

Em apoio à clínica, para a maior compreensão do fenômeno e como justificativa para proposta de tratamento, os estudos de fisiopatologia classificam a dor, quanto a sua origem, em nociceptiva ou em neuropática 1-3.

Nos quadros de dor neuropática ocorrem alterações plásticas neuronais que incluem aumento do número dos canais iônicos, alterações na permeabilidade e sua distribuição; modificações na resposta às catecolaminas e, finalmente, ativação dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Estes são receptores excitatórios, ativados pelo glutamato e ligados a um canal iônico de cálcio. São ativados após despolarizações repetidas do neurônio, não participando da transmissão normal 4.

As medicações classicamente utilizadas no tratamento da dor de origem neuropática são os antidepressivos, os anticonvulsivantes 5, além de bloqueios anestésicos, utilizados em situações específicas. No entanto, alguns pacientes não apresentam resposta satisfatória, ou porque não ocorre alívio da dor, ou porque não toleram os respectivos efeitos colaterais.

Na busca de alternativas, os estudos com os antagonistas dos receptores NMDA, mostraram que esses fármacos poderiam ser utilizados como alternativas promissoras, caso fossem controlados os efeitos colaterais secundários ao seu uso 6.

Com base em estudos farmacológicos para o tratamento de dor neuropática moderada ou intensa foi utilizado um opióide sintético semelhante à morfina, denominado metadona, agonista dos receptores opióides, e com ação antagonista não-competitiva sobre os receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) 7-10.

Focalizando as características particulares do metabolismo da metadona, pode-se citar: ausência de metabólitos farmacologicamente ativos; tendência a manter seus efeitos após uso prolongado; biodisponibilidade e meia-vida de eliminação individualizada. A metadona possui uma extensa metabolização hepática pelo processo de N-demetilação, em metabólitos farmacologicamente inativos, que não se acumulam na insuficiência renal e não são removidos por hemodiálise. Ela atravessa livremente a barreira placentária, podendo causar síndrome de abstinência em recém-nascidos, quando as mães fazem uso da metadona na gravidez. Contudo, as concentrações encontradas no leite materno não comprometem a amamentação 10.

O objetivo deste relato é avaliar a importância do uso da metadona no tratamento de pacientes portadores de dores crônicas de origem neuropática não-oncológica que não responderam efetivamente aos tratamentos clássicos.

 

RELATO DOS CASOS

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição foram observados os efeitos terapêuticos da metadona em sete pacientes, dentre aqueles atendidos no Ambulatório do Programa de Clínica de Dor e Cuidados Paliativos da Saúde Comunitária Coletiva do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Faculdade de Medicina (FM) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), através de um estudo prospectivo.

Para a avaliação subjetiva da intensidade álgica foi utilizada a escala unidimensional de faces (EF), na qual são atribuídos escores a cada representação facial de forma crescente. O zero corresponde à ausência de dor e 4 a pior dor imaginável (Figura 1), obedecendo os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Os critérios de inclusão foram pacientes: 1) com dor de intensidade = a 2 na EF; 2) dor de característica neuropática e não-oncológica; 3) que não tenham apresentado redução no mínimo 50% da intensidade álgica com os tratamentos clássicos; 4) que não apresentaram melhora da capacidade funcional ou que tenham apresentado efeitos colaterais intoleráveis com antidepressivos tricíclicos e/ou anticonvulsivantes; 5) maiores de 18 anos; 6) de ambos os sexos.

Os critérios de exclusão foram definidos com pacientes: 1) com alto grau de amplificação dolorosa; 2) grávidas ou amamentando; 3) que não apresentaram melhora funcional após o início do tratamento.

Após a primeira consulta foi titulada a dose da metadona até a redução da intensidade da dor, bem como a melhora funcional e dos efeitos colaterais. Estas variáveis foram avaliadas no sétimo (7º), décimo quarto (14º), trigésimo (30º) e centésimo octogésimo (180º) dias subseqüentes ao uso da medicação.

A melhora funcional foi analisada através dos seguintes parâmetros: autocuidado, atividades diárias laborativas e de reabilitação, humor e relacionamentos social, sexual e familiar.

Quanto aos efeitos adversos, caso ocorressem, os pacientes foram orientados sobre as atitudes a serem tomadas.

Na primeira consulta, a dose de metadona via oral foi titulada utilizando 2,5 mg a cada 30 minutos até que fosse atingido escore 1 (dor leve) ou 0 (ausência de dor). No domicilio, caso a intensidade álgica atingisse o escore 2 (dor moderada), o paciente poderia utilizar a metadona na dose titulada na consulta com intervalo mínimo de 4 horas. A freqüência de administração da metadona e os parâmetros da capacidade funcional foram registrados na ficha de acompanhamento domiciliar padronizada pelo Programa de Clínica de Dor e Cuidados Paliativos (Quadro I), que deveria ser trazida em cada atendimento ambulatorial. No segundo atendimento, isto é 7º dia, a dose da metadona foi calculada para duas administrações diárias. Foram relatados os efeitos colaterais e, quando necessário, foi iniciado tratamento específico. Na terceira avaliação, 14º dia, foram anotados os escores da EF, e o controle dos efeitos colaterais. Na quarta consulta, 30º dia, foram reavaliados os dados do atendimento anterior, associados as análises de alterações da capacidade funcional dos pacientes. No quinto e último atendimento, 180º dia, houve a avaliação da estabilização da dose utilizada e as alterações da capacidade funcional.

Caso 1 - Paciente do sexo feminino alegava ser portadora havia dois anos de dor no terceiro quirodáctilo à direita, em choque, de início espontâneo, recorrente de intensidade 3 na EF, além de hipoestesia de região tenar homolateral. No momento da consulta, encontrava-se em uso irregular de inibidor da COX-2 e carbamazepina sem alívio dos sintomas. Doméstica, após o diagnóstico da doença, foi licenciada pelo INSS. Desempenhava com dificuldade suas atividades diárias (cuidar da casa, lavar roupas, cozinhar). Residia sozinha, próximo a parentes com os quais recusava-se a manter contato por se considerar irritada em conseqüência da cirurgia e da dor que ainda a acompanhava. Raramente buscava atividades de lazer e evitava o convívio social em virtude de sua condição financeira e pela sua "incapacidade física". Mãe de filho adolescente, que reside com avó materna em sua cidade natal, e com quem mantém contatos eventuais. No momento não tinha parceiro sexual. Durante o tratamento procurou novo emprego. Melhorou a auto-estima, o convívio familiar e o social, dando início a planejamentos futuros. Evoluiu com controle do quadro álgico com doses estáveis de metadona (5 mg/dia). Efeito colateral principal foi sedação.

Caso 2 - Paciente do sexo masculino, com quadro de herpes zoster havia dois anos. Apresentava como seqüela, sintoma de dor em queimação na região inguinal, topografia de L1 e L2 à direita, do tipo contínua com períodos de exacerbação espontânea, de escore 2 na EF. Não havia relato de sintomas associados. Havia sido suspenso o uso de carbamazepina em decorrência de não haver tolerância aos efeitos colaterais. Os bloqueios analgésicos foram iniciados e posteriormente suspensos pela resposta insatisfatória. Aposentado que mantém atividades informais como carpinteiro para complementação de renda. Residia com esposa, com quem tem um bom relacionamento, mantendo vida sexual ativa. Pai de três filhos que residem próximos a sua residência e com os quais tem boa convivência. Relatou sentir-se triste e tinha necessidade de isolamento pelo caráter incapacitante da dor. Comentou que o retorno ao trabalho seria a solução para sua tristeza. Exprimiu vontade de solucionar o quadro álgico. Ao final do tratamento havia retornado ao trabalho informal, realizando pequenas tarefas. Referia preocupação com a possibilidade de realização de seus planos para o futuro, em virtude da crise existente no país quanto à possibilidade de trabalho. O controle da dor foi obtido com doses diárias de 10 mg de metadona. Referiu constipação intestinal durante o tratamento, que foi controlado com medicação laxante.

Caso 3 - Paciente do sexo feminino, havia 4 meses com quadro de dor de escore 4 na EF, contínua do tipo "doída" com episódios de dor em choque. Relatou redução da força muscular, sudorese e hiperemia, na topografia do nervo ulnar à esquerda, secundária a procedimento cirúrgico para correção de lesão dele no terço médio do antebraço, ocasionado por ferimento cortante. No momento da consulta, em uso irregular de inibidor da COX2 e paracetamol. Costureira, realizava pequenos trabalhos manuais para complementação de renda, porém sentia-se impossibilitada de realizá-los em conseqüência do quadro álgico. Separada do companheiro havia dez anos, residia com filha adolescente. Desempenhava com dificuldade suas atividades domésticas (lavar roupa, lavar louça), necessitando do auxílio da filha. Este fato a fazia sentir-se incapaz, acarretando muita tristeza em virtude de achar que esta "dependência" poderia prejudicar a vida social e sentimental de sua filha. Durante o tratamento, aceitou a sugestão de inclusão em sua rotina de exercícios fisioterápicos, e retornou ao mercado de trabalho informal. Neste caso, a redução da intensidade álgica foi atingida com 10 mg/dia de metadona. Apresentou durante sua evolução, quadro de constipação intestinal, sedação e cefaléia.

Caso 4 - Paciente do sexo feminino, portadora de HIV, referia ter dor nos membros inferiores havia dois anos, em peso, contínua, de escore 4 na EF, sem fatores de alívio ou agravamento, associada a parestesia, quadro que dificultava a deambulação. No momento da consulta estava em uso irregular de codeína associada a paracetamol e antirretrovirais. Paciente residia na casa dos pais, aposentada, evitava o convívio social por considerar sua doença difícil de lidar, ainda mais quando, além das modificações físicas, ocorriam sintomas dolorosos que comprometiam seu bom relacionamento com as demais pessoas. Relatava medo de não poder mais deambular em conseqüência da dor, fato que traria grande sofrimento por ser motivo de dependência de seus pais que considerava cansados de tanto sofrimento. No transcorrer do tratamento houve melhora do relacionamento familiar e social, ocasionando uma busca a atividades de lazer. A paciente alcançou alívio da dor com 10 mg/dia de metadona. Náuseas e cefaléia foram referidas durante o tratamento.

Caso 5 - Paciente do sexo feminino apresentava havia um ano quadro de dor, do tipo "doída", contínua, de intensidade 3 na EF, que apresentava piora com a movimentação e melhorava com o repouso, associada a parestesia na borda ulnar do antebraço direito. Uso irregular de analgésicos e antiinflamatórios sem resolução do quadro. Paciente é técnica de enfermagem. Após cirurgias para tratamento de sinostose ulnar, foi licenciada pelo INSS. Residia com companheiro e filha maior. Os problemas conjugais se exacerbaram após as cirurgias e a sua saída do mercado de trabalho. O relato de sua doença e de seus problemas foram feitos com grande revolta. No momento da consulta, apesar de residir com seu companheiro, negava-se a ter vida sexual ativa. Na última consulta, encontrava-se fazendo acompanhamento fisioterápico. Fazia planos para o futuro a curto e médio prazo, buscava atividades de lazer em companhia da filha. Evoluiu com controle do quadro álgico com doses diárias de metadona (20 mg). Apresentou quadro de constipação intestinal, controlada com laxante.

Caso 6 - Paciente do sexo masculino relatava havia oito anos quadro de dor em peso, contínua, difusa (C6 a S4), com episódios de dor em choque, principalmente nos membros inferiores, de intensidade 2 na EF, com piora importante com a deambulação, associada a áreas de parestesia difusamente distribuídas e hiperestesia plantar bilateral. No momento da consulta não fazia uso de medicação para tratamento do quadro álgico, por ter suspendido por conta própria o uso de analgésicos, antidepressivos e anticonvulsivantes. Residia com esposa e dois filhos maiores, com os quais descreveu um bom relacionamento, havendo cooperação entre todos. Culpava a doença por todos os problemas de sua vida, pois no período que podia trabalhar e era detentor de bens, não era obrigado a conviver com os familiares de sua esposa. Em outros momentos referia-se à doença como punição por sua personalidade arrogante como patrão, marido e pai. Durante o tratamento iniciou caminhadas matinais sem exacerbação do quadro álgico após exercício. Mostrou-se mais disposto a tentar contornar os problemas familiares à medida que conseguiu maior autonomia. A redução da intensidade álgica foi atingida com 10 mg/dia de metadona. Apresentou insônia como efeito adverso.

Caso 7 - Paciente do sexo masculino relatou que há quatro anos tem dor de grande intensidade, 4 na EF, nos membros inferiores, em queimação, com episódio de dor em choque acompanhada de parestesia, hiperestesia e alodínia. Com a mobilização havia piora e melhorava com o repouso. Apresentava quadro semelhante nos membros superiores. Encontrava-se sem tratamento específico, após ter suspendido o uso de anticonvulsivantes e antidepressivos. Residia com companheira, com quem não tinha filhos por medo do caráter hereditário de sua doença, fato que ocasionava problemas conjugais. Negava ter vida sexual ativa. Evitava o convívio social pela característica estigmatizante de sua doença, principalmente em relação às manchas café-com- leite e pelo estrabismo. Relatou modificação dos hábitos de higiene pessoal por causa da alodínia, fato que dificultava o relacionamento social e interpessoal. Durante os atendimentos descreveu estar disposto a retornar à fisioterapia para reabilitação e readaptação ao mercado de trabalho. Retornou à atividade sexual e apresentou maior desenvoltura para realização de atividades de autocuidado. A dose diária de 20 mg de metadona controlou o quadro álgico. Referiu náuseas durante o tratamento.

Os dados demográficos idade e sexo, evolução da dor e causas da dor estão representados na tabela I. Os escores de dor segundo a EF, antes da metadona (EFAM) e os atribuídos após titulação da metadona (EFATM), estão demonstrados na tabela II. A relação entre a dose utilizada da metadona e a ocorrência de efeitos colaterais como constipação, sedação, náuseas, cefaléia e insônia estão representadas na tabela III. Não foram observados efeitos colaterais do tipo euforia, sudorese, mioclonias, retenção urinária, redução de libido e depressão respiratória.

 

DISCUSSÃO

A avaliação da intensidade álgica foi feita através do relato do paciente, usando escalas que servem como parâmetro para quantificação da dose do analgésico e a respectiva complementação. A escala unidimensional de faces, que considera apenas a intensidade da dor, é de fácil entendimento, podendo ser utilizada por crianças e adultos 11. É padronizada pelo Programa de Tratamento da Dor e Cuidados Paliativos do HUCFF.

Os pacientes foram avaliados por um período de 6 meses (180 dias), sendo que no primeiro mês as consultas eram realizadas no 1º, 7º, 14º e 30º dias. As avaliações clínicas eram mensais, porém os seus dados não foram considerados na análise dos resultados. Vale ressaltar que os pacientes continuaram sendo acompanhados pelos profissionais do Programa de Tratamento da Dor e Cuidados Paliativos da instituição, após o término do estudo.

Os casos apresentados mostraram redução de 50% ou mais da intensidade álgica durante o período do tratamento após o uso da metadona, com doses que podem ser consideradas baixas. A dose média de 12,14 mg/dia (mínimo de 5 mg e máximo de 20 mg/dia) divididas em duas administrações diárias, é considerada uma dose baixa com base nos dados encontrados na literatura onde as doses variam entre 60 e 80 mg/dia divididas em três ou quatro administrações de 20 mg 12.

Os efeitos colaterais apresentados foram tolerados ou tratados com medicação adjuvantes. Em alguns casos, houve a resolução ou redução da sua intensidade, gerando desta forma um não comprometimento da qualidade de vida. Tal comportamento pode ser atribuído à titulação da dose de opióide a ser utilizada 13.

O efeito colateral mais comum atribuído à ação dos opióides é a constipação intestinal, sendo considerada como obrigatória a prescrição de dieta e medicação laxante, concomitante à sua prescrição. Entre os pacientes observados não foi adotada tal postura. Nos casos em que tal efeito ocorreu, houve resolução do sintoma apenas com o uso da medicação adjuvante, extrato de sene e associações (Tamarine®), comportamento também aceito e descrito na literatura 14.

Os estudos científicos evidenciam a menor freqüência do aparecimento de náusea e sedação com o uso de metadona quando comparado ao uso da morfina 10. Neste grupo de pacientes estes efeitos também ocorreram, porém não houve necessidade de tratamento específico. O desenvolvimento de tolerância a esses efeitos pode ser observado com a continuidade do tratamento.

A insônia pode ser verificada em 10% a 20% dos pacientes que utilizam a metadona como fármaco de manutenção 15. A mesma freqüência foi descrita nos casos relatados.

Apesar de ter sido constatada cefaléia em dois pacientes após o uso da metadona, não foi encontrado, na bibliografia consultada, nenhum relato semelhante.

Ao se analisar a resposta aos opióides quanto à melhora da capacidade funcional, observou-se excelentes resultados nos sete pacientes. Não foram utilizados escores para aferição desta variável. A afirmação deste parâmetro foi baseada nos relatos das modificações nos relacionamentos sociais, sexual, no trabalho, com os familiares, no retorno às atividades de reabilitação, na realização de atividades diárias com maior desenvoltura e na estruturação de planos futuros em curto e médio prazos.

A perspectiva de novos tratamentos, entre os já existentes, revela-se como uma boa  opção, ao permitir que os pacientes obtenham alívio de suas dores.  Os resultados mostram a diversidade das doenças que podem apresentar quadros de dor de origem neuropática. A possibilidade de tratamento desses pacientes entre as várias especialidades médicas, reforça a necessidade da realização de pesquisas e trabalhos que elucidem alguns detalhes da fisiopatologia da dor, que ainda permanecem obscuros. A inclusão da metadona pode ser uma alternativa de baixo custo com vistas à diminuição dos sintomas dolorosos de origem neuropática não-oncológica.

 

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Endereço para correspondência
Dra. Jeane Pereira da Silva Juver
Rua Caricé, nº 285 Ap 205, Bancários, Ilha do Governador
21920-100 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: jeanejuver@aol.com.br

Apresentado em 07 de dezembro de 2004
Aceito para publicação em 06 de abril de 2005

 

 

* Recebido do Programa  de  Pós-Graduação  em Cirurgia Geral - Setor Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina (FM) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)