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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.5 Campinas Sept./Oct. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000500002 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Efeitos da clonidina por via muscular e perineural no bloqueio do nervo isquiático com ropivacaína a 0,5%*

 

Efectos de la clonidina por vía muscular y perineural en el bloqueo del nervio isquiático con ropivacaína a 0,5%

 

 

Pablo Escovedo Helayel, TSAI; Luciano Kroth II; Gustavo Luchi Boos III; Márcio Tagliari Jahns IV; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSA V

IInstrutor Co-Responsável, Chefe do Núcleo de Pesquisa em Anestesia Regional (NEPAR) do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES/SC
IICirurgião Ortopédico, Instrutor do Programa de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia, Hospital Governador Celso Ramos
IIIME3 do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES/SC
IVME2 do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES/SC
VResponsável do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES/SC

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Foram estudados os efeitos da clonidina sobre a latência, a qualidade da anestesia e a duração da analgesia do bloqueio do nervo isquiático com ropivacaína a 0,5%.
MÉTODO: Quarenta pacientes adultos foram submetidos a cirurgias sobre o pé e/ou a face lateral do tornozelo sob bloqueios combinados de nervos femoral e isquiático, por via anterior, em que foram alocados, segundo números aleatórios em grupo 1: 25 mL de ropivacaína a 0,5% e placebo perineural; grupo 2: 2 µg.kg-1 de clonidina por via muscular e 25 mL de ropivacaína a 0,5% perineural; e grupo 3: 2 µg.kg-1 de clonidina e 25 mL de ropivacaína a 0,5% perineural, injetados após obtidas respostas motoras com correntes de 0,2 e 0,5 mA. A sensibilidade e a motricidade foram avaliadas por 30 minutos após o bloqueio. Um escore de efetividade total do bloqueio foi atribuído. A qualidade da anestesia cirúrgica foi classificada com sucesso ou falha, segundo a necessidade de suplementação sistêmica. A duração foi o tempo desde a realização do bloqueio até a primeira solicitação de analgésico.
RESULTADOS: As latências medianas foram 5, 12,5 e 17,5 minutos nos grupos 1 a 3, respectivamente (p = 0,11). As taxas de sucesso foram de 100%, 93% e 75%, respectivamente (p = 0,12). A duração da analgesia pós-operatória foi de 14,5, 13,5, e 13,75 horas, respectivamente (p = 0,15).
CONCLUSÕES: A clonidina por via muscular ou perineural não influenciou a latência, a qualidade de anestesia ou a duração da analgesia do bloqueio do nervo isquiático com ropivacaína a 0,5%.

Unitermos: ANALGÉSICOS: clonidina; ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS: Regional: bloqueio isquiático


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Se estudiaron los efectos de la clonidina sobre la latencia, la calidad de la anestesia y la duración de la analgesia de lo bloqueo del nervio isquiático con ropivacaína a 0,5%.
MÉTODO: Cuarenta pacientes adultos fueron sometidos a cirugías sobre el pie y/o la faz lateral del tobillo bajo bloqueos combinados de nervios femoral e isquiático, por vía anterior, en que fueron distribuidos, según números aleatorios en el grupo 1: 25 mL de ropivacaína a 0,5% y placebo perineural; grupo 2: 2 µg.kg-1 de clonidina por vía muscular y 25 mL de ropivacaína a 0,5% perineural; y grupo 3: 2 µg.kg-1 de clonidina y 25 mL de ropivacaína a 0,5% perineural, inyectados después de lograr respuestas motoras con corrientes de 0,2 y 0,5 mA. La sensibilidad y la motricidad fueron evaluadas por 30 minutos después del bloqueo. El resultado de la efectividad total del bloqueo fue atribuido. La calidad de la anestesia quirúrgica fue clasificada con éxito o falla, según la necesidad de suplementación sistémica. La duración fue el tiempo desde la realización del bloqueo hasta la primera solicitación de analgésico.
RESULTADOS: Las latencias medianas fueron 5, 12,5 y 17,5 minutos en los grupos 1 a 3, respectivamente (p = 0,11). Las tasas de éxito fueron del 100%, 93% y 75%, respectivamente (p = 0,12). La duración de la analgesia posoperatoria fue de 14,5, 13,5, y 13,75 horas, respectivamente (p = 0,15).
CONCLUSIONES: La clonidina por vía muscular o perineural no influenció la latencia, la calidad de la anestesia o la duración de la analgesia del bloqueo del nervio isquiático con ropivacaína a 0,5%.


 

 

INTRODUÇÃO

A clonidina é um derivado imidazolínico com atividade agonista parcial sobre receptores a2-adrenérgicos, com ação sedativa e analgésica 1,2. Os mecanismos de ação antinociceptiva da clonidina são ainda controversos. Em fibras C do nervo vago de coelhos, a clonidina, em concentrações micromolares, aumenta as hiperpolarizações dependentes de atividade geradas pela bomba de sódio-potássio durante e após estimulação repetitiva 3. Embora os axônios de nervos periféricos não possuam receptores a2-adrenérgicos, a clonidina prolonga o bloqueio nervoso induzido pela tetrodotoxina, em animais 4. Estas ações podem resultar em retardo ou bloqueio da condução nervosa e explicar a origem da antinocicepção induzida pela clonidina. Outros possíveis mecanismos podem incluir efeito vasoconstritor local ou efeitos analgésicos no sistema nervoso central 1.

A clonidina adicionada à mepivacaína a 1% para bloqueio do plexo braquial foi associada com prolongamento dose-dependente da anestesia, bloqueio motor e analgesia pós-operatória 5,6. Quando administrada por via muscular, a clonidina não possui tal efeito, sugerindo um local de ação neural 6. No plexo braquial, a clonidina adicionada à lidocaína a 1% melhora 7 ou não afeta 8 a qualidade ou a duração do bloqueio. Em estudo que comparou a latência e a duração de ação da mepivacaína a 1%, da ropivacaína a 0,75% e da bupivacaína a 0,5% com e sem a adição de 150 mg de clonidina 9, não houve efeito sobre a latência da mepivacaína ou da ropivacaína, mas houve prolongamento significativo da latência da bupivacaína. No mesmo estudo, a clonidina aumentou a duração somente do bloqueio motor induzido por mepivacaína e bupivacaína, sugerindo que a adição de clonidina tem impacto variável sobre cada um dos anestésicos administrados, em termos de latência e duração do bloqueio. Além disto, o bloqueio induzido pela ropivacaína parece não ser afetado pela adição de clonidina. No bloqueio do nervo isquiático, a adição de clonidina à ropivacaína melhorou 10 ou não afetou 11 as características do bloqueio.

O presente estudo teve como objetivos avaliar os efeitos da clonidina sobre a latência, a qualidade da anestesia cirúrgica e a duração da analgesia pós-operatória do bloqueio do nervo isquiático com ropivacaína a 0,5%.

 

MÉTODO

Com a aprovação do Comitê de Ética do Hospital Governador Celso Ramos e após consentimento informado, foram incluídos prospectivamente no estudo 40 pacientes com idade entre 18 e 65 anos, de ambos os sexos, estado físico ASA I a III, escalados para cirurgias ortopédicas sobre a face lateral do tornozelo ou sobre o pé. Não foram incluídos pacientes sob terapia analgésica crônica, apresentando contra-indicação à anestesia regional, neuropatias periféricas, doença cardiovascular grave, sabida alergia a anestésicos locais ou com problemas neurológicos ou psiquiátricos.

Após a chegada na sala de indução anestésica, foram instalados monitor de pressão arterial não-invasiva, eletrocardiograma e oxímetro de pulso. Uma veia da mão ou antebraço foi cateterizada e iniciada infusão de solução fisiológica a 2 mL.min-1 e administrados 0,1 mg.kg-1 de midazolam.

Foi realizado bloqueio do nervo femoral no membro a ser operado, guiado por estímulo nervoso e resposta de contração do músculo reto anterior da coxa, com intensidade entre 0,2 e 0,5 mA, com 15 mL de ropivacaína a 0,5%, a fim de permitir a utilização de garrote pneumático na coxa.

Os pacientes foram alocados em um dos três grupos do estudo, segundo números aleatórios gerados eletronicamente e utilizando-se envelopes selados.

Foi então realizado bloqueio do nervo isquiático, por via anterior, com estímulo de ambos os componentes do nervo isquiático (tibial e fibular comum). Os pacientes do grupo 1 (n = 10) receberam solução fisiológica, em volume correspondente a 2 µg.kg-1 de uma solução contendo 150 µg.mL-1 de clonidina, adicionada a 25 mL de ropivacaína a 0,5%. Os pacientes do grupo 2 (n = 14) receberam 2 µg.kg-1 de clonidina por via muscular no reto anterior da coxa e 25 mL de ropivacaína a 0,5% perineural. Os pacientes do grupo 3 (n = 16) receberam 2 µg.kg-1 de clonidina adicionada a 25 mL de ropivacaína a 0,5% perineural. O anestésico foi dividido igualmente entre os dois componentes do nervo isquiático, depois de obtidas as respostas motoras respectivas, com estímulo entre 0,2 e 0,5 mA.

Os bloqueios nervosos foram realizados com agulhas isoladas de calibre 25G de 10 cm de comprimento (B. Braun Medical, Alemanha), conectadas a estimulador de nervo periférico (Stimuplex DIG, B. Braun Medical, Alemanha). A freqüência dos estímulos foi de 2 Hz. A intensidade inicial da corrente foi de 1 mA e reduzida progressivamente, após desencadear a flexão plantar/inversão do pé (nervo tibial) e a dorsiflexão/eversão do pé (nervo fibular comum). Os anestésicos foram administrados quando as respostas motoras dos respectivos grupos musculares foram obtidas com intensidade de corrente entre 0,2 e 0,5 mA. Parestesias não foram provocadas intencionalmente.

Imediatamente após a realização do bloqueio do nervo isquiático fibular, um investigador, que desconhecia o grupo ao qual o paciente fora alocado, testava a sensibilidade cutânea e a motricidade nos territórios inervados pelos componentes tibial e fibular comum do nervo isquiático.

O bloqueio sensitivo foi avaliado classificando a sensação causada pelo toque da extremidade distal de uma agulha hipodérmica 22G nas faces dorsal (nervo fibular comum) e plantar (nervo tibial) do pé, segundo a seguinte escala: 0 = ausente (sensação aguda ao toque da agulha), 1 = diminuída (somente sensação tátil ao toque da agulha) e 2 = completo (nenhuma sensação ao toque da agulha). A motricidade foi classificada como 0 = normal, 1 = diminuída e 2 = ausente, de acordo com a capacidade de o paciente flexionar (nervo tibial) e estender (nervo fibular comum) ativamente o tornozelo e os pododáctilos.

Um escore global de efetividade do bloqueio foi obtido pela soma dos dois escores de sensibilidade e dos dois escores de motricidade dos componentes tibial e fibular comum, o qual variou de 0 (falha total) a 8 (bloqueios sensitivo e motor completos nos territórios de ambos os componentes do nervo isquiático).

A qualidade da anestesia cirúrgica foi classificada como insucesso ou sucesso, de acordo com a necessidade ou não de complementação da anestesia com opióides sistêmicos ou anestesia inalatória. Hipotensão arterial, definida como pressão arterial média inferior a 55 mmHg, foi tratada com doses fracionadas de 10 mg de sulfato de efedrina. Bradicardia, definida como freqüência cardíaca menor que 50 bpm, foi tratada com doses fracionadas de 0,5 mg de sulfato de atropina. O grau de sedação foi avaliado durante todo o período de observação (entre a administração das soluções do estudo e a primeira solicitação de analgesia sistêmica ou 24 horas após o bloqueio) pela Escala de Avaliação por Observador de Vigília e Sedação (0 = sedação profunda; 20 = vigília) 12. A duração da anestesia foi definida como o tempo - em horas - transcorrido entre a realização do bloqueio e a primeira solicitação de analgésico sistêmico.

Os pacientes foram entrevistados 24 horas após a realização do bloqueio para avaliar sua aceitação da técnica, utilizando -se resposta dicotômica do tipo sim/não.

Assumindo uma faixa interquartil de 2,7 horas da diferença de duração do bloqueio sensitivo entre os grupos tratamento e controle encontrado em outro estudo 10, o tamanho da amostra foi calculado como 10 pacientes em cada grupo para detectar uma diferença de 4 horas nas comparações entre os grupos, com a = 0,05 e 1 - b = 0,2. Idade, peso e altura foram comparados, entre os grupos, por Análise de Variância unifatorial. Sexo, taxas de sucesso, número de pacientes que obtiveram o máximo escore global de efetividade do bloqueio e o número de pacientes que necessitaram de tratamento para hipotensão ou bradicardia foram comparados, entre os grupos, por testes do Qui-quadrado com correção de Yates.

Os escores mínimos de sedação/vigília obtidos durante o período de observação foram comparados entre os grupos, pelo teste de Kruskal-Wallis. Análise de sobrevida utilizando o método de Kaplan-Meier para comparações de múltiplos grupos foi aplicada para comparar a latência e a duração dos bloqueios entre os grupos. Nesta análise, o evento crítico para a latência foi a obtenção de escore de efetividade do bloqueio igual a 8 e para a duração, a solicitação de analgesia sistêmica pós-operatória. Censoramento da observação foi aplicado quando o paciente não atingiu o escore de efetividade igual a 8,  30 minutos após a realização do bloqueio, para a latência, e quando o paciente não solicitou analgesia sistêmica pós-operatória até a entrevista realizada 24 horas após o bloqueio, para a duração. O nível de significância de todos os testes foi estabelecido como p < 0,05.

 

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos quando aos dados demográficos e à duração das cirurgias (Tabela I).

 

 

Trinta minutos após a realização do bloqueio, 8/10 dos pacientes do grupo 1, 9/14 dos pacientes do grupo 2 e 10/16 dos pacientes do grupo 3 apresentaram escores de efetividade igual a 8. Não houve diferença entre os grupos quanto aos escores máximos atingidos aos 30 minutos após o bloqueio (c2 (8 gL) = 7,18, p = 0,51). Na figura 1 estão representadas as percentagens cumulativas de pacientes que permaneceram com escores de efetividade do bloqueio inferiores a 8 (bloqueios sensitivo e motor completos nos territórios dos componentes tibial e fibular comum). As medianas (quartis inferior; superior) das latências foram 5 (5; 13,75), 12,5 (6,25; 26,25) e 17,5 (10; 30) minutos nos grupos 1 a 3, respectivamente. Não houve diferença entre os grupos (c2 (2 gL) = 4,27, p = 0,11).

 

 

As taxas de sucesso dos bloqueios (cirurgias realizadas sem suplementação com opióides sistêmicos ou anestesia inalatória) foram de 100%, 93% e 75% nos grupos 1, 2 e 3, respectivamente (c2 (2 gL) = 4,08, p = 0,12).

A figura 2 representa as curvas de Kaplan-Meier referentes à duração da analgesia pós-operatória dos 3 grupos. As medianas (quartis inferior; superior) de duração da analgesia foram 14,5 (12,25; 17,5), 13,5 (12,25; 21,25) e 13,75 (12; 15,5) horas nos grupos  1, 2 e 3, respectivamente (c2 (2 gL) = 0,15, p = 0,92).

 

 

Não ocorreram bradicardia ou hipotensão arterial nos pacientes desta série. Os escores medianos (25º; 75º percentis) do escore mínimo de sedação (sedação mais profunda) foram 16 (0; 18,5), 16 (12; 18), 15 (0; 18,5) nos grupos 1, 2 e 3, respectivamente (H (2,52) = 0,69; p = 0,70). Satisfação com a técnica foi relatada por 100% dos pacientes do grupo 1, 93% dos pacientes do grupo 2 e 100% dos pacientes do grupo 3 (c2 (2 gL) = 1,83; p = 0,39).

 

DISCUSSÃO

Os principais resultados deste estudo referem-se à incapacidade de demonstrar os efeitos da administração por via muscular ou perineural de clonidina (2 µg kg-1) sobre a latência, a qualidade de anestesia cirúrgica ou a duração da analgesia pós-operatória do bloqueio do nervo isquiático com ropivacaína a 0,5%.

Esses resultados estão de acordo com os de outros autores 11, que compararam a administração por vias muscular e perineural de 50 µg de clonidina no bloqueios do nervos isquiático e femoral com ropivacaína a 0,75% e não conseguiram demonstrar efeitos da clonidina sobre a latência, a qualidade ou a duração dos bloqueios. Da mesma forma, foi demonstrado que a ropivacaína parece não ser influenciada pela adição da clonidina, quando utilizada para bloqueio do plexo braquial 9.

A mediana da duração no bloqueio do nervo isquiático com ropivacaína a 0,5% é de 16 horas, com extremos de 8 e 24 horas 12.

Outros autores 11 demonstraram que a adição de 1 µg kg-1 de clonidina à ropivacaína a 0,75% no bloqueio do nervo isquiático associou-se com significativo prolongamento da analgesia pós-operatória (mediana da duração de 16,8 horas no grupo com clonidina versus 13,7 horas no grupo com ropivacaína a 0,75%), embora não tenham sido demonstrados efeitos sobre a latência ou a qualidade da anestesia cirúrgica. Esse estudo difere do presente por ter incluído apenas pacientes submetidos à correção cirúrgica de halux valgo, predominantemente do sexo feminino, e com média etária em torno de 60 anos.

Embora no presente estudo tenham sido incluídos não apenas pacientes submetidos a cirurgias sobre o pé, como também sobre a face lateral do tornozelo, ambos inervados pelas divisões do nervo isquiático, as medianas da duração da analgesia foram similares nos grupos controles de ambos os  estudos (14,5 horas e 13 horas, respectivamente), tornando improvável que o tipo de cirurgia possa ser responsável pela diferença de resultados entre os estudos.

As características demográficas das amostras podem ser responsáveis pelos resultados contrastantes relacionados ao efeito de prolongamento no bloqueio pela clonidina. Diferenças relacionadas ao sexo na efetividade de analgésicos têm sido demonstradas. Por exemplo, em um estudo que avaliou a efetividade do ibuprofeno para diminuir a dor experimental, somente o sexo masculino demonstrou uma resposta analgésica estatística significativa, sem que os resultados pudessem ser atribuídos a diferenças farmacocinéticas 13. Em outro estudo 14, os efeitos da dor desencadeada por estímulo frio nos índices de estímulos heterotópicos nociceptivos térmicos repetitivos foram investigados em diferentes faixas etárias. Adultos mais velhos demonstraram mais facilitação do que inibição da dor térmica durante estimulação pelo frio, enquanto somente os adultos jovens demonstraram o esperado controle inibitório difuso de estímulos nociceptivos, uma medida de inibição endógena da dor, sugerindo uma capacidade modulatória da dor reduzida no idoso. Entretanto, na ausência de dados relativos aos efeitos da idade ou sexo sobre a farmacocinética ou a farmacodinâmica da clonidina por vias muscular e perineural, as considerações descritas devem ser interpretadas apenas como caráter especulativo.

Além disto, assumindo a dose-dependência demonstrada para o efeito analgésico periférico da clonidina adicionada aos anestésicos locais 15,16, seria de se esperar que a dose de 2 µg.kg-1 utilizada neste estudo estivesse associada com maior efeito que a dose de 1 µg.kg-1.

No presente estudo, os tamanhos das amostras foram calculados para detectar uma diferença mínima entre os grupos de 4 horas, considerada clinicamente significativa, supondo uma faixa interquartil de 2,7 horas no grupo controle de estudo anterior 10. Entretanto, a média das diferenças de duração da analgesia entre os grupos foi de 0,75 hora. Para detectar esta diferença, provavelmente sem significado clínico e considerando a média do desvio-padrão dos resíduos (média dos grupos - valores originais) igual a 5,41 horas, seriam necessários 985 pacientes em cada grupo, assumindo probabilidades de erro tipo I e II iguais a 0,05 e 0,2, respectivamente 17, o que tornaria o estudo inviável na instituição onde foi realizado. É possível que o estudo não tenha tido robustez suficiente para rejeitar a hipótese nula em relação à latência.

Este estudo contribui para a controvérsia atual sobre os efeitos da clonidina nos bloqueios de nervos periféricos, pela impossibilidade de demonstrar efeitos da clonidina, por via muscular ou perineural, sobre a latência, a qualidade da anestesia cirúrgica ou a duração da analgesia pós-operatória, quando associada à ropivacaína a 0,5% no bloqueio do nervo isquiático.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho
Rua Luiz Delfino 111/902
88015-360 Florianópolis, SC
E-mail: grof@th.com.br

Apresentado em 11 de janeiro de 2005
Aceito para publicação em 23 de maio de 2005

 

 

* Recebido do Hospital Governador Celso Ramos, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina (SES/SC), Florianópolis, SC