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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.5 Campinas Sept./Oct. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000500006 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Disfunção cognitiva pós-operatória: prevalência e fatores associados*

 

Disfunción cognoscitiva pos-operatoria: superioridad y factores asociados

 

 

Gustavo Luchi BoosI; Luiz Fernando Soares, TSAII; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSAIII

IME3, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES/SC
IIInstrutor Co-responsável do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES/SC
IIIResponsável do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES/SC

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A disfunção cognitiva pós-operatória (DCPO) está relacionada a fatores como o estado físico, distúrbios eletrolíticos, visuais e imunológicos, alcoolismo, fármacos e senilidade. Este estudo teve por objetivos determinar a prevalência de DCPO e seus fatores associados.
MÉTODO: Foram estudados 55 pacientes, com idade entre 18 e 89 anos, submetidos a cirurgias eletivas ortopédicas, urológicas, digestivas ou vasculares, sob anestesia geral ou regional. Foi aplicado o Mini-Exame de Estado Mental (MEEM) na véspera da data da cirurgia (M0), 24 horas após (M1) e 3 a 7 dias após a cirurgia (M2). A DCPO foi caracterizada por escore do MEEM menor que 24/30 pontos ou diferença maior ou igual a 4 pontos em relação a M0. As variáveis utilizadas nas análises uni e multivariadas foram a idade, o sexo, o tipo de anestesia, o tipo de cirurgia, a ocorrência de hipotensão arterial, hipoxemia ou hipocapnia intra-operatórias, o uso de atropina e a duração da cirurgia.
RESULTADOS: DCPO ocorreram em oito pacientes (14,54%). Todos os casos de DCPO ocorreram em pacientes com idade superior a 65 anos. Nesta faixa etária, a prevalência de DCPO foi de 28,57%. Somente a idade e os valores pré-anestésicos do MEEM diferiram entre os que apresentaram e os que não apresentaram DCPO. O modelo logístico incluiu somente o escore pré-anestésico do MEEM.
CONCLUSÕES: Entre as variáveis incluídas neste estudo, somente o valor pré-anestésico do escore do MEEM pode ser considerado um fator de previsão independente da ocorrência de DCPO.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: disfunção cognitiva pós-operatória


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La disfunción cognoscitiva pos-operatoria (DCPO) está relacionada a factores como el estado físico, disturbios electrolíticos, visuales e inmunológicos, alcoholismo, fármacos y senilidad. Este estudio tuvo el objetivo de determinar la superioridad de DCPO y sus factores asociados.
MÉTODO: Se estudiaron 55 pacientes, con edad entre 18 y 89 años, sometidos a cirugías electivas ortopédicas, urológicas, digestivas o vasculares, bajo anestesia general o regional. Fue aplicado el Mini-Examen del Estado Mental (MEEM) en la víspera de la fecha de la cirugía (M0), 24 horas después (M1) y 3 a 7 días después la cirugía (M2). La DCPO fue caracterizada por el resultado del MEEM menor que 24/30 puntos o diferencia mayor o igual a 4 puntos con relación al M0. Las variables utilizadas en los análisis uni y multivariadas fueron la edad, el sexo, el tipo de anestesia, el tipo de cirugía, la ocurrencia de hipotensión arterial, hipoxemia o hipocapnia intra-operatorias, el uso de atropina y la duración de la cirugía.
RESULTADOS: DCPO ocurrieron en ocho pacientes (14,54%). Todos los casos de DCPO ocurrieron en pacientes con edad superior a 65 años. En esta banda etária, la superioridad de DCPO fue del 28,57%. Solamente la edad y los valores pre-anestésicos del MEEM difirieron entre los que presentaron y los que no presentaron DCPO. El modelo logístico incluyó solamente el resultado pre-anestésico del MEEM.
CONCLUSIONES: Entre las variables incluidas en este estudio, solamente el valor pre-anestésico del resultado del MEEM puede ser considerado un factor de previsión independiente de la ocurrencia de DCPO.


 

 

INTRODUÇÃO

A disfunção cognitiva pós-operatória (DCPO) é uma deterioração da função intelectual que se manifesta como perda de memória e de concentração. Os mecanismos de percepção e de processamento de informações, que permitem a um indivíduo adquirir conhecimentos e solucionar problemas, estão comprometidos. Estes lapsos subjetivos são geralmente manifestados como falhas na execução de tarefas cognitivas simples. Em casos mais graves, os distúrbios cognitivos acompanham-se de confusão, alucinações e delírio 1.

A maioria dos pacientes que desenvolve DCPO apresenta distúrbios neurocognitivos discretos, que somente são identificados através de testes neuropsicológicos específicos, como o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM).

A incidência de delírio pós-operatório varia entre 5% e 10% na população em geral e aumenta para 9% e 26% no idoso 2.

Diversos fatores têm sido relacionados à ocorrência de DCPO. Entre eles, o estado físico, distúrbios eletrolíticos, visuais e imunológicos, alcoolismo, fármacos e senilidade figuram como os mais importantes 2. A magnitude das respostas metabólica e endócrina ao estresse cirúrgico tem sido diretamente relacionada à ocorrência de DCPO 3-6.

A experiência de hospitalização resulta em sobrecarga sensorial do paciente idoso, pelas características hostis do ambiente hospitalar (barulho, luminosidade, imobilização). Da mesma forma, contribui para a ocorrência de DCPO a ansiedade gerada pela privação de sono, dor e afastamento do ambiente familiar. Por estas razões, pacientes idosos podem desenvolver disfunção cognitiva, mesmo quando submetidos a procedimentos de pequeno porte 7.

A DCPO, em suas diversas formas, aumenta a morbidade e a mortalidade, retarda a mobilização pós-operatória, impede a reabilitação precoce 8, contribuindo para aumentos significativos dos custos hospitalares 6. Este estudo teve por objetivo determinar a incidência de disfunção cognitiva pós-operatória e identificar possíveis fatores de previsão.

 

MÉTODO

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética Médica do Hospital Governador Celso Ramos. Todos os pacientes forneceram consentimento por escrito.

No período entre 24 de setembro e 7 de dezembro de 2001, 100 pacientes com idade acima de 18 anos, admitidos para cirurgias eletivas ortopédicas, urológicas, gerais ou vasculares foram selecionados, por sorteio, a partir da escala de procedimentos cirúrgicos. Para garantir igual número de pacientes com idade inferior e superior a 65 anos, em cada escala foram inicialmente sorteados os pacientes com idade maior que 65 anos. Para cada paciente desta faixa etária, foi sorteado um outro paciente com idade inferior a 65 anos, escalado para cirurgia da mesma especialidade.

Na véspera da cirurgia proposta, foram tomadas as histórias clínica e mórbida pregressa de cada paciente e realizada revisão do prontuário médico. Os pacientes foram submetidos a exame físico e avaliação laboratorial constando de hemograma, glicemia, creatinina, eletrólitos, eletrocardiograma. Outros exames foram solicitados, se indicados pela história ou o exame físico. Na mesma oportunidade (M0), foi aplicado o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) 9. A partir desta avaliação, foram excluídos os pacientes portadores de depressão, demência (escores do MEEM inferiores a 20/30 pontos) 9, ansiedade, analfabetismo, hipoacusia, grave diminuição da acuidade visual, limitação dos movimentos dos membros superiores, hiper ou hipotireoidismo, hiponatremia, hipoglicemia, uremia, doenças cérebro-vasculares, traumatismo cranioencefálico, neoplasias ou infecções do sistema nervoso central, intoxicações medicamentosas, hepatopatias, pneumopatias acompanhadas de hipoxemia ou hipercarbia ou doenças degenerativas do sistema nervoso central. Também foram excluídos os pacientes em uso de benzodiazepínicos, antipsicóticos, metildopa, reserpina, diuréticos tiazídicos, bloqueadores beta-adrenérgicos, aspirina, opióides, cimetidina, insulina ou outros fármacos que sabidamente afetam a função cognitiva (Quadro I) 2.

 

 

No dia da cirurgia, os pacientes não receberam medicação pré-anestésica e o procedimento foi realizado sob anestesia regional ou geral, a critério do anestesiologista responsável. Novas avaliações da cognição, pela aplicação do MEEM, foram realizadas por investigador que desconhecia a técnica anestésica empregada e os eventos peri-anestésicos, 24 horas após o término da cirurgia (M1) e entre o 3º e o 7º dia pós-operatório (M2). Pacientes que obtiveram alta hospitalar com menos de três dias pós-operatórios foram excluídos.

Para a análise estatística, a DCPO foi caracterizada por escores do MEEM inferiores a 24/30 pontos 10, ou pela redução de quatro ou mais pontos em relação ao escore inicial, nas avaliações realizadas em M1 ou M2. Os pacientes foram classificados como portadores ou não portadores de DCPO, de acordo com esta definição e comparados quanto à idade, ao sexo, aos escores pré-anestésicos do MEEM, ao tipo de anestesia, ao tipo de cirurgia, à ocorrência de hipotensão arterial (diminuição da pressão arterial sistólica superior a 30% em relação aos valores pré-anestésicos com duração acima de cinco minutos ou necessitando administração de vasopressor ou inotrópico), hipoxemia (saturação periférica da oxihemoglobina menor que 90%) ou hipocapnia (pressão parcial de gás carbônico no gás expirado menor que 25 mmHg) intra-operatórias, ao uso de atropina e à duração da cirurgia, por testes Exatos de Fisher (variáveis categóricas), t de Student (variáveis contínuas) ou Mann-Whitney (variáveis ordinais). As variáveis que alcançaram significância estatística foram submetidas, como variáveis independentes, à regressão logística, cuja variável dicótoma dependente foi a presença ou ausência de DCPO. Os escores do MEEM dos pacientes que apresentaram e não apresentaram DCPO foram comparados, entre os momentos de estudo, por Análise de Variância bifatorial para medidas repetidas. O nível de significância foi estabelecido em 5% para todos os testes estatísticos.

 

RESULTADOS

Dos 100 pacientes selecionados, 45 não foram considerados elegíveis para o estudo pelas seguintes razões: 12 pacientes com traumatismo cranioencefálico, um paciente com acidente isquêmico encefálico temporário de repetição, dois pacientes com história de acidente vascular encefálico, um paciente com hipotireoidismo, um paciente com hipotireoidismo e insuficiência renal crônica, um paciente em estado depressivo, nove pacientes em uso de fármacos que afetam a função cognitiva, 14 pacientes analfabetos, três pacientes com o escore do Mini-Exame do Estado Mental igual ou menor que 20 e um paciente que se negou a participar do estudo.

A análise estatística foi realizada a partir dos dados obtidos dos 55 pacientes restantes.

DCPO foi detectada em 8 pacientes (14,54%) em M1. Três pacientes (5,45%) mantiveram escores do MEEM abaixo de 24/30 pontos em M2. Todos os casos de DCPO ocorreram em pacientes com mais de 65 anos. Nesta faixa etária, a prevalência de DCPO foi de 28,57%. A tabela I mostra que não houve diferença estatística significativa entre os pacientes que apresentaram e os que não apresentaram DCPO quanto às respectivas distribuições por sexo, técnica anestésica, especialidade cirúrgica, ocorrência de hipoxemia, hipocapnia ou hipotensão arterial intra-operatórias, ou quanto à duração das cirurgias. Houve diferença significativa na idade. Nenhum dos fármacos venosos utilizados para a anestesia influenciou a ocorrência de DCPO, conforme demonstra a tabela II.

A tabela III mostra os valores médios e respectivos desvios- padrão dos escores das subescalas (orientação, retenção de dados, atenção, memória e linguagem) e dos escores totais do MEEM, em cada momento do estudo. Entre os pacientes que apresentaram DCPO, houve redução significativa dos escores de orientação em M1 (24 horas após a cirurgia), com diferença significativa entre os grupos neste momento (F(2,106) = 3,32; p = 0,04). Os escores de retenção de dados tiveram redução significativa apenas no grupo que apresentou DCPO em M1 e M2, comparativamente a M0, sem que tenham sido detectadas diferenças significativas entre os grupos (F(2,106) = 4,18; p = 0,02). Não houve diferenças significativas intra ou intergrupos nos escores de atenção (F(2,106) = 2,61; p = 0,08) e memória (F(2,106) = 0,76; p = 0,47). Os escores de linguagem (F(2,106) = 8,75; p = 0) e os escores totais do MEEM (F(2,106) =19,15; p = 0) apresentaram-se significativamente mais baixos no grupo que desenvolveu DCPO em comparação com o que não apresentou déficit cognitivo durante o estudo.

A regressão logística detectou como único fator de previsão independente significativo da ocorrência de DCPO o valor pré-anestésico do escore do MEEM (razão de probabilidade e intervalo de 95% de confiança iguais a 0,41 (0,22 - 0,76) para cada ponto do escore do MEEM (p = 0,0038). O modelo logístico, cujos parâmetros foram a = 21,77 e b = -0,87, classificou corretamente 50% dos pacientes que apresentaram DCPO no ponto de corte de 0,5 logit, quando reaplicado à amostra original.

 

DISCUSSÃO

Neste estudo todos os casos de DCPO ocorreram em pacientes com mais de 65 anos. A prevalência em 29% dos pacientes desta faixa etária está de acordo com os resultados de outros estudos nos quais a prevalência variou entre 9% e 26% 2,3,5,11-13. Entretanto, somente os escores do Mini-Exame do Estado Mental pré-anestésico foram identificados como fatores de previsão independentes. Embora a idade dos pacientes que desenvolveram DCPO tenha sido significativamente mais alta do que a daqueles que não a desenvolveram, na análise univariada, a idade foi rejeitada no modelo logístico porque não ocorreram casos de DCPO nos pacientes abaixo de 65 anos.

O ponto de corte utilizado neste estudo (23/24 caso/não caso) foi baseado em uma amostra de pacientes brasileiros alfabetizados. A sensibilidade e a especificidade deste ponto de corte foram 78% e 75%, respectivamente. Para pacientes analfabetos, o ponto de corte recomendado pelos mesmos autores é de 19/20, com sensibilidade e especificidade de 80% e 71%, respectivamente 10. Entretanto, pacientes analfabetos foram excluídos do estudo.

Assim como em outros estudos o sexo, o tipo de cirurgia, de anestesia ou as respectivas durações não foram demonstrados como fatores de previsão de DCPO 2,13,14.

Entre os fármacos utilizados nos pacientes desta série, os benzodiazepínicos, o etomidato e os anticolinérgicos têm sido implicados na gênese da disfunção cognitiva pós-operatória 15,16. Neste estudo, provavelmente por limitações impostas pelo tamanho da amostra, nenhum dos fármacos utilizados no período peri-anestésico foi identificado como fator de previsão para ocorrência de DCPO.

Conclui-se que a aplicação pré-anestésica do Mini-Exame do Estado Mental pode identificar pacientes em risco de desenvolver disfunção cognitiva pós-operatória.

 

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Dr. Glauco da Luz, pela aplicação dos Mini-Exames do Estado Mental.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho
Rua Luiz Delfino 111/902
88015-360 Florianópolis, SC
E-mail: grof@th.com.br

Apresentado em 26 de janeiro de 2005
Aceito para publicação em 28 de abril de 2005

 

 

* Recebido do Hospital Governador Celso Ramos, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina (SES/SC), Florianópolis, SC