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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.5 Campinas Sept./Oct. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000500007 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Efeito analgésico intra-operatório da cetamina, clonidina ou dexmedetomidina, administradas por via peridural, em cirurgia de abdômen superior*

 

Efecto analgésico intra-operatorio de la cetamina, clonidina o dexmedetomidina, administradas por vía peridural, en cirugía de abdomen superior

 

 

Taylor Brandão SchnaiderI; Antonio Mauro VieiraII; Antonio Carlos Aguiar BrandãoIII; Marcos Vinicius Tonante LoboIV

IProfessor Doutor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica. Responsável pelas Disciplinas de Anestesiologia e Metodologia Científica da FCM de Pouso Alegre, MG, UNIVAS
IIProfessor Doutor Titular do Departamento de Fisiologia, Morfologia e Patologia. Responsável pela Disciplina de Farmacologia da FCM de Pouso Alegre, MG, UNIVAS. Co-Responsável pelo CET/SBA de Pouso Alegre, MG
IIIProfessor Doutor Titular do Departamento de Fisiologia, Morfologia e Patologia. Responsável pela Disciplina de Biofísica da FCM de Pouso Alegre, MG, UNIVAS. Responsável pelo CET/SBA de Pouso Alegre, MG
IVME2 do CET do Serviço de Anestesiologia do HC da FCM de Pouso Alegre, MG, UNIVAS

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cetamina reduz a nocicepção, bloqueando os canais dos receptores NMDA, em doses sub-anestésicas. A ativação dos receptores a2-adrenérgicos induz intensa resposta analgésica. O objetivo desta pesquisa foi avaliar os efeitos da cetamina, clonidina e dexmedetomidina, por via peridural, em pacientes submetidos à cirurgia do abdômen superior.
MÉTODO: Participaram deste estudo aleatório e duplamente encoberto, 70 pacientes, de ambos os gêneros, com idade entre 18 e 50 anos, estado físico ASA I e II, submetidos a colecistectomia por via subcostal, sob anestesia geral associada à peridural lombar. Na anestesia peridural foram administrados, aleatoriamente, 20 mL de ropivacaína a 0,75%  e 1 mL de cloreto de sódio a 0,9% no grupo Controle (n = 10); 20 mL de ropivacaína a 0,75%  e  0,5 mg.kg-1 de cetamina no grupo Cetamina (n = 20); 20 mL de ropivacaína a 0,75%  e 1 mL de clonidina (150 µg) no grupo Clonidina (n = 20) ou 20 mL de ropivacaína a 0,75% e 2 µg.kg-1 de dexmedetomidina no grupo Dexmedetomidina (n = 20). A indução anestésica foi realizada com etomidato, alfentanil e rocurônio, sendo a manutenção obtida pela administração de isoflurano e alfentanil. A analgesia foi observada por meio dos sinais clínicos e a concentração inspirada do agente inalatório por meio do analisador de gases ins e expirados, durante o ato operatório.
RESULTADOS: Nos pacientes em que foi administrada cetamina, clonidina ou dexmedetomidina, ocorreu diminuição da freqüência cardíaca e da pressão arterial sistêmica, e não houve necessidade de complementação analgésica peri-operatória. Com relação à concentração inspirada do isoflurano, as necessidades variaram entre 0,5vol% e 1vol%, não se observando sinais clínicos ou respostas que sugerissem níveis inadequados de anestesia.
CONCLUSÕES: A administração de cetamina, clonidina ou dexmedetomidina, por via peridural, reduz o consumo de alfentanil e a concentração inspirada de isoflurano, no intra-operatório de cirurgia de abdômen superior.

Unitermos: ANALGESIA, Intra-operatória; ANALGÉSICOS, Opióide: alfentanil, a2-agonistas: clonidina, dexmedetomidina; ANESTÉSICOS, Inalatório: isoflurano, Local: cetamina, ropivacaína


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La cetamina reduce la nocicepción, bloqueando los canales de los receptores NMDA, en dosis sub-anestésicas. La activación de los receptores a2-adrenérgicos causa intensa respuesta analgésica. El objetivo de esta pesquisa fue evaluar los efectos de la cetamina, clonidina y dexmedetomidina, por vía peridural, en pacientes sometidos a cirugía del abdomen superior.
MÉTODO: Participaron de este estudio aleatorio y doblemente encubierto, 70 pacientes, de ambos sexos, con edad entre 18 y 50 años, estado físico ASA I y II, sometidos a colecistectomia por vía subcostal, bajo anestesia general asociada a la peridural lumbar. En la anestesia peridural fueron administrados, aleatoriamente, 20 mL de ropivacaína a 0,75% e a 1 mL de cloruro de sodio a 0,9% en el Grupo Control (n = 10); 20 mL de ropivacaína a 0,75% e a 0,5 mg.kg-1 de cetamina en el Grupo Cetamina (n = 20); 20 mL de ropivacaína a 0,75% e a 1 mL de clonidina (150 µg) en el Grupo Clonidina (n = 20) ó 20 mL de ropivacaína a 0,75% e a 2 µg.kg-1 de dexmedetomidina en el Grupo Dexmedetomidina (n = 20). La inducción anestésica fue realizada con etomidato, alfentanil y rocuronio, siendo el mantenimiento logrado por la administración de isoflurano y alfentanil. La analgesia fue observada por medio de los señales clínicos y la concentración inspirada del agente inhalatorio por medio del analizador de gases ins y expirados, durante el acto operatorio.
RESULTADOS: En todos los pacientes en que fue administrada cetamina, clonidina o dexmedetomidina, ocurrió disminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial sistémica, quiénes no necesitaron complementación analgésica peri-operatoria. Con relación a la concentración inspirada del isoflurano, las necesidades variaron entre 0,5vol% y 1vol%, no se observando señales clínicas o respuestas que sugiriesen niveles inadecuados de anestesia.
CONCLUSIONES: La administración de cetamina, clonidina o dexmedetomidina, por vía peridural, reduce el consumo de alfentanil y la concentración inspirada de isoflurano, en el intra-operatorio de cirugía de abdomen superior.


 

 

INTRODUÇÃO

Os antagonistas dos receptores do ácido N-metil-D-aspartato (NMDA) têm o potencial de prevenir ou bloquear estados de hipersensibilidade no sistema nervoso central 1. Os interesses têm sido centrados no envolvimento de aminoácidos excitatórios, especialmente em suas ações pós-sinápticas na medula espinhal, via receptores NMDA 2. A cetamina reduz a nocicepção, bloqueando os canais desses receptores, em doses sub-anestésicas 1,2.

A ativação dos receptores a2-adrenérgicos acarreta intensa resposta analgésica, pelo envolvimento dos receptores supra-espinhais e, principalmente, espinhais, incluindo a ativação dos receptores a2 pós-sinápticos das vias descendentes noradrenérgicas, dos neurônios colinérgicos, da liberação de óxido nítrico e de encefalinas 3.

Estudos recentes têm demonstrado que os agonistas a2-adrenérgicos também apresentam importante papel na modulação da dor, inibindo a condução nervosa por meio das fibras Ad e C 4.

Uma das propriedades dos agonistas a2-adrenérgicos é a capacidade de reduzir a necessidade de anestésicos halogenados durante a anestesia. Com o advento dos fármacos superseletivos, como é o caso da dexmedetomidina, a redução chega a ser em torno de 95%, se o halogenado utilizado for o halotano 5.

O objetivo desse estudo foi avaliar a analgesia intra-operatória, após a administração de cetamina, clonidina ou dexmedetomidina associadas à ropivacaína a 0,75%, por via peridural lombar, em cirurgia de abdômen superior.

 

MÉTODO

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Sapucaí e os pacientes assinaram o termo de consentimento para participação, após receberem explicação detalhada do procedimento a que seriam submetidos. Participaram deste estudo experimental, prospectivo, aleatório e duplamente encoberto, 70 pacientes, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 50 anos, estado físico ASA I e II, submetidos à colecistectomia por via subcostal, sob anestesia geral associada à peridural lombar.

Todos os pacientes receberam diazepam (10 mg) na véspera e midazolam (15 mg) 40 minutos antes do ato operatório, ambos por via oral. Na sala de operação, foram monitorizados com eletrocardioscópio, pressão arterial não-invasiva, oxímetro de pulso e analisador de gases ins e expirados. Depois de realizada a punção venosa com cateter 18G, foram administradas soluções contendo midazolam (5 mg), fentanil (50 µg) e metoclopramida (10 mg).

A anestesia peridural lombar foi realizada com o paciente na posição sentada, no espaço L1-L2, com agulha Tuohy 15G, sendo administrados, aleatoriamente, 20 mL de ropivacaína a 0,75% associados a 1 mL de cloreto de sódio a 0,9% no grupo Controle (n = 10); 20 mL de ropivacaína a 0,75% associados a 0,5 mg.kg-1 de cetamina no grupo Cetamina (n = 20); 20 mL de ropivacaína a 0,75% associados a 1 mL de clonidina contendo 150 µg no grupo Clonidina (n = 20) ou 20 mL de ropivacaína a 0,75% associados a 2 µg.kg-1 de dexmedetomidina no grupo Dexmedetomidina (n = 20). Todos os pacientes receberam o mesmo volume das combinações de fármacos no espaço peridural, na velocidade de 1 mL.seg-1. Realizada a punção, os pacientes retornaram à posição de decúbito dorsal horizontal.

A indução anestésica foi realizada com etomidato (0,2 mg.kg-1), alfentanil (30 µg.kg-1) e rocurônio (0,6 mg.kg-1), sendo a manutenção obtida pela administração de isoflurano (0,5vol% a 3vol%). Quando houve sinais clínicos ou respostas hemodinâmicas que sugeriram níveis inadequados de anestesia (sudorese, lacrimejamento, hipertensão arterial e taquicardia) foi administrado alfentanil (500 µg), em doses intermitentes, por via venosa.

A ventilação controlada foi feita em sistema de anestesia com baixo fluxo, possibilitando umidificação e aquecimento dos gases inspirados. O volume corrente foi de 8 a 10 mL.kg-1 e a freqüência respiratória suficiente para manter a pressão expirada de dióxido de carbono (PETCO2) entre 30 e 35 mmHg.

Os dados da pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2), gás carbônico expirado (PETCO2) e concentração inspirada de isoflurano foram registrados após a monitorização, a realização da anestesia peridural, a intubação orotraqueal e, a seguir, a cada 15 minutos até o término do ato operatório. Terminado o procedimento, os pacientes foram encaminhados à Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA).

A analgesia foi observada por meio dos sinais clínicos e a concentração inspirada do agente inalatório por meio do analisador de gases ins e expirados, durante o ato operatório. Aumentos na freqüência cardíaca e/ou pressão sistólica sistêmica acima dos níveis pré-bloqueio foram tratados com elevação da concentração inspirada de isoflurano (até 3 vol%) e, quando os parâmetros analisados não atingiram os níveis desejados, foi injetado alfentanil (500 µg), por via venosa, em bolus e repetido, quantas vezes se fizeram necessárias; diminuição da pressão sistólica sistêmica abaixo de 30% dos níveis pré-bloqueio ou inferior a 90 mmHg foi corrigida com administração de amina simpaticomimética de ação indireta (efedrina), por via venosa; diminuição acentuada na freqüência cardíaca, menor que 50 bat.min-1, ocasionando baixo débito, foi tratada com administração de antagonista muscarínico (atropina), por via venosa.

A análise estatística relativa aos dados antropométricos dos pacientes foi efetuada utilizando-se a Análise de Variância com a prova de Scheffé; a análise estatística do tempo de duração do ato operatório foi feita por meio do teste t de Student; a análise estatística das variações da pressão sistólica sistêmica e da freqüência cardíaca foram realizadas usando-se o teste Exato de Fisher; a análise das concentrações inspiradas de isoflurano nos grupos Cetamina, Clonidina e Dexmedetomidina foi executada aplicando-se a Análise de Variância com o método de Tukey. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos.

 

RESULTADOS

No que se refere ao peso e à idade dos pacientes incluídos no estudo, utilizando-se a Análise de Variância com a prova de Scheffé, não foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre os grupos (Tabela I).

 

 

Quanto ao tempo de duração do ato operatório, utilizando-se o teste t de Student, não foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre os grupos (Tabela II).

 

 

No que se refere à analgesia, em todos os pacientes em que foi administrada cetamina, clonidina ou dexmedetomidina houve diminuição da freqüência cardíaca e da pressão arterial sistêmica, conseqüentes ao bloqueio dos receptores NMDA pela cetamina ou por meio de mecanismo de retro-alimentação auto-inibitório pré-sináptico dos receptores a2-adrenérgicos pela clonidina e dexmedetomidina e bloqueio peridural pela ropivacaína, os quais não necessitaram de complementação analgésica intra-operatória. As doses de alfentanil foram as utilizadas na indução anestésica, variando entre 1500 µg e 2700 µg.

Ocorreu diminuição das concentrações inspiradas de isoflurano, sendo em média 0,65vol% no grupo Cetamina, 0,87vol% no grupo Clonidina e 0,84vol% no grupo Dexmedetomidina. Empregando-se a Análise de Variância com o método de Tukey para comparar as concentrações inspiradas do agente inalatório utilizadas nos grupos Cetamina, Clonidina e Dexmedetomidina, observou-se diferença estatística significativa do grupo Cetamina em relação aos grupos Clonidina e Dexmedetomidina (Tabela III).

 

 

No grupo Controle, em que foi administrada apenas ropivacaína a 0,75%, todos os pacientes necessitaram de concentração inspirada de isoflurano entre 1vol% e 3vol% (Tabela III), assim como quatro pacientes exigiram ainda complementação analgésica com alfentanil em doses intermitentes, que variaram entre 500 µg e 1500 µg.

Foi verificada diminuição da pressão sistólica sistêmica abaixo de 30% dos níveis pré-bloqueio ou inferior a 90 mmHg em 12 pacientes do grupo Cetamina, cinco pacientes do grupo Clonidina e seis pacientes do grupo Dexmedetomidina. Utilizando-se o teste Exato de Fisher, foi observada diferença estatística significativa do grupo Cetamina em relação aos grupos Controle e Clonidina (Tabela IV).

 

 

A diminuição acentuada da freqüência cardíaca, menor que 50 bat.min-1, ocasionou baixo débito, sendo observada em três pacientes do grupo Cetamina (40 bat.min-1) e dois pacientes do grupo Dexmedetomidina (30 bat.min-1). Utilizando-se o teste Exato de Fisher, não foi observada diferença estatística significativa entre os grupos (Tabela IV).

 

DISCUSSÃO

Em pacientes submetidos a cirurgias abdominais, sob anestesia geral, em que foram utilizados remifentanil e desflurano em concentração alveolar mínima constante de 0,5%, associados ou não à cetamina, foi observado que quando foram administradas pequenas doses de cetamina, ocorreu diminuição do consumo intra-operatório do opióide. Os autores apenas relataram o uso de desflurano em concentração alveolar mínima constante de 0,5 vol%, muito aquém da concentração de 2,4vol%, quando há retorno das respostas voluntárias a comandos em 50% dos pacientes 6.

Estudo realizado em seres humanos, utilizando clonidina como agente analgésico único, em cirurgias abdominais, com doses iniciais de 2 µg.kg-1 (Grupo 1), 4 µg.kg-1 (Grupo 2) e 8 µg.kg-1 (Grupo 3), por via peridural, seguidas de infusão contínua de 0,5 µg.kg-1.h-1 (Grupo 1), 1 µg.kg-1.h-1 (Grupo 2), 2 µg.kg-1.h-1 (Grupo 3), até 12 horas após o término do ato operatório, constatou que a analgesia intra e pós-operatória proporcionadas por essa droga foram dose-dependente 7.

Estudo prospectivo, aleatório, duplamente encoberto, utilizando cetamina S(+) associada à clonidina, por via caudal, combinada à anestesia geral com sevoflurano, para herniorrafia inguinal em pediatria, constatou excelente analgesia intra-operatória, com o mínimo de efeitos colaterais 8.

Estudo realizado em seres humanos, utilizando cetamina por via peridural, em toracotomias, constatou que ocorreu diminuição significativa da necessidade de fentanil no intra-operatório, quando comparada ao grupo em que foi injetado cloreto de sódio a 0,9% 9.

No presente estudo observou-se que tanto a administração da cetamina (0,5 mg.kg-1), antagonista dos receptores NMDA, quanto a injeção da clonidina (150 µg) ou da dexmedetomidina (2 µg.kg-1), agonistas a2-adrenérgicos, por via peridural, em dose única, acarretou redução no consumo de opióide no intra-operatório, pois nenhum paciente desses grupos necessitou de suplementação analgésica com alfentanil.

Com relação à concentração inspirada do agente inalatório isoflurano, as necessidades variaram entre 0,5vol% e 1vol%, não se observando sinais clínicos ou respostas que sugerissem níveis inadequados de anestesia (sudorese, lacrimejamento, hipertensão arterial e taquicardia) durante o ato operatório, em todos os pacientes em que foi injetada cetamina, clonidina ou dexmedetomidina.

Pesquisa em seres humanos, prospectiva, aleatória, duplamente encoberta, utilizando cetamina ou fentanil associados à bupivacaína, por via peridural, combinada à anestesia geral, estudou os efeitos cardiovasculares no intra-operatório de pacientes submetidos à gastrectomia total. Tanto o fentanil como a cetamina adicionados à bupivacaína causaram boa analgesia intra-operatória; contudo o fentanil causou maior incidência de diminuição da pressão sistólica sistêmica. Com relação à freqüência cardíaca, não foi observada diferença estatística entre os grupos Fentanil e Cetamina 10.

Estudo multicêntrico em seres humanos demonstrou que a associação da anestesia peridural com a anestesia geral acarretou diminuição da pressão sistólica sistêmica em 31% dos pacientes e diminuição da freqüência cardíaca em 12,7% dos pacientes; os pacientes que receberam clonidina peridural apresentaram maior incidência de diminuição da freqüência cardíaca 11.

Nesta pesquisa, no que se refere aos efeitos dos fármacos no aparelho cardiovascular, foi observada diminuição da pressão sistólica sistêmica em 10% dos pacientes do grupo Controle, 60% dos pacientes do grupo Cetamina, 25% dos pacientes do grupo Clonidina e 30% dos pacientes do grupo Dexmedetomidina; diminuição da freqüência cardíaca em 15% dos pacientes do grupo Cetamina e 10% dos pacientes do grupo Dexmedetomidina.

Os resultados permitem concluir que a administração de cetamina, clonidina ou dexmedetomidina, por via peridural, reduz o consumo de alfentanil e a concentração inspirada de isoflurano no intra-operatório de cirurgia de abdômen superior.

 

REFERÊNCIAS

01. Choe H, Choi YS, Kim YH et al - Epidural morphine plus ketamine for upper abdominal  surgery: improved analgesia from preincisional versus postincisional administration. Anesth Analg, 1997;84:560-563.        [ Links ]

02. Dickenson AH - Spinal cord pharmacology of pain. Br J Anaesth, 1995;75:193-200.        [ Links ]

03. Bagatini A, Gomes CR, Masella MZ et al - Dexmedetomidina: farmacologia e uso clínico. Rev Bras Anestesiol, 2002;52: 606-617.        [ Links ]

04. Alves TCA, Braz JRC, Vianna PTG - Alfa2-agonistas em Anestesiologia: aspectos clínicos e farmacológicos. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:396-404.        [ Links ]

05. Hayashi Y, Maze M - Alpha-2 adrenoreceptor agonist and anesthesia. Br J Anaesth, 1993;71:108-118.        [ Links ]

06. Guignard B, Coste C, Costes H et al - Supplementing desflurane-remifentanil anesthesia with small-dose ketamine reduces perioperative opioid analgesic requirements. Anesth Analg, 2002;95:103-108.        [ Links ]

07. De Kock M, Wiederkher P, Laghmiche A et al - Epidural clonidine used as the sole analgesic agent during and after abdominal surgery. A dose response study. Anesthesiology, 1997;86: 285-292.        [ Links ]

08. Hager H, Marhofer P, Sitzwohl C et al - Caudal clonidine prolongs analgesia from caudal S(+)ketamine in children. Anesth Analg, 2002;94:1169-1172.        [ Links ]

09. Ozyalcin NS, Yucel A, Camlica H et al - Effect of pré-emptive ketamine on sensory changes and postoperative pain after thoracotomy: comparison of epidural and intramuscular routes. Br J Anaesth, 2004;93:356-361.        [ Links ]

10. Jankovic Z, Stamenkovic D, Milosavljevic S et al - Epidural analgesia in total gastrectomy - combination of bupivacaine with ketamine or fentanyl. Acta Chir Iugosl, 1999;46:47-52.        [ Links ]

11. Fanelli G, Casati A, Berti M et al - Incidence of hypotension and bradycardia during integrated epidural/general anaesthesia. An epidemiologic observational study on 1200 consecutive patients. Italian Study Group on Integrated Anaesthesia. Minerva Anestesiol, 1998;64:313-319.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dr. Taylor Brandão Schnaider
Av. Francisca R. Paula, 289
37550-000 Pouso Alegre, MG
E-mail: sormanti@uai.com.br

Apresentado em 12 de julho de 2004
Aceito para publicação em 01 de junho de 2005

 

 

* Recebido do CET-SBA do Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas de Pouso Alegre, MG, UNIVAS