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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.5 Campinas Sept./Oct. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000500009 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Manuseio de grave diminuição de hemoglobina em paciente jovem, testemunha de Jeová, submetido à proctocolectomia total. Relato de caso*

 

Manoseo de grave disminución de hemoglobina en paciente joven, testigo de Jehová, sometido a la proctocolectomia total. Relato de caso

 

 

Luiz Eduardo Imbelloni, TSAI; Lúcia Beato, TSAI; Arídio OrnellasII; Carlos Roberto Junqueira BorgesIII

IAnestesiologista da Clínica São Bernardo
IIChefe das Clínicas Cirúrgicas da Clínica São Bernardo
IIIChefe da Clínica Médica da Clínica São Bernardo

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os riscos de transfusão homóloga de sangue são bem conhecidos e alguns pacientes recusam esta transfusão por motivos religiosos. O objetivo foi relatar um caso de proctocolectomia total em Testemunha de Jeová onde o nível de hemoglobina foi de 4 g/dL.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 17 anos, história de polipose intestinal familiar. Iniciada aos oito anos, caracterizada por sangramento. Aos 13 anos colectomia total. Aos 17 anos proctocolectomia total. Preparado com eritropoietina, ácido fólico, infusão de ferro e vitamina B12. Hemograma revelou: hemácias 4.200.000/mm3, hemoglobina 10,5 g/dL e hematócrito de 37%. Plaquetas 273.000/mm3, tempo de protrombina normal. Monitorização com PANI, oximetria de pulso, capnografia e ECG continuamente. Anestesia com propofol, sufentanil, pancurônio e enflurano em circuito fechado. Infusão de 7.000 mL de solução de Ringer com lactato e 150 mL de albumina humana a 20%. Diurese de 2.900 mL. Duração de 10 horas e 30 minutos. Na UTI Ht de 20%, hemácias 2.300.000/mm3, Hb de 4,2 g/dL e mantido com propofol e atracúrio. Exame no dia seguinte revelou: Ht de 18%, hemácias de 2.050.000/mm3, Hb de 4 g/dL. Extubado 18 horas após o término da cirurgia. Segundo dia encaminhado para o quarto. Quarto dia iniciada alimentação por via oral. Alta hospitalar no décimo dia de PO. No 30º PO Ht de 35%, hemácias de 4.000.000/mm3 e Hb de 9,5 g/dL. Seis meses após, fechamento da ileostomia. Submetido a 12 cirurgias sem transfusão sangüínea.
CONCLUSÕES: Um planejamento de toda a equipe (clínico, cirurgião, anestesiologista e médicos de terapia intensiva) permite realizar procedimentos cirúrgicos associados com importantes perdas sangüíneas, sem administração de sangue.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: anemia; DOENÇAS: polipose intestinal familiar; TRANSFUSÃO: testemunha de Jeová


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Homologous blood transfusion risks are well known and some patients may refuse blood transfusions on religious grounds. This report aimed at describing a case of total proctocolectomy in Jehovah's Witness patient with 4 g/dL hemoglobin.
CASE REPORT: Male patient, 17 years old, with family history of adenomatous polyposis. The disease was manifested at eight years of age, characterized by bleeding. At 13 years of age he was submitted to total colectomy. At 17 years of age he was submitted to total proctocolectomy. Patient was prepared with erythropoietin, folic acid, infusion of iron and vitamin B12. Red blood cell count revealed He = 4,200,000/mm3, hemoglobin = 10.5 g/dL, hematocrit = 37% platelets = 273,000/mm3 and normal prothrombin time. Patient was continuously monitored with NIBP, pulse oximetry, capnography and ECG. Anesthesia was induced with propofol, sufentanil, pancuronium and enflurane in closed system. Patient received 7,000 mL lactated Ringer's and 150 mL of 20% human albumin. Total diuresis was 2,900 mL. Surgery lasted 10 hours and 30 minutes. Patient was referred to the ICU with 20% hematocrit, 2,300,000/mm3 red cells, 4,2 g/dL hemoglobin and was maintained with propofol and atracurium. Next day evaluation revealed 18% hematocrit, 2,050,000/mm3 red cells and 4 g/dL hemoglobin. Patient was extubated 18 hours after surgery and was referred to the ward. Patient started eating four days after surgery and was discharged the 10th postoperative day. Thirty days later patient presented 35% hematocrit, 4,000,000/mm3 red cells and 9.5 g/dL hemoglobin. Six months later he returned for ileostomy closing. Patient was submitted to 12 surgeries without a single blood transfusion.
CONCLUSIONS: A good planning of the whole team (clinician, surgeon, anesthesiologist, intensive care staff) allows us to perform surgical procedures associated to major blood losses without administering blood.

Key Words: COMPLICATIONS: anemia; DISEASES: familial adenomatous polyposis; TRANSFUSION: Jehovah's witness


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los riesgos de transfusión homóloga de sangre son bien conocidos y algunos pacientes recusan esta transfusión por motivos religiosos. El objetivo fue relatar un caso de proctocolectomia total en un paciente Testigo de Jehová donde el nivel de hemoglobina fue de 4 g/dL.
RELATO DEL CASO: Paciente masculino, 17 años, historia de poliposis intestinal familiar. Iniciada a los ocho años, caracterizada por sangramiento. A los 13 años colectomia total. A los 17 años proctocolectomia total. Preparado con eritropoietina, ácido fólico, infusión de hierro y vitamina B12. El hemograma reveló: hematíes 4.200.000/mm3, hemoglobina 10,5 g/dL y hematócrito del 37%. Plaquetas 273.000/mm3, tiempo de protrombina normal. Monitorización con PANI, oximetría de muñeca (pulso) capnografia y ECG continuamente. Anestesia con propofol, sufentanil, pancuronio y enflurano en circuito cerrado. Infusión de 7.000 mL de solución de Ringer con lactato y 150 mL de albúmina humana a 20%. Diuresis de 2.900 mL. Duración de 10 horas y 30 minutos. En la UTI Ht del 20%, hematíes 2.300.000/mm3, Hb de 4,2 g/dL y mantenido con propofol y atracúrio. En examen al día siguiente reveló: Ht del 18%, hematíes de 2.050.000/mm3, Hb de 4 g/dL. Extubado 18 horas después del término de la cirugía. Al segundo día fue encaminado para el cuarto. Al cuarto día iniciada con alimentación por vía oral. Alta hospitalario al décimo día de PO. En el 30º PO Ht del 35%, hematíes de 4.000.000/mm3 y Hb de 9,5 g/dL. Seis meses después, encerramiento de la ileostomia. Sometido a 12 cirugías sin transfusión sanguínea.
CONCLUSIONES: Una planificación de todo el equipo (clínico, cirujano, anestesista y médicos de terapia intensiva) permite realizar procedimientos quirúrgicos asociados con importantes pierdas sanguíneas, sin administración de sangre.


 

 

INTRODUÇÃO

Diversas técnicas têm sido utilizadas para o tratamento da anemia em pacientes Testemunhas de Jeová. Em pacientes que recusam qualquer componente sangüíneo, o transporte de oxigênio, a liberação de oxigênio tecidual e a coagulação sangüínea podem ficar comprometidos durante grandes perdas de sangue. Um nível mínimo de hemoglobina no peri-operatório é um importante fator para reduzir as transfusões sangüíneas 1,2. A questão fundamental é a definição do valor crítico da hemoglobina, que até hoje não foi estabelecido 2,3. Será relatado um caso de grande perda sangüínea, resultando num nível de hemoglobina de 4 g/dL.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 17 anos, Testemunha de Jeová, 57 kg e 165 cm. Início da doença aos oito anos, manifestada por hematoquezia com ressecção de três pólipos por retossigmoidoscopia, sendo diagnosticada polipose colônica. Dos oito aos 11 anos foram realizadas mais duas ressecções de pólipos intestinais por retossigmoidoscopia. Aos 12 anos, nova ressecção de pólipos por retossigmoidoscopia e laparotomia com colostomia. Aos 13 anos foi diagnosticado novo pólipo adenomatoso e o paciente submetido à colectomia total com anastomose íleo-retal. No mesmo ano evoluiu com presença de pólipos retais, que foram ressecados por via baixa. Aos 14 anos, nova ressecção por via baixa. Evoluiu com exteriorização de pólipos por via anal às evacuações, com pequeno sangramento, tendo sido submetido a dois procedimentos de ressecção aos 15 anos. Aos 16 anos, nova recidiva de pólipos retais com ressecção por via baixa. Aos 17 anos foi internado com quadro de hemorragia digestiva por polipose colônica, sendo indicada proctocolectomia com anastomose íleo-anal com bolsa ileal em jota, biópsia hepática e ileostomia. Preparado com eritropoietina (7.500U) três vezes por semana para estimular a eritropoiese, ácido fólico (5 mg) por dia, infusão de ferro (200 mg) e vitamina B12 (1 g) três vezes por semana até que o hematócrito atingisse 35% e/ou concentração de hemoglobina chegasse a 10 g/dL.

Os exames pré-operatórios indicavam contagem de hemácias de 4.200.000/mm3, hemoglobina de 10,5 g/dL e o hematócrito de 37%. A contagem de plaquetas foi de 273.000/mm3, e o tempo de protrombina normal. A pressão arterial era de 105 x 55 mmHg e a freqüência cardíaca (FC) de 80 bpm.

A anestesia foi induzida com propofol, sufentanil e pancurônio e a manutenção com doses fracionadas de sufentanil, pancurônio e enflurano em circuito fechado. Um cateter 16G foi introduzido na veia do antebraço. Com o objetivo de manter a volemia e a pressão arterial, foi infundido um total de 7.000 mL de solução de Ringer com lactato e 150 mL de albumina humana a 20%. O paciente foi continuamente monitorizado com relação à isquemia miocárdica na derivação CM5. A diurese durante o ato cirúrgico foi de 2.900 mL. Não houve necessidade de infusão de qualquer substância vasopressora durante o ato operatório. A duração da cirurgia foi de 10 horas e 30 minutos (Figura 1).

 

 

Após a cirurgia o paciente foi encaminhado à unidade de terapia intensiva (UTI) e admitido com PANI de 110 x 70 mmHg, FC de 88 bpm, mantido em ventilação mecânica com FiO2 de 0,6 e PEEP de 5 cm, sendo mantido com infusão contínua de propofol e atracúrio e monitorizado continuamente com cardioscoópio e oximetro de pulso. Nas primeiras 24 horas de internação não foram necessárias drogas vasopressoras adicionais. Na UTI foi acompanhado por um membro da equipe de anestesia e de cirurgia e, após coleta de amostra para determinação da série vermelha, foi proibida coleta de qualquer volume de sangue para exames complementares. O hematócrito de admissão na UTI foi de 20%, a contagem de hemácias foi de 2.300.000/mm3 e os níveis de hemoglobina de 4,2 g/dL. No segundo dia de pós-operatório foi feita nova coleta de sangue para exames hematológicos que revelaram hematócrito de 18%, contagem de hemácias de 2.050.000/mm3 e hemoglobina de 4 g/dL. Dezoito horas após o término da cirurgia, o paciente foi extubado com estabilidade hemodinâmica (PANI = 100 x 80 mmHg e FC = 110 bpm). A antibioticoterapia constou de metronidazol e ceftriaxona.

No segundo dia de pós-operatório o paciente foi transferido da UTI para o quarto. No quarto dia de pós-operatório iniciou dieta líquida. No 10º teve alta para sua residência. Do segundo ao 10º dias de pós-operatório não foi colhido qualquer volume de sangue para exame. Não houve nenhuma complicação no pós-operatório. No 30º de pós-operatório os exames hematológicos foram hematócrito de 35%, contagem de hemácias de 4.000.000/mm3 e hemoglobina de 9,5 g/dL.

Seis meses após a cirurgia, o paciente foi submetido ao fechamento da ileostomia e realizada dilatação da anastomose íleo-anal. A equipe anestésico-cirúrgica foi a mesma que realizou as 12 cirurgias no paciente. Da primeira cirurgia aos oito anos até a última aos 18 anos o paciente nunca recebeu transfusão sangüínea.

 

DISCUSSÃO

Existem diversos relatos de sobrevida de pacientes cirúrgicos com valores baixos de hematócrito 1,4,5, sendo que o menor valor de hemoglobina encontrado na literatura médica é de 1,1 g/dL 5. Diversos relatos, como o presente, têm sugerido que o paciente cirúrgico e crítico tolera níveis de hemoglobina e hemácias muito mais baixos do que se acreditava antigamente. Este caso é interessante por relatar várias alternativas terapêuticas.

A polipose intestinal familiar é uma doença hereditária caracterizada por mais de cem pólipos do tipo adenoma, que são elevações na mucosa semelhantes a uma verruga, localizados no intestino grosso (cólon e reto). É causada por defeito genético específico no gene APC (adenomatous polyposis coli), que está localizado no cromossomo 5. Esses pólipos começam a aparecer, em geral, após a puberdade, entre 12 e 18 anos, sendo que no presente caso, a primeira manifestação da doença ocorreu aos oito anos, tendo sido ressecados três pólipos por retossigmoidoscopia. A cirurgia ainda é o único tratamento efetivo para a polipose intestinal familiar, ou seja, a remoção de todo o intestino grosso, incluindo ou não o reto. Neste caso, aos 13 anos foi submetido à colectomia total e aos 17 anos, à proctocolectomia total com anastomose íleo-anal.

As Testemunhas de Jeová não admitem a administração de transfusão de sangue total, de concentrados de hemácias, concentrados de glóbulos brancos, de plasma e de plaquetas. Entretanto, o entendimento religioso não proíbe de modo absoluto o uso de componentes do sangue como a albumina, as imunoglobulinas, os preparados para hemofílicos, os preparados de fibrina, a autotransfusão (desde que não haja desconexão entre a retirada e a infusão do sangue), a eritropoietina e o transplante de órgãos. No presente relato a eritropoietina foi utilizada no pré-operatório e a albumina humana durante o ato cirúrgico.

Durante vários dias no pré-operatório o hematócrito permaneceu baixo por sangramento contínuo através dos pólipos intestinais e elevou-se lentamente após terapia com eritropoietina, ferro, vitamina B12 e ácido fólico. Trinta dias foram suficientes para que o valor do hematócrito subisse acima do previamente determinado para a realização da cirurgia. O paciente foi encaminhado ao procedimento cirúrgico com hematócrito de 37% e concentração de hemoglobina de 10,5 g/dL.

Os riscos associados com a transfusão sangüínea, de natureza infecciosa ou imunológica, continuam sendo os maiores questionamentos durante seu uso. Em virtude de seus benefícios e malefícios, a transfusão sangüínea tem mudado bastante nas últimas décadas. Existe um consenso mundial em restringir a necessidade de sangue para o mínimo necessário 6. Entretanto, qual é este mínimo necessário? Os valores de 10 g/dL de hemoglobina e 30% de hematócrito não são mais apropriados e as pesquisas continuam 7. Desta forma, o valor mínimo da concentração de hemoglobina que indica a necessidade de transfusão sangüínea na prática clínica diária tem estimulado os programas de conservação de sangue 8. O valor da concentração de hemoglobina de 7 g/dL é aceito na maioria dos estudos que determinam a necessidade de transfusão sangüínea 9. Estudos em diferentes animais demonstraram que o valor crítico da hemoglobina está em torno de 4 g/dL. Hemodiluição normovolêmica com hemoglobina de 5 g/dL foi bem tolerada em voluntários 10. Extrema hemodiluição com nível de hemoglobina de 4 g/dL em Testemunha de Jeová resultou em óbito 12 horas após a cirurgia. No presente relato não ocorreu óbito com igual valor de hemoglobina (4 g/dL) e isto pode perfeitamente ser explicado pelas diferenças entre os pacientes de 84 anos versus 17 anos, sangramento do estômago por tumor maligno versus sangramento leve por polipose intestinal com colectomia total anterior, concentração inicial de hemoglobina de 7,7 g/dL versus 10,5 g/dL.

Medidas da concentração de hemoglobina são facilmente realizadas, amplamente aceitas e freqüentemente usadas, mas elas são apenas um de vários métodos possíveis de indicação de transfusão sangüínea 11. Atualmente, a avaliação da oxigenação dos tecidos é um importante fator na determinação da transfusão. O nível crítico de hemodiluição em humanos, definido como o ponto no qual o consumo de oxigênio (Vo2) começa a diminuir em razão da insuficiente liberação de oxigênio (Do2), não é conhecido. A resistência vascular sistêmica, resistência vascular pulmonar, débito cardíaco (DC), Do2, Vo2 e P50 (Po2 no qual a hemoglobina é 50% saturada com oxigênio) podem ser calculados através de coletas de sangue arterial e venoso. O consumo de oxigênio pode ser calculado dividindo Vo2 por Do2. Como uma das condutas traçadas seria evitar qualquer coleta de sangue (arterial ou venoso) para exames, acreditou-se que a manutenção da liberação tissular de oxigênio durante a cirurgia (anemia normovolêmica) foi sempre normal, pois não houve alteração dos parâmetros hemodinâmicos (FC, PA) e ventilatórios (oximetria e capnografia). O mesmo aconteceu na UTI durante o tempo em que o paciente permaneceu com infusão contínua de propofol e atracúrio. A hemodiluição normovolêmica reduz a viscosidade sangüínea e, posteriormente, a resistência vascular sistêmica (RVS). A diminuição da RVS aumenta o DC sem aumentar o trabalho cardíaco 12.

Voluntários humanos podem tolerar níveis de até 5 g/dL 9 em razão dos mecanismos compensatórios sistêmicos e da microcirculação. Contudo, há pacientes em que fatores clínicos como a redução do débito cardíaco, diminuição da extração de oxigênio, alteração dos gases sangüíneos e aumento do consumo de oxigênio são importantes. Além disso, existe uma variabilidade individual. A taquicardia, a hipotensão postural e as alterações do segmento ST no eletrocardiograma são fatores que devem ser considerados. No caso relatado não houve alterações da FC nem do segmento ST do eletrocardiograma.

Várias complicações da transfusão sangüínea podem ser comuns após administração de outros produtos do sangue, como plasma fresco e plaquetas. Transfusão autóloga de sangue também não é isenta de riscos 13. O número de pacientes moderadamente anêmicos que são submetidos à cirurgia é freqüentemente em torno de 20% 14, e os níveis baixos da concentração de hemoglobina no pré-operatório são os maiores fatores de indicação para a transfusão sangüínea 15. No presente caso o paciente não estava anêmico e a concentração de hemoglobina no final da cirurgia foi de 4,2 g/dL e 4 g/dL doze horas após. Um valor muito baixo de hemoglobina pode ser tolerado sem causar isquemia dos órgãos e sem ocorrer depressão do segmento ST, fato que foi observado durante monitorização no intra e pós-operatório.

A decisão para transfundir um paciente não pode ser baseada apenas na concentração de hemoglobina ou no valor do hematócrito. O uso destes parâmetros inevitavelmente resulta em supertransfusão em alguns pacientes e subtransfusão em outros 16. Erros laboratoriais, graus de hemodiluição e presença de perdas ocultas de sangue são diferentes fatores que tornam inadequado o valor da hemoglobina como parâmetro para iniciar uma transfusão. Diversos estudos compararam a eficácia de diferentes estratégias de transfusão baseada na concentração da hemoglobina. Muitos deles não demonstraram nenhuma redução da morbidade e da mortalidade no pós-operatório com estratégias para manutenção da concentração da hemoglobina com valores altos. Num estudo prospectivo 17, comparando dois regimes de transfusão (restritivo - concentração de hemoglobina de 7 a 9 g/dL versus liberal - concentração de hemoglobina de 10 a 12 g/dL) em 838 pacientes de UTI, a mortalidade no 30º dia foi similar em ambos os grupos, mas a mortalidade no pós-operatório imediato foi mais alta no grupo liberal. Em estudo piloto comparando duas diferentes estratégias de transfusão em pacientes ortopédicos 18, os autores demonstraram que para observar alguma diferença entre as duas estratégias seria necessário um total de 12.000 pacientes. Num estudo aleatoriamente encoberto com duas estratégias de transfusão (restritivo: concentração de hemoglobina de 7 g/dL ou liberal: hemoglobina concentração de 10 g/dL), foi demonstrado que o regime restritivo foi tão seguro como o liberal nos pacientes politraumatizados internados em UTI 19. Uma metanálise combinando os resultados de sete estudos aleatoriamente encobertos foi incapaz de detectar importância clínica na diminuição da mortalidade e infecção pós-operatória após transfusão sangüínea 20. Apesar do nível baixo de hemoglobina de 4,2 g/dL no final na cirurgia e de 4 g/dL no primeiro dia de pós-operatório não ocorreu nenhuma infecção durante a internação, assim como não foi observada deiscência da anastomose íleo-anal.

Em Testemunhas de Jeová submetidos à cirurgia que recusaram o uso de sangue 21, a mortalidade aumentou significativamente em pacientes com doenças cardíacas após a diminuição dos níveis de hemoglobina de 10 a11 g/dL para 6 a 6,9 g/dL. Neste mesmo estudo, nos pacientes que não tinham doença cardíaca e que apresentaram níveis similares de hemoglobina, não houve aumento da mortalidade, o que está de acordo com outros autores 17. No presente relato em paciente jovem (17 anos), o nível de 4 g/dL de hemoglobina não ocorreu morbidade e/ou mortalidade neste tipo de cirurgia.

A transfusão sangüínea é um tratamento médico. Exceto em casos de emergência, a decisão de transfundir componentes do sangue deve ser avaliada contrabalançando seus riscos e benefícios. Uma importante observação deve ser lembrada, a limitada capacidade das células vermelhas estocadas, por diversos dias, em restaurar a capacidade de consumo de oxigênio 22. Este fenômeno está relacionado à diminuição da capacidade de 2,3 DPG, resultando em aumento da afinidade de hemoglobina pelo oxigênio. A transfusão autóloga é a técnica de transfusão que utiliza o próprio sangue do paciente. Entretanto, as Testemunhas de Jeová não aceitam a estocagem de seu próprio sangue para posterior infusão. Nesses pacientes o melhor é realizar a hemodiluição normovolêmica aguda (HNA), que consiste na retirada de um volume previamente determinado de sangue e reposição simultânea de solução cristalóide, colóide ou ambos 12,23. Este sangue não pode ser separadodo paciente e será reinfundido durante ou no final da cirurgia. Em crianças de sete a 17 anos submetidas à artrodese de coluna vertebral, a HNA reduziu a necessidade de sangue homólogo sem aumentar as complicações decorrentes da anemia 24. No presente relato não foi realizada a HNA, e desta forma, não se pode afirmar que o nível de hemoglobina teria sido mais alto no final da cirurgia.

O sistema de recuperação das células sangüíneas durante a cirurgia é uma técnica aceita pelas Testemunhas de Jeová. Um aparelho recebe o sangue coletado do paciente por meio de sucção durante a cirurgia misturando-o com solução fisiológica, separando as hemácias e removendo as impurezas. Estas células sangüíneas são então reinfundidas no paciente sem que haja perda de continuidade entre os aparelhos e o paciente. O aparelho não foi utilizado no paciente por não fazer parte do arsenal terapêutico do hospital.

 

CONCLUSÕES

1. O preparo pré-operatório é fundamental no manuseio de pacientes Testemunhas de Jeová.

2. As equipes de cirurgiões, de anestesiologistas e de terapia intensiva em comum acordo e com um mesmo propósito podem trabalhar com nível muito mais baixo de hemoglobina do que o classicamente recomendado.

3. A manutenção da volemia é de fundamental importância nestes pacientes.

4. O manuseio no pós-operatório deve seguir um protocolo rígido, com condutas anestésicas (sedação, relaxamento e suporte de oxigênio a 100%).

5. Paciente jovem e sem nenhuma doença cardiocirculatória pode suportar nível mais baixo de hemoglobina.

6. A alta precoce da UTI (alta para o quarto no segundo dia de PO) é fundamental para evitar infecção.

7. Nível de hemoglobina de 4 g/dL foi compatível com a cirurgia e a recuperação pós-operatória.

 

AGRADECIMENTO

A Bruno Chaves Costa Moreira e sua família pela confiança depositada na equipe desde os oito anos de vida.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Luiz Eduardo Imbelloni
Av. Epitácio Pessoa, 2356/203 Lagoa
22411-072 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: dr.imbelloni@terra.com.br

 

 

Apresentado em 27 de janeiro de 2005
Aceito para publicação em 09 de junho de 2005

* Recebido da Clínica São Bernardo, Rio de Janeiro, RJ