Bloqueio neuromuscular prolongado após administração de mivacúrio: relato de caso

Bloqueo neuromuscular prolongado después de administración de mivacúrio: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: With the introduction of new drugs with short action, there has been increase in the number of outpatient procedures. Mivacurium, with duration of action of 15-30 minutes and enzymatic metabolism has become the neuromuscular blocker of choice for these procedures. This case report aim at calling the attention to prolonged neuromuscular block after mivacurium and its management approaches. CASE REPORT: Patient scheduled for outpatient procedure presenting prolonged neuromuscular block after mivacurium. Diagnosis was confirmed by low plasma cholinesterase activity. CONCLUSIONS: Preoperative laboratory screening, even including plasma cholinesterase activity testing, will not prevent the possibility of prolonged neuromuscular block due to possible qualitative enzymatic activity abnormality, and there is no recommendation for its systematic investigation. In the presence of this complication, patient should be sedated and maintained under mechanical ventilation until total muscle strength recovery. Laboratory tests should be requested for final diagnosis. It is the anesthesiologist’s duty to collect blood samples for quantitative and qualitative plasma cholinesterase tests. Patient and relatives should be counseled about the importance of the investigation to classify the atypical variant of plasma cholinesterase and its anesthetic complications.

COMPLICATIONS; NEUROMUSCULAR BLOCKERS; NEUROMUSCULAR BLOCKERS

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Bloqueio neuromuscular prolongado após administração de mivacúrio. Relato de caso^*

Bloqueo neuromuscular prolongado después de administración de mivacúrio. Relato de caso

Karina Bernardi Pimenta, TSA

Co-responsável do CET do Instituto Nacional do Câncer, Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB; Anestesiologista do Serviço de Pneumologia CLEAR da Clínica São Vicente

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Com a introdução de novos fármacos com ação de curta duração, houve aumento do número de procedimentos realizados em caráter ambulatorial. O mivacúrio com duração de ação entre 15 e 30 minutos e metabolismo enzimático tornou-se opção de bloqueador neuromuscular para estes procedimentos. O relato de caso tem como objetivo chamar a atenção para a ocorrência de bloqueio neuromuscular prolongado após administração do mivacúrio e as condutas que foram adotadas.

RELATO DO CASO: Descreve-se um caso de paciente programado para procedimento de curta duração em regime ambulatorial e que apresentou bloqueio neuromuscular prolongado após administração do mivacúrio. O diagnóstico foi posteriormente confirmado pela demonstração de níveis reduzidos de atividade da colinestesterase plasmática.

CONCLUSÕES: A investigação laboratorial pré-operatória, mesmo incluindo a dosagem da atividade da colinesterase, não previne a possibilidade do bloqueio neuromuscular prolongado devido à possibilidade de alteração qualitativa da atividade da enzima, não existindo recomendação para investigação sistemática. Ocorrendo esta complicação, deve-se sedar o paciente e manter ventilação mecânica até a completa recuperação da força muscular e realizar exames laboratoriais para o diagnóstico definitivo. É de responsabilidade do anestesiologista a coleta de amostra sangüínea para realização de testes quantitativos e qualitativos da colinesterase plasmática. Paciente e familiares devem ser orientados quanto à importância da investigação para classificação da variante atípica da colinesterase plasmática e suas implicações anestésicas.

Unitermos: BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, Não-despolarizante: mivacúrio; COMPLICAÇÕES: bloqueio neuromuscular prolongado

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Con la introducción de nuevos fármacos con acción de corta duración, hubo aumento del número de procedimientos realizados en carácter ambulatorial. El mivacúrio con duración de acción entre 15 y 30 minutos y metabolismo enzimático se volvió opción de bloqueador neuromuscular para estos procedimientos. El relato de caso tiene como objetivo llamar la atención para la ocurrencia de bloqueo neuromuscular prolongado después de la administración del mivacúrio y las conductas que fueron adoptadas.

RELATO DEL CASO: Se describe un caso de paciente programado para procedimiento de corta duración en régimen ambulatorial y que presentó bloqueo neuromuscular prolongado después de administración del mivacúrio. El diagnóstico fue posteriormente confirmado por la demostración de niveles reducidos de actividad de la colinestesterasis plasmática.

CONCLUSIONES: La averiguación laboratorial pre-operatoria, mismo incluyendo la dosificación de la actividad de la colinesterasis, no precave la posibilidad del bloqueo neuromuscular prolongado debido a la posibilidad de alteración cualitativa de la actividad de la enzima, no existiendo recomendación para averiguación sistemática. Ocurriendo esta complicación, se debe sedar el paciente y mantener ventilación mecánica hasta la completa recuperación de la fuerza muscular y realizar exámenes laboratoriales para el diagnóstico definitivo. Es de responsabilidad del anestesista la colecta de muestra sanguínea para realización de tests cuantitativos y cualitativos de la colinesterasis plasmática. Paciente y familiares deben ser orientados en cuanto a la importancia de la averiguación para clasificación de la variante atípica de la colinesterasis plasmática y sus implicaciones anestésicas.

INTRODUÇÃO

O mivacúrio, devido à sua rápida hidrólise pela colinesterase plasmática, possui curta duração de ação (15 a 30 min) quando comparado a outros agentes não-despolarizantes, sendo boa indicação para realização de procedimentos de curta duração ¹. A succinilcolina e o mivacúrio são degradados mais lentamente nos pacientes com redução da colinesterase plasmática, podendo causar apnéia prolongada no pós-operatório ².

O objetivo desde relato foi descrever um caso de bloqueio neuromuscular prolongado com o uso de mivacúrio e as implicações anestésicas em pacientes susceptíveis a esse tipo de fenômeno.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 62 anos, 72 kg, natural do Egito, estado físico ASA II, com indicação de anestesia geral para realização de broncoscopia com broncoscópio flexível, com a finalidade de investigar nódulo pulmonar. Havia sido submetida à anestesia peridural com sedação para lipoaspiração, sem intercorrências. Negava alergias, asma e uso de medicação regular e o exame físico não apresentava anormalidades. Na história familiar nada havia digno de nota. O exame foi programado para ser realizado em regime ambulatorial.

Não foi administrada medicação pré-anestésica. No centro cirúrgico foi realizada venóclise com cateter 20G sendo iniciada infusão de solução de Ringer com lactato. A monitorização consistiu de eletrocardioscópio na derivação D_II, oxímetro de pulso, pressão arterial não-invasiva e capnografia.

A indução da anestesia foi realizada com propofol (1,5 mg.kg^-1), alfentanil (500 µg), mivacúrio (0,1 mg.kg^-1), lidocaína (1 mg.kg^-1) seguida da introdução de máscara laríngea número 4, sem intercorrências. A manutenção da anestesia constou de infusão contínua de propofol 100 a 140 µg.kg^-1.min^-1. A ventilação foi controlada manualmente mantendo normocapnia entre 35 e 40 mmHg e SpO₂ de 99%. Após o término do exame, que durou 15 minutos, foi interrompida a infusão contínua do propofol e aguardou-se a superficialização da anestesia para a reversão farmacológica do bloqueio neuromuscular. Decorridos 30 minutos da administração do mivacúrio observou-se baixo volume corrente e aumento da P_ETCO₂. Foi administrado um bolus de 1 mg.kg^-1 de propofol e feita monitorização da transmissão neuromuscular com aceleromiografia. Aplicada estimulação de seqüência de 4 estímulos (SQE) de 2 Hz cada 20 segundos e não foi observada resposta muscular. Optou-se pela administração de midazolam e retorno da infusão contínua de propofol variando de 50 a 75 µg.kg^-1.min^-1, aguardando-se o retorno da função neuromuscular para proceder à reversão do bloqueio neuromuscular. Decorridos 90 minutos da administração da dose inicial do mivacúrio, não houve resposta motora ao estímulo SQE, mesmo após administração de neostigmina (0,05 mg.kg^-1) e atropina (0,015 mg.kg^-1). Foi administrada uma segunda e terceira dose de neostigmina (0,025 mg.kg^-1) e atropina (0,007 mg.kg^-1), com intervalos de 30 minutos, porém ainda sem uma resposta.

Após 140 minutos da administração da primeira dose de neostigmina e 230 minutos da dose inicial de mivacúrio foi evidenciada recuperação da força muscular T₄/T₁ 50% sendo administrada neostigmina e atropina com retorno da respiração espontânea mantendo volume-corrente entre 450 e 475 mL e capnometria de 38 mmHg. Foi colhida amostra sangüínea para gasometria arterial (pH 7,30; paO₂ 174 mmHg; pCO₂ 43 mmHg; Bic 21,20 mEq/L; BE - 5,2 mEq/L; SatO₂ 99%) - procedendo-se, então, a suspensão da sedação e a retirada da máscara laríngea. A paciente foi enviada para a unidade de terapia intensiva com índice de recuperação de Aldrete-Kroulik 9, onde foi colhido sangue para dosagem da colinesterase plamástica.

O resultado laboratorial demonstrou dosagem da colinesterase plasmática de 2.878 UI, cujo valor normal para mulheres é de 4.650 a 10.500 UI (método colorimétrico cinético). A paciente teve alta da unidade após 14 horas.

DISCUSSÃO

Este relato de caso alerta para a ocorrência de alterações da colinesterase plasmática, uma enzima ainda sem função definida, e que pode ser afetada por várias doenças, uso de fármacos, variações hereditárias e étnicas.

A colinesterase plasmática é enzima de grande importância em Anestesiologia devido ao seu envolvimento com o metabolismo da succinilcolina e outros fármacos, como o mivacúrio ³.

A duração do bloqueio neuromuscular após a administração da succinilcolina e do mivacúrio é determinada primariamente pela hidrólise através da colinesterase plasmática ⁴.

Pacientes com variações da pseudocolinesterase podem exibir um bloqueio neuromuscular prolongado após a administração de succinilcolina ou mivacúrio. Nestas situações, há necessidade de investigação bioquímica para a identificação de alterações quantitativas da mutação no paciente e na sua família.

Ostergaard e col. demonstraram que pacientes heterozigóticos para o gene atípico possuem aumento em até 50% da duração do bloqueio neuromuscular ^2,3.

Em 1940, Alles e col. ⁵ demonstraram que a colinesterase encontrada nos eritrócitos era diferente da colinesterase encontrada no plasma humano. Dois anos após, Mendel e col. ⁶ demonstraram que haviam dois tipos de colinesterases, uma altamente específica para acetilcolina chamada de colinesterase verdadeira ou específica e a pseudocolinesterase ou colinesterase não-específica com capacidade de hidrólise da colina e ésteres alifáticos ³.

Em 1979 a Comissão da Nomenclatura Bioquímica ⁷ denominou colinesterase não-específica como colinesterase plasmática ou sérica, pseudocolinesterase, butirilcolinesterase ou colinesterase tipo S. A colinesterase verdadeira é denominada de acetilcolinesterase e tem como função a hidrólise do neurotransmissor acetilcolina. É encontrada em todos os tecidos excitáveis, quer sejam músculos ou nervos, centrais ou periféricos, colinérgicos ou adrenérgicos, motores ou sensitivos, na maioria dos eritrócitos e tecido placentário. A colinesterase plasmática tem uma expressão mais ampla nos sistemas nervoso central e periférico, no fígado e no plasma. As enzimas diferem nas suas propriedades bioquímicas. A acetilcolinesterase possui grande afinidade pela acetilcolina, degradação rápida e é inibida em altas concentrações de acetilcolina. A colinesterase plasmática possui pouca afinidade pela acetilcolina e não é inibida por suas altas concentrações.

As causas de variação da atividade da colinesterase plasmática podem ser de origem fisiológica, adquirida e hereditária.

Dentre as alterações fisiológicas pode-se citar um decréscimo na atividade em 20%, no primeiro trimestre da gestação, e que é mantido até o final da gravidez. Há também decréscimo da atividade nos recém-nascidos especialmente nos de baixo peso.

A redução da atividade da colinesterase plasmática em 30% não altera a sensibilidade à succinilcolina ⁸.

Há doenças que determinam decréscimo da atividade da colinesterase plasmática tais como hepatite, cirrose, colecistite, câncer com metástase a distância (principalmente de origem pulmonar, sistema genito-urinário e primário de intestino), desnutrição, insuficiência cardíaca grave, insuficiência renal, uremia e queimaduras extensas ^9-12.

Ainda estão incluídas como causas de diminuição da atividade da pseudocolinesterase a plasmaférese, anticoncepcional oral, inibidores não competitivos da colinesterase (ecotiofato, organofosforados e ciclofosfamida), inibidores competitivos da colinesterase (neostigmina, edrofônio e piridostigmina), metoclopramida e pancurônio ^13-16.

A metoclopramida inibe a colinesterase plasmática em até 70% do seu valor normal ^3,17. Embora seu uso na prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios seja controverso, ainda é utilizada com freqüência no peri-operatório. Estudos demonstraram que após a administração da metoclopramida há um prolongamento do tempo de recuperação da força muscular em até 30%, provavelmente decorrente de decréscimo da depuração plasmática do mivacúrio e de aumento da biodisponibilidade ¹⁸.

Quanto às alterações hereditárias está estabelecido que a freqüência de homozigotos atípicos é da ordem de um em 3.000 a um em 10.000 pacientes, que são sensíveis à succinilcolina. Os heterozigotos são da ordem de um em 25 e não demonstram sensibilidade significativa à succinilcolina ou a fármacos derivados do éster, a menos que possuam outros fatores que contribuam para o aumento da sensibilidade como doenças associadas ou administração de anticolinesterásicos ^19,20.

Na distribuição étnica incluem-se caucasianos, egípcios, indianos, turcos, judeus do Irã e Iraque ²¹.

Além da succinilcolina, outros fármacos sofrem interferência com a alteração da atividade enzimática como o mivacúrio, a cloroprocaína, a aspirina, a metilprednisolona e a cocaína. O atracúrio possui metabolismo duplo tanto pelas colinesterases plasmáticas quanto pela degradação de Hoffman, que é a inativação espontânea dependente da temperatura e pH, o que não contra-indica seu uso nos pacientes com deficiência de colinesterase plasmática ²².

A conduta em pacientes com apnéia prolongada após o uso de succinilcolina ou mivacúrio envolve primeiramente o diagnóstico e o início do tratamento. É primordial o uso do estimulador de nervo periférico para demonstrar a profundidade do bloqueio neuromuscular e diferenciá-lo da sobredose de anestésico como causa de apnéia. Embora a inibição da colinesterase plasmática pelos anticolinesterásicos possa ocorrer, já foi comprovado o benefício do antagonismo do bloqueio neuromuscular do mivacúrio tanto nos pacientes com colinesterase normal como nos pacientes homozigóticos para colinesterase atípica ². O plasma fresco e o concentrado de hemácias podem ser indicados para acelerar a recuperação da força muscular, entretanto são condutas questionadas devido aos riscos da transfusão sangüínea. Deve-se ressaltar que aguardar a recuperação espontânea completa não acarreta riscos ao paciente.

A colinesterase plasmática possui mais de 10 variantes reconhecidas, e a freqüência do uso do mivacúrio e da succinilcolina aumenta a possibilidade de que se depare com uma dessas raras variantes genéticas no decorrer da atividade clínica. A investigação laboratorial pré-operatória da atividade da colinesterase plasmática não previne a ocorrência deste incidente, pois há a possibilidade de somente ocorrer sua alteração qualitativa de atividade ²³. Qualquer que seja a causa do bloqueio neuromuscular prolongado deve ser mantida a ventilação controlada e a sedação até a recuperação da força muscular. Posteriormente é importante orientar o paciente e sua família quanto à necessidade de extensa investigação para o esclarecimento de qual variante o paciente é portador.

No caso em questão a apnéia prolongada foi em decorrência de uma redução quantitativa da colinesterase plasmática com provável origem étnica.

Apresentado em 21 de fevereiro de 2005

Aceito para publicação em 14 de junho de 2005

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Recebido da Clínica São Vicente, Rio de Janeiro, RJ

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Fev 2006
• Data do Fascículo
  Out 2005

Histórico

• Aceito
  14 Jun 2005
• Recebido
  21 Fev 2005