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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.5 Campinas Sept./Oct. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000500013 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Náuseas e vômitos no pós-operatório: uma revisão do "pequeno-grande" problema*

 

Náuseas y vómitos en el posoperatorio: una revisión del "pequeño-grande" problema

 

 

Neusa LagesI; Cristina FonsecaI; Aida NevesII; Nuno LandeiroII; Fernando José AbelhaII

IInterno Complementar de Anestesiologia
IIAssistente Hospitalar Graduado

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apesar da investigação contínua e do desenvolvimento de novos fármacos e técnicas, as náuseas e vômitos no pós-operatório (NVPO) são freqüentes e podem contribuir para o desenvolvimento de complicações com conseqüente aumento dos custos hospitalares e dos recursos humanos. Os objetivos deste artigo são a revisão dos mecanismos fisiológicos, dos fatores de risco e das medidas terapêuticas disponíveis para o manuseio de NVPO.
CONTEÚDO: Várias são as estratégias de manuseio de NVPO sugeridas neste artigo, destacando-se, no entanto, as linhas de orientação emitidas por Gan em 2003. Estas constituem a contribuição mais recente para a estratificação de risco, prevenção e tratamento dos pacientes com NVPO.
CONCLUSÕES: Embora o manuseio de NVPO tenha melhorado nos últimos anos, estes ainda ocorrem freqüentemente em grupos de risco elevado. A estratégia atual para a prevenção e manuseio de NVPO permanece por estabelecer e as linhas de orientação de Gan deverão ser adaptadas a cada população de pacientes e à instituição hospitalar.

Unitermos: ANTIEMÉTICOS; COMPLICAÇÕES: náusea, vômito pós-operatório


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: A pesar de la averiguación continuada y del desarrollo de nuevos fármacos y técnicas, las náuseas y vómitos en el posoperatorio (NVPO) son frecuentes y pueden aportar para el desarrollo de complicaciones con consecuente aumento de los costeos hospitalarios y de los recursos humanos. Los objetivos de este artículo son la revisión de los mecanismos fisiológicos, de los factores de riesgo y las medidas terapéuticas disponibles para el manoseo de NVPO.
CONTENIDO: Varias son las estrategias de manoseo de NVPO sugeridas en este artículo, destacándose, sin embargo, las líneas de orientación emitidas por Gan en 2003. Éstas, constituyen la contribución más reciente para la estratificación del riesgo, prevención y tratamiento de los pacientes con NVPO.
CONCLUSIONES: Aunque el manoseo del NVPO haya mejorado en los últimos años, éstos aún ocurren frecuentemente en grupos de riesgo elevado. La estrategia actual para la prevención y manoseo de NVPO permanece por establecer y las líneas de orientación de Gan deberán ser adaptadas a cada población de pacientes y a la institución hospitalaria.


 

 

INTRODUÇÃO

As náuseas e os vômitos pós-operatórios (NVPO) são as complicações mais freqüentes na recuperação da anestesia. Até 1960, quando a utilização de agentes inalatórios como éter ou ciclopropano era freqüente, a incidência de vômitos atingia 60% 1. Hoje em dia, apesar dos avanços das técnicas anestésicas, do uso de fármacos com curta duração de ação, e do desenvolvimento de novos antieméticos, a incidência global permanece em cerca de 20% a 30% 2. A população pediátrica não é poupada e crianças com mais de três anos apresentam incidência de NVPO de cerca de 40% 3. Em populações de risco, NVPO podem atingir  70% e cerca de 0,2% dos pacientes podem sofrer NVPO intratáveis 2, retardando as altas hospitalares, exigindo internações não esperadas, um menor grau de satisfação do paciente e aumento nos custos hospitalares. Além das conseqüências descritas, poderão originar situações mais graves como deiscência de suturas, aspiração de vômito, pneumonia aspirativa, desidratação, alterações hidroeletrolíticas, rotura esofágica e aumento da pressão intracraniana.

Vários estudos foram efetuados no sentido de revelar quais seriam as preocupações mais importantes no período pós-operatório; Eberhart e col. avaliaram 220 pacientes e estratificaram qual dos 9 cenários propostos (dos 81 possíveis) para a unidade de recuperação seria mais desejável evitar. NVPO foi o cenário que maior número de pacientes desejariam evitar (49%), seguido de outros cenários como dor (27%) e ausência de sedação (13%) 5. Eberhart e col. concluíram que os pacientes estariam dispostos a aceitar outras complicações e mesmo custos pessoais adicionais para atenuar ou prevenir NVPO. Macario e col., num estudo semelhante, propunham aos pacientes gastarem uma quantia hipotética de 100 dólares para evitar alguns efeitos colaterais da anestesia 6. Este concluiu que os pacientes estariam dispostos a despender uma quantia superior para evitar vômitos (18 dólares) e náuseas (12 dólares), relativamente a evitar dor pós-operatória (17 dólares) ou tremor (8 dólares). Gan e col. num outro estudo também concluíram que os pacientes estavam dispostos a despender, às suas próprias custas, mais de 100 dólares por um antiemético eficaz 7.

 

DEFINIÇÕES E FISIOLOGIA NVPO

Náuseas e vômitos não são sinônimos sendo importante distingui-los, uma vez que alguns fármacos são mais eficazes contra náuseas e outros contra vômitos 8. Náusea é a sensação desagradável associada à necessidade de vomitar, enquanto que o vômito é a expulsão forçada de conteúdo gástrico.

O ato de vomitar é controlado pelo centro do vômito, localizado na formação reticular lateral na medula. Recebe aferências da zona quimiorreceptora (assoalho do 4º ventrículo), aparelho vestibular, cerebelo, núcleo do trato solitário e ainda de centros corticais superiores. São vários os tipos de receptores envolvidos na transmissão de impulsos ao centro do vômito: os acetilcolínicos muscarínicos, os dopaminérgicos (D2), os histamínicos (H1), os opióides, os serotoninérgicos (5-HT3) e neurocinínicos (NK-1) 9. As vias envolvidas no vômito podem ser acionadas por numerosos estímulos que se integram e ativam o centro do vômito. Outros fatores também contribuem para NVPO como a desidratação, certos odores, dor, apreensão e medo 9. O mecanismo de ação dos antieméticos e o bloqueio de receptores ou estímulos já referidos estão apresentados na figura 1.

 

IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO PARA NVPO

Vários estudos foram efetuados para identificar fatores de risco de NVPO no sentido de prever quais os pacientes com maior risco para esta complicação 2,10-12. Estes podem estar relacionados com o paciente, com o procedimento cirúrgico ou com a técnica anestésica.

Os fatores que se correlacionam com o paciente são sexo, idade, história prévia de NVPO, náuseas e vômitos com os meios de transporte e antecedentes de tabagismo. O sexo masculino parece ser um fator protetor para NVPO, com uma incidência de NVPO cerca de um terço inferior relativamente ao sexo feminino 2,12. A idade superior a 18 anos é considerada, em alguns estudos, protetora na incidência de NVPO, enquanto outros não o confirmam 2,11,12. Alguns estudos atribuem um efeito protetor à história prévia de tabagismo 2,11-13. Alguns procedimentos cirúrgicos foram, tradicionalmente, associados a uma maior incidência de NVPO (correção de estrabismo, cirurgia otorrinolaringológica, cirurgia ginecológica, cirurgia para ombro e cirurgia laparoscópica) 12. Recentemente, num estudo efetuado em cerca de 5200 pacientes, o risco relativo foi semelhante para todos os tipos de cirurgia, quando corrigidos para os fatores de risco de Apfel, com excepção da histerectomia e provavelmente da colecistectomia laparoscópica 13. Assim os modelos preditivos de risco para NVPO que incluem o tipo de cirurgia não fornecem maior valor preditivo, quando comparados com os modelos simplificados 14,15. A duração da intervenção e a experiência do cirurgião (associada com a intensidade das manipulações viscerais) são também apontadas como fatores de risco 16.

Fatores relacionados com a anestesia influenciam a incidência de NVPO 16. A hipotensão arterial, principalmente durante a indução, o uso de opióides no pós-operatório e a analgesia ineficaz contribuem para maior incidência de NVPO. Três metanálises demonstraram que a ausência de N2O reduz NVPO em adultos submetidos à cirurgia com risco aumentado para NVPO; o mesmo não se demonstrou em procedimentos cirúrgicos de risco reduzido 8. O mecanismo proposto consiste na difusão de N2O para o ouvido médio, com estimulação do aparelho vestibular e para o intestino, com distensão deste, induzindo ativação do sistema dopaminérgico medular e aumento dos opióides endógenos no líquido cefalorraquidiano. Outros autores advogam que a ausência de N2O se correlaciona com utilização de concentrações de oxigênio mais elevadas e que esse seria o mecanismo protetor 17. O uso de anticolinesterásicos em doses elevadas, para reverter o bloqueio neuromuscular, aumenta a motilidade gástrica e NVPO 18. A anestesia inalatória também acarreta risco acrescido relativamente à anestesia venosa total, principalmente no que respeito a NVPO em fase precoce 19.

Tendo em conta que numerosos fatores intervêm na gênese e agravamento de NVPO, várias tentativas têm sido efetuadas para obter fatores preditivos e identificar pacientes com risco elevado para NVPO. Sinclair e col. desenvolveram um modelo matemático para prever o risco de NVPO em pacientes ambulatoriais 12. Foram incluídos neste estudo prospectivo 17.638 pacientes do ambulatoriais dos quais 816 (< 5%) desenvolveram NVPO. Os fatores preditivos identificados para NVPO foram a idade, o sexo, a história de tabagismo, os antecedentes  de NVPO, o tipo de anestesia e o tipo e a duração da cirurgia. Koivuranta e col. concluíram, num estudo prospectivo de 1107 pacientes com idade entre 4 e 86 anos, que os fatores preditivos para desenvolvimento de NVPO seriam o sexo feminino, a história prévia de NVPO, a duração da cirurgia, a história de tabagismo e a história de náuseas e vômitos com movimento 11. Vários estudos têm sido efetuados, mas o modelo preditivo mais usado é o de Apfel e col. 19. Este modelo baseia-se em 4 fatores de risco: sexo feminino, história de náusea e vômitos com movimento e/ou história de NVPO, ausência de tabagismo e uso pós-operatório de opióides. A incidência NVPO seria 10%, 21%, 61% e 79%, respectivamente, se 1, 2, 3 ou 4 fatores de risco presentes (Tabela I). Os escores preditivos de Apfel são fáceis de aplicar, apresentando uma razoável preditibilidade sobre NVPO, e simultaneamente permitem a comparação entre vários grupos no domínio da investigação clinica de antieméticos. Alguns autores criticaram Apfel pela dificuldade de aplicar alguns dos seus fatores de risco 20, particularmente como classificar fumantes ocasionais, como considerar pacientes sem antecedentes cirúrgicos e como prever a prescrição de opióides no pós-operatório. Apesar de todas as limitações, os escores de risco auxiliam os clínicos na definição do grupo de pacientes que se beneficiam de terapêutica profilática.

 

 

No início do ano de 2003, um grupo multidisciplinar de peritos reuniu-se com o objetivo de criar recomendações, baseadas na revisão exaustiva da literatura, para adultos e crianças, sobre o manuseio de NVPO e definição de grupos de risco 21. O quadro I identifica os fatores risco para adultos e crianças.

 

 

PROFILAXIA E TRATAMENTO NVPO

Várias são as questões colocadas quando se aborda o tema profilaxia versus tratamento de NVPO. Devem ser tratados profilaticamente ou deve-se aguardar a sua instalação, e então, serem tratados. Se NVPO forem tratados de forma profilática, quais os fármacos ou doses devem ser utilizados. Se a opção for por uma atitude conservadora, o tratamento inicia-se com NVPO instalados, quais os fármacos ou doses usar? Se for realizado tratamento profilático e apesar disso o paciente apresentar NVPO, que fármacos ou doses deverão ser usados?

Com uma terapêutica profilática, muitos dos pacientes com risco reduzido para NVPO serão tratados, sem necessidade, além de se exporem aos efeitos adversos desses fármacos, enquanto outros pacientes apresentarão NVPO, apesar da profilaxia. O uso de antieméticos de rotina associa-se a custos elevados, o que numa era de contenção de custos e recursos deve ser evitado. Contudo, o uso profilático de terapêutica antiemética em pacientes com risco de moderado a elevado de NVPO apresenta relação custo-benefício eficaz e associa-se a um maior grau de satisfação dos pacientes 22. Na conferência de consenso de 2003 foi recomendada profilaxia a pacientes com risco moderado a elevado para NVPO ou para aqueles com potencial morbidade associada a NVPO, especificamente deiscência de suturas, rotura esofágica, formação de hematoma e pneumonia aspirativa 21. Foi recomendada a identificação de fatores de risco e a sua redução sempre que possível. Visser e col. demonstraram que o uso de propofol na indução e manutenção da anestesia reduz a incidência de NVPO precoce (primeiras 6 horas após a cirurgia) 23. A incidência de NVPO diminui quando se evita o uso de anestésicos inalatórios ou óxido nitroso 24. A redução de neostigmina para doses inferiores ou iguais a 2,5 mg reduz NVPO 18. Sinclair e col. demonstraram que a anestesia locorregional diminui o risco de NVPO 11 vezes relativamente à anestesia geral 12. Yogendran e col. concluíram que uma fluidoterapia eficaz, com manutenção da pressão arterial durante a indução, reduz a incidência de NVPO 25. O uso de frações inspiratórias de oxigênio elevadas no período peri-operatório reduz para metade a incidência de náuseas e vômitos 17. Finalmente, a redução da utilização de opióides e uma analgesia eficaz (infiltração da ferida cirúrgica com anestésicos locais ou uso inibidores da ciclooxigenase) também contribuem para a redução da incidência de náuseas e vômitos 26.

 

FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS UTILIZADOS PARA A PROFILAXIA DE NPVO (Tabela II)

Antagonistas dos receptores da serotonina: conclui-se não existir diferença na eficácia e perfil de segurança entre os fármacos desse grupo - ondansetron, dolasetron, granisetron ou etropisetron 21. Estes são mais eficazes se administrados no final da cirurgia e mais úteis na prevenção de vômitos relativamente às náuseas 27,28.

Dexametasona: o mecanismo de ação dos corticóides como fármacos antieméticos permanece por esclarecer. É mais eficaz se administrada antes da indução da anestesia. A dose mais utilizada é 8 a 10 mg, por via venosa, mas doses inferiores (2,5 a 5 mg) também se revelaram eficazes. Apesar dos vários efeitos colaterais desses fármacos, como a infecção da ferida operatória ou supressão da glândula supra-renal, após bolus único não se revelaram quaisquer efeitos colaterais 29.

Droperidol: é um dos antieméticos mais estudados na profilaxia de NVPO sendo comparável na eficácia ao ondansetron 30. Tem maior poder antináusea do que antivômitos e é mais eficaz quando administrado no final da cirurgia 31. Quando se utilizam esquemas analgésicos com morfina, controlados pelo paciente, este parece ser o antiemético mais eficaz. As doses entre 15 e 50 µg de droperidol por mg de morfina são as que apresentam melhor relação eficácia/efeitos colaterais 32. Em 2001 a Food and Drug Administration emitiu um aviso sobre a associação do droperidol em pacientes com prolongamento do segmento QT no eletrocardiograma e/ou Torsade de Pointes, o que em alguns casos resultou em disritmias cardíacas e morte. Este aviso foi feito com base em 10 casos clínicos que ocorreram durante os 30 anos de uso clínico em que foram administradas doses inferiores ou iguais a 1,25 mg deste fármaco 33. Conseqüentemente o laboratório que comercializa o droperidol recomendou a monitorização eletrocardiográfica durante e após 2 a 3 horas da sua administração e contra-indicou a sua utilização em pacientes do sexo masculino com intervalos QT superiores a 440 ms ou em pacientes do sexo feminino com intervalos QT superiores a 450 ms. Outros pacientes de risco para a sua utilização são aqueles com insuficiência cardíaca congestiva, bradicardia, hipertrofia ventricular, hipocalemia, hipomagnesemia, pacientes medicados com diuréticos ou outros fármacos que possam originar prolongamento do intervalo QT. Alguns defensores do droperidol argumentam que não estão descritos, em revistas indexadas, casos clínicos em que se associou prolongamento do intervalo QT, disritmias cardíacas ou morte ao droperidol, quando usado nas doses apropriadas para evitar NPVO.

Outros fármacos antieméticos: a escopolamina transdérmica deve ser aplicada na noite anterior à cirurgia ou cerca de 4 horas antes do fim da cirurgia 34. Não é aconselhável em idosos e tem como limitação o início de ação tardio (2 a 4 horas após a sua administração) 35.  As fenotiazidas (prometazina e proclorperazina) são eficazes se administradas no final da cirurgia, mas os seus efeitos adversos (sedação, tonturas, desidratação) limitam a sua utilização principalmente em regime ambulatorial 36. A efedrina por via muscular parece ser eficaz, principalmente se as náuseas e os vômitos estão associados à desidratação ou hipotensão arterial 37.

Técnicas não farmacológicas: a acupuntura, a compressão, a estimulação nervosa transcutânea e a hipnose mostraram-se eficazes se utilizadas antes da cirurgia 38, mas carecem de maior avaliação.

Evidências insuficientes: a metoclopramida nas doses utilizadas na prática clínica (10 mg), por via venosa, não está recomendada no manuseio de NVPO 39, assim como a raiz de gengibre 40 ou os canabinóides 41.

Nos últimos anos, tem sido defendida uma abordagem antiemética multimodal baseada no conceito multifatorial da etiologia de NVPO. Assim, utilizando-se mais que uma classe de antieméticos, atingir-se-iam mais do que um tipo de receptores envolvidos em NVPO.

Na conferência de consenso, já citada, é recomendada para os pacientes com risco reduzido de NVPO, ausência de profilaxia; para os de risco moderado, profilaxia com monoterapia ou terapêutica combinada; para os de risco elevado, profilaxia com dois ou três fármacos antieméticos de classes diferentes 21. No entanto, um estudo recente salientou que a combinação de várias modalidades terapêuticas associa-se a maiores custos, a maior risco de efeitos colaterais e à ausência do benefício somatório dos vários fármacos antieméticos. Para estes autores a terapêutica combinada deverá ser reservada apenas para pacientes com risco elevado de NVPO ou para aqueles cujas NVPO poderão colocá-lo em risco 42. Neste grupo específico existe maior número de candidatos para profilaxia antiemética, uma vez que a incidência de NVPO duplica. Os antagonistas dos receptores 5-HT3 deverão ser os fármacos profiláticos de primeira linha. O uso de droperidol, pelos seus efeitos extra piramidais, deverá ficar reservado para crianças internadas quando todas as outras terapêuticas se revelem ineficazes 21.

Diretrizes para o tratamento de NVPO nos pacientes em que não foi efetuada profilaxia ou para aqueles cuja profilaxia falhou (Quadro II) 21.

 

 

Em primeiro lugar devem ser excluídos fármacos ou fatores mecânicos que possam originar NVPO e só depois iniciar a terapêutica.

Pacientes em que não foi realizada profilaxia para NVPO devem ser tratados com antagonistas dos receptores 5-HT3. Doses reduzidas a um quarto das doses utilizadas para profilaxia revelaram-se eficazes. Dados relativamente a doses e eficácia de outros antieméticos utilizados para tratamento de NVPO são ainda escassos. Em pacientes cuja profilaxia com dexametasona falhou, recomenda-se terapêutica com doses reduzidas de antagonistas dos receptores 5-HT3.

Se a profilaxia com antagonistas dos receptores 5-HT3 falhou, não se devem utilizar doses subseqüentes da mesma classe de fármacos nas primeiras seis horas após cirurgia. Se a profilaxia com antagonistas receptores 5-HT3 associados à dexametasona foi ineficaz, devem ser administrados antieméticos de uma classe diferente.

Na generalidade, pacientes que apresentam NVPO nas primeiras seis horas após a cirurgia deverão ser tratados com antieméticos de classes diferentes dos utilizados para profilaxia. Se NVPO surgem após seis horas da cirurgia, os fármacos usados para profilaxia poderão ser repetidos, com exceção da escopolamina ou dexametasona, pois apresentam duração de ação superior a seis horas.

O propofol em doses reduzidas pode ser utilizado desde que os pacientes se encontrem em ambiente de vigilância continua.

 

CONCLUSÃO

Embora o manuseio de NVPO tenha melhorado nos últimos anos, estes ainda ocorrem freqüentemente em grupos de risco elevado.

A identificação de fatores de risco para NVPO, efetuada freqüentemente no pré-operatório beneficia a terapêutica profilática. A publicação em 2003 de recomendações internacionais para o manuseio de NVPO permitiu definir os pacientes que se beneficiam de terapêutica única, dupla ou tripla em função do nível de risco identificado.

Dos numerosos fármacos disponíveis, o droperidol, os antagonistas dos receptores 5HT3 e a dexametasona têm um lugar de destaque no controle de NVPO e a sua associação, baseada em mecanismos de ação e relação eficácia/tolerância, permitiu um controle mais eficaz de NVPO.

Apesar dos dados da literatura limitados e das variações existentes na identificação dos fatores de risco, as recomendações estabelecidas para os adultos são extrapoladas para as crianças. Deve ser relembrado que a existência destas recomendações não evita, no entanto, a análise individualizada e a sua adaptação à população, técnicas cirúrgicas e anestésicas em questão.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Fernando José Abelha
Hospital São João
Al. Professor Hernâni Monteiro
4100 319 Porto, Portugal
E-mail: abelha@mail.telepac.pt

Apresentado em 15 de março de 2005
Aceito para publicação em 31 de maio de 2005

 

 

* Recebido do Departamento de Anestesiologia e Cuidados Intensivos, Hospital São João, Porto, Portugal