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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.6 Campinas Nov./Dec. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000600004 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Analgesia pós-operatória com bloqueio bilateral do nervo pudendo com bupivacaína S75:R25 a 0,25%. Estudo piloto em hemorroidectomia sob regime ambulatorial*

 

Analgesia pos-operatoria con bloqueo bilateral del nervio pudendo con bupivacaína S75:R25 a 0,25%. Estudio piloto en hemorroidectomia bajo régimen ambulatorial

 

 

Luiz Eduardo Imbelloni, TSAI; Lúcia Beato, TSAII; Carolina BeatoII; José Antônio CordeiroIII; Dulcimar Donizete de SouzaIV

IDiretor do Instituto de Anestesia Regional, Hospital de Base, São José do Rio Preto, Anestesiologista da Clínica São Bernardo, Rio de Janeiro, RJ
IIAnestesiologista da Clínica São Bernardo, Rio de Janeiro, RJ
IIIProfessor Livre Docente em Probabilidade e Estatística da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP
IVDoutor em Ciências da Saúde; Diretor Adjunto de Pessoal da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A hemorroidectomia pode ser realizada sob várias técnicas anestésicas e em regime ambulatorial. A dor pós-operatória é intensa e pode atrasar o retorno para a residência. O objetivo deste estudo foi avaliar as vantagens e a realização do bloqueio bilateral dos nervos pudendos para analgesia pós-operatória em hemorroidectomias.
MÉTODO: O bloqueio bilateral dos nervos pudendos com bupivacaína S75:R25 a 0,25% foi realizado com estimulador de nervos em 35 pacientes submetidos à hemorroidectomia sob raquianestesia. Foram avaliadas intensidade da dor, duração da analgesia, analgesia de demanda e eventuais complicações relacionadas à técnica. Os dados foram avaliados às 6, 12, 18, 24 e 30 horas após o término da intervenção cirúrgica.
RESULTADOS: Em todos os pacientes, foi obtido sucesso com a estimulação de ambos os nervos pudendos. Em nenhum momento da avaliação ocorreu dor intensa. Até 12 horas após o bloqueio, todos os pacientes apresentaram anestesia na região perineal; com 18 horas, 17 pacientes e 24 horas; 10 pacientes A analgesia pós-operatória foi ótima em 18 pacientes; satisfatória, em cinco pacientes; e insatisfatória, em sete pacientes. A duração média da analgesia foi de 23,77 horas. Não ocorreram alterações da pressão arterial, da freqüência cardíaca, nem foram observadas náuseas ou vômitos. Todos os pacientes tiveram micção espontânea. Nenhuma complicação local ou sistêmica foi relacionada ao anestésico local. Vinte e sete pacientes classificaram de excelente a técnica de analgesia e apenas três pacientes do sexo masculino ficaram satisfeitos o que foi justificado pela anestesia no pênis.
CONCLUSÕES: O bloqueio bilateral dos nervos pudendos, orientado por estimulador de nervos, proporciona a analgesia de excelente qualidade, com baixa necessidade de opióides, sem complicações local ou sistêmica e sem retenção urinária. Estudos controlados permitirão demonstrar se esta técnica deve ser a primeira opção para analgesia em hemorroidectomias. A permanência de anestesia perineal por 20,21 horas deverá induzir novos trabalhos com o bloqueio dos nervos pudendos orientado por estimulador para o ato cirúrgico.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína, mistura com excesso enantiomérico (S75:R25); CIRURGIA, Anorretal: hemorroidectomia; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio pudendo


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La hemorroidectomia puede ser realizada bajo varias técnicas anestésicas y en régimen ambulatorial. El dolor pos-operatorio es intenso y puede atrasar el retorno para el hogar. El objetivo de este estudio fue evaluar las ventajas y la realización del bloqueo bilateral de los nervios pudendos para analgesia pos-operatoria en hemorroidectomias.
MÉTODO: El bloqueo bilateral de los nervios pudendos con bupivacaína S75:R25 a 0,25% fue realizado con estimulador de nervios en 35 pacientes sometidos a la hemorroidectomia bajo raquianestesia. Fueron evaluadas intensidad del dolor, duración de la analgesia, analgesia de demanda y eventuales complicaciones relacionadas a la técnica. Los datos fueron evaluados a las 6, 12, 18, 24 y 30 horas después del término de la intervención quirúrgica.
RESULTADOS: En todos los pacientes, fue logrado éxito con la estimulación de ambos los nervios pudendos. En ningún momento de la evaluación ocurrió dolor intenso. Hasta 12 horas después del bloqueo, todos los pacientes presentaron anestesia en la región perineal; con 18 horas, 17 pacientes y 24 horas, 10 pacientes A analgesia pos-operatoria fue óptima en 18 pacientes; satisfactoria, en cinco pacientes; e insatisfactoria, en siete pacientes. La duración media de la analgesia fue de 23,77 horas. No ocurrieron alteraciones de la presión arterial, de la frecuencia cardiaca, ni fueron observados náuseas o vómitos. Todos los pacientes tuvieron micción espontánea. Ninguna complicación local o sistémica fue relacionada al anestésico local. Veintisiete pacientes clasificaron de excelente la técnica de analgesia y apenas tres pacientes del sexo masculino quedaron satisfechos, justificado por la anestesia en el pene.
CONCLUSIONES: El bloqueo bilateral de los nervios pudendos, orientado por estimulador de nervios proporciona una analgesia de excelente calidad, con baja necesidad de opioides, sin complicaciones local o sistémica y sin retención urinaria. Estudios controlados permitirán demostrar si esta técnica debe ser la primera opción para la analgesia en hemorroidectomias. La permanencia de anestesia perineal por 20,21 horas deberá inducir nuevos trabajos con el bloqueo de los nervios pudendos orientado por estimulador para el acto quirúrgico.


 

 

INTRODUÇÃO

A doença hemorroidária é comum no mundo inteiro e causa sintomas em 4,4% da população 1. Noventa por cento das cirurgias anorretais podem ser realizadas em regime ambulatorial 2. Entre todas as modalidades de tratamento da doença hemorroidária, a ressecção cirúrgica parece ser a que melhor elimina os sintomas e proporciona uma melhor qualidade de vida desses pacientes 3. Entretanto, a intensa dor pós-operatória pode aumentar a necessidade de internação hospitalar 4.

A dor pós-operatória é um dos maiores problemas em pacientes ambulatoriais 5. Estudo retrospectivo com 1100 pacientes submetidos à cirurgia sob regime ambulatorial mostrou que 35% dos pacientes sentiam dor - de moderada à intensa - em suas residências, apesar do uso de terapia analgésica 6. Diversos métodos analgésicos têm sido preconizados para alívio da dor pós-operatória em cirurgias de hemorróidas como a morfina subcutânea com bomba de infusão 7, a estimulação elétrica transcutânea 8, a dexametasona 9, a infiltração perianal com bupivacaína 10, o bloqueio posterior do períneo 11 e o bloqueio da fossa isquiorretal 12.

O nervo pudendo é formado pelos ramos posteriores de S2, S3 e S4 e se divide em quatro ramos, nervos anais inferiores, nervos perineais, nervos labiais posteriores (mulher), nervos escrotais posteriores (homem), nervo dorsal do clitóris (mulher) e nervo dorsal do pênis (homem) 13. Em teoria o bloqueio do nervo pudendo pode proporcionar analgesia ou anestesia da região perineal, sendo freqüentemente realizado por cirurgiões ou obstetras. O estimulador de nervos periféricos, que é um excelente método de ensino da anestesia regional, facilitou ao anestesiologista, a realização desse tipo de bloqueio, através de sua localização monitorizada pela contração da musculatura perineal.

Diversos estudos em animais e humanos têm demonstrado que os anestésicos locais levógiros são menos tóxicos para o sistema nervoso central e cardiovascular do que a bupivacaína racêmica ou dextrógira, e que exibem uma capacidade intrínseca de produzir vasoconstrição e menor bloqueio motor 14,15. Comparando a bupivacaína racêmica com a bupivacaína em excesso enantiomérico (S75:R25) em bloqueio do plexo braquial, não foi observada diferença nos parâmetros observados 16. Os autores concluem sugerindo que a S75:R25 representa uma alternativa mais segura em relação à bupivacaína racêmica devido sua menor toxicidade 16.

O objetivo deste estudo foi avaliar a analgesia pós-operatória em hemorroidectomia com a bupivacaína S75:R25 a 0,25% injetada bilateralmente nos nervos pudendos localizados com a técnica de estimulação elétrica.

 

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética e consentimento informado, participaram deste estudo 35 pacientes, estado físico ASA I e II, com idade entre 20 e 60 anos, submetidos à raquianestesia com 50 mg de lidocaína a 2% isobárica para hemorroidectomia em regime ambulatorial. A raquianestesia foi realizada em decúbito lateral esquerdo no espaço L3-L4, usando a via paramediana com agulha 27G Quincke (B. Braun Melsungen S.A.). A monitorização consistiu de medidas da pressão arterial por método não-invasivo, freqüência cardíaca e oxímetro de pulso. Não foi administrada medicação pré-anestésica. Após a chegada à sala de operação, foi instalada venóclise com solução de Ringer com lactato e administrados 50 a 100 µg de fentanil, por via venosa. Quantidades mínimas de líquidos foram infundidas no intra-operatório, sempre menores que 500 mL.

No final da cirurgia o bloqueio bilateral dos nervos pudendos foi realizado com o paciente em posição de litotomia, ainda sob o efeito da raquianestesia. O acesso foi transperineal e o local de punção foi medial à tuberosidade isquiática em cada lado, utilizando agulha isolada de 100 mm (B. Braun Melsungen AG, agulha 21G 0,8 x 100 mm) conectada a um estimulador de nervo periférico (Stimuplex®, B. Braun Melsungen AG) regulado para liberar uma corrente pulsátil quadrada de 1 mA, com freqüência de 2 Hz, inserida perpendicularmente, numa profundidade de aproximadamente 7 cm, procurando obter contração do esfíncter anal. Obtida contração perineal, 20 mL de mistura com excesso enantiomérico (S75:S25) de bupivacaína a 0,25% foram injetados em cada lado.

Os pacientes foram acompanhados nas primeiras seis horas no hospital e posteriormente às 12, 18, 24 e 30 horas por telefone, quando eram questionados em relação à intensidade de dor, que era classificada em: sem dor (grau 0), leve (grau 1), moderada (grau 2) ou intensa (grau 3). Perguntava-se, também, se a região operada estava dormente (anestesia). Avaliada a dor da primeira evacuação, usando-se a mesma escala de dor, anotou-se o tempo decorrido entre o bloqueio e a evacuação. Os pacientes opinaram sobre a analgesia pós-operatória escolhendo um dos termos apresentados: excelente, satisfatória ou ruim.

O tramadol (50 mg) por via oral foi prescrito em caso de dor. A analgesia foi classificada em ótima se não houvesse necessidade de analgésico (tramadol); satisfatória (uma dose) e insatisfatória (duas ou mais doses). Dados demográficos, período livre de dor, intensidade de dor, freqüência de analgésico por via oral, total de doses administradas e complicações como retenção urinária foram avaliados.

As variáveis qualitativas (existência de dor, intensidade da dor, dor na primeira evacuação, bloqueio em 6, 12, 18, 24 e 30 horas, e grau de satisfação) foram analisadas, em relação ao sexo, pelo teste Exato de Fisher. Variáveis quantitativas comparadas em relação ao tempo foram analisadas pelo teste t pareado, e em relação aos sexos pelo teste t para duas amostras presumindo variâncias diferentes.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos dos pacientes estão apresentados na tabela I. Em todos os pacientes a raquianestesia foi satisfatória para o procedimento e nenhum paciente necessitou de complementação com anestesia geral. Em todos os pacientes foi obtido sucesso na estimulação de ambos os nervos pudendos. Não ocorreram alterações da pressão arterial, da freqüência cardíaca nem foram observadas náuseas ou vômitos no pós-operatório. Todos os pacientes tiveram micção espontânea. Nenhuma complicação local ou sistêmica foi relacionada ao anestésico local.

O resultado da pesquisa da intensidade da dor durante as primeiras 30 horas do pós-operatório está na tabela II e em momento algum do estudo ocorreu dor máxima (intensa). Até 12 horas após o bloqueio todos os pacientes apresentam anestesia na região perineal; com 18 horas, 22 pacientes; com 24 horas, 12 pacientes e com 30 horas, nenhum paciente (Tabela II).

As 6 e 12 horas de pós-operatório nenhuma mulher relatou dor leve e quatro homens a relataram (os restantes não relataram dor), mostrando haver evidência de maior incidência de dor nesses momentos nos homens. Às 18 horas, uma mulher relatou dor leve, o que ocorreu em 10 homens, havendo, portanto, evidência de maior dor dentre os homens. Às 24 horas, duas mulheres relataram dor moderada e nenhuma dor leve, enquanto entre os homens ocorreu um caso de dor moderada e nove de dor leve. Isso evidencia maior probabilidade de dor leve ou moderada entre os homens. Duas mulheres relataram dor na primeira evacuação no pós-operatório, enquanto entre os homens, ocorreu em oito pacientes. Até 12 horas após o bloqueio, todos os pacientes apresentaram anestesia na região perineal; com 18 horas, 22 pacientes, 15 mulheres e 7 homens, indicando haver evidência de menor probabilidade de bloqueio dentre os homens nesse período. Com 24 horas o bloqueio persistia em 12 pacientes, 5 mulheres e 7 homens, não havendo diferença estatística significativa nesse momento.

A duração da analgesia foi de 15 a 20 horas em 10 pacientes; de 21 a 25 horas, em 14 pacientes; de 26 a 30 horas; em 10 pacientes; mais de 31 horas em um paciente, com média de 23,77 horas. A analgesia pós-operatória foi ótima em 23 pacientes; satisfatória, em cinco pacientes, e insatisfatória, em sete pacientes. Em 23 pacientes não foi necessário o uso de analgésico no pós-operatório. A primeira evacuação ocorreu em torno de 30 horas após o bloqueio bilateral dos pudendos, sendo que 10 pacientes relataram dor durante a evacuação, enquanto que 25 pacientes não relataram dor. Trinta e dois pacientes classificaram de excelente a técnica de analgesia e apenas três pacientes do sexo masculino ficaram satisfeitos, o que é justificado pela anestesia no pênis. Não há evidência de diferença no grau de satisfação segundo o sexo (p = 0,10) (Tabela III e Tabela IV).

 

DISCUSSÃO

A trombose hemorroidária externa é provavelmente um dos mais freqüentes diagnósticos de emergência anorretal e o tratamento cirúrgico, o de eleição. Neste estudo a analgesia pós-operatória com bloqueio bilateral dos pudendos sob raquianestesia resultou em analgesia de duração média de 23,77 horas e baixa necessidade de complementação com opióides, com 23 pacientes sem medicação de resgate.

A hemorroidectomia é uma cirurgia de curta duração, entretanto extremamente dolorosa e poucos estudos são direcionados à analgesia pós-operatória 17. Os primeiros fatores da dor estão ligados ao ato cirúrgico. A técnica de Milligan-Morgan (aberta) parece ser muito mais dolorosa que a hemorroidectomia semi-aberta de Reis Neto ou mesmo que a fechada 18. Certos autores utilizam o bloqueio perineal posterior como técnica de anestesia e analgesia pós-operatória. Existem diversas variantes das descrições iniciais 11,19,20. As diferenças dizem respeito aos detalhes técnicos da realização, dos equipamentos e anestésicos utilizados. De outra forma, é necessário fazer distinção entre infiltração pararretal e bloqueio perineal. A infiltração pararretal (ou perineal) corresponde somente ao modo superficial do bloqueio perineal posterior e este é freqüentemente realizado como técnica única 21. No presente trabalho, foi utilizado o bloqueio bilateral dos nervos pudendos orientado por estimulador de nervos, que resultou em anestesia da região perineal por 20,21 horas, mostrando que o bloqueio pode ser usado como técnica única para a cirurgia em questão. Não foi proposta do estudo avaliar a diferença na incidência de dor em ambos os sexos. Entretanto, encontrou-se maior incidência de dor nos homens do que nas mulheres em todos os períodos de avaliação e durante a primeira evacuação. Este dado deverá ser objeto de posteriores estudos.

Todos os anestésicos já foram utilizados em bloqueio perineal posterior: bupivacaína, lidocaína, mepivacaína, ropivacaína, associados ou não entre si, com ou sem epinefrina e com volumes variando de 20 a 50 mL. Utilizando lidocaína ou mepivacaína em 400 pacientes, a duração da analgesia foi de 5 horas em 31,5%; mais de 10 horas em 48,5% e mais de 15 horas em 9,2%, sendo que 3,2% não fizeram uso de qualquer analgésico 11. Um a três mL de bupivacaína a 0,5% injetado na base de cada hemorróida, 10 minutos antes da incisão, proporcionou um período sem dor 10 vezes maior do que o grupo controle 10. A injeção de 20 mL de mistura com excesso enantiomérico (S75:R25) de bupivacaína a 0,25% em cada nervo pudendo proporcionou uma analgesia média de 23,77 horas de duração. Em outra publicação 16, que avaliou a mesma solução com o dobro da concentração (0,5%) no plexo braquial, não foi observado o tempo de analgesia, impossibilitando a comparação dos resultados.

A raquianestesia causa distúrbios clínicos da função vesical devido à interrupção do reflexo da micção. A função da bexiga permanece imperfeita até que o bloqueio tenha regredido ao 3º segmento sacral em todos os pacientes 22. Com anestésicos de longa duração, o volume acumulado pode exceder a capacidade cistométrica da bexiga 17. Por esta razão, a raquianestesia neste estudo foi realizada com 50 mg de lidocaína a 2% isobárica, na tentativa de evitar retenção urinária devido à técnica anestésica para a cirurgia, fato confirmado com a micção espontânea em todos os pacientes. Este dado demonstra que o bloqueio do nervo pudendo bilateral cursou com anestesia na região perineal por praticamente 20 horas e não impediu a micção espontânea.

Este estudo piloto utilizou a estimulação bilateral dos nervos pudendos com emprego de um estimulador de nervos periféricos para controle da dor pós-operatória de pacientes submetidos à hemorroidectomia sob raquianestesia. O estudo tem suas limitações em não comparar o resultado da analgesia com outro método.

Os autores, com base nos resultados desse estudo, consideram que o bloqueio bilateral dos nervos pudendos com estimulador de nervos periféricos para analgesia pós-operatória com bupivacaína S75:R25 a 0,25% pode ser indicado em todos casos de cirurgia anorretal, quando não houver infecção prévia. Com esta técnica a analgesia é eficiente, sem complicações local ou sistêmica, tornando a primeira evacuação menos dolorosa e sem efeitos colaterais, como a retenção urinária. No futuro, estudos controlados, e comparativos, permitirão demonstrar se esta técnica deve ser a primeira opção para analgesia em hemorroidectomias. A permanência de anestesia perineal por 20,21 em média horas deverá induzir novos trabalhos com o bloqueio dos pudendos com estimulador para o ato cirúrgico.

 

AGRADECIMENTO

Ao professor Manoel Antônio Pereira Alvarez pela sugestão do trabalho.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Luiz Eduardo Imbelloni
Av. Epitácio Pessoa, 2356/203 Lagoa
22471-000 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: dr.imbelloni@terra.com.br

Apresentado em 28 de abril de 2005
Aceito para publicação em 06 de julho de 2005

 

 

* Recebido do Instituto de Anestesia Regional, São José do Rio Preto, SP