Bloqueio neuromuscular residual após o uso de rocurônio ou cisatracúrio

Bloqueo neuromuscular residual después del uso de rocuronio o cisatracúrio

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Residual neuromuscular block in the post-anesthetic recovery unit (PACU) may increase postoperative morbidity from 0% to 93%. This study aimed at evaluating the incidence of residual neuromuscular block in the PACU. METHODS: Participated in this study 93 patients submitted to general anesthesia with cisatracurium or rocuronium. After PACU admission, neuromuscular function was objectively monitored (acceleromyography - TOF GUARD). Residual neuromuscular block was defined as TOF < 0.9. RESULTS: From 93 patients, 53 received cisatracurium and 40 rocuronium. Demographics, procedure length and the use of antagonists were comparable between groups. Residual neuromuscular block was 32% in subgroup C (cisatracurium) and 30% in subgroup R (rocuronium). Residual neuromuscular block was unrelated to dose, age and use of antagonists, but was related to procedure length. In subgroup C, mean procedure length was 135 minutes for patients with neuromuscular block and 161 minutes for patients without (p < 0.029). In subgroup R, mean surgery length was 122 and 150 minutes, respectively (p < 0.039). CONCLUSIONS: Both groups had high incidence of residual neuromuscular block in the PACU. Residual postoperative curarization is still a problem even with new intermediary action neuromuscular blockers. It is highly important to objectively monitor all patients submitted to general anesthesia with neuromuscular blockers.

MONITORING; MONITORING; NEUROMUSCULAR BLOCKERS; NEUROMUSCULAR BLOCKERS; POST-ANESTHETIC RECOVERY

ARTIGO CIENTÍFICO

Bloqueio neuromuscular residual após o uso de rocurônio ou cisatracúrio^*

Bloqueo neuromuscular residual después del uso de rocuronio o cisatracúrio

Bruno Salomé de Morais^I; Carlos Henrique Viana de Castro, TSA^II; Vera Coelho Teixeira, TSA^III; Alexandre Silva Pinto^IV

^IAnestesiologista do Hospital Lifecenter e Hospital das Clínicas da UFMG

^IIDiretor Clínico e Anestesiologista do Hospital Lifecenter. Especialista em Terapia Intensiva e Clínica Médica.

^IIIAnestesiologista e Responsável pelo CET/SBA do Hospital Felício Rocho. Especialista em Terapia Intensiva e Clínica Médica

^IVAnestesiologista do Hospital Márcio Cunha

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio neuromuscular residual na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) é um fenômeno que pode aumentar a morbidade pós-operatória, com incidência variando entre 0% e 93%. O objetivo deste estudo foi avaliar a incidência do bloqueio neuromuscular residual na SRPA.

MÉTODO: Foram estudados 93 pacientes submetidos à cirurgia geral com o uso de cisatracúrio ou rocurônio. Após a admissão na SRPA foi realizada a monitorização objetiva da função neuromuscular (aceleromiografia - TOF GUARD). O bloqueio neuromuscular residual foi definido como SQE < 0,9.

RESULTADOS: Do total de 93 pacientes, 53 receberam cisatracúrio e 40 rocurônio. As características demográficas, duração do procedimento e o uso de antagonista foram comparáveis em ambos os grupos. O bloqueio neuromuscular residual foi de 32% no subgrupo C (cisatracúrio) e 30% no subgrupo R (rocurônio). O bloqueio neuromuscular residual não foi associado à dose, idade, ou uso de antagonista, porém apresentou relação com a duração do procedimento cirúrgico. No subgrupo C o tempo médio de cirurgia foi 135 minutos nos pacientes com bloqueio neuromuscular e 161 minutos nos pacientes sem bloqueio, p < 0,029. No subgrupo R o tempo médio de cirurgia foi 122 e 150 minutos, respectivamente, p < 0,039.

CONCLUSÕES: Os pacientes de ambos os grupos apresentaram incidência elevada de bloqueio neuromuscular residual na SRPA. A curarização residual pós-operatória continua um problema mesmo com os novos bloqueadores neuromusculares de ação intermediária. É de suma importância a monitorização objetiva de todos os pacientes submetidos à anestesia geral com uso de bloqueador neuromuscular.

Unitermos: BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES: cisatracúrio, rocurônio; MONITORIZAÇÃO: aceleromiografia, função neuromuscular; RECUPERAÇÃO PÓS- ANESTÉSICA: bloqueio neuromuscular residual

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo neuromuscular residual en la sala de recuperación posanestésica (SRPA) es un fenómeno que puede aumentar la morbidez posoperatoria, con incidencia variando entre 0% y 93%. La finalidad de este estudio fue evaluar la incidencia del bloqueo neuromuscular residual en la SRPA.

MÉTODO: Fueron estudiados 93 pacientes sometidos a cirugía general con el uso de cisatracúrio o rocuronio. Después de la admisión en la SRPA fue realizada la monitorización objetiva de la función neuromuscular (aceleromiografia - TOF-GUARD). El bloqueo neuromuscular residual fue definido como TOF < 0,9.

RESULTADOS: Del total de 93 pacientes, 53 recibieron cisatracúrio y 40 rocuronio. Las características demográficas, duración del procedimiento y el uso de antagonista fueron comparables en ambos grupos. El bloqueo neuromuscular residual fue del 32% en el subgrupo C (cisatracúrio) y 30% en el subgrupo R (rocuronio). El bloqueo neuromuscular residual no fue asociado a la dosis, a la edad, o al uso de antagonista, sin embargo presentó relación con la duración del procedimiento quirúrgico. En el subgrupo C el tiempo medio de cirugía fue de 135 minutos en los pacientes con bloqueo neuromuscular y 161 minutos en los pacientes sin bloqueo, p < 0,029. En el subgrupo R el tiempo medio de cirugía fue 122 y 150 minutos, respectivamente, p < 0,039.

CONCLUSIONES: Los pacientes de ambos grupos presentaron incidencia elevada de bloqueo neuromuscular residual en la SRPA. La curarización residual posoperatoria continúa un problema, lo mismo con los nuevos bloqueadores neuromusculares de acción intermediaria. Es de suma importancia la monitorización objetiva de todos los pacientes sometidos a la anestesia general con el uso del bloqueador neuromuscular.

INTRODUÇÃO

A paralisia ou fraqueza muscular pós-operatória decorrente da ausência ou incompleto antagonismo dos bloqueadores neuromusculares competitivos é conhecida como bloqueio neuromuscular residual pós-operatório (BNRPO). O BNRPO está associado a grande morbidade e mortalidade ^1,2 e sua incidência após a anestesia tem sido avaliada por diferentes autores há varias décadas, com ampla variação de resultados (0% a 93%) ^3-6. Um estudo multicêntrico apontou que metade dos óbitos associados à anestesia eram devido à depressão respiratória pós-anestésica ⁷.

Este estudo teve por objetivo avaliar a incidência de bloqueio neuromuscular residual na sala de recuperação pós-anestésica entre os pacientes que receberam rocurônio ou cisatracúrio em dose única durante a realização de anestesia geral.

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição e consentimento formal, todos os pacientes de ambos os sexos, estado físico ASA I ou II, com idade superior a 18 anos, admitidos na SRPA após anestesia geral com a utilização de rocurônio ou cisatracúrio para cirurgia geral, torácica, plástica, urológica, ginecológica, otorrinolaringológica, ortopédica ou neurológica, no período compreendido entre fevereiro e junho de 2003 foram incluídos no estudo. Foram excluídos os pacientes que tiveram a função neuromuscular monitorizada no intra-operatório ou que apresentavam qualquer distúrbio da função neuromuscular . Os pacientes admitidos na SRPA intubados, hipotérmicos (termostato posicionado na eminência tenar acusando temperatura inferior a 32 ºC) ou que receberam qualquer outro bloqueador neuromuscular também não foram considerados para o estudo. Foram ainda excluídos todos os pacientes que receberam dose adicional de BNM durante a cirurgia, os que apresentavam alteração nos níveis de potássio, cálcio, magnésio ou que se recusaram a fazer parte do estudo.

Os pacientes foram divididos em dois subgrupos de acordo com o tipo de bloqueador neuromuscular utilizado: rocurônio (subgrupo R) e cisatracúrio (subgrupo C). Todos os pacientes foram monitorizados no momento de sua chegada na SRPA com cardioscópio, oxímetro digital e estimulador de nervo periférico além de receber oxigênio complementar por máscara facial num fluxo de 3 L.min^-1.

A monitorização da função neuromuscular foi realizada por investigador que não participou do ato anestésico e não sabia quais drogas foram utilizadas. Este investigador era um médico em especialização (ME) em Anestesiologia escalado na SRPA. Todos os ME que participaram da coleta dos dados sabiam manipular o estimulador de nervo periférico e conheciam o protocolo de pesquisa. Estes investigadores não participaram do ato anestésico, portanto não fizeram escolha do bloqueador neuromuscular nem da condução da anestesia.

Nenhuma recomendação foi feita aos anestesiologistas, de modo que não houvesse influência quanto à técnica anestésica, monitorização neuromuscular ou reversão do bloqueio no intra-operatório.

Para a monitorização da função neuromuscular, foi utilizada a seqüência de quatro estímulos (SQE) com intensidade de 40 mA (aceleromiografia - TOF-GUARD Organon Teknika, NY). Os pacientes foram avaliados no momento da chegada na SRPA. A SQE foi aplicada três vezes com um intervalo de 30 segundos entre os estímulos e calculada a média entre estes três valores.

Foram considerados como pacientes com bloqueio neuromuscular residual aqueles que apresentaram T₄/T₁ < 0,9. Após a medida da SQE na SRPA, todos os pacientes com T₄/T₁ entre 0,7 e 0,3 receberam 20 µg.kg^-1 de neostigmina e 10 µg.kg^-1 de atropina. Já aqueles pacientes com relação T₄/T₁ < 0,3 receberam 40 µg.kg^-1 de neostigmina e 20 µg.kg^-1 de atropina. Os pacientes que apresentaram menos de duas respostas (T₂) a SQE foram re-intubados.

Também foi analisado o peso do paciente, idade, período entre a utilização do BNM e a medida da SQE, dose do bloqueador neuromuscular utilizado, uso de fármacos que interferem no bloqueio neuromuscular e utilização de neostigmina durante a cirurgia. As comparações entre os grupos em relação às variáveis contínuas de interesse foram realizadas utilizando-se o teste de Mann-Whitney. Para comparação em relação às variáveis categóricas utilizou-se o teste Qui-quadrado. Nos casos em que ocorreram valores esperados menores que 5 utilizou-se o teste Exato de Fisher. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

RESULTADOS

Foram avaliados 93 pacientes no período compreendido entre 27/02/03 e 02/06/03, sendo 45 do sexo masculino e 48 do sexo feminino. Deste total de pacientes, 47 eram estado físico ASA I e 46 ASA II. Cinqüenta e três pacientes receberam cisatracúrio e 40 rocurônio. Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral balanceada para realização de procedimento cirúrgico conforme a tabela I.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 6: 622-630

Bloqueio neuromuscular residual após o uso de rocurônio ou cisatracúrio

Bruno Salomé de Morais; Carlos Henrique Viana de Castro; Vera Coelho Teixeira; Alexandre Silva Pinto

A idade média dos pacientes foi 47,8 anos e o peso médio 66,7 kg. Apenas 28 pacientes (30%) receberam neostigmina ao término do procedimento.

A tabela II mostra a comparação entre os dois subgrupos quanto à idade, peso, sexo, estado físico (ASA), número de DE95 utilizado, duração do procedimento, uso de neostigmina e de algum medicamento que pudesse potencializar o BNM.

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No subgrupo C, 17 pacientes (32%) apresentaram bloqueio neuromuscular residual enquanto no subgrupo R a incidência foi de 12 pacientes (30%), (p = 0,83). No subgrupo C a dose média administrada do bloqueador neuromuscular foi 0,1575 mg.kg^-1. (DP 0,048). Esta dose eqüivale a 3,15 DE95 para o cisatracúrio. No subgrupo R a dose média utilizada foi 0,66 mg.kg^-1, (DP 0,157). Esta dose eqüivale a 2,20 DE95 para o rocurônio. A proporção de pacientes que recebeu dose de bloqueador neuromuscular superior a 3 DE95 foi de 47% no subgrupo C e 5% no subgrupo R (p < 0,001). O percentual de pacientes que fez uso de neostigmina ao término da anestesia foi de 30,2% no subgrupo C e 30% no subgrupo R. Dentre os pacientes que receberam neostigmina, a dose média administrada no subgrupo C foi 0,027 mg.kg^-1 (DP 0,0078) e 0,029 mg.kg^-1 no subgrupo R (DP 0,0068) com p = 0,625. A dose do BNM utilizado em dose única não apresentou relação com o grau de curarização residual, conforme a tabela III.

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A tabela IV mostra o intervalo de tempo entre a administração do BNM e medida da SQE nos diferentes grupos. A tabela V representa a relação entre SQE e uso de neostigmina nos diferentes subgrupos.

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Dos pacientes que receberam neostigmina ao término do procedimento, não houve diferença na dose média utilizada em relação aqueles que apresentaram ou não bloqueio neuromuscular residual. No subgrupo C, os pacientes com BNRPO receberam 0,21 mg.kg^-1 (DP 0,0049) de neostigmina e aqueles sem bloqueio neuromuscular residual receberam 0,29 mg.kg^-1 (DP 0,0077) com p = 0,059. Já no subgrupo R, os pacientes com BNRPO receberam 0,025 mg.kg^-1 (DP 0,0002) de neostigmina e aqueles sem BNRPO 0,03 mg.kg ^-1 (DP 0,0072) com p = 0,449. Porém quando os pacientes foram subdivididos em relação à dose de neostigmina utilizada, notou-se menor incidência de bloqueio neuromuscular residual entre aqueles que receberam dose superior a 0,03 mg.kg^-1, conforme a tabela VI.

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A tabela VII mostra a relação entre os valores da SQE e no grupo de pacientes que utilizou alguma droga que teoricamente potencializa do efeito do bloqueador neuromuscular não-despolarizante.

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Três pacientes do subgrupo C e dois do subgrupo R apresentaram SQE entre 0,3 e 0,7 pelo que foram medicados com 0,02 mg.kg^-1 de neostigmina e 0,02 mg.kg^-1 de atropina. Um paciente do subgrupo C apresentou SQE = 0,25, pelo que recebeu 0,04 mg.kg^-1 de neostigmina e 0,02 mg.kg^-1 de atropina. Após 10 minutos foi realizada nova medida e todos estes pacientes apresentaram SQE superior a 0,9. Nenhum paciente necessitou ser re-intubado.

DISCUSSÃO

Em 1942 Griffth e Johnson descreveram em publicação pioneira o uso do curare em anestesia geral ⁸. Hoje passados mais de 60 anos desde a introdução dos curares em anestesia, os bloqueadores neuromusculares constituem um dos pontos vitais da anestesia moderna pois facilitam a intubação traqueal, proporcionam relaxamento do campo operatório, permitem imobilização e facilitam o controle da ventilação. Porém um dos principais efeitos colaterais deste grupo de drogas é a possibilidade do estabelecimento de bloqueio neuromuscular residual.

É fundamental a observação próxima e contínua após a reversão. A possibilidade de bloqueio neuromuscular residual deve sempre ser lembrada na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), já que raramente é possível demonstrar uma recuperação neuromuscular plena baseada apenas em parâmetros clínicos. Os sinais clínicos de ausência de bloqueio neuromuscular residual (levantar e manter a cabeça por cinco segundos, expor a língua, abrir os olhos, tossir e inspirar profundamente) mostraram resultados falso-negativos em todos os grupos quando comparados à estimulação nervosa periférica ³. Nas situações duvidosas é fundamental que seja realizado o registro através de métodos objetivos.

De acordo com o que se deseja analisar, várias formas de estimulação podem ser aplicadas: estímulo isolado (EI), seqüência de quatro estímulos (SQE) também conhecido como TOF (train of four), estimulação tetânica (ET), estimulação com contagem pós-tetânica (CPT), estimulação em dupla salva (EDS) e salvas de tétano pós-tétano (TPT). Para monitorização pós-operatória da função neuromuscular podem ser utilizados: a SQE e o EDS. A seqüência de quatro estímulos é a mais comumente utilizada por apresentar as seguintes vantagens: não dói, não exige medida de controle além de refletir adequadamente o grau de bloqueio neuromuscular.

O bloqueio neuromuscular residual é um fator de risco para complicações pulmonares pós-operatórias como aspiração, pneumonia e atelectasia ^2,9.

Apesar da tendência de maior uso dos bloqueadores neuromusculares (BNM) de ação intermediária, a incidência de bloqueio neuromuscular residual continua elevada mesmo com utilização de anticolinesterásicos ^4,5.

Estudo recente apontou que 24,7% dos pacientes que receberam vecurônio e 14,7% dos que receberam rocurônio apresentaram SQE < 0,7 na SRPA, após a tentativa de reversão do bloqueio neuromuscular com piridostigmina ⁵.

Os estimuladores mais simples permitem apenas a avaliação visual ou tátil da contração muscular. Contudo, diversos estudos sugerem que mesmo em mãos experientes pode ser difícil detectar fadiga por esses métodos quando T₄/T₁ > 0,3 ^10,11. A utilização do estímulo em dupla salva facilita a detecção visual ou tátil de fadiga, mas também apresenta limitações ¹¹. O valor T₄/T₁ > 0,7 sugere que o paciente não desenvolverá dificuldade respiratória significativa; entretanto, não é suficiente para prevenir aspiração do conteúdo gástrico ou obstrução de vias aéreas ¹². A dificuldade de deglutição desaparece apenas com a relação T₄/T₁ > 0,9 ¹³. Na presença da SQE < 0,9 no adutor do polegar, a proteção das vias aéreas está prejudicada, aumentando em quatro a cinco vezes o risco de aspiração ⁹. Para assegurar a função muscular normal e a regulação ventilatória, a SQE > 0,9 no adutor do polegar deve ser alcançado antes do paciente ser extubado ⁹.

Diversos estudos que padronizaram bloqueio neuromuscular residual como quando SQE < 0,7 demonstraram incidência de 8% a 42% com o vecurônio ¹, 24% com o mivacúrio ¹⁴, e até 65% com o atracúrio. Considerando-se que o valor seguro da SQE para extubação seja superior a 0,9 a incidência de bloqueio neuromuscular residual é ainda maior do que a encontrada naqueles estudos.

O subgrupo C recebeu maior dose relativa de BNM (3,15 DE95) que o subgrupo R (2,2 DE95). Esta diferença talvez tenha ocorrido pela maior latência do cisatracúrio quando comparada a do rocurônio, com uso de maior dose relativa para obtenção de boas condições de intubação em curto período de tempo.

Em ambos os subgrupos ocorreram elevada incidência de bloqueio neuromuscular residual pós-operatório, não havendo diferença estatística significativa no bloqueio neuromuscular residual entre o cisatracúrio e o rocurônio. A incidência de bloqueio neuromuscular na SRPA foi de 32% no subgrupo C e 30% no subgrupo R. A incidência de bloqueio neuromuscular residual manteve-se elevada, em níveis equivalentes aos resultados obtidos em estudos conduzidos nas últimas décadas.

Não houve diferença estatística significativa em relação à dose do BNM entre os pacientes que apresentaram BNRPO, mostrando que o bloqueador neuromuscular utilizado em dose única não foi determinante do bloqueio neuromuscular residual. O aumento da dose do cisatracúrio prolonga o período de bloqueio neuromuscular profundo (sem resposta a neuroestimulação). Entretanto, ao iniciar a recuperação espontânea, o perfil apresentado é semelhante, apesar da diferença de dose, permitindo, desta maneira, predizer o tempo de recuperação¹⁵. Estudo semelhante concluiu que a dose do atracúrio não está associada a BNRPO ⁴. Outro autor verificou que maiores doses de vecurônio estavam associadas a maior risco de BNRPO ¹, porém neste estudo foram utilizadas doses múltiplas do BNM.

Existe diferença estatística significativa entre o tempo de administração do BNM e a SQE em ambos subgrupos (Tabela IV). O menor intervalo entre a administração do BNM e término do procedimento está relacionado à maior incidência de bloqueio neuromuscular residual, por isto os pacientes submetidos a procedimentos de curta duração estão sob maior risco. Resultados semelhantes foram encontrados com o vecurônio ¹, atracúrio ⁴ e rocurônio ⁵.

Não houve diferença estatística quanto ao bloqueio neuromuscular entre os pacientes que receberam neostigmina ou não (Tabela V). A neostigmina é capaz de antagonizar o bloqueio neuromuscular eficazmente ¹⁶. As controvérsias existem no que diz respeito às doses necessárias de neostigmina para reversão completa, pois elas dependem do fármaco utilizado, da sua dose, do tempo decorrido desde a sua administração e do uso concomitante de drogas que podem interferir com os bloqueadores neuromusculares.

Em todos os pacientes o período entre a administração da neostigmina e a avaliação do bloqueio neuromuscular residual foi superior a 10 minutos.

Nos subgrupos cisatracúrio e rocurônio a dose média empregada de neostigmina foi relativamente pequena, 0,027 mg.kg^-1 e 0,029 mg.kg^-1, respectivamente. As doses médias de neostigmina utilizadas não foram suficientes para reverter o bloqueio neuromuscular provocado pelo cisatracúrio e rocurônio, uma vez que não foi encontrada diferença estatística significativa no valor da SQE entre aqueles pacientes que receberam antagonista ou não. Estudos apontam que a dose de 0,05 mg.kg^-1 de neostigmina é eficaz na reversão do bloqueio neuromuscular promovido pelo vecurônio ^1,16.

Quando os pacientes foram subdivididos em relação à dose de neostigmina utilizada, evidenciou-se que a dose superior a 0,03 mg.kg^-1 foi eficaz na reversão do bloqueio neuromuscular, sendo que todos os pacientes que receberam esta dose chegaram na SRPA com SQE superior a 0,9 (Tabela VI)

Diversas drogas podem interagir com os bloqueadores neuromusculares, alterando o padrão do bloqueio. O estudo não foi sensível em mostrar esta interação medicamentosa visto que não houve diferença estatística significativa nos valores da SQE entre aqueles pacientes que usaram estas drogas ou não.

A utilização de subdose de neostigmina e procedimentos de menor duração está associada a maior risco de BNRPO. É fundamental a observação cuidadosa e contínua na SRPA, mesmo após a reversão.

A monitorização objetiva da função neuromuscular deve ser sempre utilizada, pois possibilita a decisão correta sobre a necessidade de reversão, dose de reversão e a eficiência do antagonismo.

Os pacientes de ambos os grupos apresentaram incidência elevada de bloqueio neuromuscular residual na SRPA. O bloqueio neuromuscular residual pós-operatório continua um problema, mesmo com os novos bloqueadores neuromusculares de ação intermediária

Apresentado em 09 de fevereiro de 2005

Aceito para publicação em 11 de agosto de 2005

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Recebido do CET/SBA de Anestesiologia do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2005

Histórico

• Recebido
  09 Fev 2005
• Aceito
  11 Ago 2005