Manobra de recrutamento alveolar em anestesia: como, quando e por que utilizá-la

Maniobra de reclutamiento alveolar en anestesia: como, cuando y por qué utilizarla

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Alveolar recruitment maneuver (ARM) is the reopening of lung tissue collapsed by increased airway inspiratory pressure, primarily performed in patients with acute respiratory distress syndrome. This study aimed at evaluating ARM in anesthesia, how to do it and in which clinical situations. METHODS: Literature review using MedLine database in the period 1993 to 2004. RESULTS: Most common approach for recruitment maneuver is sustained inflation by CPAP with pressures varying from 30 to 40 cmH2O for 30 to 90 seconds. ARM was beneficial during laparoscopic procedures, single-lung ventilation surgeries and cardiac surgeries, and for obese and pediatric patients. CONCLUSIONS: Recruitment maneuver may be useful for anesthetic practice, improving postoperative oxygenation and re-expanding atelectasis of anesthetized patients.

ANESTHESIA; COMPLICATIONS; MECHANICAL VENTILATION; PEEP

ARTIGO CIENTÍFICO

Manobra de recrutamento alveolar em anestesia: como, quando e por que utilizá-la^*

Maniobra de reclutamiento alveolar en anestesia: como, cuando y por qué utilizarla

Luciana Oliveira Gonçalves^I; Domingos Dias Cicarelli, TSA^II

^IFisioterapeuta Especialista em Terapia Intensiva

^IIAnestesiologista; Especialista em Terapia Intensiva/AMIB

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A manobra de recrutamento alveolar (MRA) consiste na reabertura de áreas pulmonares colapsadas através do aumento da pressão inspiratória na via aérea, utilizada principalmente em pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. O objetivo deste estudo foi avaliar a aplicação da MRA em anestesia, como realizá-la e em quais situações clínicas.

MÉTODO: Revisão de literatura através da base de dados MedLine, no período compreendido entre 1993 e 2004.

RESULTADOS: A forma mais utilizada para realização da MRA é a insuflação sustentada pelo modo CPAP com pressões que variam de 30 a 40 cmH₂O por 30 a 90 segundos. As cirurgias laparoscópicas, as cirurgias com ventilação monopulmonar, cirurgias cardíacas, pacientes obesos e pacientes pediátricos foram as situações clínicas em que a MRA trouxe benefício aos pacientes.

CONCLUSÕES: A MRA pode ser útil na prática anestésica, melhorando a oxigenação pós-operatória e desfazendo atelectasias de pacientes submetidos à anestesia geral.

Unitermos: ANESTESIA: Geral; COMPLICAÇÕES: atelectasias; PEEP; VENTILAÇÃO MECÂNICA: manobra de recrutamento alveolar

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La maniobra de reclutamiento alveolar (MRA) consiste en la reabertura de áreas pulmonares colapsadas a través del aumento de la presión inspiratoria en la vía aérea, utilizada principalmente en pacientes con Síndrome del Desaliento Respiratorio Agudo. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la aplicación de la MRA en anestesia, como realizarla y en cuales situaciones clínicas.

MÉTODO: Revisión de la literatura a través de la base de datos MedLine, en el período transcurrido entre 1993 a 2004.

RESULTADOS: La forma más utilizada para realización de la MRA es la insuflación sostenida por el modo CPAP con presiones que varían de 30 a 40 cmH₂O por 30 a 90 segundos. Las cirugías laparoscópicas, las cirugías con ventilación monopulmonar, cirugías cardíacas, pacientes obesos y pacientes pediátricos fueron las situaciones clínicas en que la MRA trajo beneficio a los pacientes.

CONCLUSIONES: La MRA puede ser útil en la práctica anestésica, mejorando la oxigenación postoperatoria y deshaciendo atelectasias de pacientes sometidos a anestesia general.

INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica (VM) tem contribuído muito para aumentar a sobrevida em diversas situações clínicas, mas apesar do grande avanço, quando utilizada de forma inadequada, pode contribuir aumentando a taxa de morbimortalidade ¹. A VM pode causar ou perpetuar a lesão pulmonar se a cada respiração ocorrer hiperdistensão e colapso das unidades alveolares de forma cíclica. Alguns autores ^2,3 consideram a lesão pulmonar induzida pelo ventilador indistingüível das alterações que ocorrem na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e concordam que a VM, utilizada de forma inadequada, aumenta a mortalidade na SDRA.

A fisiopatologia da SDRA e da lesão pulmonar aguda (LPA) consiste em preenchimento alveolar por infiltrado inflamatório, colapso alveolar e diminuição do volume pulmonar aerado. Estas alterações repercutem na relação ventilação-perfusão com aumento do shunt intrapulmonar e piora da oxigenação arterial e tecidual ². Para diminuir a mortalidade destes pacientes, foi proposto por Amato e col. ⁴ o uso da ventilação com estratégia protetora pulmonar, que consiste no uso de baixos volumes correntes (4 a 6 mL.kg^-1), pressão de platô máxima de 35 cmH₂O e PEEP acima do ponto de inflexão inferior da curva PV.

A anestesia geral com ventilação mecânica pode ser a causa de hiperdistensão e colapso de unidades alveolares de forma cíclica, principalmente quando altos volumes correntes (12 a 15 mL.kg^-1) são utilizados sem o uso de PEEP ^5-7. Além deste fato, a diminuição da capacidade residual funcional (CRF) e a formação de atelectasias ^8-11 (que aparecem em 5 minutos após o início da anestesia ¹²) aumentam o shunt intrapulmonar, causando freqüentemente diminuição da oxigenação arterial no pós-operatório. Este fato pode se tornar mais grave, quando a técnica cirúrgica ou as características dos pacientes favorecem essas alterações induzidas pela VM. As cirurgias laparoscópicas (a insuflação do pneumoperitônio diminui a CRF e predispõe à formação de atelectasias), as cirurgias com ventilação monopulmonar (o pulmão operado não é ventilado), cirurgias cardíacas (durante a circulação extracorpórea os pulmões não são ventilados), pacientes obesos (possuem diminuição da CRF) e pacientes pediátricos (anestesiados com ventilação espontânea) podem cursar com piora da oxigenação arterial no pós-operatório de forma mais intensa ^9,11,13-15.

A manobra de recrutamento alveolar (MRA) é uma técnica que utiliza o aumento sustentado de pressão na via aérea com o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando a área pulmonar disponível para a troca gasosa e, conseqüentemente, a oxigenação arterial ¹⁶. É utilizada não somente em pacientes com SDRA, mas também em situações clínicas que apresentem o desenvolvimento de áreas pulmonares colapsadas (atelectasias).

O objetivo deste estudo foi identificar, através da revisão da literatura, o papel da MRA em anestesia, quando e como realizá-la.

MÉTODO

Revisão da literatura através das bases de dados MedLine nos últimos 12 anos (1993 até 2004). Foram incluídos artigos publicados em língua inglesa e espanhola através do cruzamento dos unitermos: anestesia (anesthesia/anaesthesia) e manobra de recrutamento (recruitment maneuver/manoeuver) ou recrutamento alveolar (alveolar recruitment). Foram excluídos trabalhos experimentais. Os artigos foram então analisados e classificados pelo nível de evidência científica que proporcionam:

Nível I: estudos grandes e com distribuição aleatória com baixo risco de falso positivo (erro a) ou falso negativo (erro b).

Nível II: pequenos estudos com distribuição aleatória com resultados incertos e risco moderado ou alto, de falso positivo e/ou falso negativo.

Nível III: estudos recentes não-aleatórios.

Nível IV: estudos antigos não-aleatórios com opinião de especialistas.

Nível V: séries de casos não controlados com opinião de especialistas.

As recomendações foram classificadas pelo seu poder através das recomendações do Evidence-Based Medicine Working Group ¹⁷:

A: recomendação apoiada por pelo menos dois estudos de nível I.

B: recomendação apoiada por pelo menos um estudo de nível I.

C: recomendação apoiada somente por estudos de nível II.

D: recomendação apoiada por pelo menos um estudo de nível III.

E: recomendação apoiada por estudos de nível IV ou V.

RESULTADOS

Foram encontrados 46 artigos nessa base de dados com os unitermos utilizados. Três artigos foram excluídos por serem em idiomas diferentes dos pesquisados, 15 por serem experimentais e três por serem anteriores a 1993. Um único artigo foi incluído em língua espanhola, porém só o seu resumo foi obtido.

Vários métodos são utilizados para a realização da MRA: aplicação de pressão sustentada por um único ou múltiplos períodos, suspiros intermitentes, aumento progressivo da PEEP e baixo volume corrente (VC); aumento da PEEP sem modificação do VC; aumento simultâneo do VC e da PEEP; uso intermitente e gradual de aumento da PEEP com um valor fixo de pressão controlada; respiração espontânea com a utilização do modo ventilação com liberação de pressão na via aérea; posição prona e ventilação de alta freqüência utilizada em neonatologia ^{1,6,8,10,18-20}.

A tabela I resume os 20 artigos de maior importância, autores, ano de publicação, número de pacientes estudados e o tipo de recrutamento alveolar utilizado.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 6: 631-638

Manobra de recrutamento alveolar em anestesia: como, quando e por que utilizá-la

Luciana Oliveira Gonçalves; Domingos Dias Cicarelli

De acordo com a literatura, o método mais utilizado entre os autores é o uso de pressão sustentada na via aérea pelo método CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas), com níveis de pressão que variam de 30 a 40 cmH₂O durante 30 a 90 segundos em pacientes com SDRA ^4,13,16,21.

Rothen e col. ¹⁰ em pacientes submetidos à anestesia geral fizeram a MRA com a elevação da pressão de pico de vias aéreas para 40 cmH₂O. Em estudos anteriores ^6,22, este valor de pressão foi mantido por 15 segundos até que se obtivesse o recrutamento das áreas atelectasiadas. Nesse estudo, os pacientes foram controlados por tomografia computadorizada enquanto a MRA era realizada. Desta forma os autores perceberam que, após 7 segundos de recrutamento, houve melhora significativa da PaO₂ dos pacientes, sendo que a maioria das atelectasias já havia sido desfeita. A vantagem da menor duração da MRA é a menor incidência de efeitos colaterais como diminuição do débito cardíaco e da pressão arterial ¹⁰. Este estudo deve ser classificado como um estudo nível III, pois a casuística foi pequena (12 casos) e não houve distribuição aleatória. Logo as conclusões do autor podem ser classificadas como recomendação nível D.

Pang e col. ⁹ demonstraram que a MRA (ventilação manual até pico de pressão de 40 cmH₂O por 10 respirações ou um minuto e PEEP de 5 cmH₂O após) melhora a oxigenação arterial no intra-operatório de pacientes saudáveis submetidos à colecistectomia laparoscópica, após a introdução do pneumoperitônio. Esta técnica cirúrgica está associada com diminuição de 36% da capacidade vital funcional em duas a quatro horas após a cirurgia. Os autores acreditam que uma estratégia de recrutamento alveolar pode melhorar a função respiratória durante a cirurgia pela redução de atelectasia e shunt, melhorando a relação ventilação-perfusão e conseqüentemente a oxigenação arterial. Este é um estudo nível II (casuística pequena, porém com distribuição aleatória) e suas conclusões são recomendações com nível de evidência C.

Tusman e col. ¹⁴ demonstraram bons resultados com a aplicação da manobra durante a anestesia com ventilação pulmonar independente, realizada em cirurgia torácica e com os pacientes posicionados em decúbito lateral (estudo nível III com nível de evidência D). Durante a ventilação monopulmonar, o shunt pulmonar aumenta de 15% a 40% por causa do colapso total do pulmão não dependente. Em outros estudos, o mesmo autor ¹¹ relata que a MRA melhora a oxigenação arterial dos pacientes obesos anestesiados ⁹, porém conclui também que uma PEEP de 5 cmH₂O ou mais pode ser necessária para evitar o desrecrutamento alveolar ¹² (estudo nível II com nível de evidência C). Este autor estendeu suas observações a pacientes pediátricos menores de sete anos, submetidos à anestesia geral em ventilação espontânea (Mapleson D) para exame de ressonância nuclear magnética. Um grupo foi submetido à MRA (ventilação manual até atingir pico de pressão de 40 cmH₂O por 10 respirações) apresentando diminuição significativa da área pulmonar atelectasiada em relação aos outros dois grupos ¹⁵ (estudo nível II com nível de evidência C).

Estudos recentes relatam o uso da MRA após cirurgias cardíacas, durante as quais os autores acreditam que a função pulmonar e a oxigenação são diminuídas em 20% a 90% com o uso de circulação extracorpórea, provavelmente como resultado da resposta inflamatória sistêmica e da formação de atelectasias ¹³. A cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea envolve o completo colapso dos pulmões. Deste modo, a manobra melhora a oxigenação pela abertura de regiões pulmonares colapsadas ^13,16,20 (estudo nível II com nível de evidência C).

Para a monitorização dos efeitos da MRA, a maioria dos autores avaliou a melhora da oxigenação arterial, um método comumente empregado na prática clínica, no qual os valores de PaO₂, relação PaO₂/FiO₂ são analisados ^{4,16,20,21,23}. Valores de PaO₂ maiores de 450 mmHg indicariam um pulmão recrutado ¹⁴. Barbas ¹⁸ avaliou os resultados de sua manobra pela somatória da PaO₂ e da PaCO₂, definindo o recrutamento completo como PaO₂+PaCO₂ maior que 400 mmHg. Outro método descrito para avaliar a eficácia do recrutamento alveolar é a tomografia computadorizada (TC), capaz de quantificar o tecido pulmonar recrutado ²⁴.

Bein e col. ²⁵ e Moran e col. ² estudaram o impacto da MRA sobre a pressão intracraniana (PIC) e metabolismo encefálico em pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE) e insuficiência respiratória. Os autores observaram um aumento na PIC ao término das manobras e redução da PAM e conseqüentemente uma diminuição da pressão de perfusão encefálica que retornaram aos valores normais após 10 minutos (estudo nível III com nível de evidência D).

DISCUSSÃO

A MRA tem como objetivo melhorar as trocas gasosas através do recrutamento máximo das unidades alveolares, proporcionando uma ventilação mais homogênea do parênquima pulmonar.

Apesar de muito difundida no tratamento da SDRA, a literatura também demonstra bons resultados quando empregada em pacientes submetidos à anestesia geral, os quais desenvolvem áreas de atelectasia durante o procedimento anestésico com prejuízo na troca gasosa, aumento do shunt pulmonar e piora da oxigenação ^{8-10,12,14,15,26}. Existe concordância entre os autores estudados com relação a este fato, porém a recomendação da realização rotineira da MRA durante anestesia ainda é nível C pois está embasada somente em estudos com pequeno número de casos.

Alguns autores recomendam utilizar a MRA após qualquer desconexão do ventilador mecânico, bem como após as aspirações endotraqueais ^4,21 (nível de evidência C). Estas indicações poderiam ser estendidas aos pacientes submetidos à anestesia geral, seja com VM ou ventilação espontânea. Muitos dos pacientes anestesiados são submetidos à ventilação inadequada pela falta de opção de recursos ventilatórios simples nos aparelhos de anestesia, tais como a PEEP. Logo, qualquer paciente anestesiado que tenha sido ventilado de forma inadequada poderia ser submetido à MRA ao final da anestesia, antes da extubação, diminuindo as probabilidades de complicações respiratórias pós-operatórias (nível de evidência C).

A MRA visa estabilizar a permeabilidade alveolar que então, deve ser mantida com níveis adequados de PEEP, ou seja, com pressões menores do que aquelas necessárias para o recrutamento. Quando bem sucedida, o benefício de cada manobra tende a desaparecer com o tempo, a menos que um nível suficiente de PEEP seja aplicado, para evitar o desrecrutamento alveolar ^9,12, quando o paciente vai permanecer sob ventilação mecânica.

Nos artigos pesquisados os autores não descrevem contra-indicações ao uso da MRA, mas utilizam como critérios de exclusão os pacientes hemodinamicamente instáveis, presença de pneumotórax, pneumomediastino e enfisema subcutâneo, biópsia de pulmão e ressecção recentes ^4,26. Algumas complicações podem ocorrer como resultado da aplicação de altas pressões inspiratórias, sendo mais comuns as alterações hemodinâmicas e o risco de barotrauma ¹. A aplicação de pressão sustentada na via aérea causa repercussões hemodinâmicas (diminuição do retorno venoso e aumento da pós-carga do ventrículo direito durante o período da aplicação) e expõe o pulmão ao maior risco de barotrauma ¹⁹. A ocorrência de hipotensão, com rápida melhora após a interrupção da manobra, é mais freqüente em pacientes hipovolêmicos ¹⁹. A PIC pode sofrer elevações durante a realização de MRA.

CONCLUSÃO

A MRA pode ser um importante adjuvante na prática clínica anestésica, melhorando a oxigenação pós-operatória e desfazendo atelectasias de pacientes submetidos à anestesia geral, o que interfere de forma positiva na recuperação pós-anestésica dos pacientes que necessitariam menor suplementação de oxigênio no pós-operatório e diminuiriam as probabilidades de complicações pulmonares. Porém o uso rotineiro da MRA em pacientes anestesiados não tem embasamento em estudos com nível alto de evidência (A ou B), logo não pode ser recomendado. Mais estudos a respeito do uso da MRA em pacientes anestesiados são necessários para que possa ser definido o real benefício do seu uso e em quais situações.

Apresentado em 26 de janeiro de 2005

Aceito para publicação 08 de agosto de 2005

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Recebido do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2005

Histórico

• Aceito
  08 Ago 2005
• Recebido
  26 Jan 2006