Anestesia em criança com síndrome de Guillain-Barré após vacina de sarampo: relato de caso

Anestesia en un niño con síndrome de Guillain-Barré después de la vacuna de sarampión: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Guillain-Barré syndrome following measles vaccination is uncommon. Diagnosis is often delayed, leading to increased morbidity. This report describes an advanced Guillain-Barré case and the special approaches required during anesthesia. CASE REPORT: Male patient, four years old, with Guillain-Barré syndrome diagnosed at 1 year of age, submitted to gastrostomy under uneventful general anesthesia with sevoflurane, without neuromuscular blockers. CONCLUSIONS: The case highlights the low frequency with which this syndrome so important for anesthetic practice is diagnosed, post-vaccination adverse events, the best choice for the anesthetic team and complications of pediatric Guillain-Barré syndrome.

ANESTHESIA, General; DISEASE

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Anestesia em criança com síndrome de Guillain-Barré após vacina de sarampo. Relato de caso^*

Anestesia en un niño con síndrome de Guillain-Barré después de la vacuna de sarampión. Relato de caso

Deoclécio Tonelli, TSA^I; Paula de Camargo Neves Sacco, TSA^II; Desire Calegari^III; Gustavo Cimerman^IV; Carolina Mourão dos Santos^V; Rodrigo Gonzales Farath^V

^IAnestesiologista, Responsável pelo CET Integrado de Anestesiologia da Faculdade de Medicina ABC

^IIAnestesiologista, Instrutora do CET Integrado de Anestesia da Faculdade de Medicina ABC

^IIIAnestesiologista, Responsável pelo Serviço de Anestesiologia do Hospital Municipal Universitário de São Bernardo do Campo, Assistente da Disciplina de Anestesiologia da FMABC

^IVME₃ do CET Integrado de Anestesia da Faculdade de Medicina ABC

^VME₂ do CET Integrado de Anestesia da Faculdade de Medicina ABC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A síndrome de Guillain-Barré após vacina de sarampo é rara. O diagnóstico muitas vezes é tardio, o que leva a um aumento da morbidade. O presente relato apresenta um caso avançado e os cuidados especiais exigidos durante a anestesia.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, com quatro anos de idade com síndrome de Guillain-Barré desde um ano de idade, foi submetido a gastrostomia sob anestesia geral sem intercorrências, com sevoflurano e sem bloqueadores neuromusculares.

CONCLUSÕES: O caso ilustra a raridade etiológica de uma síndrome importante na prática anestésica assim como os eventos adversos pós-vacinação, a melhor escolha para a equipe anestésica e as complicações da síndrome de Guillain-Barré na infância.

Unitermos: ANESTESIA, Geral: inalatória; DOENÇAS: síndrome de Guillain-Barré

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El síndrome de Guillain-Barré después de la vacuna de sarampión es rara. El diagnóstico en la mayoría de las veces es tardío, lo que lleva a un aumento de la morbidez. Este actual relato presenta un caso avanzado y todas las atenciones especiales exigidas durante la anestesia.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, con cuatro años de edad con síndrome de Guillain-Barré desde hace un año de edad, fue sometido a gastrostomía bajo anestesia general sin intercurrencias, con sevoflurano y sin bloqueadores neuromusculares.

CONCLUSIONES: El caso ilustra la rareza etiológica de una síndrome importante en la práctica anestésica, así como los eventos adversos pos-vacunación, la mejor elección para el equipo anestésico y las complicaciones de la síndrome de Guillain-Barré en la infancia.

INTRODUÇÃO

A incidência desta doença está estimada entre 0,5 e 1,5 em 100.000 em menores de 18 anos ¹. Trata-se de uma neuropatia axonal motora aguda (AMAN) e é a causa mais comum de paralisia generalizada ². Ocorre inflamação de nervos periféricos e não periféricos, caracterizada patologicamente por infiltração de linfócitos e macrófagos e por destruição medular ^3,4. Tipicamente os sintomas iniciam-se com paralisia distal e fraqueza nos membros inferiores. A fraqueza vai progredindo para os membros superiores e comumente há dores nos músculos longos de membros inferiores ou da região dorsal. A síndrome vai progredindo até atingir a musculatura respiratória, movimentos oculares, causando também disfagia e disfunção autonômica. Apresenta-se com paresia, arreflexia, flacidez simétrica, ataxia e oftalmoplegia ⁵.

A síndrome ocorre por uma reação imunomoduladora desencadeada por infecção bacteriana ou viral prévia. Os agentes mais comumente associados são Epstein-Barr, Varicela Zoster, HIV, Citomegalovírus e Campilobacter ⁶. Os organismos infecciosos agem nos nervos periféricos e desencadeiam respostas auto-imunes que vão causar a degeneração axonal ².

As moléculas atingidas são os gangliosídeos GM1, GM1b, GD1 e GaINAc-GD1 presentes no axolema motor ².

A doença evolui para insuficiência respiratória aguda em 15% dos casos, necessitando de ventilação mecânica. Causa déficit neurológico permanente em 5 a 10% dos casos. Ocorre também disfunção do sistema nervoso autônomo e a estimulação pode desencadear taquicardia, disritmias e parada cardíaca ^1-6. A morbidade é de 20% e a mortalidade, 10%, causada por sepse, tromboembolismo pulmonar, SARA e cardiopatias ².

O objetivo deste relato foi apresentar um caso de Síndrome de Guillain-Barré desenvolvida após vacinação contra sarampo e os cuidados anestésicos diferenciados exigidos.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, quatro anos, com diagnóstico de Guillain-Barré desde um ano de idade, após a vacina de sarampo, internado havia nove meses por broncopneumonias de repetição, broncoespasmos e atelectasias.

Havia intenção de realizar uma gastrostomia e colocação de válvula anti-refluxo sob anestesia geral a fim de reduzir os episódios de broncoaspiração.

Na avaliação pré-anestésica apresentava-se internado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Municipal de Santo André, traqueostomizado e sob ventilação mecânica, em SIMV com PEEP 5 cmH₂O e pressão de suporte de 15 cmH₂O e sonda nasogástrica número 12F.

Ao exame físico apresentava-se hipertenso, com pressão arterial média de 85 a 90 mmHg, taquicárdico com freqüência cardíaca em torno de 140 bpm, e ao ecocardiograma notava-se comunicação inter-atrial. Havia também falta de controle de esfíncteres e crises convulsivas.

Os medicamentos em uso eram aldactone, furosemida, nifedipina, captopril, vancomicina e meropenem.

Foi administrado midazolam (3 mg), por via venosa como medicação pré-anestésica.

O paciente foi encaminhado à sala de operações com ventilador de transporte, monitorizado com cardioscópio, oxímetro de pulso e pressão arterial não-invasiva, sendo então transferido ao aparelho de anestesia sob ventilação mecânica, com volume corrente de 200 mL, PEEP 5 cmH₂O, O₂ 40%, ar comprimido e sevoflurano, mantendo a concentração expirada entre 3% e 4%.

O procedimento teve duração de duas horas, sem intercorrências, sendo encaminhado à UTI pediátrica. O paciente foi a óbito no 60º dia de pós-operatório por sepse e coagulação intravascular disseminada.

DISCUSSÃO

Optou-se pela medicação pré-anestésica para ansiólise, pois o paciente apresentava longo curso de doença com múltiplas internações prévias. Como já apresentava comprometimento diafragmático (traqueostomizado), não houve preocupação com depressão respiratória.

Os bloqueadores neuromusculares devem ser evitados, pois podem piorar os sintomas ⁷.

A succinilcolina não deve ser usada por causar hipercalemia ^6,7. Os pacientes com síndrome de Guillain-Barré têm um aumento no número de receptores extra-juncionais de acetilcolina que permitem maior ação e liberação de potássio, que não é prevenida com a pré-curarização ^7,8. Há também disfunção do sistema nervoso autonômico ⁸; com sua exacerbação, pode haver crise hipertensiva, taquicardia e outras disritmias, fazendo com que o uso da succinilcolina seja ainda mais arriscado ^6-8.

Por tratar-se de uma polirradiculoneurite desmielinizante, esses pacientes são sensíveis aos bloqueadores não-despolarizantes, devendo ser evitados, por terem o seu tempo de ação aumentado ³.

Como agente inalatório, o sevoflurano foi escolhido por ter ação relaxante muscular, rápida recuperação, baixa taxa de metabolização e uma adequada proteção neurovegetativa.

Recentemente tem-se discutido a associação potencial entre a vacinação e seus efeitos adversos, entre eles as doenças auto-imunes ^9-14.

As vacinas mais comumente associadas a efeitos adversos são DPT (difteria, pertussis, tétano) Influenza, Polio, Hepatite, Varicela e Sarampo ^9,15.

Entre as principais reações adversas, após a vacinação, são mais comuns febre (25,8%), hipersensibilidade no local da injeção (15,8%), eritema cutâneo (10,8%), convulsões (4,4%), dor abdominal (1,8%), neuropatia (0,9%), Guillain-Barré (0,6%), trombocitopenia (0,5%), meningite (0,5%) entre outras. Levam a óbito em 1,5% dos casos ⁹.

Em menor freqüência, porém, de grande importância estão choque, coma, encefalopatia, diabete melito, lupus, acidente cerebrovascular e hipertensão intracraniana ⁹.

Porém, ainda assim, a maioria dos estudos questiona alguns efeitos adversos e enfatiza os benefícios da vacinação em relação aos seus riscos ^11-15.

Os pacientes com síndrome de Guillain-Barré devem ser cuidadosamente acompanhados e quando o diagnóstico é feito no início dos sintomas, pode haver tratamento efetivo utilizando plasmaférese e imunoglobulina. Quando a doença atinge estágio avançado, os cuidados devem ser multidisciplinares para que se evitem complicações que pioram o prognóstico, muitas vezes reservado ^2,4.

Quando o paciente for submetido à intervenção cirúrgica sob anestesia, o caso deve ser analisado para que seja feita escolha individualizada de acordo com as complicações presentes.

Apresentado em 03 de fevereiro de 2005

Aceito para publicação em 20 de setembro de 2005

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Endereço para correspondência

Dra. Paula de Camargo Neves Sacco

Avenida Portugal, 723/72 Centro

09040-011 Santo André, SP

*

Recebido do CET Integrado de Anestesia da Faculdade de Medicina ABC, Santo André, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2005

Histórico

• Aceito
  20 Set 2005
• Recebido
  03 Fev 2005