SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.55 issue6Bronchial rupture after intubation with double lumen endotracheal tube: case reportIs superior hypogastric plexus block effective for treatment of chronic pelvic pain? author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.6 Campinas Nov./Dec. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000600010 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Anestesia em criança com síndrome de Guillain-Barré após vacina de sarampo. Relato de caso*

 

Anestesia en un niño con síndrome de Guillain-Barré después de la vacuna de sarampión. Relato de caso

 

 

Deoclécio Tonelli, TSAI; Paula de Camargo Neves Sacco, TSAII; Desire CalegariIII; Gustavo CimermanIV; Carolina Mourão dos SantosV; Rodrigo Gonzales FarathV

IAnestesiologista, Responsável pelo CET Integrado de Anestesiologia da Faculdade de Medicina ABC
IIAnestesiologista, Instrutora do CET Integrado de Anestesia da Faculdade de Medicina ABC
IIIAnestesiologista, Responsável pelo Serviço de Anestesiologia do Hospital Municipal Universitário de São Bernardo do Campo, Assistente da Disciplina de Anestesiologia da FMABC
IVME3 do CET Integrado de Anestesia da Faculdade de Medicina ABC
VME2 do CET Integrado de Anestesia da Faculdade de Medicina ABC

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A síndrome de Guillain-Barré após vacina de sarampo é rara. O diagnóstico muitas vezes é tardio, o que leva a um aumento da morbidade. O presente relato apresenta um caso avançado e os cuidados especiais exigidos durante a anestesia.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, com quatro anos de idade com síndrome de Guillain-Barré desde um ano de idade, foi submetido a gastrostomia sob anestesia geral sem intercorrências, com sevoflurano e sem bloqueadores neuromusculares.
CONCLUSÕES: O caso ilustra a raridade etiológica de uma síndrome importante na prática anestésica assim como os eventos adversos pós-vacinação, a melhor escolha para a equipe anestésica e as complicações da síndrome de Guillain-Barré na infância.

Unitermos: ANESTESIA, Geral: inalatória; DOENÇAS: síndrome de Guillain-Barré


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El síndrome de Guillain-Barré después de la vacuna de sarampión es rara. El diagnóstico en la mayoría de las veces es tardío, lo que lleva a un aumento de la morbidez. Este actual relato presenta un caso avanzado y todas las atenciones especiales exigidas durante la anestesia.
RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, con cuatro años de edad con síndrome de Guillain-Barré desde hace un año de edad, fue sometido a gastrostomía bajo anestesia general sin intercurrencias, con sevoflurano y sin bloqueadores neuromusculares.
CONCLUSIONES: El caso ilustra la rareza etiológica de una síndrome importante en la práctica anestésica, así como los eventos adversos pos-vacunación, la mejor elección para el equipo anestésico y las complicaciones de la síndrome de Guillain-Barré en la infancia.


 

 

INTRODUÇÃO

A incidência desta doença está estimada entre 0,5 e 1,5 em 100.000 em menores de 18 anos 1. Trata-se de uma neuropatia axonal motora aguda (AMAN) e é a causa mais comum de paralisia generalizada 2. Ocorre inflamação de nervos periféricos e não periféricos, caracterizada patologicamente por infiltração de linfócitos e macrófagos e por destruição medular 3,4. Tipicamente os sintomas iniciam-se com paralisia distal e fraqueza nos membros inferiores. A fraqueza vai progredindo para os membros superiores e comumente há dores nos músculos longos de membros inferiores ou da região dorsal. A síndrome vai progredindo até atingir a musculatura respiratória, movimentos oculares, causando também disfagia e disfunção autonômica. Apresenta-se com paresia, arreflexia, flacidez simétrica, ataxia e oftalmoplegia 5.

A síndrome ocorre por uma reação imunomoduladora desencadeada por infecção bacteriana ou viral prévia. Os agentes mais comumente associados são Epstein-Barr, Varicela Zoster, HIV, Citomegalovírus e Campilobacter 6. Os organismos infecciosos agem nos nervos periféricos e desencadeiam respostas auto-imunes que vão causar a degeneração axonal 2.

As moléculas atingidas são os gangliosídeos GM1, GM1b, GD1 e GaINAc-GD1 presentes no axolema motor 2.

A doença evolui para insuficiência respiratória aguda em 15% dos casos, necessitando de ventilação mecânica. Causa déficit neurológico permanente em 5 a 10% dos casos. Ocorre também disfunção do sistema nervoso autônomo e a estimulação pode desencadear taquicardia, disritmias e parada cardíaca 1-6. A morbidade é de 20% e a mortalidade, 10%, causada por sepse, tromboembolismo pulmonar, SARA e cardiopatias 2.

O objetivo deste relato foi apresentar um caso de Síndrome de Guillain-Barré desenvolvida após vacinação contra sarampo e os cuidados anestésicos diferenciados exigidos.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, quatro anos, com diagnóstico de Guillain-Barré desde um ano de idade, após a vacina de sarampo, internado havia nove meses por broncopneumonias de repetição, broncoespasmos e atelectasias.

Havia intenção de realizar uma gastrostomia e colocação de válvula anti-refluxo sob anestesia geral a fim de reduzir os episódios de broncoaspiração.

Na avaliação pré-anestésica apresentava-se internado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Municipal de Santo André, traqueostomizado e sob ventilação mecânica, em SIMV com PEEP 5 cmH2O e pressão de suporte de 15 cmH2O e sonda nasogástrica número 12F.

Ao exame físico apresentava-se hipertenso, com pressão arterial média de 85 a 90 mmHg, taquicárdico com freqüência cardíaca em torno de 140 bpm, e ao ecocardiograma notava-se comunicação inter-atrial. Havia também falta de controle de esfíncteres e crises convulsivas.

Os medicamentos em uso eram aldactone, furosemida, nifedipina, captopril, vancomicina e meropenem.

Foi administrado midazolam (3 mg), por via venosa como medicação pré-anestésica.

O paciente foi encaminhado à sala de operações com ventilador de transporte, monitorizado com cardioscópio, oxímetro de pulso e pressão arterial não-invasiva, sendo então transferido ao aparelho de anestesia sob ventilação mecânica, com volume corrente de 200 mL, PEEP 5 cmH2O, O2 40%, ar comprimido e sevoflurano, mantendo a concentração expirada entre 3% e 4%.

O procedimento teve duração de duas horas, sem intercorrências, sendo encaminhado à UTI pediátrica. O paciente foi a óbito no 60º dia de pós-operatório por sepse e coagulação intravascular disseminada.

 

DISCUSSÃO

Optou-se pela medicação pré-anestésica para ansiólise, pois o paciente apresentava longo curso de doença com múltiplas internações prévias. Como já apresentava comprometimento diafragmático (traqueostomizado), não houve preocupação com depressão respiratória.

Os bloqueadores neuromusculares devem ser evitados, pois podem piorar os sintomas 7.

A succinilcolina não deve ser usada por causar hipercalemia 6,7. Os pacientes com síndrome de Guillain-Barré têm um aumento no número de receptores extra-juncionais de acetilcolina que permitem maior ação e liberação de potássio, que não é prevenida com a pré-curarização 7,8. Há também disfunção do sistema nervoso autonômico 8; com sua exacerbação, pode haver crise hipertensiva, taquicardia e outras disritmias, fazendo com que o uso da succinilcolina seja ainda mais arriscado 6-8.

Por tratar-se de uma polirradiculoneurite desmielinizante, esses pacientes são sensíveis aos bloqueadores não-despolarizantes, devendo ser evitados, por terem o seu tempo de ação aumentado 3.

Como agente inalatório, o sevoflurano foi escolhido por ter ação relaxante muscular, rápida recuperação, baixa taxa de metabolização e uma adequada proteção neurovegetativa.

Recentemente tem-se discutido a associação potencial entre a vacinação e seus efeitos adversos, entre eles as doenças auto-imunes 9-14.

As vacinas mais comumente associadas a efeitos adversos são DPT (difteria, pertussis, tétano) Influenza, Polio, Hepatite, Varicela e Sarampo 9,15.

Entre as principais reações adversas, após a vacinação, são mais comuns febre (25,8%), hipersensibilidade no local da injeção (15,8%), eritema cutâneo (10,8%), convulsões (4,4%), dor abdominal (1,8%), neuropatia (0,9%), Guillain-Barré (0,6%), trombocitopenia (0,5%), meningite (0,5%) entre outras. Levam a óbito em 1,5% dos casos 9.

Em menor freqüência, porém, de grande importância estão choque, coma, encefalopatia, diabete melito, lupus, acidente cerebrovascular e hipertensão intracraniana 9.

Porém, ainda assim, a maioria dos estudos questiona alguns efeitos adversos e enfatiza os benefícios da vacinação em relação aos seus riscos 11-15.

Os pacientes com síndrome de Guillain-Barré devem ser cuidadosamente acompanhados e quando o diagnóstico é feito no início dos sintomas, pode haver tratamento efetivo utilizando plasmaférese e imunoglobulina. Quando a doença atinge estágio avançado, os cuidados devem ser multidisciplinares para que se evitem complicações que pioram o prognóstico, muitas vezes reservado 2,4.

Quando o paciente for submetido à intervenção cirúrgica sob anestesia, o caso deve ser analisado para que seja feita escolha individualizada de acordo com as complicações presentes.

 

REFERÊNCIAS

01. Sladky JT - Guillain-Barré syndrome in children. J Child Neurol, 2004;19:191-200.        [ Links ]

02. Kuwabara S - Guillain-Barré syndrome: epidemiology, pathophysiology and management. Drugs, 2004;64:597-610.        [ Links ]

03. Brooks H, Christian AS, May AE - Pregnancy, anaesthesia and Guillain-Barré syndrome. Anaesthesia, 2000;55:894-898.        [ Links ]

04. Jones GD, Wilmshurst JM, Sykes K et al - Guillain-Barré syndrome: delayed diagnosis following anaesthesia. Paediatr Anaesth, 1999;9:539-542.        [ Links ]

05. Paparounas K - Anti-GQ1b ganglioside antibody in peripheral nervous system disorders: pathophysiologic role and clinical relevance. Arch Neurol, 2004;61:1013-1016.        [ Links ]

06. Nesbitt I - Pregnancy, anaesthesia and Guillain-Barré syndrome. Anaesthesia, 2000;55:1227-1228.        [ Links ]

07. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ - Neuromuscular Blocking Agents, em Morgan GE, Mikhail MS , Murray MJ - Clin Anesthesiol, 3rd Ed, USA, Mc Graw Hill, 2002;178-197.        [ Links ]

08. Chan LY, Tsui MH, Leung TN - Guillain-Barré syndrome in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004;83:319-325.        [ Links ]

09. Zhou W, Pool V, Iskander JK et al - Surveillance for safety after immunization: Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), United States 1991-2001. Surveill Summ, 2003;52: 1-24.        [ Links ]

10. Grose C, Spigland I - Guillain-Barré syndrome following administration of live measles vaccine. Am J Med, 1976;60:441-443.        [ Links ]

11. Gatchalian S, Leboulleux D, Desauziers E et al - Immunogenicity and safety of a varicela vaccine, Okavax and a trivalent measles, mumps and rubella vaccine, MMR-II, administred concomitantly in health Filipino children aged 12-24 months. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 2003;34:589-597.        [ Links ]

12. Carabin H, Edmunds WJ, Kou U et al - The average cost of measles cases and adverse events following vaccination in industrialised countries. BMC Public Health, 2002;19:22.        [ Links ]

13. Halsey NA - The science of evaluation of adverse events associated with vaccination. Semin Pediatr Infect Dis, 2002;13: 205-214.        [ Links ]

14. Davis RL, Marcuse E, Black S et al - MMR2 immunization at 4 to 5 years and 10 to 12 years of age: a comparison of adverse clinical events after immunization in the vaccine safety datalink project. The vaccine safety datalink team. Pediatrics, 1997;100: 767-771.        [ Links ]

15. Hesley TM, Reisinger KS, Sullivan BJ et al - Concomitant administration of a bivalent Haemophilus influenzae type b-hepatitis B vaccine, measles-mumps-rubella vaccine and varicella vaccine: safety, tolerability and immunogenicity. Pediatr Infect Dis J, 2004;23:240-245.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dra. Paula de Camargo Neves Sacco
Avenida Portugal, 723/72 Centro
09040-011 Santo André, SP

Apresentado em 03 de fevereiro de 2005
Aceito para publicação em 20 de setembro de 2005

 

 

* Recebido do CET Integrado de Anestesia da Faculdade de Medicina ABC, Santo André, SP