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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.6 Campinas Nov./Dec. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000600011 

ARTIGO DE REVISÃO

 

O Bloqueio do plexo hipogástrico superior é eficaz no tratamento de dor pélvica crônica?*

 

¿El bloqueo del plexo hipogástrico superior es eficaz en el tratamiento del dolor pélvico crónico?

 

 

André P SchmidtI; Sérgio R G Schmidt, TSAII; Sady M RibeiroIII

IEspecialista em Anestesiologia. Médico Preceptor da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Doutorando em Ciências Biológicas pelo Departamento de Bioquímica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, RS, Brasil
IIMembro Fundador do Centro de Alívio da Dor do Hospital Mãe de Deus e Fundador do Serviço de Dor e Cuidados Paliativos do Hospital Nossa Senhora da Conceição, RS, Brasil
IIIEspecialista em Dor pela American Pain Board of Medicine. Department of Neurobiology, University of Texas, Houston, TX, USA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio do plexo hipogástrico tem sido apresentado como uma alternativa segura e eficaz no tratamento de pacientes portadores de dor pélvica crônica. Os estudos publicados e disponíveis no MedLine, abordando este tema, foram incluídos e analisados nesta revisão.
CONTEÚDO: Alguns estudos documentaram a eficácia do bloqueio do plexo hipogástrico superior em reduzir a intensidade da dor e o consumo de opióides, principalmente em pacientes com câncer. No entanto, os estudos apresentam falhas em seus métodos ou desenhos.
CONCLUSÕES: Novos estudos prospectivos melhor conduzidos ainda são necessários para ratificar a efetividade do bloqueio do plexo hipogástrico no alívio de condições dolorosas pélvicas. Esses estudos devem possuir critérios de inclusão mais rigorosos, seguimento mais prolongado, avaliação de outros sintomas e da qualidade de vida antes e após o procedimento. O bloqueio do plexo hipogástrico superior deve ser recomendado como uma alternativa e não como terapêutica principal.

Unitermos: DOR, Crônica: pélvica, oncológica; METODOLOGIA CIENTÍFICA: Medicina baseada em evidências; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio do plexo hipogástrico superior


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo del plexo hipogástrico ha sido presentado como una alternativa segura y eficaz en el tratamiento de pacientes portadores de dolor pélvico crónico. Los estudios publicados y disponibles en el MedLine, abordando este tema, fueron incluidos y analizados en esta revisión.
CONTENIDO: Algunos estudios documentaron la eficacia del bloqueo del plexo hipogástrico superior en reducir la intensidad del dolor y el consumo de opioides, principalmente en pacientes con cáncer. Sin embargo, los estudios presentan fallas en sus métodos o dibujos.
CONCLUSIONES: Aún son necesarios nuevos estudios prospectivos y mejor conducidos, para poder ratificar la efectividad del bloqueo del plexo hipogástrico en el alivio de condiciones dolorosas pélvicas. Esos estudios deben poseer criterios de inclusión más rigurosos, seguimiento más prolongado, evaluación de otros síntomas y de la calidad de vida antes y después del procedimiento. El bloqueo del plexo hipogástrico superior debe ser recomendado como una alternativa y no como terapéutica principal.


 

 

INTRODUÇÃO

O bloqueio da transmissão nervosa do sistema nervoso simpático tem sido proposto como tratamento de dor crônica de diversas etiologias 1,2. Classicamente, bloqueio do gânglio estrelado (C6-T1) tem sido utilizado no tratamento de dores relacionadas ao membro superior, face e região cervical; bloqueio do plexo celíaco (T12-L1) no alívio de dores abdominais altas; e bloqueio da cadeia simpática lombar no tratamento de dores relacionadas ao membro inferior 1,2. Nas últimas décadas, várias técnicas anestésicas ou neurolíticas para bloquear gânglios simpáticos têm sido descritas e avaliadas através de estudos prospectivos. O bloqueio do plexo celíaco é talvez o mais estudado no tratamento de dor relacionada à neoplasia pancreática 1,2.

Entretanto, a interrupção de outros plexos como o hipogástrico superior recebeu menor atenção e poucos estudos foram realizados. O plexo hipogástrico superior é uma estrutura retroperitoneal localizada bilateralmente na altura do terço inferior de L5 e terço superior de S1 junto ao promontório sacral e bifurcação dos vasos ilíacos comuns 3. O plexo hipogástrico superior transmite estímulos dolorosos viscerais do cólon direito, útero, colo uterino, tubas uterinas, porção superior da vagina e bexiga 3,4. A neurectomia pré-sacral é principalmente utilizada no tratamento de condições dolorosas não-oncológicas como endometriose. O plexo pré-sacral (plexo hipogástrico superior e inferior) pode ser abordado através de laparotomia ou laparoscopia, tendo sido avaliada através de diversos estudos 5-7.

O bloqueio anestésico ou neurolítico do plexo hipogástrico superior tem sido proposto como uma alternativa efetiva no tratamento de várias condições dolorosas como dor pélvica oncológica (dor de origem visceral), dor pélvica crônica não-oncológica (endometriose), dor peniana refratária, entre outras 1,2. Várias técnicas têm sido descritas para a interrupção do sistema nervoso simpático do plexo hipogástrico superior, como a resposta clínica à injeção de anestésico local usando referências anatômicas externas e a guiada por fluoroscopia ou por tomografia computadorizada 8-13.

A dor pélvica crônica não-oncológica é um problema ginecológico prevalente e grave. As causas são diversas, mas geralmente podem ser categorizadas pelo médico. Em 1999, Zodervan e col. 14 demonstraram que dor pélvica crônica apresenta prevalência anual de 38,3/1000 indivíduos, semelhante à migrânia, à dor lombar crônica e à asma, quando avaliados em atenção primária à saúde. Em 1996, Mathias e col. 15 estudaram a prevalência de dor pélvica crônica e concluíram que ela é subdiagnosticada, apesar de afetar aproximadamente uma em cada sete mulheres e sugerem que desenvolver o conhecimento sobre o custo e o impacto na qualidade de vida é fundamental para aumentar a atenção médica com esta doença crônica.

Os pacientes que apresentam neoplasias com extenso comprometimento pélvico também são acometidos por dor crônica intensa, muitas vezes refratária a fármacos por vias oral e parenteral. Dor pélvica oncológica é uma condição crônica relacionada ao envolvimento visceral pelo tumor (dor visceral), ao comprometimento de estruturas musculares da pelve (dor somática) e/ou devido ao comprometimento de estruturas nervosas (dor neuropática) 16. Aproximadamente 75% dos pacientes com qualquer tipo de câncer apresentarão dor durante o curso de sua doença, freqüentemente com piora gradual do quadro. Desses pacientes, 50% irão apresentar dor moderada a intensa e até 30% vão descrever esta dor como muito intensa 17,18. Apesar disso, estudos epidemiológicos a respeito de síndromes dolorosas pélvicas relacionadas a neoplasias são escassos na literatura e pouca atenção tem sido dada a este tema.

Alguns estudos enfatizam que o bloqueio anestésico ou neurolítico do plexo hipogástrico superior é eficaz em aliviar dor pélvica crônica associada ao câncer 4,13,16,19,20 e dor crônica não-oncológica 8,10,21.

O objetivo deste estudo foi revisar a literatura disponível sobre bloqueio do plexo hipogástrico superior no tratamento de síndromes dolorosas pélvicas crônicas de origem oncológica e não-oncológica, avaliando sua eficácia e efetividade.

 

DESENVOLVIMENTO

Todos estudos sobre bloqueio do plexo hipogástrico superior no tratamento de dor pélvica crônica, publicados e disponíveis no PubMed/MedLine até dezembro de 2004, foram incluídos, revisados e avaliados criticamente nesta pesquisa. A comparação entre os estudos e a análise baseada em evidências também foram realizadas.

Revisando a base de artigos do PubMed/MedLine, encontrou-se um total de 20 referências apontando a eficácia do bloqueio de plexo hipogástrico superior no tratamento de dor pélvica, entre os anos 1990 e 2004. Apenas cinco estudos eram prospectivos 4,13,16,22,23 e apenas um, com amostra significativa de pacientes 16. Seis estudos descreveram técnicas de abordagem do plexo 9-11,24-26, quatro descreveram casos isolados 8,12,27,28, três revisaram a literatura disponível a respeito do tema 19,20,29 e duas correspondências discutiram a seleção de pacientes submetidos a este procedimento 30,31.

Na maioria dos estudos, o bloqueio do plexo hipogástrico superior foi definido como seguro e efetivo no tratamento de dor pélvica visceral oncológica. Entretanto, apenas um estudo prospectivo controlado foi encontrado nesta revisão (Tabela I). Cinco estudos longitudinais foram realizados utilizando esta técnica. Todos os estudos objetivaram avaliar a eficácia e segurança do bloqueio do plexo hipogástrico superior no alívio de dor pélvica crônica associada ao câncer (Tabela II).

Em 1990, Plancarte e col. 13 descreveram 28 pacientes com câncer pélvico, submetidos a bloqueio do plexo hipogástrico superior para tratamento de dor. O objetivo do trabalho foi avaliar a redução da dor pelo bloqueio através de uma escala visual analógica de dor. Os autores observaram uma redução média de 70% da dor após o bloqueio. Entretanto, não apresentaram de forma clara, os objetivos do estudo e o seguimento dos pacientes. A amostra de pacientes foi heterogênea e dois terços dos pacientes foram também submetidos à injeção peridural concomitante de lidocaína, que poderia influenciar a analgesia. Os autores não descreveram a estratégia terapêutica utilizada previamente pelos pacientes, um fator prognóstico importante para o sucesso do procedimento e não compararam o consumo de analgésicos antes e após a intervenção.

Em 1993, de Leon-Casasola e col. 4 avaliaram 26 pacientes com câncer ginecológico, colorretal ou gênito-urinário avançados que sofriam de dor pélvica crônica incapacitante. Estes pacientes desenvolveram tolerância aos opióides orais ou apresentaram sedação excessiva com a terapêutica tradicional. A efetividade do bloqueio foi avaliada comparando a redução do uso de opióides antes e duas semanas após o procedimento neurolítico. O seguimento dos pacientes foi de seis meses. Dezoito pacientes (69%) apresentaram alívio satisfatório da dor e três pacientes (12%) necessitaram de um segundo procedimento, para obter alívio da dor. O restante dos pacientes apresentou alívio moderado da dor após dois bloqueios, apesar de ambos os grupos apresentarem redução significativa no uso de opióides orais. Não houve complicações descritas neste estudo e os autores concluíram que o bloqueio do plexo hipogástrico superior é eficaz e seguro no alívio da dor em pacientes selecionados. Entretanto, há algumas questões importantes a respeito deste estudo: a amostra de pacientes é muito pequena e heterogênea, as características da dor apresentada pelos pacientes não foram descritas, os autores empregaram apenas uma alternativa farmacológica antes do procedimento e permaneceu incerto se drogas adjuvantes ou outros opióides poderiam ser mais eficazes e seguros comparados ao bloqueio.

Em 1997, Plancarte e col. 16 realizaram o maior estudo longitudinal e multicêntrico sobre bloqueio do plexo hipogástrico superior. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia continuada e a segurança deste bloqueio em pacientes com câncer avançado. Um total de 227 pacientes com neoplasias malignas ginecológicas, colorretais ou gênito-urinárias que apresentavam dor pélvica mal-controlada ou efeitos adversos intoleráveis relacionados ao tratamento farmacológico foram incluídos neste estudo. A efetividade do bloqueio foi avaliada, comparando a redução na intensidade da dor e o uso de opióides antes e três semanas após o procedimento neurolítico. Todos os pacientes foram acompanhados por seis meses. Os autores observaram que 79% dos pacientes apresentaram resposta positiva ao bloqueio anestésico diagnóstico e foram eleitos para o procedimento neurolítico. Destes pacientes, 72% apresentaram alívio satisfatório da dor (62% após um bloqueio e 10% após dois bloqueios), com um intervalo de confiança de 95% de 0,65-0,79. Os demais pacientes foram submetidos a outras estratégias terapêuticas. Os autores demonstraram também que ambos os grupos de pacientes apresentaram redução significativa no uso de opióides orais após o bloqueio. Baseados nestes resultados, os autores sugeriram que o bloqueio do plexo hipogástrico superior é um adjuvante efetivo no controle da dor pélvica crônica de origem oncológica. Este estudo aplicou método mais adequado, comparado aos estudos já discutidos. Entretanto, algumas questões devem ser consideradas. Apenas metade dos pacientes incluída no estudo apresentou algum benefício almejado pelos autores. O estudo avaliou uma amostra grande de pacientes, que, entretanto, era heterogênea. Importantes diferenças existiam entre os centros médicos que participaram do estudo, o que podem ter influenciado os resultados. Por exemplo, tratamento com morfina, por via oral, não estava disponível para os pacientes avaliados no Instituto Nacional de Câncer do México. Duas de três drogas prescritas no México em substituição à morfina (propoxifeno e buprenorfina) não estão indicadas para tratamento de dor oncológica moderada a intensa devido aos seus efeitos adversos e baixa eficácia 18. Novamente, não foi possível saber quais eram as estratégias terapêuticas utilizadas e as doses de analgésicos antes do bloqueio e qual a definição do que foi considerado falha da terapêutica com opióides, por via oral. Permanece incerto se outras alternativas conservadoras poderiam apresentar resultados semelhantes.

Em 2002, Mercadante e col. 22 avaliaram os mecanismos de dor em pacientes com câncer pancreático ou pélvico e a possível indicação de bloqueio de plexo celíaco e hipogástrico superior, respectivamente. Este estudo incluiu 22 pacientes com câncer pélvico e 14 pacientes com câncer pancreático. Os autores concluíram que os bloqueios simpáticos, principalmente o bloqueio do plexo hipogástrico superior, devem ser considerados como técnicas adjuvantes e não como terapêutica principal devido aos múltiplos mecanismos de dor envolvidos na progressão da neoplasia. A dor relacionada ao pâncreas parece manter características viscerais, respondendo melhor ao bloqueio simpático do que a dor pélvica crônica.

Em 2004, de Oliveira e col. 23 estudaram 60 pacientes com história de dor pélvica crônica oncológica, principalmente de característica visceral, secundária a câncer inoperável ou metástases. O estudo avaliou como desfechos principais a intensidade da dor através de escala visual analógica, qualidade de vida através de questionário padronizado, efeitos adversos e consumo de opióides antes e após o tratamento proposto. O seguimento dos pacientes foi de oito semanas. Todos os pacientes utilizavam na admissão a combinação de paracetamol com opióide fraco para tratamento da dor. A seguir os pacientes foram tratados com analgésicos por via oral de acordo com os consensos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e distribuídos de forma aleatória em três grupos: I - bloqueio neurolítico precoce; II - bloqueio neurolítico tardio; III - tratamento farmacológico. de Oliveira e col. 23 demonstraram que não há diferença quanto aos desfechos principais em relação aos dois primeiros grupos. Entretanto a realização precoce ou tardia de um bloqueio neurolítico foi superior ao tratamento farmacológico em termos de qualidade de vida, intensidade da dor, consumo de opióides e efeitos adversos, demonstrando ser um procedimento seguro e eficaz. Este estudo apresenta o melhor desenho para avaliar o papel dos bloqueios neurolíticos no tratamento da dor, pois se trata de um ensaio clínico com distribuição aleatória e controlada. Além disso, os pacientes foram tratados conforme preconizado pela OMS antes de serem submetidos a um tratamento invasivo como o bloqueio neurolítico. Entretanto, o estudo apresenta diversas limitações, principalmente no que se refere ao bloqueio do plexo hipogástrico superior. Devido a perdas no seguimento dos pacientes ou critérios de exclusão, apenas 44 pacientes foram incluídos na análise final e não há demonstração de cálculo da amostra e análise de poder do estudo. A amostra foi bastante heterogênea, incluindo pacientes com diferentes tipos de dor, sendo que apenas 16 pacientes possuíam dor de localização pélvica. Apenas 10 pacientes foram alocados para realização de bloqueio de plexo hipogástrico superior e comparados a seis pacientes com tratamento farmacológico. Isto dificultou uma análise adequada da real eficácia do bloqueio neurolítico, visto que os diferentes tipos de bloqueio para diferentes localizações da dor foram analisados em conjunto. O seguimento dos pacientes também foi reduzido (oito semanas), talvez relacionado ao estágio avançado da doença, na maioria deles. Os autores também concluíram que os bloqueios neurolíticos devem ser considerados mais precocemente, o que está em desacordo com seus resultados que não demonstraram diferença significativa entre uma abordagem mais precoce ou tardia.

Tradicionalmente, o bloqueio do plexo hipogástrico superior tem sido realizado guiado por fluoroscopia, utilizando agulhamento bilateral 13. Seis estudos 9-11,24-26 descreveram técnicas alternativas para a abordagem do plexo hipogástrico superior, como a abordagem anterior com agulha única guiada por tomografia computadorizada 24-26 ou fluoroscopia 10, técnica coaxial 9 e guiado por microlaparoscopia 11. Entretanto, estes estudos são puramente descritivos e não há comparação entre as diferentes técnicas.

Os quatro relatos de caso encontrados nesta revisão não apresentaram poder adequado para embasar a utilização do bloqueio do plexo hipogástrico superior. Em uma correspondência, Chan e col. 27 descreveram um caso de bloqueio guiado por tomografia computadorizada para tratamento de dor perineal crônica oncológica em um paciente com cifoescoliose grave. Após duas semanas do procedimento, o paciente fazia uso de morfina oral 60 mg.dia-1 com bom alívio da dor. Os autores concluíram que o bloqueio é efetivo baseados em apenas um caso com seguimento de duas semanas. Adicionalmente, os autores recomendaram cuidado em realizar este procedimento em pacientes com deformidades lombossacrais graves e a utilização de um volume menor de agente neurolítico para prevenção de complicações. Em 1998, Rosemberg e col. 12 apresentaram um caso de bloqueio anestésico associado ao uso de corticóide guiado por fluoroscopia em um paciente com dor peniana intensa após ressecção transuretral de próstata. Os autores descreveram alívio completo da dor com seguimento de oito meses. Entretanto, as drogas adjuvantes prescritas após o procedimento foram completamente diferentes das utilizadas anteriormente ao procedimento e isto pode ter contribuído de forma importante para o alívio da dor em longo prazo. Em 1995, Wechsler e col. 8 avaliaram o uso do bloqueio do plexo hipogástrico superior guiado por tomografia computadorizada em pacientes com endometriose e dor pélvica crônica. Os autores concluíram, baseados em apenas cinco pacientes, que este procedimento é de fácil execução. Entretanto, nenhum paciente apresentou alívio completo da dor após o procedimento, dois procedimentos (40%) foram repetidos, ocorreu complicação em um paciente, os pacientes apresentavam diferentes perfis em relação as suas síndromes dolorosas, os autores não descreveram as medicações utilizadas em cada caso e as características da dor antes e após o procedimento, e três técnicas diferentes foram utilizadas. Em 2001, Yeo e col. 28 publicaram um relato de caso, descrevendo uma paciente com dor intensa e incapacidade devido a câncer metastático de colo uterino a despeito do uso de altas doses de opióides por via oral e drogas adjuvantes. A dor e o consumo de opióides foram reduzidos de forma significativa após bloqueio neurolítico do gânglio ímpar e do plexo hipogástrico superior. Os autores concluíram que o bloqueio neurolítico pode ser uma opção terapêutica adequada para pacientes selecionados.

Duas correspondências foram publicadas, discutindo alguns aspectos do procedimento abordado em estudo prévio 4. Ambas discutiram aspectos como definição de dor pélvica oncológica, definição de doença terminal, avanço retroperitoneal das neoplasias, utilidade dos bloqueios diagnósticos e uso de cordotomia 30,31.

Baseado nesses estudos, três revisões foram formuladas abordando o uso de bloqueio do plexo hipogástrico superior. Estas revisões enfatizaram a realização do bloqueio como bem aceita, efetiva e segura no tratamento de dor pélvica crônica 19,20,29. Entretanto, nenhuma das revisões avaliou de forma crítica os estudos citados (Tabela III).

Outras abordagens ao plexo hipogástrico superior como neurectomia pré-sacral têm sido descritas 21,32,33, principalmente em condições não-oncológicas, mas novamente estudos prospectivos e controlados são necessários para recomendar este procedimento 33.

A neurofisiologia da dor pélvica, principalmente em condições não-oncológicas, é ainda pouco conhecida e controversa 3,33. A maior parte dos artigos revisados enfatiza a dor visceral como principal componente da dor pélvica crônica, tanto oncológica como não-oncológica. Entretanto, outros componentes como a dor somática e a neuropática podem ter papel fundamental em alguns pacientes 3,22. São necessários novos estudos que avaliem meticulosamente cada característica da dor apresentada pelo paciente e, conseqüentemente, analisem a eficácia do bloqueio para cada tipo de dor.

Até o momento, a principal terapêutica para alívio da dor pélvica crônica é farmacológica, mas pode incluir abordagem cirúrgica e psicoterápica. Devido à falta de evidências a respeito de procedimentos invasivos como o bloqueio de plexo hipogástrico superior, recomendam-se as diversas alternativas farmacológicas disponíveis. Rodízio e individualização da dose dos opióides e uso de fármacos adjuvantes podem reduzir a toxicidade e efeitos adversos, melhorando a eficácia e efetividade do tratamento 34,35.

Atualmente, um novo paradigma na prática médica está presente. A Medicina baseada em evidências nega o uso de intuição, experiência clínica não-sistemática e raciocínio fisiopatológico como adequados para determinar uma decisão clínica. A Medicina baseada em evidências exige novas habilidades do médico, incluindo avaliação crítica da literatura médica disponível 36. Entretanto, a prática apropriada da Medicina baseada em evidências depende basicamente da qualidade da evidência disponível e do contexto em que será aplicada (paciente e sistema de saúde) 37. De um ponto de vista da Medicina baseada em evidências, o bloqueio do plexo hipogástrico superior para tratamento de dor pélvica crônica ainda não foi avaliado através de estudos controlados adequadamente mesmo para tratamento de dor de origem oncológica.

Apesar de os estudos citados enfatizarem a segurança e a efetividade do bloqueio de plexo hipogástrico superior no tratamento de dor pélvica crônica, a maioria deles apresenta método inadequado para confirmar esta hipótese. De acordo com estes dados, pode-se concluir que novos estudos prospectivos com distribuição aleatória de pacientes são necessários para ratificar a real eficácia do bloqueio do plexo hipogástrico superior no tratamento da dor pélvica crônica. Esses estudos devem incluir número maior e mais homogêneos de pacientes associados a um tempo maior de seguimento. Adicionalmente, os pesquisadores devem avaliar outros desfechos como capacidade funcional relacionada à dor, ansiedade, sintomas depressivos e qualidade de vida. Estes desfechos devem ser analisados através de instrumentos específicos e validados previamente. Uma abordagem multiprofissional deve ser estimulada, com o intuito de identificar e tratar os problemas sócio-ambientais e psicológicos envolvidos na síndrome dolorosa apresentada pelo paciente.

 

CONCLUSÃO

Até o momento, devido à falta de estudos adequados, não se pode concluir que o bloqueio do plexo hipogástrico superior seja uma estratégia terapêutica segura e eficaz.

 

REFERÊNCIAS

01. Bonica JJ - The management of pain of malignant disease with nerve blocks. Anesthesiology, 1954;15:134-135.        [ Links ]

02. Bonica JJ - Autonomic innervation of the viscera in relation to nerve block. Anesthesiology, 1968;29:793-813.        [ Links ]

03. Rapkin AJ - Neuroanatomy, neurophysiology, and neuro- pharmacology of pelvic pain. Clin Obstet Gynecol, 1990;33:119-129.        [ Links ]

04. De Leon-Casasola OA, Kent E, Lema MJ - Neurolytic superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain associated with cancer. Pain, 1993;54:145-151.        [ Links ]

05. Lee RB, Stone K, Magelssen D et al - Presacral neurectomy for chronic pelvic pain. Obstet Gynecol, 1986;68:517-521.        [ Links ]

06. Tjaden B, Schlaff WD, Kimball A et al - The efficacy of presacral neurectomy for the relief of midline dysmenorrhea. Obstet Gynecol, 1990;76:89-91.        [ Links ]

07. Candiani GB, Fedele L, Vercellini P et al - Presacral neurectomy for the treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a controlled study. Am J Obstet Gynecol, 1992;167:100-103.        [ Links ]

08. Wechsler RJ, Maurer PM, Halpern EJ et al - Superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain in the presence of endometriosis: CT techniques and results. Radiology, 1995;196:103-106.        [ Links ]

09. Stevens DS, Balatbat GR, Lee FM - Coaxial imaging technique for superior hypogastric plexus block. Reg Anesth Pain Med, 2000;25:643-647.        [ Links ]

10. Kanazi GE, Perkins FM, Thakur R et al - New technique for superior hypogastric plexus block. Reg Anesth Pain Med, 1999;24: 473-476.        [ Links ]

11. Steege JF - Superior hypogastric block during micro- laparoscopic pain mapping. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1998;5: 265-267.        [ Links ]

12. Rosenberg SK, Tewari R, Boswell MV et al - Superior hypogastric plexus block successfully treats severe penile pain after transurethral resection of prostate. Reg Anesth Pain Med, 1998;23:618-620.        [ Links ]

13. Plancarte R, Amescua C, Patt RB et al - Superior hypogastric plexus for pelvic cancer pain. Anesthesiology, 1990;73: 236-239.        [ Links ]

14. Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP et al - Prevalence and incidence of chronic pelvic pain in primary care: evidence from a national general practice database. Br J Obstet Gynaecol, 1999;106:1149-1155.        [ Links ]

15. Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF et al - Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obstet Gynecol, 1996;87:321-327.        [ Links ]

16. Plancarte R, de Leon-Casasola OA, El-Helaly M et al - Neurolytic superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain associated with cancer. Reg Anesth, 1997;22:562-568.        [ Links ]

17. Portenoy RK - Cancer pain. Epidemiology and syndromes. Cancer, 1989;63:(Suppl11):2298-2307.        [ Links ]

18. Levy MH - Pharmacologic treatment of cancer pain. N Engl J Med, 1996;335:1124-1132.        [ Links ]

19. Patt RB, Reddy SK, Black RG - Neural blockade for abdominopelvic pain of oncologic origin. Int Anesthesiol Clin, 1998;36:87-104.        [ Links ]

20. De Leon-Casasola OA - Critical evaluation of chemical neurolysis of the sympathetic axis for cancer pain. Cancer Control, 2000;7:142-148.        [ Links ]

21. Lee RB, Stone K, Magelssen D et al - Presacral neurectomy for chronic pelvic pain. Obstet Gynecol, 1986;68:517-521.        [ Links ]

22. Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A - Pain mechanisms involved and outcome in advanced cancer patients with possible indications for celiac plexus block and superior hypogastric plexus block. Tumori, 2002;88:243-245.        [ Links ]

23. de Oliveira R, dos Reis MP, Prado WA - The effects of early or late neurolytic sympathetic plexus block on the management of abdominal or pelvic cancer pain. Pain, 2004;110:400-408.        [ Links ]

24. De Leon-Casasola OA, Plancarte-Sanchez R, Patt RB et al - Superior hypogastric plexus block using a single needle and computed tomography guidance. Reg Anesth, 1993;18:63.        [ Links ]

25. Waldman SD, Wilson WL, Kreps RD - Superior hypogastric plexus block using a single needle and computed tomography guidance: description of a modified technique. Reg Anesth, 1991;16:286-287.        [ Links ]

26. Cariati M, De Martini G, Pretolesi F et al - CT-guided superior hypogastric plexus block. J Comput Assist Tomogr, 2002;26: 428-431.        [ Links ]

27. Chan WS, Peh WC, Ng KF et al - Computed tomography scan-guided neurolytic superior hypogastric block complicated by somatic nerve damage in a severely kyphoscoliotic patient. Anesthesiology, 1997;86:1429-1430.        [ Links ]

28. Yeo SN, Chong JL - A case report on the treatment of intractable anal pain from metastatic carcinoma of the cervix. Ann Acad Med Singapore, 2001;30:632-635.        [ Links ]

29. Chaturvedi A, Dash HH - Sympathetic blockade for the relief of chronic pain. J Indian Med Assoc, 2001;99:698-703.        [ Links ]

30. Orlandini G - Selection of patients undergoing neurolytic superior hypogastric plexus block. Pain, 1994;56:121-122.        [ Links ]

31. De Leon-Casasola OA, Lema MJ - Selection of patients undergoing neurolytic superior hypogastric plexus block (Reply to Orlandini G). Pain, 1994;56:122.        [ Links ]

32. Nezhat CH, Seidman DS, Nezhat FR et al - Long-term outcome of laparoscopic presacral neurectomy for the treatment of central pelvic pain attributed to endometriosis. Obstet Gynecol, 1997;90:974-977.        [ Links ]

33. Stones RW, Mountfield J - Interventions for treating chronic pelvic pain in women. Cochrane Database Syst Rev, 2000;4: CD000387.        [ Links ]

34. Mercadante S - Opioid rotation for cancer pain: rational and clinical aspects. Cancer, 1999;86:1856-1866.        [ Links ]

35. Zekry HA, Reddy SK - Opioid and nonopioid therapy in cancer pain: The traditional and the new. Curr Rev Pain, 1999;3: 237-247.        [ Links ]

36. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA, 1992;268:2420-2425.        [ Links ]

37. Rosser WW - Application of evidence from randomized controlled trials to general practice. Lancet, 1999;353:661-664.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dr. André P. Schmidt
Rua Oscar Freire 1799/504 Cerqueira César
05409-011 São Paulo, SP
E-mail: aschmidt@ufrgs.br

Apresentado em 15 de março 2005
Aceito para publicação 22 de agosto de 2005

 

 

* Recebido do Centro de Alívio da Dor do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS