A dexmedetomidina para sedação, por via venosa, não interfere com a duração dos bloqueios sensitivo e motor da raquianestesia

La dexmedetomidina para sedación, por vía venosa, no interfiere con la duración del bloqueo sensitivo y motor de la raquianestesia

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The association among local and regional anesthesia is a very useful and common practice. However, some patients may become anxious and require sedation. Benzodiazepines, opioids and propofol are widely used for this aim. Alpha2-adrenergic agonists have hypnotic and sedative properties and represent an alternative to promote hemodynamic stability and minor respiratory depression. This study aimed at evaluating the safety and the interference of intravenous dexmedetomidine or midazolam on sensory and motor block duration spinal anesthesia. METHODS: Thirty five adult female patients, physical status ASA I and II, were submitted to spinal anesthesia with hyperbaric 0.5% bupivacaine (15 mg) for elective gynecologic surgery. The patients were randomized and distributed in two groups: Group M (n = 17) - sedation with 0.25 µg.kg-1.min-1 midazolam continuous infusion and Group D (n = 18) sedation with 0.5 µg.kg-1.min-1 dexmedetomidine continuous infusion. Infusion rate was adjusted to maintain BIS between 60 and 80. The following parameters were evaluated: SBP, DBP, HR, SpO2, BIS sensory and motor block extension and duration (Bromage scale). RESULTS: There were no statistically significant differences between groups in age, weight, sensory block level, blood pressure and heart rate variation and sensory and motor block duration. CONCLUSIONS: Intravenous dexmedetomidine for sedation has not interfered with hemodynamic parameters, spinal anesthesia sensory and motor block duration or extension and it is a good option for sedation during local/regional anesthesia.

ANALGESICS; ANESTHETICS, Local; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional

ARTIGO CIENTÍFICO

A dexmedetomidina para sedação, por via venosa, não interfere com a duração dos bloqueios sensitivo e motor da raquianestesia^*

La dexmedetomidina para sedación, por vía venosa, no interfiere con la duración del bloqueo sensitivo y motor de la raquianestesia

Edno Magalhães, TSA^I; Luís Cláudio de Araújo Ladeira, TSA^II; Cátia Sousa Govêia, TSA^II; Beatriz Vieira Espíndola^III

^IProfessor Adjunto da Área de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília (UnB); Responsável pelo CET da Clínica de Anestesiologia da Universidade de Brasília

^IIMédico Assistente da Clínica de Anestesiologia do Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília (UnB); Co-responsável pelo CET da Clínica de Anestesiologia da Universidade de Brasília

^IIIMédica Assistente da Clínica de Anestesiologia do Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília (UnB)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A anestesia locorregional é uma prática freqüente e de grande aplicabilidade em Anestesiologia. Contudo, o paciente pode tornar-se ansioso, fazendo-se necessária a sedação. Os agentes benzodiazepínicos, opióides e o propofol são amplamente utilizados com este objetivo. Os agonistas alfa₂-adrenérgicos possuem propriedades hipnóticas e sedativas e são uma alternativa no arsenal terapêutico, conferindo estabilidade hemodinâmica e mínima depressão respiratória. O objetivo deste estudo foi avaliar a segurança e a interferência do uso da dexmedetomidina ou do midazolam, por via venosa, na duração dos bloqueios motor e sensitivo em raquianestesia.

MÉTODO: Foram estudadas 35 pacientes adultas, do sexo feminino, estado físico ASA I e II, submetidas à raquianestesia com bupivacaína a 0,5% hiperbárica (15 mg), para cirurgia ginecológica eletiva, distribuídas de modo aleatório em dois grupos: grupo M (n = 17) - sedação com midazolam em infusão contínua a 0,25 µg.kg^-1.min^-1 e grupo D (n = 18) - sedação com dexmedetomidina em infusão contínua a 0,5 µg.kg^-1.min^-1. A velocidade de infusão foi ajustada para manter o valor de BIS entre 60 e 80. Foram analisados os valores de PAS, PAD, FC, SpO₂, BIS, extensão e duração dos bloqueios sensitivo motor (escala de Bromage).

RESULTADOS: Não houve diferença estatística significativa entre os grupos quanto à idade, peso, nível de bloqueio sensitivo, variação na pressão arterial e freqüência cardíaca e na duração dos bloqueios sensitivo e motor.

CONCLUSÕES: A dexmedetomidina utilizada em sedação, por via venosa, não interferiu nos parâmetros hemodinâmicos, duração ou extensão dos bloqueios sensitivo e motor na raquianestesia, representando boa opção para sedação durante anestesia locorregional.

Unitermos: ANALGÉSICOS: dexmedetomidina; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína hiperbárica;TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: raquianestesia

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La anestesia regional se practica con frecuencia en anestesiología. No obstante, algunos pacientes pueden mostrar ansiedad, necesitando en ese caso sedación. Los benzodiazepínicos, opioides y propofol son ampliamente utilizados para este propósito. Los agonistas alfa 2-adrenérgicos tienen propiedades hipnóticas y sedativas y son una alternativa terapéutica por la estabilidad hemodinámica y mínima depresión respiratoria. El objetivo de este estudio es evaluar la seguridad e interacciones de dexmedetomidina y midazolam por vía intravenosa en la duración del bloqueo sensitivo y motor de la raquianestesia.

MÉTODO: Fueron estudiadas 35 pacientes adultas, estado físico ASA I y II, que recibieron raquianestesia con bupivacaína a 0,5% hiperbárica (15 mg), para cirugía ginecológica electiva, distribuidas de modo aleatorio en 2 grupos: grupo M (n = 17) - sedación con midazolam en infusión continua a 0,25 µg.kg^-1.min^-1 y grupo D (n = 18) - sedación con dexmedetomidina en infusión continua a 0,5 µg.kg^-1.min^-1. La velocidad de infusión fue ajustada para mantener el valor del BIS entre 60 y 80. Fueron analizados los valores de PAS, PAD, FC, SpO₂, BIS, extensión y duración del bloqueo sensitivo motor (escala de Bromage).

RESULTADOS: No hubo diferencia estadística entre los grupos en edad, peso, nivel de bloqueo sensitivo y duración bloqueo sensitivo motor, como de la frecuencia cardíaca y presión arterial.

CONCLUSIONES: La dexmedetomidina utilizada en sedación, por vía venosa, no alteró los parámetros hemodinámicos, duración o extensión de los bloqueos sensitivo y motor de la raquianestesia, representando una buena opción para sedación durante anestesia regional.

INTRODUÇÃO

A anestesia locorregional encontra ampla aceitação como método eficaz na moderna prática anestésica. A utilização desta técnica permite, como benefícios, o controle da resposta endócrina e metabólica ao trauma, a redução de perda sangüínea durante a cirurgia, a redução da incidência de fenômenos tromboembólicos no pós-operatório e a promoção de analgesia no período pós-operatório¹.

A anestesia regional, entretanto, pode proporcionar ao paciente algum tipo de desconforto, decorrente da realização do procedimento ou extensão excessiva do período peri-operatório. Torna-se necessário o uso concomitante de medicamentos com propriedades hipnóticas, sedativas e amnésicas. Os benzodiazepínicos, o propofol e os opióides representam fármacos com essas propriedades. A administração dessas drogas proporciona algum conforto aos pacientes. Contudo, são fármacos com efeitos sobre os mecanismos regulatórios da ventilação, podendo levar à depressão da ventilação, hipercarbia e hipoxemia.

Uma alternativa promissora ao uso desses fármacos em Anestesiologia é o grupo dos agonistas alfa₂-adrenérgicos, fármacos com excelentes propriedades sedativas e analgésicas associados à ausência de depressão respiratória. A dexmedetomidina é um alfa₂-agonista com grande seletividade ao receptor específico e tem sido usada como medicação pré-anestésica, como adjuvante à anestesia geral, como sedativo e como medicação pós-operatória^2-4.

A associação da dexmedetomidina como adjuvante em anestesia locorregional proporcionaria uma interação farmacológica sinérgica com aumento da duração de ação dos anestésicos locais, estabilidade hemodinâmica, sedação, analgesia e ausência de depressão ventilatória^2,4.

O objetivo do presente estudo foi comparar os parâmetros fisiológicos da sedação por via venosa com midazolam e dexmedetomidina e avaliar a influência da dexmedetomidina, em doses clinicamente indicadas para sedação, sobre a duração dos bloqueios motor e sensitivo promovido na raquianestesia pela bupivacaína hiperbárica.

MÉTODO

Após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Brasília foram estudadas 35 pacientes adultas, do sexo feminino, estado físico ASA I e II, submetidas a raquianestesia e sedação por via venosa com dexmedetomidina ou midazolam em infusão contínua para cirurgia ginecológica eletiva, após consentimento prévio e informado. Foram excluídas pacientes com distúrbios reconhecidos de função renal, hepática e cardíaca, portadora de obesidade mórbida, em uso de medicação anti-hipertensiva ou com contra-indicação à anestesia regional.

A medicação pré-anestésica utilizada foi diazepam (10 mg) na véspera e na manhã do dia da cirurgia. A monitorização incluiu eletrocardiografia contínua (ECGc), pressão arterial não-invasiva (PANI), saturação periférica de oxigênio (SpO₂) e análise do eletroencefalograma pelo índice bispectral (BIS).

As pacientes foram distribuídas de modo aleatório em dois grupos. O grupo M (n = 17) - pacientes submetidas à sedação com midazolam - recebeu infusão por via venosa contínua de midazolam com velocidade inicial de 0,25 µg.kg^-1.min^-1, ajustada de acordo com o valor de BIS (valores mantidos entre 60 e 80). O grupo D (n = 18) - pacientes submetidas à sedação com dexmedetomidina - recebeu infusão por via venosa contínua de dexmedetomidina com velocidade inicial de infusão de 0,5 µg.kg^-1.min^-1, ajustada de acordo com o valor de BIS (valores mantidos entre 60 e 80). O regime de infusão foi ajustado em ambos os grupos visando limitar a hipnose leve ou superficial caracterizando sedação (valores de BIS mantidos entre 60 e 80). Considerando-se a diferença facilmente identificável entre as velocidades de infusão para dexmedetomidina e midazolam, visando o mesmo nível de BIS, optou-se por um estudo não-encoberto.

Após venóclise e monitorização, procederam-se a raquicentese com agulha descartável Quincke 25G e administração de bupivacaína a 0,5% hiperbárica (15 mg). Com a paciente em decúbito dorsal horizontal iniciou-se a pesquisa do nível do bloqueio sensitivo (sensibilidade tátil) um minuto após a punção subaracnóidea e em intervalos de cinco minutos posteriormente. A intensidade do bloqueio motor (Bromage) foi avaliada inicialmente até a instalação de bloqueio motor total e, após o término do procedimento cirúrgico, avaliada em intervalos de 10 minutos para a regressão do bloqueio. Iniciou-se a infusão de midazolam ou dexmedetomidina 10 minutos após a realização da anestesia.

Os valores da pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), freqüência cardíaca (FC), BIS, nível sensitivo e intensidade do bloqueio motor foram avaliados a cada cinco minutos durante o período peri-operatório. Após o término do procedimento cirúrgico, as pacientes foram encaminhadas à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e observadas no pós-operatório para a pesquisa da regressão dos bloqueios motor e sensitivo. Considerou-se como duração do bloqueio motor o tempo necessário para que a paciente conseguisse fletir o joelho e levantar a perna estendida (ausência de bloqueio motor na escala de Bromage)

O tratamento estatístico foi realizado com o teste t de Student e considerou-se como significativo um valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Os dados demográficos (Tabela I) da população em estudo não apresentaram diferenças estatísticas significativas entre os grupos. Todas as pacientes do estudo apresentaram bloqueio motor completo (impossibilidade de fletir os pés - Bromage) e a moda do nível de bloqueio sensitivo foi T₄ (Tabela II) em ambos os grupos. As variáveis hemodinâmicas monitorizadas - pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica e freqüência cardíaca (Figura 1, Figura 2 e Figura 3) não apresentaram diferença estatística significativa entre os grupos nos momentos estudados. O tempo para regressão total de bloqueio motor, utilizando-se a escala de Bromage (Figura 4), foi de 249,7 ± 31,8 min no grupo D e de 240,6 ± 39,2 min no grupo M, não demonstrando diferença estatística significativa (p = 0,455) (Tabela III). O tempo para regressão total do bloqueio sensitivo foi de 219,7 ± 25,4 min no grupo D e de 197,5 ± 40,9 min no grupo M, sem demonstrar diferença estatística significativa (p = 0,062).

DISCUSSÃO

Os agonistas dos receptores alfa₂-adrenérgicos possuem propriedades benéficas, quando utilizados em anestesia. Estes fármacos proporcionam estabilidade hemodinâmica, sedação, redução da necessidade de agentes anestésicos e analgésicos⁵, sem efeitos depressores marcantes da ventilação. O mecanismo de ação destas drogas não se relaciona com alterações da síntese, estocagem ou metabolismo de neurotransmissores e é reversível com o uso de agentes vasoativos, agonistas destes receptores ou a interrupção da administração^6,7. A dexmedetomidina é um agonista com maior seletividade aos receptores alfa₂-adrenérgicos quando comparado à clonidina. A dexmedetomidina possui como propriedades farmacocinéticas um rápido início de ação e uma meia-vida curta, proporcionando redução dos níveis plasmáticos de noradrenalina, estabilidade hemodinâmica, sedação e analgesia, sem depressão respiratória⁸.

Alguns mecanismos propostos para a ação dos agonistas alfa₂-adrenérgicos combinados ao uso de anestésicos locais incluem vasoconstrição, facilitação do bloqueio de fibras C por anestésicos locais, interferência no transporte axonal retrógrado no nível medular e a ação em receptores de nervos periféricos⁹. Alguns relatos na literatura discutem o aumento da duração dos bloqueios sensitivo e motor induzido pelo uso de agentes agonistas alfa₂-adrenérgicos em bloqueios neuroaxiais⁹.

Rhee e col., observaram aumento da duração dos bloqueios sensitivo e motor induzidos pelo uso de clonidina venosa associada à raquianestesia¹⁰. Memis e col. observaram redução da latência na instalação do bloqueio motor e retardo da recuperação completa da atividade motora quando associou a dexmedetomidina à anestesia venosa regional com lidocaína¹¹. A interferência do uso de agentes alfa₂-adrenérgicos sobre a atividade motora não era o objetivo dos estudos citados. Estudos com o objetivo de caracterizar a real interferência destes fármacos sobre a duração dos bloqueios motor e sensitivo tornam-se necessários e devem ser produzidos.

A utilização de dose única ou repetida em anestesia pode ser uma alternativa inadequada para a mensuração dos efeitos de uma droga. Hu e col., por intermédio de simulações matemáticas, previram o dobro do coeficiente de variação na concentração plasmática de um fármaco, quando administrado por dose única comparada à técnica de infusão contínua¹². Isto pode acarretar elevadas concentrações plasmáticas de fármacos e a ocorrência de efeitos adversos. O uso de infusão contínua permite a manutenção constante da concentração plasmática de drogas, evitando efeitos reduzidos e a possibilidade de reações adversas.

A utilização de dose única sistêmica em contraponto à infusão contínua pode ser a responsável pelo aumento inesperado da duração do bloqueio motor. Sudo e col. encontraram essa característica em um estudo com animais, no qual a utilização de doses elevadas de dexmedetomidina por via sistêmica possibilitou um aumento da duração do bloqueio motor em animais submetidos à raquianestesia com levobupivacaína, reduzido parcialmente por ioimbina¹³.

Neste estudo não se observou diferença entre a utilização por infusão contínua de dexmedetomidina ou midazolam, nas doses limitadas à produção de sedação, em relação à interferência na duração dos bloqueios sensitivo e motor proporcionados pela raquianestesia com bupivacaína a 0,5% hiperbárica.

O uso de dexmedetomidina para sedação não mostrou diferença nos valores de pressão arterial e de freqüência cardíaca, quando comparado ao uso de midazolam também para a sedação nesta avaliação. É possível que o uso pré-anestésico do diazepam, um benzodiazepínico de longa meia-vida, tenha influenciado o grau de sedação no período intra-operatório. Entretanto, os dois grupos estudados receberam o mesmo tratamento pré-anestésico e as taxas de infusão do midazolam e da dexmedetomidina foram ajustadas para um valor alvo de BIS. Assim, acredita-se que a redução da necessidade anestésica promovida pelo diazepam tenha sido semelhante para ambos os grupos. Os resultados deste estudo permitem concluir que a dexmedetomidina utilizada em sedação por via venosa, em pacientes submetidas à raquianestesia, representa uma boa opção para sedação, com estabilidade hemodinâmica, proporcionando um nível adequado de hipnose, sem provocar alterações na duração dos bloqueios motor e sensitivo.

Apresentado em 04 de julho de 2005

Aceito para publicação em 10 de outubro de 2005

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Recebido do Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília, Brasília, DF

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Fev 2006

Histórico

• Aceito
  10 Out 2005
• Recebido
  04 Jul 2005