ARTIGO CIENTÍFICO

 

Eficácia do ondansetron, metoclopramida, droperidol e dexametasona na prevenção de náusea e vômito após laparoscopia ginecológica em regime ambulatorial. Estudo comparativo^*

 

Eficacia de ondansetron, metoclopramida, droperidol y dexametasona en la prevención de nausea y vómito luego de laparoscopía ginecológica en régimen ambulatorial. Estudio comparativo

 

 

Múcio Paranhos de Abreu, TSA^I; João Lopes Vieira, TSA^II; Iara Ferreira da Silva^III; Luiz Eduardo Paula G Miziara^III; Renata Fófano^IV

^IInstrutor do CET/SBA do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas
^IIProfessor Doutor Coordenador da Disciplina de Anestesiologia do CCMB da PUC-SP, Co-Responsável pelo CET/SBA do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas
^IIIME₂ (2003) do CET/SBA
^IVME₂ (2002) do CET/SBA

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Embora o ondansetron seja apontado como uma das drogas mais eficientes no controle das náuseas e vômitos pós-operatório (NVPO), seu alto custo o torna inviável para uso rotineiro. Este estudo teve como finalidade verificar entre o droperidol, a metoclopramida e a dexametasona qual se aproxima mais da eficácia do ondansetron na prevenção de NVPO em laparoscopias ginecológicas.
MÉTODO: Participaram do estudo 100 pacientes submetidas à laparoscopia ginecológica sob anestesia geral venosa e inalatória, divididas aleatoriamente em cinco grupos de acordo com a medicação antiemética recebida. O grupo GO (n = 20) recebeu ondansetron (4 mg); o grupo GM (n = 20): metoclopramida (10 mg); grupo GD (n = 20): droperidol (1,25 mg), o grupo GX (n = 20): dexametasona (8 mg) e o grupo GC - grupo controle (n = 20) não recebeu medicação antiemética. Foram verificadas as incidências de náusea e/ou vômito no pós-operatório, os parâmetros hemodinâmicos, o tempo na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e o tempo da anestesia.
RESULTADOS: Não houve diferença estatística entre os grupos quanto aos dados antropométricos, hemodinâmicos, tempo de recuperação e tempo de anestesia. Houve diferença estatística entre os grupos quanto à incidência de náusea (GO < GD < GX < GM < GC) e de vômitos (GO < GD < GX < GM < GC).
CONCLUSÕES: Neste estudo, o ondansetron foi o agente mais eficaz na profilaxia de náusea e vômito e o droperidol foi a droga que mais se aproximou da eficácia do ondansetron na prevenção de NVPO.

Unitermos: ANTIEMÉTICOS: dexametasona, droperidol, metoclopramida, ondansetron; CIRURGIA, Ginecológica: laparoscopia; COMPLICAÇÕES: náusea, vômito

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RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Aunque el ondansetron es considerado una de las drogas mas eficientes para control de nausea y vómito post-operatorio (NVPO), su alto costo torna inviable su uso en forma rutinaria. Este estudio tuvo como finalidad verificar entre droperidol, metoclopramida y dexametasona cual se aproxima más a la eficacia del ondansetron en la prevención de NVPO en laparoscopías ginecológicas.
MÉTODO: Participaron del estudio 100 pacientes sometidas a laparoscopía ginecológica con anestesia general intravenosa e inhalatoria, divididas aleatoriamente en cinco grupos de acuerdo con la medicación antiemética recibida. El grupo GO (n = 20) recibió ondansetron (4 mg); el grupo GM (n = 20): metoclopramida (10 mg); el grupo GD (n = 20): droperidol (1,25 mg), el grupo GX (n = 20): dexametasona (8 mg) y el grupo GC - grupo control (n = 20) no recibió medicación antiemética. Fueron verificadas la incidencia de nausea y/o vómito en el post-operatorio, los parámetros hemodinámicos, el tiempo en la sala de recuperación post-anestésica (SRPA) y el tiempo de la anestesia.
RESULTADOS: No hubo diferencia estadística entre los grupos en los registros antropométricos, hemodinámicos, tiempo de recuperación y de anestesia. Hubo diferencia estadística entre los grupos en la incidencia de nausea (GO < GD < GX < GM < GC) y vómito (GO < GD < GX < GM < GC).
CONCLUSIONES: En este estudio, el ondansetron fue el agente más eficaz para la prevención de nausea y vómito. El droperidol fue la droga que más se aproximó de la eficacia del ondansetron para prevenir NVPO.

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INTRODUÇÃO

Náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) são os efeitos adversos mais comuns que podem aparecer após procedimentos anestésico-cirúrgicos, especialmente nas laparoscopias ginecológicas^1-5. Embora a etiologia da NVPO não esteja completamente definida, sabe-se que ela tem caráter multifatorial⁴. Os fatores que podem aumentar a ocorrência de NVPO incluem aqueles relacionados ao paciente como: sexo; idade; peso; ansiedade e história prévia de NVPO, entre outros; e relacionados à cirurgia e à técnica anestésica como: o local e a duração da cirurgia, ventilação sob máscara e utilização de drogas com potencial emetogênico. Pacientes jovens submetidas à laparoscopia ginecológica diagnóstica ou cirúrgica, constituem um grupo de risco elevado para desenvolverem NVPO^6,7.

Alguns estudos comprovaram a eficácia do ondansetron na profilaxia e tratamento da NVPO^8,9, no entanto o custo elevado deste fármaco torna inviável o seu uso rotineiro para esse fim. Outros estudos mostraram que baixas doses de droperidol (0,625 a 1,25 mg) apresentam bom efeito antiemético, embora limitado, nos procedimentos mais emetogênicos¹⁰. Apesar da literatura não ser conclusiva quanto à dose ideal de droperidol, a dose de 1,25 mg tem se mostrado satisfatório.

A metoclopramida, muito utilizada na prevenção de estímulo de receptores dopaminérgicos e na aceleração do esvaziamento gástrico, não tem se mostrado muito eficaz como antiemético em cirurgia laparoscópica.

A dexametasona e outros glicocorticóides parecem possuir efeitos antieméticos, melhorando a eficácia da terapia antiemética.

As cirurgias ginecológicas por videolaparoscopia têm apresentado alta incidência de vômitos no pós-operatório e nas pacientes com fatores de risco associados para apresentarem NVPO a profilaxia se faz necessária.

O objetivo deste trabalho foi verificar qual das drogas utilizadas neste estudo: droperidol, dexametasona e metoclopramida, mais se aproximam da eficácia do ondansetron na profilaxia e tratamento da NVPO em laparoscopia ginecológica.

 

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética do Centro Médico de Campinas e consentimento formal, participaram do estudo, 100 pacientes com idade entre 22 e 62 anos, estado físico ASA I e II, submetidas à laparoscopia ginecológica diagnóstica ou cirúrgica sob anestesia geral venosa e inalatória. Foram excluídas as pacientes com história prévia de náusea e vômito pós-operatório, bem como aquelas portadoras de distúrbios gástricos. As pacientes foram divididas aleatoriamente em cinco grupos de acordo com a droga antiemética, administrada imediatamente após a indução anestésica: grupo GO: ondansetron (4 mg); grupo GM: metoclopramida (10 mg); grupo GD: droperidol (1,25 mg); grupo GX: dexametasona (8 mg) e grupo GC (controle) que não recebeu medicação antiemética.

Após jejum de no mínimo oito horas, as pacientes foram encaminhadas à sala de cirurgia, realizada venóclise com cateter 20G no membro superior esquerdo, seguida da administração de solução de Ringer com lactato (10 mL.kg^-1.h^-1). A monitorização foi realizada com cardioscópio na derivação D_II, aferição automática não-invasiva de pressão arterial, oxímetro de pulso, capnógrafo e análise de gases expirados. A indução anestésica foi realizada com midazolam (0,05 mg.kg^-1), fentanil (3 µg.kg^-1), lidocaína a 2% (1 mg.kg^-1), propofol (1,5 mg.kg^-1) e atracúrio (0,5 mg.kg^-1) para todas as pacientes. Após ventilação manual com oxigênio a 100%, procedeu-se a intubação traqueal e a manutenção da anestesia foi realizada com N₂O:O₂ 1:1 e isoflurano (1 CAM), em sistema de ventilação mecânica com reabsorção de dióxido de carbono. A freqüência respiratória foi regulada para manter a pressão expirada de dióxido de carbono (P_ETCO₂) em torno de 37 mmHg. Foram administrados 50 mg de fentanil sempre que necessário, para manutenção do plano anestésico. A analgesia pós-operatória foi realizada com cetoprofeno (100 mg). Ao final da cirurgia e após recuperação da ventilação espontânea efetiva, as pacientes foram extubadas e encaminhadas à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Não houve necessidade de realizar reversão do bloqueio neuromuscular em nenhuma paciente. A pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) e freqüência cardíaca (FC) foram anotadas em protocolo para tratamento estatístico, nos seguintes momentos:

M1 = Antes da indução;
M2 = Após intubação orotraqueal;
M3 = Antes da insuflação peritoneal;
M4 = 10 minutos após insuflação;
M5 = 20 minutos após insuflação;
M6 = Final da anestesia;
M7 = Alta da SRPA.

Durante a permanência na SRPA, um anestesiologista avaliava a presença de náusea e/ou vômito periodicamente, registrando os resultados. Após receberem alta da SRPA, as pacientes foram encaminhadas para a unidade ambulatorial, onde permaneceram por aproximadamente quatro horas, até a alta hospitalar. Foi verificado se alguma paciente permaneceu mais tempo na Unidade Ambulatorial devido à ocorrência de náuseas e vômito. Foram verificados também o tempo de anestesia, os dados hemodinâmicos e o tempo de permanência na SRPA. Durante a permanência na unidade ambulatorial as pacientes foram inquiridas quanto à presença de náuseas e/ou vômitos e anotados os resultados. Foi utilizado o teste t Student para comparação das variáveis: peso, altura e idade e a prova não paramétrica de Kruskal-Wallis, para amostras independentes para comparar a incidência de náusea e vômito, estabelecido o valor de p < 0,05 como significativo.

Os dados hemodinâmicos (pressão arterial e freqüência cardíaca) foram codificados, digitalizados e analisados com o software de estatística distribuído pela Organização Mundial de Saúde (OMS), Epi-Info versão 6.04.

 

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos quanto aos dados antropométricos e estado físico (ASA) (Tabela I).

Não houve diferenças estatísticas significativas entre os grupos quanto aos dados hemodinâmicos (Tabela II e Tabela III) e quantidade de drogas utilizadas por via venosa (Tabela IV).

Não houve diferença estatística entre os grupos quanto ao tempo de anestesia e de permanência na SRPA (Tabela V).

Quanto à incidência de náuseas no pós-operatório houve diferença estatística entre os grupos: GO < GD < GX < GM < GC (Figura 1).

 

 

Quanto à incidência de vômitos no pós-operatório houve diferença estatística entre os grupos: GO < GD < GX < GM < GC (Figura 2).

 

 

DISCUSSÃO

A alta incidência de vômitos em cirurgia videolaparoscópica ginecológica ficou evidente também neste estudo, haja vista que as pacientes do grupo controle apresentaram vômito, significando incidência de 26,09%. No entanto, após os episódios de vômito no pós-operatório e o tratamento com metoclopramida, não houve prolongamento da permanência na SRPA e tampouco da permanência hospitalar, ou seja, não houve diferença significativa no tempo de alta da SRPA que corresponde à recuperação do estágio II da anestesia geral. As pacientes foram encaminhadas para a recuperação da unidade ambulatorial (recuperação-2) onde permaneceram até a alta hospitalar (recuperação do estágio III da anestesia geral)^11,12, quando já não mais apresentavam náuseas e/ou vômitos. A uniformidade dos grupos em relação à alta da SRPA mostrou também que não houve influência dos antieméticos, especialmente o droperidol, na dose utilizada, no tempo de permanência na SRPA. A alta hospitalar dentro do tempo estimado de quatro horas após a alta da SRPA foi possível em todos os grupos, mostrando também a eficiência da técnica anestésica.

O ondansetron se mostrou como a droga mais eficaz na prevenção de náusea (incidência de 4,55%) e vômitos (5,26%) no pós-operatório, fato que vem ao encontro dos resultados obtidos por outros autores^8-10,13-15. O droperidol foi a droga, dentre as estudadas, que mais se aproximou do ondansetron na profilaxia das náuseas (5,27%) e vômitos (9,09%) em cirurgia videolaparoscópica ginecológica, nas condições deste estudo.

A metoclopramida e a dexametasona foram, nesta ordem, as menos eficazes. Usadas isoladamente não apresentaram resultados satisfatórios, haja vista que nenhuma delas conseguiu diminuir significativamente a incidência de vômitos em relação ao grupo controle. Sabe-se que a etiologia da náusea e do vômito tem caráter multifatorial^2,7 e está relacionada com quatro tipos de neurotransmissores que modulam a zona quimiorreceptora de gatilho, situada na área postrema: dopamina, serotonina, histamina e acetilcolina⁹. Os antieméticos são classificados de acordo com a ação sobre os receptores farmacológicos e geralmente a monoterapia pode não ser suficiente para controlar as NVPO. Alguns autores sugerem a associação de dois ou mais agentes antieméticos para obter melhores resultados^16-18. Um estudo mostrou que o uso profilático de granisetron (3 mg) associado a dexametasona (8 mg), administrados por via venosa, foram mais efetivos que o granisetron isoladamente, na redução de NVPO em pacientes submetidas à operação cesariana sob anestesia espinhal¹⁶. Os mesmos autores concluíram, em outro estudo, que a terapia profilática com granisetron e dexametasona foi mais efetiva que cada antiemético empregado separadamente, para prevenção de vômitos após cirurgias pediátricas¹⁷. Outros autores mostraram que a associação de droperidol (1,25 mg) e ondansetron (4 mg), administrados por via venosa, foi significativamente superior ao emprego do droperidol isoladamente, no controle de NVPO em mulheres submetidas à cirurgia ginecológica laparoscópica¹⁸. Neste estudo não foi feita associação de drogas antieméticas visto que a finalidade era a de estudá-las isoladamente. Assim, nas condições deste estudo, em que os antieméticos foram empregados isoladamente, o ondansetron foi o agente mais eficaz na profilaxia de náusea e vômito e o droperidol foi a droga que mais se aproximou da eficácia daquele, apresentando-se como uma boa opção na prevenção de náuseas e vômitos em cirurgia videolaparoscópica ginecológica em regime ambulatorial.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Múcio Paranhos de Abreu
Av. Nossa Senhora de Fátima, 805/J-131 Taquaral
13090-000 Campinas, SP
E-mail: mpabreu2@gmail.com

Apresentado em 27 de junho de 2005
Aceito para publicação em 22 de novembro de 2005

 

 

* Recebido do Hospital Centro Médico de Campinas e Instituto Penido Burnier, Campinas, SP