Estudo comparativo entre bupivacaína racêmica a 0,25% e bupivacaína com excesso enantiomérico de 50% (S75-R25) a 0,25%, associadas ao fentanil para analgesia de parto com deambulação da parturiente

Estudio comparativo entre bupivacaína racémica a 0,25% y bupivacaína con exceso enantiomérico de 50% (S75-R25) a 0,25% asociadas con fentanil para analgesia de parto con deambulación de la gestante

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Clinical studies with levogyrous enantiomers of local anesthetics have shown better safety due to lower cardiotoxicity. Parturients ambulation during labor may be able to shorten it. This study aimed at comparing anesthetic quality and maternal and fetal repercussions, as well as patients’ ambulation and spontaneous micturition ability with continuous epidural racemic or 50% enantiomeric excess (S75-R25) 0.25% bupivacaine, associated to fentanyl during labor. METHODS: Participated in this study 40 parturients, physical status ASA I and II, single fetus and in labor, submitted to continuous epidural analgesia, who were divided in two groups: Group I received 8 mL (20 mg) of 0.25% bupivacaine (S75-R25) and epinephrine, associated to 100 mug fentanyl; and Group II received racemic 0.25% bupivacaine and epinephrine associated to 100 mug fentanyl. The following parameters were evaluated: onset time, sensory block level, motor block level, Romberg’s test, ambulation and spontaneous micturition ability, labor and delivery time, maternal hemodynamic and respiratory changes in addition to neonates vitality. RESULTS: There were no statistically significant differences between groups in all evaluated parameters. All parturients presented with muscle strength and ambulation ability and when this was not observed, the reason was Cesarean delivery indication (1 in Group II) or delivery before the time needed to observe such parameter (4 in Group I and 5 in Group II). CONCLUSIONS: Both racemic and S75-R25 0.25% bupivacaine associated to fentanyl were effective for labor analgesia.

ANALGESIA, Obstetric; ANALGESICS, Opioids; ANESTHETICS, Local; ANESTHETICS, Local; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional

ARTIGO CIENTÍFICO

Estudo comparativo entre bupivacaína racêmica a 0,25% e bupivacaína com excesso enantiomérico de 50% (S75-R25) a 0,25%, associadas ao fentanil para analgesia de parto com deambulação da parturiente^*

Estudio comparativo entre bupivacaína racémica a 0,25% y bupivacaína con exceso enantiomérico de 50% (S75-R25) a 0,25% asociadas con fentanil para analgesia de parto con deambulación de la gestante

Carlos Alberto Figueiredo Côrtes, TSA^I; Luis Fernando Lima Castro, TSA^I; Maurício Marsaioli Serafim, TSA^I; Amaury Sanchez Oliveira, TSA^II; Marcelo Gelmini^III; Rodrigo Betiol Petri^III

^ICo-Responsável pelo CET/SBA

^IIResponsável pelo CET/SBA

^IIIME no período de 2002-2003

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Estudos clínicos com enantiômeros levógiros dos anestésicos locais demonstraram maior segurança em função de menor cardiotoxicidade. A deambulação da parturiente durante o trabalho de parto pode abreviar o trabalho de parto. Este estudo visou comparar a qualidade da anestesia e as repercussões maternas e fetais bem como a capacidade de deambulação e micção espontânea das parturientes com o emprego da bupivacaína a 0,25% e da bupivacaína com excesso enantiomérico de 50% (S75-R25) a 0,25%, associadas ao fentanil por via peridural contínua, no trabalho de parto.

MÉTODO: Foram avaliadas 40 parturientes, estado físico ASA I e II, feto único, em trabalho de parto, submetidas a analgesia peridural contínua e divididas em dois grupos: no grupo I, receberam 8 mL (20 mg) de bupivacaína (S75-R25) a 0,25% com epinefrina, associados a 100 µg de fentanil. No grupo II, receberam 8 mL (20 mg) de bupivacaína racêmica a 0,25% com epinefrina, associados a 100 µg de fentanil. Foram avaliados os seguintes parâmetros: tempo de latência, nível de bloqueio sensitivo, grau de bloqueio motor, teste de Romberg, capacidade de deambulação e micção espontânea, duração do trabalho de parto e do período expulsivo, alterações hemodinâmicas e respiratórias maternas além da vitalidade dos recém-nascidos.

RESULTADOS: Não houve diferença estatística significativa entre os grupos nos parâmetros avaliados. Todas as parturientes apresentaram força muscular com capacidade de deambulação, salvo no caso de indicação de cesariana (um caso do grupo II) ou quando o parto aconteceu antes do tempo previsto para avaliação deste parâmetro (quatro casos do grupo I e cinco casos do grupo II).

CONCLUSÕES: Tanto a bupivacaína racêmica quanto a bupivacaína (S75-R25) a 0,25% associadas ao fentanil mostraram ser boa opção para analgesia de parto.

Unitermos: ANALGESIA, Obstétrica: parto; ANALGÉSICOS, Opióides: fentanil; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína racêmica, bupivacaína em excesso enantiomérico (S75-R25); TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural contínua

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Estudios clínicos con enantiómeros levógiros de los anestésicos locales demostraron mayor seguridad debido a la menor cardiotoxicidad. La deambulación de la gestante durante el trabajo de parto por lo que puede abreviar la duración del parto. Este estudio compara la calidad de la analgesia y las repercusiones materno fetales así como la capacidad de deambular y de orinar en forma espontánea de las gestantes, usando bupivacaína a 0,25% y bupivacaína con exceso enantiomérico de 50% (S75-R25) a 0,25% asociadas con fentanil por vía peridural continua durante el trabajo de parto.

MÉTODO: Fueron evaluadas 40 gestantes, estado físico ASA I y II, con feto único y en trabajo de parto, que recibieron analgesia peridural continua, divididas en 2 grupos. En el grupo I recibieron 8 mL (20 mg) de bupivacaína (S75-R25) a 0,25% con epinefrina asociados a 100 µg de fentanil. En el grupo II recibieron 8 ml (20 mg) de bupivacaína racémica a 0,25% con epinefrina asociados a 100 µg de fentanil. Los siguientes parámetros fueron evaluados: tiempo de latencia, altura del bloqueo sensitivo, grado de bloqueo motor, examen de Romberg, capacidad de deambular y orinar en forma espontánea, duración del trabajo de parto y del período expulsivo, variables maternas respiratorias y hemodinámicas y la vitalidad de los neonatos.

RESULTADOS: No hubo diferencia estadística entre los grupos en los parámetros evaluados. Todas las gestantes tenían fuerza muscular y capacidad para deambular, pero esto no ocurrió en un caso del grupo II por indicación de cesárea y en 4 casos del grupo I porque el parto ocurrió antes de iniciar la evaluación motora.

CONCLUSIONES: Tanto la bupivacaína a 0,25% como la bupivacaína (S75-R25) a 0,25% asociadas con fentanil demostraron ser una buena opción para analgesia de parto.

INTRODUÇÃO

A anestesia peridural para analgesia do parto é uma técnica efetiva para o alívio da dor e a mais empregada na grande maioria das parturientes em diferentes países^1-3.

O uso da bupivacaína como anestésico local por via peridural, para alívio da dor durante o trabalho de parto e para anestesia do período expulsivo, é muito difundido devido à sua elevada potência e longa duração⁴. Entretanto, dentre as suas limitações, frente às exigências de segurança para a gestante e o feto, estão a intensidade do bloqueio motor que promove, podendo interferir com os mecanismos do parto, e sua elevada neurocardiotoxicidade^5,6.

Desde 1972 já se reconhecia como principal responsável pela neurocardiotoxicidade da bupivacaína, um dos seus isômeros, o componente dextrógiro, que possui estreita margem de segurança⁷. Estudos clínicos com enantiômeros levógiros de anestésicos locais mostraram maior segurança clínica em função da menor toxicidade em relação ao sistema nervoso central e ao sistema cardiovascular^7-9.

Por outro lado, a analgesia peridural com deambulação da parturiente é uma escolha com crescente aceitação em virtude de promover aumento das contrações uterinas, prevenção da compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico, facilitação da descida da cabeça fetal e relaxamento da musculatura pélvica^10,11.

Atualmente utilizam-se preparações anestésicas associando agonistas opióides como o fentanil ou o sufentanil aos anestésicos locais, em baixas concentrações, como a ropivacaína, a bupivacaína ou a levobupivacaína, com o intuito de se obter analgesia mais prolongada, com menor efeito possível sobre a parturiente e o feto e com menos alterações sobre a dinâmica do parto, o que resulta em aumento de partos pela via vaginal e possibilidade de deambular^3,12-15.

Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia da administração de bupivacaína (S75-R25) a 0,25% e de bupivacaína racêmica a 0,25%, associadas ao fentanil por via peridural para analgesia do trabalho de parto no que se refere à qualidade da analgesia, grau de bloqueio motor, capacidade de deambulação, micção espontânea, duração do trabalho de parto, alterações hemodinâmicas maternas e vitalidade dos recém-nascidos.

MÉTODO

Após aprovação do protocolo pela Comissão de Ética do hospital e consentimento formal das pacientes, participaram do estudo 40 gestantes nulíparas, estado físico ASA I e II, em trabalho de parto com dilatação cervical mínima de 5 cm, apresentação cefálica e feto único.

Todas as pacientes foram submetidas a analgesia peridural contínua e divididas aleatoriamente em dois grupos:

· Grupo I (n = 20): as parturientes receberam como dose inicial 8 mL (20 mg) de bupivacaína (S75-R25) a 0,25% com epinefrina 1:200.000, associados a 100 µg de fentanil.

· Grupo II (n = 20): as parturientes receberam 8 mL (20 mg) de bupivacaína racêmica a 0,25% com epinefrina 1:200.000, associados a 100 µg de fentanil.

A dose de manutenção de 10 mg de anestésico local foi empregada nas parturientes que, após 15 minutos do início da analgesia, apresentaram dor superior a 3 avaliadas pela Escala Analógica Visual (EAV). A dose perineal de 20 mg foi realizada em todas as pacientes dos 2 grupos.

Após venóclise com cateter 18G e infusão de solução de Ringer com lactato até 10 mL.kg^-1.h^-1, procedeu-se à punção lombar, com as gestantes na posição sentada, no interespaço L₃/L₄, com agulha Tuohy 17G, com identificação do espaço peridural pelo método da perda de resistência ao ar da seringa, seguindo-se a administração da solução anestésica de forma lenta e fracionada e passagem do cateter peridural no sentido cefálico, com introdução de aproximadamente 3 cm. Em seguida, as gestantes foram colocadas em decúbito dorsal horizontal com o útero deslocado para esquerda através da cunha de Crawford.

As gestantes foram inicialmente monitorizadas através de eletrocardiografia, na derivação D_II, oxímetro de pulso, pressão arterial não-invasiva e freqüência cardíaca a cada 5 minutos até o 30º minuto. Após o 30º minuto, devido à deambulação, tais parâmetros foram avaliados em intervalos de 15 minutos.

Foram também avaliados os seguintes parâmetros:

1. Variáveis antropométricas: idade, peso, altura e índice de massa corpórea, para buscar homogeneidade entre os grupos;

2. Idade gestacional;

3. Dilatação cervical e altura da apresentação;

4. Avaliação da dor pela Escala Analógica Visual (EAV) antes da analgesia e após, de 5 em 5 minutos, até o 30º minuto;

5. Nível do bloqueio sensitivo térmico: avaliado através de algodão umedecido em éter após 30 minutos da injeção do anestésico local;

6. Possibilidade de deambulação: avaliação através do grau de bloqueio motor, força muscular dos membros inferiores, capacidade para elevar o quadril da mesa de parto e pelo teste de Romberg com equilíbrio estático, aos 30 minutos após injeção do anestésico local;

7. Possibilidade de andar e micção espontânea após alívio da dor e aos 30 minutos;

8. Tempo entre início da analgesia e dilatação cervical completa;

9. Duração do período expulsivo;

10. Freqüência cardíaca, pressão arterial e saturação da hemoglobina pelo oxigênio.

11. Índice de Apgar no 1º e 5º minutos;

12. Peso do recém-nascido.

Na análise estatística dos resultados, os dados não paramétricos foram analisados pelos testes de Mann-Whitney e os paramétricos do Qui-quadrado (X²) com significância para p £ 0,05.

RESULTADOS

As variáveis antropométricas foram avaliadas de modo a estabelecer a homogeneidade entre os dois grupos. Os resultados encontram-se na tabela I, mostrando que não houve diferença estatística significativa entre os grupos.

Com relação à idade gestacional das parturientes, não ocorreu diferença estatística significativa entre os grupos. A média no grupo I foi de 38,99 semanas, com desvio-padrão de 1,651 semanas, e o grupo II foi de 39,73 semanas, com desvio-padrão de 1,575.

A maioria das parturientes apresentou dilatação cervical igual a 6 cm, ocorrendo 5 cm de dilatação em uma parturiente do grupo I e em quatro parturientes do grupo II.

Com relação à altura da apresentação da cabeça fetal na pélvis, não foram observadas diferenças estatísticas significativas e os dados obtidos encontram-se na tabela II.

Nos momentos estudados não se estabeleceu diferença estatística entre os grupos no que se refere à avaliação da dor. No início, todas as parturientes apresentavam-se com dor de intensidade entre 7 e 10.

Aos 15 minutos, no grupo I todas as pacientes apresentavam dor igual ou inferior a 3. No grupo II, neste momento, uma paciente apresentava intensidade 5 e todas as outras apresentavam inferior a 3.

Aos 30 minutos somente uma paciente do grupo II apresentava dor de intensidade 4. Todas as demais pacientes dos dois grupos estavam com dor inferior a 3 ou estavam completamente sem dor (Tabela III e Tabela IV).

O teste não-paramétrico de Mann-Withney foi aplicado a cada medição temporal produzindo os seguintes resultados:

A maioria das parturientes apresentou bloqueio sensitivo em T₈, não havendo diferença significativa entre os dois grupos (Tabela V). Uma paciente do grupo II apresentou nível sensitivo T₁₂ necessitando dose de manutenção.

Com relação à possibilidade de deambulação aos 30 minutos após a realização da anestesia, obteve-se o seguinte: todas as pacientes, independente do grupo, nas quais foram possíveis avaliar todos os parâmetros, isto é, partos após 30 minutos do início da analgesia, tiveram grau 0 de bloqueio motor, além de força muscular mantida nos membros inferiores e capacidade de levantar normalmente o quadril. Nestas pacientes em que foi possível avaliar o teste de Romberg, o resultado foi considerado positivo nos dois grupos, ou seja, as pacientes foram colocadas em pé e possuíam equilíbrio estático para caminharem auxiliadas pelo anestesista ou pela enfermagem.

Os casos em que não houve deambulação são aqueles nos quais foi indicada cesariana (uma paciente do grupo II) ou o parto ocorreu antes do tempo previsto para a medição dessa variável (quatro pacientes do grupo I e cinco pacientes do grupo II) (Tabela VI).

Com relação à micção espontânea, não se observou diferença estatística significativa entre os dois grupos (Tabela VII).

A média de tempo entre o início da analgesia e a dilatação completa para o grupo I foi de 48,50 minutos, com desvio-padrão de 15,07 minutos; para o grupo II essas medidas foram 54,89 minutos e 21,07 minutos respectivamente. Não houve diferença estatística significativa entre os grupos com relação a essa variável, embora tenha ocorrido uma variabilidade maior no segundo grupo (Figura 1).

No que se refere à duração do período expulsivo, não houve diferença estatística significativa entre os grupos. A média para o grupo I foi de 11,84 minutos com desvio-padrão de 3,47 minutos; para o grupo II, média de 11,22 com desvio padrão de 4,81 minutos (Figura 2).

Todas as parturientes receberam ocitocina 5 Ul em 500 mL de solução glicosada a 5% com gotejamento de 8 a 12 gotas.min^-1, indicada pelos obstetras.

Com relação aos parâmetros hemodinâmicos, foi possível observar que a pressão arterial sistólica média exibiu uma pequena diferença para mais no grupo II, diferença essa que se manteve durante quase todo o período, com exceção das duas últimas medidas em que os dois grupos se equivalem. Os testes indicaram, ainda, que o fator tempo é significativo para essa variável; a pressão sistólica diminuiu com o passar do tempo.

Considerando a diferença entre a última medição de pressão sistólica e a primeira, as figuras mostram que a totalidade das pacientes teve diminuição ou retorno à pressão arterial sistólica inicial no decorrer do tempo. Não houve diferença estatística significativa entre os grupos no que se refere à pressão sistólica final e inicial (Figura 3).

Não ocorreram diferenças estatísticas significativas na média da pressão diastólica, embora tenha havido resultado significativo para o fator tempo (Figura 4).

Foi observada diferença com relação à freqüência cardíaca média. O grupo I iniciou com medidas maiores, continuando assim durante todo o período de avaliações, com aumento da diferença entre os grupos nas três últimas medidas.

Comparando-se a freqüência cardíaca final com a inicial, pode ser concluído que houve apenas casos de diminuição de freqüência cardíaca ou retorno ao valor inicial com o passar do tempo, exceto uma parturiente do grupo I. Os testes, porém, indicaram que, em média, as diferenças entre freqüência final e inicial dos dois grupos não apresentaram diferença estatística significativa. Deve ser observado que uma parturiente do grupo II apresentou freqüência atípica (150 inicial e 70 final) (Figura 5).

Com relação à saturação média de hemoglobina pelo oxigênio, não ocorreu diferença estatística significativa entre as técnicas, embora essa variável tenha aumentado com o passar do tempo.

Também não se observaram diferenças estatísticas significativas no que se refere às diferenças entre as medições finais e iniciais médias, desta variável (Figura 6).

O peso médio dos recém-nascidos do grupo I foi de 3.146,93 g com desvio-padrão de 256,85 g. No grupo II essas medidas foram 3.247,67 e 474,71, respectivamente. Não ocorreu diferença estatística significativa entre os grupos, apesar da maior variabilidade no grupo II (Figura 7).

Com relação à vitalidade, todos os recém-nascidos do grupo II apresentaram-se em excelentes condições de vitalidade, isto é, índice de Apgar igual ou maior que 7 no 1º minuto, permanecendo com índice 10 no 5º minuto de vida. Dentre os do grupo I, uma criança - que nasceu de parto instrumental - apresentou Apgar 3 no 1º minuto e 6 no 5º minuto. Todos os demais apresentaram excelentes condições de vitalidade ao nascimento.

DISCUSSÃO

Trinta e cinco parturientes dos dois grupos eram primíparas e apresentavam dilatação cervical de 6 cm no momento da indicação da analgesia e 5 parturientes tinham 5 cm de dilatação cervical, sendo consideradas indicações tardias. Considera-se a indicação da analgesia de parto como precoce quando o bloqueio espinhal é realizado com a dilatação do colo uterino menor do que 5 cm^3,16,17.

Caso a analgesia de parto não seja conduzida adequadamente, empregando-se grandes doses de anestésicos locais sem associação a fentanil ou sufentanil, principalmente nas indicações consideradas precoces, com o colo uterino entre 3 e 5 cm de dilatação, pode haver aumento dos casos de partos operatórios, como ocorreu em conhecido estudo da literatura³. Outros autores acreditam que o fator principal, que poderá acarretar distócias obstétricas, é a altura da apresentação fetal no início da analgesia além do peso do recém-nascido¹⁸. Nesse estudo não houve diferenças significativas entre os grupos no tocante à altura da apresentação fetal no início da analgesia e do peso do recém-nascido, visto que são fatores que influenciam na evolução do parto sob analgesia.

Houve apenas uma cesariana nesta casuística, e considerando-se que eram parturientes primíparas com a apresentação alta na maioria dos casos, pode-se afirmar que, em ambos os grupos, a analgesia não interferiu com a dinâmica do parto. Em estudo semelhante, a incidência de cesariana foi 63,1%, embora os autores não tenham relatado presença de bloqueio motor¹⁹. Há evidências que indicam ser a conduta obstétrica mais importante pela incidência de partos cirúrgicos em relação à interferência do tipo de analgesia¹⁹.

Embora não tenha havido diferenças estatísticas significativas entre os grupos referentes à presença de dor nos momentos pesquisados, algumas pacientes relataram algum desconforto, ou mesmo dor (uma paciente com EAV 4 no grupo II aos 30 minutos). Isto pode ser justificado pela rápida evolução do parto após a instalação da analgesia com um tempo médio até o início do período expulsivo de 48,50 minutos no grupo I e de 54,89 minutos no grupo II, semelhante ao obtido em publicação anterior²⁰.

Outros autores, que empregaram a bupivacaína a 0,25% ou a ropivacaína a 0,2% isoladamente, concluíram haver diminuição da capacidade do esforço expulsivo devido ao relaxamento muscular, causando prolongamento do parto e aumento das cesarianas^6,10. Neste estudo os grupos apresentaram períodos expulsivos extremamente curtos sendo no grupo I de 11,84 minutos e no grupo II de 11,22 minutos, semelhantes aos encontrados em estudos onde se empregaram a bupivacaína a 0,125% ou a 0,25%^3,10,21.

Com a rápida evolução do parto e a apresentação fetal comprimindo mais intensamente as estruturas somáticas do períneo, surgem dores intensas que podem não ser abolidas pela pequena dose inicial proposta. O nível superior de analgesia alcançado, pesquisado pela sensação térmica, foi superior ao necessário para o objetivo do alívio das dores do período de dilatação, considerando-se que 75% das parturientes dos dois grupos apresentaram nível igual ou superior a T₈. Somente uma paciente do grupo II apresentou o nível superior da analgesia em T₁₂,mais baixo do que o desejado, a mesma parturiente que apresentou dor de grau 4 até aos 30 minutos após analgesia, sendo necessária uma dose de manutenção de anestésico local.

Todas as pacientes cujos partos não ocorreram antes dos 30 minutos apresentaram possibilidade de deambular e realizar a micção espontaneamente, não havendo nenhum caso em que houvesse bloqueio motor evidenciado clinicamente.

Os reais benefícios da deambulação durante o trabalho de parto são controversos²², mas o período de dilatação nesta casuística foi extremamente rápido e o período expulsivo extremamente curto, podendo estar relacionados a este fator. A capacidade de realizar o ato da micção espontaneamente é um fato que deve ser evidenciado podendo evitar-se a cateterização vesical, dependendo, evidentemente, da conduta do obstetra e da vontade da parturiente.

No sentido de mostrarem que a deambulação não é privilégio da técnica combinada raqui-peridural por produzir mínimo bloqueio motor, mas que pode apresentar, com o emprego do sufentanil subaracnóideo, complicações como depressão respiratória, bradicardia fetal e prurido, alguns autores estudaram a efetividade e a capacidade das parturientes caminharem após receberem analgesia peridural contínua para analgesia do parto. Empregaram doses iniciais e 12 mL da bupivacaína nas concentrações de 0,0625% e 0,125% com sufentanil (10 µg), com e sem dose teste de 3 mL de lidocaína com adrenalina. Em todos os grupos administraram-se infusões contínuas de bupivacaína 13,5 a 15 mL.h^-1 associada a 0,33 µg.mL^-1 de sufentanil, além de doses adicionais de 5 mL de bupivacaína a 0,25%, caso a dor persistisse após 15 minutos. Concluíram que a capacidade de caminhar com a anestesia regional não é restrita à técnica combinada raqui-peridural, e que se pode conseguir deambulação com a analgesia peridural empregando-se bupivacaína a 0,125 % sem a dose-teste²². Neste trabalho observaram-se os mesmos resultados satisfatórios empregando-se a bupivacaína a 0,25% associada ao fentanil, usando-se a metade do volume inicial preconizado no trabalho anterior, sem infusão contínua de anestésicos locais e opióides, sugerindo que a quantidade total do anestésico local empregado possa ser mais importante que a concentração utilizada.

A incidência de intoxicação por anestésicos locais é baixa, porém catastrófica, sendo as pesquisas direcionadas para se obter anestésicos locais com menor toxicidade^8,9,23,24. Embora as doses empregadas na analgesia do parto sejam pequenas, nos casos em que houver complementação para se obter anestesia cirúrgica para cesariana estas se somarão; neste caso, o uso de bupivacaína (S75-R25) poderá ser vantajoso devido a sua menor toxicidade.

Foi possível concluir que o bloqueio peridural contínuo com anestésicos locais nas concentrações e doses utilizadas, associadas aos opióides, constituiu-se em boa opção para analgesia de parto, propiciando conforto à paciente, alívio da dor, respeitando a fisiologia do parto e do recém-nascido, não impedindo a colaboração da paciente que pode deambular e realizar esforços, com a manutenção da prensa abdominal no período expulsivo, sem alterações hemodinâmicas significativas.

Apresentado em 02 de maio de 2005

Aceito para publicação em 17 de novembro de 2005

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Recebido do Hospital e Maternidade de Campinas, CET/SBA Integrado de Campinas, Campinas, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Fev 2006

Histórico

• Aceito
  17 Nov 2005
• Recebido
  02 Maio 2005