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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.56 no.1 Campinas Jan./Feb. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000100005 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Mortalidade e o tempo de internação em uma unidade de terapia intensiva cirúrgica*

 

Mortalidad y tiempo de internación en una unidad de terapia intensiva quirúrgica

 

 

Fernando José AbelhaI; Maria Ana CastroI; Nuno Miguel LandeiroI; Aida Maria NevesI; Cristina Costa SantosII

IConsultant in Anesthesiology, Surgical Intensive Care Unit, Department of Anesthesiology and Intensive Care
IIBiostatistics and Medical Informatics Department, Faculty of Medicine at the University of Porto

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Em cuidados intensivos os resultados podem ser relacionados aos índices de mortalidade ou morbidade. Quando avaliada de forma isolada, a mortalidade é uma medida insuficiente do resultado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI); o tempo de internação pode ser uma medida indireta do resultado relacionado com a morbidade. O objetivo do presente estudo foi avaliar a incidência e os fatores preditivos para mortalidade e tempo de internação dos pacientes admitidos numa UTI cirúrgica.
MÉTODO: Participaram deste estudo prospectivo, realizado, entre abril e julho de 2004, todos os 185 pacientes submetidos a procedimentos programados ou de emergência, admitidos numa UTI cirúrgica. Foram registrados os seguintes parâmetros: idade, sexo, altura e peso, temperatura central  estado físico segundo a ASA, tipo de intervenção cirúrgica, porte cirúrgico, técnica anestésica, quantidade e qualidade de fluídos administrados durante a anestesia, monitorização da temperatura ou de técnica de aquecimento corporal peri-operatório, duração da anestesia, tempo de permanência na UTI e no hospital e escore SAPS II.
RESULTADOS: O tempo médio de internação na UTI foi de 4,09 ± 10,23 dias. Fatores de risco significativos para permanências mais prolongadas na UTI foram o valor do escore SAPS II, estado físico ASA, quantidade administrada, durante a intervenção cirúrgica, de colóides, unidades de plasma fresco e unidades de concentrados de hemáceas. Quatorze pacientes (7,60%) morreram durante a internação na UTI e 29 (15,70%) morreram durante a internação hospitalar. Fatores de risco independentes de mortalidade com diferença estatística significativa foram intervenções cirúrgicas de emergência, de grande porte, escores altos SAPS II, permanência prolongada na UTI  e no hospital. Fatores protetores com diferença estatística significativa para risco de morte hospitalar foram baixo peso corporal e baixo índice de massa corporal (IMC).
CONCLUSÕES: As internações prolongadas em UTI são mais freqüentes nos pacientes mais graves à admissão e estão associadas às maiores mortalidades hospitalares. A mortalidade hospitalar é também mais freqüente em pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas de emergência ou de grande porte.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: morbidade, mortalidade, pós-operatória; PÓS-OPERATÓRIO: cirurgia de emergência, cirurgia de grande porte; TERAPIA INTENSIVA: mortalidade, tempo de internação


RESUMEN

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: En cuidados intensivos los resultados pueden ser relacionados con índices de mortalidad o morbilidad. Cuando se evalúa de forma aislada, la mortalidad es una medida insuficiente de los resultados de una Unidad de Terapia Intensiva (UTI); el tiempo de internación puede ser una medida indirecta de resultados relacionados con la morbilidad. El objetivo del presente estudio fue evaluar la incidencia y los factores predictivos para mortalidad y tiempo de internación de los pacientes admitidos en una UTI quirúrgica.
MÉTODO: Participaron en este estudio prospectivo, realizado  entre abril y julio de 2004, todos los 185 pacientes sometidos a procedimientos programados o de emergencia, admitidos en la UTI quirúrgica. Fueron registrados los siguientes parámetros: edad, sexo, altura y peso, temperatura central, estado físico según la ASA, tipo de intervención quirúrgica, porte quirúrgico, técnica anestésica, cantidad y calidad de fluidos administrados durante la anestesia, monitorización de la temperatura o la técnica de calentamiento corporal perioperatorio, duración de la anestesia, tiempo de permanencia en la UTI y en el hospital y escore SAPS II.
RESULTADOS: El tiempo medio de internación en la UTI fue de 4,09 ± 10,23 días. Factores de riesgo significativos para permanencia más prolongada en la UTI fueron el valor del escore SAPS II, estado físico ASA, cantidad de coloides administrada durante la intervención quirúrgica, unidades de plasma fresco y unidades de concentrados de hematíes. Catorce pacientes (7,60%) murieron durante la internación en la UTI y otros 29 (15,70%) murieron durante la internación hospitalar. Factores de riesgo independientes de mortalidad con diferencia estadística significativa fueron intervenciones quirúrgicas de emergencia, de gran porte, escores altos SAPS II, permanencia prolongada en la UTI y en el hospital . Factores protectores con diferencia estadística significativa para riesgo de muerte hospitalar fueron bajo peso corporal  y bajo índice de masa corporal (IMC).
CONCLUSIONES: Las internaciones prolongadas en UTI son más frecuentes en los pacientes más graves en el momento de la admisión y están asociadas a mayor mortalidad hospitalar. La mortalidad hospitalar es también más frecuente en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas de emergencia o de porte mayor.


 

 

INTRODUÇÃO

Os resultados das internações em unidades de terapia intensiva foram inicialmente analisados considerando-se a sobrevida hospitalar e a utilização de recursos, de acordo com a gravidade da doença. Existem vários sistemas de previsão de resultados1-3 para pacientes de UTI que são usados rotineiramente em várias UTI de todo o mundo e usam a gravidade das doenças como parâmetro de previsão de mortalidade. Eles têm sido muito usados e seu desempenho já foi bastante estudado em grandes estudos internacionais4. Os resultados previstos podem ser usados para tomada de decisão clínica em pacientes individuais e para avaliar a qualidade do atendimento.

Estudos de análise de custos revelaram que o custo diário da UTI por paciente é muito consistente para a maioria dos diagnósticos5 e, portanto, o tempo de permanência na UTI (TP) também tem sido usado como medida da utilização de recursos na UTI6,7. Apesar dos progressos dos cuidados peri-operatórios, a permanência prolongada na unidade de terapia intensiva ainda é associada a mau prognóstico e a custos mais altos8-10.

Os fatores de risco, que predispõem à permanência prolongada na UTI após procedimentos cirúrgicos foram identificados e amplamente estudados e são associados com má evolução do paciente e custos elevados11-13.

Embora o tempo de permanência na UTI possa ser afetado por políticas de alta hospitalar, por diferentes tipos de práticas e administração dos leitos14, a permanência prolongada na UTI pode afetar negativamente o estado de saúde aumentando o risco de infecções, complicações e, possivelmente, a mortalidade15. Também afeta a disponibilidade de leitos e poderá resultar em cancelamento de procedimentos cirúrgicos eletivos, levando a longos períodos de espera e tempo perdido na enfermaria antes da admissão à UTI.

O tempo provável de permanência na UTI também pode influenciar as decisões terapêuticas. Estudos recentes indicaram que algumas estratégias terapêuticas com impacto nos resultados podem ter melhor efeito em pacientes com permanência mais longa na UTI16,17.

O objetivo deste estudo foi estimar a incidência e os fatores preditivos de mortalidade e tempo de permanência na UTI como medida de resultados intra-hospitalares em pacientes admitidos em UTI cirúrgica.

 

MÉTODO

O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição. Este estudo prospectivo foi realizado num período de três meses, entre abril e julho de 2004. Todos os pacientes adultos (> 18 anos), submetidos a intervenções cirúrgicas não-cardíacas eletivas ou de emergência e admitidos em UTI cirúrgica de nove leitos de um hospital terciário, participaram do estudo.

As seguintes variáveis clínicas foram registradas na chegada à UTI: idade, sexo, peso corporal e altura, temperatura pré-operatória, estado físico ASA, intervenção cirúrgica eletiva ou de emergência, porte do procedimento cirúrgico, conforme descrição de Kongsayreepong, classificado como grande (cirurgia em que as cavidades corporais ou grandes vasos expostos à temperatura ambiente, tais como grandes procedimentos abdominais, torácicos, vasculares, coluna vertebral torácica com instrumentação ou artroplastia de quadril), médio (cavidades abdominais expostas em menor intensidade como em apendicectomia) e pequeno (superficiais), técnica anestésica, unidades de cristalóides, colóides, concentrado de hemáceas e plasma fresco durante a anestesia, uso de monitor de temperatura e técnicas de aquecimento, e duração da anestesia. A temperatura central (Tc) medida por um termômetro infravermelho de membrana timpânica, foi registrada antes da intervenção cirúrgica na enfermaria, na chegada à UTI e a cada duas horas durante seis horas.

Foram também registrados o TP e a mortalidade na UTI e no hospital, e o Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) foi calculado.

O tempo prolongado de permanência na UTI foi definido como internação por  três dias ou mais. Os pacientes foram divididos em dois grupos: pacientes com tempo prolongado de permanência na UTI e pacientes com tempo curto de permanência na UTI. Para a análise da mortalidade, os pacientes também foram divididos em dois grupos: pacientes que morreram durante a permanência no hospital e pacientes que sobreviveram. Os grupos foram comparados para avaliar o relacionamento entre cada variável clínica e o tempo prolongado de permanência na UTI ou a mortalidade, usando análise univariável por regressão logística binária simples com odds ratio (OR) e 95% IC e teste t para amostras independentes, testes de Qui-quadrado ou Exato de Fisher. Os previsores multivariáveis foram determinados por maior tempo de permanência na UTI e a mortalidade foi determinada por regressão logística binária múltipla com eliminação condicional posterior para examinar os efeitos covariáveis e calcular OR e 95% IC. O nível significativo de 0,05 foi usado para todas as análises.

As variáveis quantitativas são apresentadas em média ± DP. Todas as análises foram realizadas com SPSS for Windows (versão 12,0, Chicago, IL).

 

RESULTADOS

Cento e oitenta e cinco pacientes participaram do estudo. O TP na UTI variou de 1 a 82 dias, com média ± DP de 4,09 ± 10,23 dias. A porcentagem de pacientes que permaneceram na UTI por mais de três dias foi 20% (n = 37) (Tabela I).

Os resultados da análise multivariável mostraram que os fatores de risco mais importantes para permanência prolongada na UTI foram SAPS II (OR 1,126, 95% CI 1,083-1,171, p < 0,001), estado físico ASA (OR 4,764, 95% CI 1,876-12,096, p < 0,001 para pacientes estado físico ASA III/IV), procedimentos de emergência (OR 6,526, 95% CI 2,771-15,370, p< 0,001), quantidade de colóides, plasma fresco e concentrado eritrócitário usados durante o procedimento (OR 4,954, 95% CI 1,514-16,214, p = 0,008, OR 1,836, 95% CI 1,163 - 2,899, p = 0,009, OR 1,309 95% CI 1,014 - 1,689, p = 0,039, respectivamente). As temperaturas medidas 2, 4 e 6 horas após a internação foram fatores protetores contra a permanência prolongada na UTI (OR 0,602, 95% CI 0,392 - 0,923, p = 0,020, OR 0,622, 95% CI 0,390 - 0,992, p = 0,046 e OR 0,454, 95% CI 0,262 -0,885, p = 0,005, respectivamente). Os pacientes que permaneceram por mais tempo tiveram mortalidade mais alta na UTI (OR 79,6, 95% CI 10,0 - 636,9, p < 0,001) e no hospital (OR 14,6, 95% CI 5,9 - 36,2, p < 0,001) (Tabela II).

Regressão logística binária múltipla com eliminação condicional posterior para examinar co-variáveis demonstrou que o fator mais importante para prever uma permanência prolongada na UTI foram os altos escores SAPS (OR 1,101, 95% CI 1,053-1,151, p < 0,001). Esta análise demonstrou que o escore SAPS foi o fator que melhor determinou o TP na UTI (Tabela III).

Quatorze pacientes (7,60%) morreram na UTI e 29 (15,70%) durante a internação hospitalar.

De acordo com a análise univariável (Tabela III), idade, sexo, técnica anestésica, uso de técnica de aquecimento peri-operatório, monitoramento da temperatura, duração da anestesia ou do procedimento não foram fatores de risco independentes para mortalidade no hospital. De acordo com a mesma análise, a temperatura não foi um fator de risco na admissão, nem duas, quatro e seis horas após internação na UTI.

Fatores protetores independentes e com diferença estatística significativa para mortalidade foram baixo peso corporal (OR 0,970, 95% CI 0,941-0,999, p = 0,044) e baixo índice de massa corpórea (IMC) (OR 0,895, 95% CI 0,815-0,982, p = 0,019), e fatores de risco independentes importantes foram procedimentos de emergência (OR 7,109, 95% CI 2,902-17,419, p < 0,001), de grande porte (OR 5,500, 95% CI 1,133-26,690, p = 0,034), escores SAPS II altos (OR 1,105, 95% CI 1,067-1,144, p < 0,001), permanência prolongada na UTI (OR 14,47, 95% CI 5,87-36,18, p < 0,001 para permanência acima de 3 dias) e no hospital (OR 1,024, 95% CI 1,011-1,038, p < 0,001).

A análise de regressão logística múltipla (Tabela IV) demonstrou que os previsores mais importantes de morte hospitalar foram escores SAPS altos (OR 1,101, 95% CI 1,053-1,151, p < 0,001), idade (OR 6,541, 95% CI 1,685-25,388, p = 0,007 para pacientes acima de 65 anos) e TP na UTI (OR 3,56, 95% CI 1,13-11,27 p < 0,001). A análise demonstrou que esses foram os fatores que previram de forma significativa a morte intra-hospitalar.

 

 

DISCUSSÃO

Nesse estudo, a gravidade dos pacientes, medida pelo estado físico da ASA e pelos escores SAPS II, foi um previsor de permanência prolongada na UTI, o mesmo sendo verdade para pacientes submetidos a procedimentos de emergência e para aqueles que receberam grande quantidade de outros fluidos além dos cristalóides, durante a intervenção cirúrgica. Isso provavelmente reflete o pressuposto de que pacientes mais graves permanecem por mais tempo na UTI. O TP longo na UTI é definido como internação acima de sete dias18,19. Devido aos altos custos da UTI e ao fato de que nesse estudo apenas 20% dos pacientes permaneceram por mais de três dias na UTI, achou-se interessante investigar os previsores clínicos para permanência mais curta na UTI e essa foi a razão de da opção por 3 dias como o ponto de corte para definir permanência prolongada na UTI.

Durante o estudo, os pacientes foram de acordo com os mesmos padrões de tratamento e os protocolos habituais da UTI, incluindo a conduta de tratar a hipotermia de acordo com a evolução do paciente, e isso não influenciou o desfecho nos diferentes grupos.

A hipotermia, à chegada na UTI, não foi um previsor de permanência prolongada, mas a Tc elevada, medida 2, 4 e 6 horas após a internação, foi considerada um fator protetor contra TP longo na UTI. Nesse estudo, os pacientes com permanência prolongada foram quase todos aqueles com complicações pós-operatórias que exigiram tratamento intensivo e aqueles mais gravemente enfermos à admissão.

A mortalidade geral no estudo foi 7,6% durante permanência na UTI e 15,7% durante internação hospitalar, Esses valores estão dentro do esperado de acordo com os índices padrão de mortalidade SAPS II.

A instituição sede do estudo possui poucos leitos para terapia semi-intensiva e isso pode explicar o TP mais prolongado na UTI e o fato de que pacientes que permanecem por mais tempo na UTI estão mais propensos ao óbito.

Os previsores clínicos pré-admissão, com diferença estatística significativa para mortalidade foram, principalmente, estado físico ASA, intervenção cirúrgica de emergência e porte cirúrgico. O IMC e peso corporal mais altos foram fatores protetores. Escore SAPS II e TP longo na UTI e no hospital foram também fatores independentes de óbito durante a internação.

A classificação ASA é a ferramenta mais utilizada para avaliar o risco dos pacientes durante a anestesia. Embora desenvolvida em 1941 por Saklad20, ela continua sendo aceita como padrão para avaliar as condições pré-operatórias.

Vários estudos retrospectivos demonstraram uma correlação entre a classificação ASA e a mortalidade peri-operatória21-24 e sugeriram sua utilidade como previsor do desfecho para os pacientes25. A importância do tipo de intervenção cirúrgica já foi enfatizada21,24,26,27. Intervenções cirúrgicas eletivas ou de curta duração diminuem o risco operatório e existe efeito relativo à desfecho negativo atribuído aos procedimentos de emergência.

Estudos sobre a associação de IMC alto em pacientes internados na UTI e no hospital demonstraram resultados conflitantes. Esse estudo está de acordo com o estudo retrospectivo de Choban28, mas não com um estudo recém-publicado de Finkielman e col.29 e com outros estudos mais recentes30,31 que verificaram o impacto do IMC nos resultados da UTI e demonstraram que IMC alto não estava associado ao alto índice de mortalidade de pacientes no período pós-operatório.

Em conclusão, a permanência prolongada na UTI é mais freqüente em pacientes gravemente enfermos na admissão e está associada a um índice mais alto de mortalidade hospitalar. A mortalidade hospitalar também é freqüente em pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas de emergência e de grande porte.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Fernando José Abelha
Hospital de São João
Alameda Professor Hernâni Monteiro
4100 319 Porto, Portugal
E-mail: abelha@mail.telepac.pt

Apresentado em 11 de março de 2005
Aceito para publicação em 21 de outubro de 2005

 

 

* Recebido do Departamento de Anestesiologia e Unidade de Terapia Intensiva da Universidade do Porto, Portugal