Repercussões hemodinâmicas do posicionamento em litotomia exagerada para histerectomia vaginal em paciente cardiopata: relato de caso

Repercusiones hemodinámicas de la posición de litotomía exagerada para histerectomía vaginal en una paciente con cardiopatía: relato del caso

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A técnica de histerectomia vaginal possibilita menor tempo operatório e o uso do bloqueio do neuro-eixo, com os benefícios de melhor analgesia pós-operatória e menor resposta sistêmica ao procedimento cirúrgico. O objetivo deste relato foi descrever as alterações hemodinâmicas decorrentes do posicionamento em litotomia exagerada em paciente cardiopata. RELATO DO CASO: Paciente de 33 anos, G0P0A0, com história de sangramento uterino anormal e anemia. A ultra-sonografia evidenciava útero miomatoso com volume estimado de 420 cm³. Ela era portadora de trombofilia e miocardiopatia dilatada, com passado de dois acidentes vasculares encefálicos isquêmicos e dois infartos agudos do miocárdio. Foi monitorizada com pressão arterial invasiva e cateter de artéria pulmonar com medida de débito cardíaco contínuo. Realizada raquianestesia com bupivacaína hiperbárica e morfina. A paciente foi posicionada em litotomia exagerada sendo realizada histerectomia total pela técnica de Heaney e salpingectomia bilateral. Como intercorrência intra-operatória apresentou diminuição do índice cardíaco e aumento das pressões de câmaras direitas após o posicionamento, necessitando do uso de dobutamina. CONCLUSÕES: O posicionamento em litotomia exagerada pode ocasionar alterações hemodinâmicas que devem ser consideradas na escolha da técnica cirúrgica.

CIRURGIA, Ginecológica; DOENÇAS, Cardíaca; POSIÇÃO; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La técnica de histerectomía vaginal permite menor tiempo operatorio y el uso de bloqueo espinal, con los beneficios en la analgesia post-operatoria y en la menor respuesta sistémica frente al procedimiento quirúrgico. El objetivo de este relato es describir las alteraciones hemodinámicas secundarias al posicionamiento en litotomía exagerada en una paciente con cardiopatía. RELATO DEL CASO: Paciente de 33 años, G0P0A0, con historia de sangrado uterino anormal y anemia. La ultra-sonografía evidenciaba útero miomatoso con volumen estimado de 420 cm³. Portadora de miocardiopatía dilatada, refería dos accidentes vasculares isquémicos y dos infartos agudos de miocardio en el pasado. Fue monitorizada con presión arterial invasiva y catéter en la arteria pulmonar para medir el gasto cardíaco en forma continua. Fue realizada raquianestesia con bupivacaína hiperbárica y morfina. La paciente fue posicionada en litotomía exagerada para realizar histerectomía total con la técnica de Heaney y salpingectomía bilateral. Durante el intra-operatorio, luego del posicionamiento, presentó disminución del índice cardíaco y aumento de presión en las cámaras derechas, que requirió tratamiento con dobutamina. CONCLUSIONES: La posición de litotomía exagerada puede ser causa de alteraciones hemodinámicas que deben ser consideradas al seleccionar la técnica quirúrgica.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Vaginal hysterectomy shortens surgery duration and may be performed with neuraxial block, which promotes better postoperative analgesia and lower systemic response to surgical procedure. This report aimed at describing hemodynamic changes promoted by exaggerated lithotomy position in cardiac patient. CASE REPORT: Female patient, 33 years old, with history of abnormal uterine bleeding and anemia. Ultrasound revealed myomas of approximately 420 cm³. Patient had thrombophilia and dilated cardiomyopathy, with history of two ischemic strokes and two acute myocardial infarction. Monitoring consisted of invasive blood pressure and pulmonary artery catheter for continuous cardiac output measurement. Spinal anesthesia was performed with hyperbaric bupivacaine and morphine. Patient was placed in exaggerated lithotomy position being total hysterectomy performed by the Heaney technique and bilateral salpingectomy. Intraoperative intercurrences were post-positioning decreased cardiac output and increased right chambers pressure requiring dobutamine. CONCLUSIONS: Exaggerated lithotomy position may promote hemodynamic changes which should be considered when choosing the surgical technique.

ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; DISEASES, Cardiac; POSITION; SURGERY, Gynecological

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Repercussões hemodinâmicas do posicionamento em litotomia exagerada para histerectomia vaginal em paciente cardiopata. Relato de caso^*

Repercusiones hemodinámicas de la posición de litotomía exagerada para histerectomía vaginal en una paciente con cardiopatía. Relato del caso

Roberto Cardoso Bessa Junior, TSA^I; Agnaldo L Silva Filho^II; Plínio V. Maia^III; Lúcio O Quites^IV; Sérgio A Triginelli^V

^IEspecialista em Medicina Intensiva. Anestesiologista do HC/UFMG e Hospital Lifecenter

^IIEspecialista em Cirurgia Geral, Ginecologia e Obstetrícia. Doutor em Ginecologia pela UNESP

^IIIME₃ do CET do Hospital das Clínicas da UFMG

^IVEspecialista em Anestesiologia. Professor Assistente da Faculdade de Medicina da UFMG

^VEspecialista em Ginecologia e Obstetrícia. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFMG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A técnica de histerectomia vaginal possibilita menor tempo operatório e o uso do bloqueio do neuro-eixo, com os benefícios de melhor analgesia pós-operatória e menor resposta sistêmica ao procedimento cirúrgico. O objetivo deste relato foi descrever as alterações hemodinâmicas decorrentes do posicionamento em litotomia exagerada em paciente cardiopata.

RELATO DO CASO: Paciente de 33 anos, G0P0A0, com história de sangramento uterino anormal e anemia. A ultra-sonografia evidenciava útero miomatoso com volume estimado de 420 cm³. Ela era portadora de trombofilia e miocardiopatia dilatada, com passado de dois acidentes vasculares encefálicos isquêmicos e dois infartos agudos do miocárdio. Foi monitorizada com pressão arterial invasiva e cateter de artéria pulmonar com medida de débito cardíaco contínuo. Realizada raquianestesia com bupivacaína hiperbárica e morfina. A paciente foi posicionada em litotomia exagerada sendo realizada histerectomia total pela técnica de Heaney e salpingectomia bilateral. Como intercorrência intra-operatória apresentou diminuição do índice cardíaco e aumento das pressões de câmaras direitas após o posicionamento, necessitando do uso de dobutamina.

CONCLUSÕES: O posicionamento em litotomia exagerada pode ocasionar alterações hemodinâmicas que devem ser consideradas na escolha da técnica cirúrgica.

Unitermos: CIRURGIA, Ginecológica: histerectomia vaginal; DOENÇAS, Cardíaca; POSIÇÃO: litotomia exagerada; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La técnica de histerectomía vaginal permite menor tiempo operatorio y el uso de bloqueo espinal, con los beneficios en la analgesia post-operatoria y en la menor respuesta sistémica frente al procedimiento quirúrgico. El objetivo de este relato es describir las alteraciones hemodinámicas secundarias al posicionamiento en litotomía exagerada en una paciente con cardiopatía.

RELATO DEL CASO: Paciente de 33 años, G0P0A0, con historia de sangrado uterino anormal y anemia. La ultra-sonografía evidenciaba útero miomatoso con volumen estimado de 420 cm³. Portadora de miocardiopatía dilatada, refería dos accidentes vasculares isquémicos y dos infartos agudos de miocardio en el pasado. Fue monitorizada con presión arterial invasiva y catéter en la arteria pulmonar para medir el gasto cardíaco en forma continua. Fue realizada raquianestesia con bupivacaína hiperbárica y morfina. La paciente fue posicionada en litotomía exagerada para realizar histerectomía total con la técnica de Heaney y salpingectomía bilateral. Durante el intra-operatorio, luego del posicionamiento, presentó disminución del índice cardíaco y aumento de presión en las cámaras derechas, que requirió tratamiento con dobutamina.

CONCLUSIONES: La posición de litotomía exagerada puede ser causa de alteraciones hemodinámicas que deben ser consideradas al seleccionar la técnica quirúrgica.

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares são as alterações clínicas mais freqüentemente encontradas na prática anestésica e representam causas importantes de morbimortalidade peri-operatória¹. As repercussões do ato anestésico-cirúrgico implicam em sobrecarga adicional ao sistema cardiovascular, exigindo um aumento na demanda cardíaca, que pode ser facilmente tolerada por pacientes normais, mas que resultam em complicações significativas nos pacientes com doença cardíaca². A resposta adrenérgica à estimulação cirúrgica associada aos efeitos circulatórios dos agentes anestésicos, da intubação traqueal, da ventilação com pressão positiva, das perdas sanguíneas, dos deslocamentos de líquido, do posicionamento cirúrgico, da dor pós-operatória, é alguns desses fatores. Eventos pós-operatórios relacionados ao óbito incluem o infarto agudo do miocárdio (IAM), as disritmias cardíacas e a insuficiência de múltiplos órgãos, secundária ao baixo débito cardíaco².

A técnica de histerectomia vaginal, descrita por Heaney em 1934, apresenta algumas vantagens em relação à via abdominal. A via vaginal proporciona uma menor manipulação de alças intestinais, um pós-operatório menos doloroso, além de um menor tempo de internação e convalescença^3-6. No entanto, para a realização da histerectomia por essa via é imprescindível o posicionamento da paciente em litotomia exagerada que pode se relacionar a repercussões hemodinâmicas significativas⁷. O presente relato descreveu o caso de uma paciente com miocardiopatia dilatada, submetida a histerectomia via vaginal, associada a monitorização hemodinâmica invasiva e a bloqueio de neuro-eixo.

RELATO DO CASO

Paciente com 33 anos, negra, obesa (índice de massa corporal: 32), G0P0A0 com história de sangramento uterino anormal com repercussão nos níveis hematimétricos (hemoglobina 5,7 g/dL), em melhora com o tratamento clínico. O exame pélvico mostrava boa amplitude vaginal e útero aumentado de volume com a mobilidade preservada. A ultra-sonografia evidenciava útero miomatoso com volume estimado de 420 cm³.

Era portadora de trombofilia de etiologia não esclarecida, com passado de dois acidentes vasculares encefálicos sem seqüelas e história de um IAM anterior extenso havia oito anos com evolução em choque cardiogênico e um IAM sem supra desnivelamento do segmento ST havia um ano. O ecocardiograma mostrava aumento do átrio (50 mm) e do ventrículo (67 mm) esquerdos, aumento das câmaras direitas, acinesia nas paredes septal, posterior, inferior e ápex, hipocinesia acentuada das paredes anterior e lateral; sendo a fração de ejeção estimada de 0,28. A cineangiocoronariografia mostrava uma circulação coronariana com padrão de dominância direita, artérias coronárias sem lesões significativas e hipocinesia difusa grave do ventrículo esquerdo. Devido à ausência de aterosclerose, a síndrome coronariana foi atribuída a fenômenos trombóticos secundários a trombofilia. Encontrava-se em uso domiciliar de enalapril (5 mg a cada 12 horas), espironolactona (25 mg ao dia), furosemida (40 mg ao dia), carvedilol (25 mg a cada 12 horas) e warfarin (7 mg ao dia).

Quatro dias antes da cirurgia foi suspenso o warfarin e, iniciada a administração de enoxaparina (80 mg) a cada 12 horas. A última dose de enoxaparina foi administrada 24 horas antes da cirurgia, com INR e TTPa dentro dos valores de referência na véspera da cirurgia. A enoxaparina foi reiniciada 12 horas após o término da cirurgia e o warfarin, no dia seguinte. As medicações de uso crônico foram mantidas. A medicação pré-anestésica consistiu de lorazepan (2 mg) às 22 horas na véspera da cirurgia e às 6 horas na manhã da cirurgia com jejum a partir das 24 horas.

Na sala cirúrgica a paciente foi monitorizada de forma não-invasiva e, após sedação, sob anestesia local foi introduzido cateter na artéria radial esquerda e inserido um cateter de artéria pulmonar (CAP) através da veia subclávia direita, sendo utilizado um monitor de débito cardíaco contínuo (Baxter-Edwards^®). Após a monitorização foi realizada a medida dos parâmetros hemodinâmicos basais. A seguir, feita a raquianestesia com administração de 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% e 200 µg de morfina. Cerca de 15 minutos após a punção lombar, com o nível sensitivo em T₈, a paciente foi colocada em posição de litotomia exagerada para a realização da histerectomia por via vaginal pela técnica de Heaney com salpingectomia bilateral. Durante a cirurgia foram administrados 4 mg de ondansetron e 8 mg de dexametasona, para a profilaxia de náuseas e vômitos pós-operatórios, e 1200 mL de solução fisiológica a 0,9%.

Os parâmetros hemodinâmicos foram registrados antes do bloqueio, 20 minutos após o bloqueio, após o início da dobutamina por bomba de infusão, 5 minutos após a retirada da paciente da posição de litotomia exagerada e 20 minutos depois do término da cirurgia (Tabela I). Como intercorrência intra-operatória apresentou diminuição do índice cardíaco e aumento das pressões de câmaras direitas após o posicionamento. A cirurgia transcorreu em 35 minutos e o procedimento anestésico em 1h50 minutos; com o término do procedimento a paciente foi encaminhada ao CTI onde permaneceu por 24 horas. Recebeu alta hospitalar no terceiro dia de pós-operatório.

DISCUSSÃO

A avaliação pré-operatória de um cardiopata deve levar em conta os fatores clínicos do paciente, os fatores relacionados à cirurgia e a sua capacidade funcional.

O objetivo dessa estratificação de risco cardíaco pré-operatório é propiciar mudanças no manuseio peri-operatório com intuito de diminuir a morbimortalidade. Pode-se adiar a cirurgia devido a sintomas instáveis, realizar um preparo pré-operatório específico (estabilização farmacológica, volêmica ou mecânica), realizar intervenções pré-operatórias (valvoplastia, implante de marcapasso, angioplastia, cirurgia de revascularização miocárdica), optar por mudanças na monitorização intra-operatória (monitorização hemodinâmica invasiva, ecocardiograma transesofágico), e definir o pós-operatório em unidades de terapia intensiva⁸. A paciente em questão encontrava-se compensada do ponto de vista cardiovascular, encontrando-se na classe funcional III da New York Heart Association (NYHA), o que a colocava com preditores clínicos de maior gravidade e que seria submetida a uma intervenção cirúrgica de risco intermediário.

A monitorização hemodinâmica invasiva foi realizada com cateter de PIA e CAP (pressão intra- arterial e cateter de artéria pulmonar), sendo a paciente encaminhada para a unidade de terapia intensiva no pós-operatório. O uso da monitorização descrita possibilitou o manuseio volêmico intra-operatório, o uso de dobutamina e o diagnóstico dos efeitos hemodinâmicos do posicionamento. Na monitorização inicial encontrava-se com PVC de 3 mmHg e PCP de 16 mmHg. A administração de 500 mL de solução fisiológica a 0,9% como teste volêmico elevou a PVC para 6 e a PCP para 22 mmHg, demonstrando uma insuficiência ventricular esquerda grave por restrição diastólica.

Optou-se pela histerectomia vaginal devido a seu tempo cirúrgico menor e a sua menor resposta inflamatória pós-operatória, quando comparada à via abdominal^4-6. Mesmo em pacientes com úteros de peso superior a 250 gramas a via vaginal apresenta menor tempo de internação^1,9versus 3,7 dias; p < 0,001) e íleo pós-operatório (1,1% versus 10,5%; p = 0,006) em relação à via abdominal, sem aumento da morbidade⁶.

A posição cirúrgica utilizada foi a litotomia exagerada com céfalo-declive. Esta posição combina as piores características de ambas posições isoladas. Na posição de litotomia exagerada há a compressão das vísceras abdominais com subseqüente elevação do diafragma e compressão pulmonar (levando ao aumento das pressões intratorácicas e à alteração na relação ventilação-perfusão) e redução do retorno venoso. Na posição de céfalo-declive há o aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, aumento da pressão intracraniana e vasodilatação reflexa⁷. Constituem riscos associados ao posicionamento cirúrgico à síndrome do compartimento abdominal, rabdomiólise, neuropatias, disjunção da sínfise púbica, isquemia de membros inferiores, úlceras e alopécia de pressão, além da hipotensão arterial^7,9,10. Às vezes, pela baixa tolerância à posição, é necessário o controle da ventilação. No presente caso após o posicionamento em litotomia exagerada foi diagnosticado pelas medidas hemodinâmicas: diminuição do índice cardíaco, aumento na resistência vascular sistêmica, elevação da pressão de artéria pulmonar e de capilar pulmonar. Foi iniciada dobutamina na dose de 5 µg.kg^-1.min^-1 no intuito de melhorar o índice cardíaco e reduzir as pressões de artéria pulmonar, capilar pulmonar e resistência vascular sistêmica. O efeito deletério do posicionamento em uma paciente com grave comprometimento cardíaco foi comprovado pela melhora das medidas hemodinâmicas após o retorno ao decúbito dorsal com redução na infusão de dobutamina e sua posterior suspensão.

A combinação de técnicas anestésico-cirúrgicas adequadas permite maior segurança e diminuição da morbimortalidade em pacientes críticos. A técnica de histerectomia vaginal é segura em pacientes com cardiopatia grave, no entanto, apresenta alterações hemodinâmicas decorrentes do posicionamento em litotomia exagerada que podem ser mal toleradas e acarretar graves complicações cardiovasculares.

Apresentado em 18 de maio de 2005

Aceito para publicação em 31 de outubro de 2005

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Recebido do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Fev 2006

Histórico

• Recebido
  18 Maio 2005
• Aceito
  31 Out 2005