Complicação decorrente da presença de brônquio traqueal em lactente: relato de caso

Complicación debida a la presencia de bronquiotraqueal en un lactante: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Tracheal bronchus is a congenital abnormality affecting approximately 2% of general population, usually asymptomatic and of incidental diagnosis. It is characterized by the presence of the bronchus to the right upper lobe emerging directly from the trachea, close to the carina. Tracheal tube may obliterate its lumen, leading to right upper lobe atelectasis. This article aimed at reporting a case of right upper lobe atelectasis in infant, noticed after tracheal intubation, and also presenting a literature review on this abnormality, highlighting its anesthetic implications. CASE REPORT: Male patient, mulatto, 5 months old, 5 kg, physical status ASA I, scheduled for anorectal fistula correction (Mini-Peña). Right subclavian vein was punctured after tracheal intubation, followed by desaturation and decreased right apex vesical murmur. Initial hypotheses were hemothorax, pneumothorax, bronchial secretion and selective intubation. Chest X-rays have shown right upper lobe atelectasis. Bronchoscopy revealed tracheal bronchus. Tube was repositioned with re-expansion of the affected lobe. CONCLUSIONS: Because of its relatively high incidence (2%), tracheal bronchus should be included among right upper lobe atelectasis differential diagnoses.

ANESTHESIA, Pediatric; COMPLICATIONS

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Complicação decorrente da presença de brônquio traqueal em lactente. Relato de caso^*

Complicación debida a la presencia de bronquiotraqueal en un lactante. Relato de caso

Jaqueline Costa Reis^I; César Romão Martins, TSA^II; Luiz Hirotoshi Otta^III; Maria Angela Tardelli, TSA^IV; José Luiz Gomes do Amaral, TSA^V

^IAnestesiologista do Hospital São Paulo, UNIFESP, EPM

^IIAnestesiologista, Preceptor dos Residentes do CET da UNIFESP, EPM

^IIIMédico Pneumologista, Chefe do Setor de Broncoscopia da UNIFESP, EPM

^IVProfessora Adjunta da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP, EPM

^VProfessor Titular da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP, EPM

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O brônquio traqueal é uma anomalia congênita com incidência aproximada de 2% na população geral, habitualmente assintomática e de diagnóstico usualmente incidental. Esta anomalia caracteriza-se pela presença de brônquio para o lobo superior direito emergindo diretamente da traquéia, junto à carina. Em vigência de intubação traqueal, este brônquio pode ter sua luz obliterada pela cânula, levando a atelectasia isolada do lobo superior direito. O objetivo deste artigo foi relatar um caso de atelectasia isolada de lobo superior direito em lactente, percebida após intubação orotraqueal, bem como fazer uma revisão de literatura sobre esta anomalia, destacando suas implicações anestésicas.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, pardo, 5 meses de idade, 5 kg, estado físico ASA I, portador de fístula anorretal, em programação para correção da fístula (Mini-Peña). Após intubação orotraqueal realizou-se punção de veia subclávia direita, que foi seguida de dessaturação e diminuição do murmúrio vesicular no ápice direito. As hipóteses iniciais foram de hemotórax, pneumotórax, secreção brônquica e intubação seletiva. Foi realizada radiografia de tórax, que mostrou atelectasia de lobo superior direito. Realizada broncoscopia, que revelou brônquio traqueal. A cânula foi reposicionada, com re-expansão do lobo atelectasiado.

CONCLUSÕES: Por ser uma anomalia de incidência relativamente alta (2%), o brônquio traqueal deve ser incluído entre os diagnósticos diferenciais de atelectasia de lobo superior direito.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; COMPLICAÇÕES: brônquio traqueal

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bronquio traqueal es una anomalía congénita con incidencia de aproximadamente 2% en la población y cuyo diagnóstico habitual es incidental. Se caracteriza por la emergencia del bronquio para el lóbulo superior derecho directamente desde la traquea, próximo a la carina. Al proceder a la intubación traqueal su luz puede ser ocluida por la sonda y ser causa de atelectasia exclusiva del lóbulo superior derecho. El objetivo de este artículo es relatar un caso de atelectasia del lóbulo superior derecho en un lactante, solo percibida después de la intubación traqueal y hacer una revisión de la literatura sobre este tópico destacando su importancia para la anestesia.

RELATO DEL CASO: Paciente masculino, pardo, 5 meses de edad y 5 kg de peso, estado físico ASA I, portador de fístula ano-rectal, programado para corrección de la fístula con la técnica de mini-Peña. Luego de la intubación traqueal se realizó punción de la vena subclavia derecha, ocurriendo caída de la saturación de O₂ y disminución de ventilación en el ápice derecho. Inicialmente las hipótesis fueron hemotórax, neumotórax, secreción bronquial excesiva o intubación selectiva. Fue realizada radiografía de tórax que mostró atelectasia exclusiva del lóbulo superior derecho. La broncoscopía reveló la presencia de bronquio traqueal. La sonda traqueal fue reposicionada y el lóbulo derecho se re-expandió.

CONCLUSIONES: Como se trata de una anomalía con incidencia relativamente alta (2% de la población), el bronquio traqueal debe ser incluido entre los diagnósticos diferenciales en atelectasia del lóbulo superior derecho.

INTRODUÇÃO

As anomalias da árvore traqueobrônquica cursam habitualmente assintomáticas em pacientes não anestesiados. Estas anomalias costumam ser evidenciadas na vigência de intubação traqueal, quando ocorre obstrução da saída do brônquio anômalo pela cânula. Este relato teve por objetivo descrever um caso de uma criança assintomática, do ponto de vista respiratório, que desenvolveu atelectasia isolada de lobo superior direito, após intubação orotraqueal, devido à presença de uma anomalia da árvore traqueobrônquica conhecida com brônquio traqueal, bem como fazer uma revisão sobre esta entidade clínica e suas implicações para o anestesiologista.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, pardo, 5 meses, 5 kg, nascido a termo (38 semanas), desenvolvimento neuropsicomotor normal, estado físico ASA I, portador de fístula anorretal, encaminhado ao centro cirúrgico para correção da anomalia. Ao exame físico apresentava-se consciente, calmo e ausculta cardiopulmonar normal.

Foi encaminhado da enfermaria com acesso venoso 24G no membro superior esquerdo. Não se administrou medicação pré-anestésica.

Monitorizado com oxímetro de pulso (SatO₂), cardioscópio (FC) e pressão arterial não-invasiva (PANI). Os parâmetros iniciais foram PA = 110 x 80 mmHg, SatO₂ = 98% e FC = 120 bpm. Iniciada indução anestésica com oxigênio a 100% por 5 minutos. Indução venosa com alfentanil (0,2 mg), propofol (20 mg) e vecurônio (0,5 mg). Realizada intubação orotraqueal com cânula 4,0 sem balonete, que apresentou vazamento durante a ventilação em sistema de Res-Baraka (Mapleson D). Optou-se pela troca por cânula 4,5 sem balonete, a intubação foi confirmada por capnografia (P_ETCO₂ = 30 mmHg) e ausculta pulmonar bilateral. O paciente foi mantido em ventilação mecânica controlada a pressão com oxigênio: óxido nitroso 1:1 e sevoflurano. Após a indução, apresentava FC = 100 bpm, SatO₂ = 98%, PANI = 100 x 70 mmHg.

Pela necessidade de nutrição parenteral no pós-operatório, a equipe cirúrgica realizou punção de veia subclávia direita para inserção de cateter de duplo-lúmen. Após a passagem do cateter, houve diminuição da saturação para 93% e P_ETCO₂ para 29 mmHg, com diminuição dos murmúrios vesiculares no ápice direito. Foram feitas as hipóteses de pneumotórax, secreção traqueal, intubação seletiva e/ou hemotórax. Realizada radiografia (Figura 1), que evidenciou atelectasia de lobo superior direito, o cateter de duplo-lúmen enrolado na veia subclávia direita e extremidade distal da cânula orotraqueal próxima à carina. A conduta adotada foi tração da cânula orotraqueal e do cateter central. A radiografia de controle (Figura 2) revelou persistência da imagem de atelectasia em lobo superior direito e posicionamento do cateter central e da cânula orotraqueal adequados.

Optou-se pela suspensão da operação e solicitou-se broncoscopia diagnóstica (Figura 3). Foi diagnosticado brônquio traqueal (anomalia congênita), em que o brônquio para o lobo superior direito emergia da parede traqueal, junto à carina, fato que resultou na sua obliteração pela cânula orotraqueal. A cânula foi reposicionada com o fibroscópio, observando-se re-expansão do lobo atelectasiado e melhora da ausculta pulmonar. Não havia secreção traqueal.

Após a broncoscopia os parâmetros foram SatO₂ = 99% e P_ETCO₂ = 36 mmHg. Não foi necessária a reversão do bloqueio neuromuscular e a extubação ocorreu sem intercorrências. O processo de diagnóstico e tratamento da atelectasia do lobo superior direito durou aproximadamente três horas e optou-se pelo adiamento da operação. O paciente foi encaminhado à sala da recuperação pós-anestésica, onde foi mantido sob nebulização com oxigênio (5 L.min^-1), e parâmetros de PA = 110 x 75 mmHg, SatO₂ = 97 % e FC = 110 bpm.

Após uma semana foi re-encaminhado ao centro cirúrgico, onde foi submetido à operação proposta anteriormente sem intercorrências, respeitando-se os parâmetros anatômicos da anomalia congênita.

DISCUSSÃO

O brônquio traqueal define-se como um brônquio aberrante que emerge mais freqüentemente da parede direita da traquéia, acima da carina, como resultado de um desenvolvimento anômalo no período embrionário precoce¹.

Sua incidência varia de acordo com o método diagnóstico empregado. Bremer², em 1932, em estudo anátomo-patológico, diagnosticou a anomalia em 4 de 80 fetos oriundos de abortamentos espontâneos (5%); Inada e Kashimoto³, em 1957, relataram incidência de 0,1% a 0,6% em revisão da literatura japonesa; Le Roux⁴, em 1962, observou a anomalia presente em 30 de 1000 broncografias consecutivas (3%); O’Sullivan e col.⁵, em 1998, relataram incidência de 2% em revisão de literatura, que incluía vários métodos diagnósticos, como tomografia computadorizada e broncoscopia. Acredita-se que a incidência seja em torno de 2%, e que a maior incidência relatada por Bremer seja resultante do método empregado, pois é sabido que a incidência de anomalias congênitas é maior em fetos oriundos de abortamentos espontâneos.

Quanto à etiologia, Alescio e col.⁶ comprovaram que a formação do brônquio traqueal é produto de anormalidade na embriogênese, e não uma anomalia genética. O estudo demonstrou que o transplante de mesênquima brônquico no epitélio traqueal resultou no surgimento de brônquio traqueal.

O brônquio traqueal pode apresentar-se sob diversos padrões anatômicos. A figura 4 apresenta os padrões de brônquio traqueal à direita². Existem também relatos de casos de brônquio para o lobo superior direito emergindo do brônquio fonte esquerdo⁷.

A anomalia é habitualmente assintomática, porém pode ser acompanhada de pneumonias lobares ou atelectasias de repetição no lobo superior direito^8,9.

O diagnóstico geralmente é incidental e feito por broncografia, broncoscopia ou tomografia computadorizada de tórax^8,9.

Habitualmente esta anomalia não está associada a outras anomalias congênitas, porém existem relatos de associação com hipoplasia traqueal¹⁰, estenose traqueal, enfisema lobar, lesões pulmonares císticas, anomalias cardiovasculares, outras anomalias da árvore traqueobrônquica e com a síndrome de Down. A presença de hipoplasia ou fusão do primeiro e segundo arcos costais, de costelas lombares bilaterais e de outras anomalias vertebrais aumenta a suspeita de brônquio traqueal ou fístula traqueo-esofágica. Anomalias do lado esquerdo podem estar associadas a anomalias cerebrais.

O brônquio traqueal também é conhecido na literatura como brônquio de porco, uma vez que os porcos apresentam naturalmente brônquio traqueal.

Após a IOT, ocorre obstrução da saída do brônquio traqueal pela cânula atelectasiando o lobo envolvido. O diagnóstico dessa área colapsada, na criança, é difícil porque a pequena distância entre as áreas atelectasiadas e as áreas normalmente ventiladas no tórax podem confundir a ausculta, como ocorreu neste caso. No início a ausculta era aparentemente normal, provavelmente porque se auscultavam ruídos transmitidos por áreas adjacentes normais.

Os valores de pressão arterial elevada para a idade decorreram provavelmente da escolha de um manguito de tamanho inadequadamente pequeno, que superestima o real valor da pressão arterial. Por condições materiais do Centro Cirúrgico não foi possível trocar o manguito por outro mais adequado, e optou-se por acompanhar a pressão arterial por sua evolução temporal.

Este caso mostra a importância que os anestesiologistas devem dar a esta anomalia de incidência relativamente alta, habitualmente assintomática, porém que pode estar associada a outras anomalias, alertando para a possibilidade de obliteração do brônquio para o lobo superior direito após intubação traqueal, particularmente em crianças.

Por ser uma anomalia de incidência relativamente alta (2%), o brônquio traqueal deve ser incluído entre os diagnósticos diferenciais de atelectasia de lobo superior direito.

Apresentado em13 de abril de 2005

Aceito para publicação em 14 de dezembro de 2005

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• 02. Bremer JL - Accessory bronchi in embryos: their occurrence and probable fate. Anat Rec, 1932;79:228-234.
• 03. Inada K, Kashimoto S - An anomalous tracheal bronchus to the right upper lobe. Dis Chest, 1957;140:671-674.
• 04. le Roux BT - Anatomical abnormalities of the right upper bronchus. J Thorac Cardiovasc Surg, 1962;44:225-227.
• 05. OSullivan BP, Frassica JJ, Rayder SM - Tracheal bronchus: a cause of prolonged atelectasis in intubated children. Chest, 1998;113:537-540.
• 06. Alescio T, Cassini A - Introduction in vitro of tracheal buds by pulmonary mesenchyme grafted on tracheal epithelium. J Exp Zool, 1962;150:83-94.
• 07. Laforet EG, Starkey GW, Scheff S - Anomalies of upper lobe bronchial distribution. J Thorac Cardiovasc Surg, 1962;43: 595-606.
• 08. Ikeno S, Mitsuhata H, Hirabayashi Y et al - Airway management for patients with a tracheal bronchus. Br J Anesth, 1996;76: 573-575.
• 09. Vredevoe LA, Brechner T, Moy P - Obstruction of anomalous tracheal bronchus with endotracheal intubation. Anesthesiology, 1981;55:581-583.
• 10. Weigel W, Kaufmann HJ - The frequency and types of other congenital anomalies in association with tracheoesophagel malformations. Radiologic study of 83 such infants. Clin Pediatr, 1976;15:819-834.

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Recebido da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP, EPM), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Fev 2006

Histórico

• Recebido
  13 Abr 2005
• Aceito
  14 Dez 2005