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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.56 no.2 Campinas Mar/Apr. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000200003 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Efeito da adição de clonidina subaracnóidea à bupivacaína hiperbárica e sufentanil para analgesia de parto*

 

Efecto de la adición de clonidina subaracnoidea en la bupivacaína hiperbara y sufentanil en la analgesia del parto

 

 

Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso, TSAI; Fabio V. PapaII; Roberta F. VieiraIII; Mário M. KondoIV; Marcelo Luis Abramides Torres, TSAV

IDoutora em Anestesiologia pela FMUSP; Supervisora da Anestesia Obstétrica do HC-FMUSP; Anestesiologista do Hospital e Maternidade Santa Joana
IIMédico Colaborador da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP
IIIME2 da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP
IVDoutor em Obstetrícia pelo Departamento de Obstetrícia da FMUSP
VDoutor em Anestesiologia pela FMUSP; Anestesiologista da Maternidade Pró-Matre Paulista

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A adição de clonidina subaracnóidea (um a-agonista), prolonga a ação analgésica da combinação do sufentanil e da bupivacaína isobárica em analgesia combinada para o trabalho de parto. O objetivo desse estudo foi comparar a qualidade e a duração de analgesia e a incidência de efeitos colaterais após a adição de clonidina subaracnóidea à bupivacaína hiperbárica e sufentanil em anestesia combinada raqui-peridural para o trabalho de parto.
MÉTODO: Foram estudadas 26 gestantes de termo, estado físico ASA I, em trabalho de parto, que receberam aleatoriamente no espaço subaracnóideo: clonidina, sufentanil e bupivacaína (n = 13), denominado Grupo Clon/Sufenta/Bupi, 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% associada a 2,5 µg de sufentanil e 30 µg de clonidina; sufentanil e bupivacaína (n = 13), denominado Grupo Sufenta/Bupi, 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% associada a 2,5 µg de sufentanil. O estudo foi duplamente encoberto. A dor e os efeitos colaterais (náusea, vômito, prurido, hipotensão arterial e sedação) foram avaliados a cada cinco minutos nos primeiros 15 minutos e, a seguir, a cada 15 minutos até o nascimento. A dor foi avaliada com a escala analógica visual de 0-10 cm (VAS = 0, ausência de dor e 10, dor insuportável), e o estudo foi encerrado no momento em que foi necessária complementação analgésica peridural (dor > 3 cm) ou ao nascimento. A análise estatística foi realizada com os testes t de Student e Exato de Fisher, considerando como significativo p < 0,05.
RESULTADOS: As médias de dor nos momentos - 0 min (8,9 ± 1,6/7,6 ± 2,1), 5 min (3,4 ± 2,3/2,3 ± 3,1), 10 min (1,5 ± 2,5/1,4 ± 2,2) e 15 min (0,26 ± 0,8/1,4 ± 2,2) nos grupos Clon/Sufenta/Bupi e Sufenta/Bupi foram semelhantes, respectivamente. Não se observaram diferenças em relação à duração da analgesia (58,8 ± 32 min / 55,4 ± 53 min), ocorrência de prurido (4/13 e 4/12 pacientes), náusea (1/13 e 1/12 pacientes), vômito (1/13 e 0/12 pacientes) e hipotensão arterial (2/13 e 1/12 pacientes) nos grupos Clon/Sufenta/Bupi e Sufenta/Bupi, respectivamente. Não se observou efeito sedativo da clonidina em nenhuma paciente. Uma paciente do grupo Sufenta/Bupi foi excluída do estudo por falha total do bloqueio após 15 minutos.
CONCLUSÕES: Nas condições estudadas, a adição de clonidina em baixa dose (30 µg) e quando associada a soluções hiperbáricas não prolonga a duração da analgesia, não melhora a qualidade do bloqueio e não determina ocorrência de hipotensão arterial e/ou sedação.

Unitermos: ANALGESIA: parto; ANALGÉSICOS, Opióides: sufentanil; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; CIRURGIA, Obstétrica: parto; DROGAS: clonidina; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea peridural combinadas.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La adición de clonidina subaracnoidea (un a -agonista), prolonga la acción analgésica de la combinación del sufentanil y de la bupivacaína isobárica en analgesia combinada para el trabajo de parto. El objetivo de este estudio fue comparar la calidad y la duración de la analgesia y la incidencia de los efectos colaterales después de la adición de clonidina subaracnoidea en la bupivacaína hiperbara y sufentanil en anestesia combinada raqui-peridural durante el trabajo de parto.
MÉTODO: Fueron estudiadas 26 gestantes a término, estado físico ASA I, en trabajo de parto que recibieron, al acaso en el espacio subaracnoideo: clonidina, sufentanil y bupivacaína (n = 13), denominado Grupo Clon/Sufenta/Bupi, 2,5 mg de bupivacaína hiperbara al 0,5% asociada a 2,5 µg de sufentanil y 30 µg de clonidina; sufentanil y bupivacaína (n = 13), denominado Grupo Sufenta/Bupi, 2,5 mg de bupivacaína hiperbara al 0,5% asociada a 2,5 µg de sufentanil. El estudio fue doble ciego. El dolor y los efectos colaterales (náuseas, vómito, prurito, hipotensión arterial y sedación) fueron evaluados cada cinco minutos en los primeros 15 minutos y, a seguir, cada 15 minutos, hasta el nacimiento. El dolor fue evaluado con la escala analógica visual de 0-10 cm (VAS = 0, ausencia de dolor y 10, dolor insoportable) y el estudio fue encerrado en el momento en que se hizo necesaria la complementación analgésica peridural (dolor > 3 cm) o al alumbramiento. El análisis estadístico fue realizado con los testes t de Student y Exacto de Fisher, considerando como significativo p < 0,05.
RESULTADOS: Los promedios de dolor en los momentos - 0 min (8,9 ± 1,6/7,6 ± 2,1) 5 min (3,4 ± 2,3/2,3 ± 3,1), 10 min (1,5 ± 2,5/1,4 ± 2,2) y 15 min (0,26 ± 0,8/1,4 ± 2,2) en los grupos Clon/Sufenta/Bupi y Sufenta/Bupi fueron respectivamente parecidos. No se observaron diferencias con relación a la duración de la analgesia (58,8 ± 32 min / 55,4 ± 53 min), ocurrencia de prurito (4/13 y 4/12 pacientes), náusea (1/13 y 1/12 pacientes), vómito (1/13 y 0/12 pacientes) e hipotensión arterial (2/13 y 1/12 pacientes) en los grupos Clon/Sufenta/Bupi y Sufenta/Bupi, respectivamente. No se observó ningún efecto sedante de la clonidina en ninguna paciente. Una paciente del grupo Sufenta/Bupi fue excluida del estudio por falla total del bloqueo después de 15 minutos.
CONCLUSIONES: En las condiciones estudiadas, la adición de clonidina en dosis bajas (30 µg) y cuando asociada con soluciones hiperbaras no prolongo la duración de la analgesia, no mejoro la calidad del bloqueo ni determino la ocurrencia de hipotensión arterial y/o sedación.


 

 

INTRODUÇÃO

A administração de doses reduzidas de sufentanil subaracnóideo associado à bupivacaína hiperbárica é técnica freqüentemente utilizada em analgesia de parto, promovendo analgesia de instalação bastante rápida e eficiente. Entretanto, Yamaguchi e col. 1 demonstraram que a grande limitação dessa técnica é a sua curta duração (em torno de 90 minutos). Freqüentemente, torna-se necessária a administração de doses complementares de anestésico local pelo cateter peridural para que se obtenha analgesia eficiente até o término do parto vaginal.

Em anestesia obstétrica, especialmente no espaço subaracnóideo, o interesse pela utilização de drogas analgésicas que bloqueiam a dor por mecanismos de ação distintos tem sido crescente, já que a sua associação normalmente permite com que se reduza a dose de cada uma delas, obtendo-se o seu melhor rendimento analgésico com a menor ocorrência de efeitos colaterais. D'Ângelo e col. 2 demonstraram que a adição de 50 µg de clonidina subaracnóidea, um a-agonista, prolongava a ação analgésica da combinação do sufentanil e bupivacaína subaracnóidea em analgesia combinada para o trabalho de parto.

O objetivo desse estudo foi comparar a qualidade de analgesia e a incidência de efeitos colaterais, após a adição de clonidina subaracnóidea à solução anestésica (baixas doses de sufentanil à bupivacaína) em gestantes submetidas à anestesia combinada raqui-peridural para alívio da dor durante o primeiro estágio do trabalho de parto.

 

MÉTODO

Após a aprovação do Comitê de Ética em Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da USP (CAPPesq), foi realizado estudo prospectivo, aleatório, duplamente encoberto em 26 gestantes de termo, sem antecedentes patológicos, com dilatação cervical < 6 cm. Foram excluídas do protocolo as pacientes que apresentaram anomalias obstétricas ou fetais, e também aquelas que já haviam recebido analgésicos sistêmicos antes da realização da anestesia regional.

Após monitorização com eletrocardioscópio, aparelho de pressão arterial não-invasiva e oxímetro de pulso, as pacientes receberam expansão volêmica com 250 mL de cristalóide (Ringer com lactato). A técnica combinada raqui-peridural foi realizada na posição sentada, nos espaços L2-L3 ou L3-L4, através de punção única (agulha através da agulha), utilizando-se a Tuohy 18G para localização do espaço peridural, e a Whitacre 27G para localização do espaço subaracnóideo. A solução anestésica foi administrada somente após a obtenção de refluxo passivo de líquor através do canhão da agulha. A passagem do cateter no espaço peridural foi realizada imediatamente a seguir.

As pacientes permaneceram em decúbito dorsal horizontal, com deslocamento uterino para a esquerda com cunha de Crawford Modificada 3, por pelo menos 15 minutos para a fixação do anestésico no espaço subaracnóideo, sendo depois liberadas para posicionamento de acordo com a orientação do obstetra. As pacientes permaneceram no leito durante todo o trabalho de parto, não sendo permitida a deambulação. As soluções anestésicas utilizadas foram preparadas por anestesiologista não envolvido com o atendimento da paciente.

As pacientes foram aleatoriamente divididas em 2 grupos (de 13 pacientes cada), que receberam no espaço subaracnóideo:

Grupo Clon/Sufenta/Bupi: 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% associada à 2,5 µg de sufentanil e 30 µg de clonidina;

Grupo Sufenta/Bupi: 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% associada à 2,5 µg de sufentanil e 0,2 mL de solução fisiológica.

A dor e a ocorrência de efeitos colaterais (sedação, náusea, vômito, prurido, hipotensão arterial e bradicardia) foram avaliadas a cada 5 minutos nos 15 primeiros minutos, e a seguir a cada 15 minutos até o nascimento. A dor foi avaliada utilizando-se a escala analógica-visual de dor de 0-10 cm (VAS = 0 – ausência de dor e 10 – dor insuportável) por anestesiologista que desconhecia a que grupo a paciente pertencia. Após os 15 minutos iniciais, em caso de dor maior que 3 cm, administrou-se bolus de 4 mL de concentrações crescentes de bupivacaína (0,125%, 0,25% ou 0,5%) a cada 15 minutos até controle da dor (VAS < 3 cm). A hipotensão arterial definida como diminuição de PAS superior a 20% da basal foi tratada com bolus de 5 mg de efedrina, por via venosa. A náusea e o vômito não relacionados à hipotensão arterial foram tratados com uma ampola de metoclorpropamida, por via venosa. A avaliação da sedação foi realizada com a escala de Ramsay onde: 1- paciente agitada; 2- orientada e tranqüila; 3- responde somente a comandos; 4- responde rápido a estímulo auditivo; 5- resposta vagarosa a estímulo auditivo; e, 6- nenhuma resposta a estímulo auditivo 4 . As pacientes receberam ocitocina de acordo com o protocolo de administração de fármacos do hospital. O estudo encerrava-se no momento da primeira complementação analgésica através do cateter peridural, ou no nascimento.

A análise estatística foi realizada através da Análise de Variância para medidas repetidas e um nível em que p < 0,05 foi considerado significativo. O tamanho da amostra por grupo foi baseado em estudos anteriores 2,9.

 

RESULTADOS

Os grupos foram semelhantes em relação às variáveis antropométricas de idade, peso e altura e em relação às médias de dilatação cervical inicial (Tabela I).

 

 

As médias de dor nos momentos 0 min (8,9 ± 1,6/7,6 ± 2,1), 5 min (3,4 ± 2,3/2,3 ± 3,1), 10 min (1,5 ± 2,5/1,4 ± 2,2) e 15 min (0,26 ± 0,8/1,4 ± 2,2) nos grupos Clon/Sufenta/Bupi e Sufenta/Bupi, foram semelhantes, respectivamente.

Não se observaram diferenças em relação à duração da analgesia (58,8 ± 32 min / 55,4 ± 53 min), ocorrência de prurido (4/13 e 4/12 pacientes), náusea (1/13 e 1/12 pacientes), vômito (1/13 e 0/12 pacientes) e hipotensão arterial (2/13 e 1/12 pacientes) nos grupos Clon/Sufenta/Bupi e Sufenta/Bupi, respectivamente.

Não se observou efeito sedativo da clonidina e nem bradicardia materna em nenhuma paciente. Uma paciente do grupo Sufenta/Bupi foi excluída do estudo por falha total do bloqueio após 15 minutos.

 

DISCUSSÃO

Nesse estudo demonstrou-se que a adição de 30 µg de clonidina à solução anestésica contendo 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica e 2,5 µg de sufentanil não melhorou e nem prolongou a duração da analgesia. Esses resultados contrariam os resultados obtidos por Gautier e col. 5, que ao adicionar 15 µg ou 30 µg de clonidina a 2,5 µg de sufentanil demonstraram que ela, independentemente da dose em que foi utilizada, prolongava de maneira significativa a duração da analgesia. Entretanto, vale ressaltar que, no estudo, avaliou-se o efeito da adição de clonidina à mistura contendo anestésico local e opióide e não somente o opióide. Portanto, é possível que a adição de baixas doses de clonidina possam melhorar a qualidade de analgesia produzida pelo opióide, mas não do opióide associado ao anestésico local.

Outra possibilidade é que a clonidina poderia melhorar a qualidade da analgesia quando utilizada em solução iso ou hipobárica e não desempenhar o mesmo papel quando em solução hiperbárica. Cardoso e col. 6 demonstraram que, em analgesia de parto, mudanças na baricidade das soluções modificam de maneira significativa a qualidade da anestesia. A administração do sufentanil e bupivacaína hiperbárica (solução hiperbárica) determinava a latência para instalação de bloqueio, maior e menor incidência de efeitos colaterais que a administração da mesma dose de sufentanil associado à bupivacaína isobárica (solução hipobárica). Assim, mudanças da baricidade de uma solução contendo proporções iguais de anestésico local e opióide podem determinar analgesia de comportamento clínico bastante distintos.

A clonidina na temperatura corpórea é discretamente hipobárica 7. Assim, a combinação de clonidina e bupivacaína isobárica provavelmente resulta em solução hipobárica. Por outro lado, quando associada à bupivacaína hiperbárica, provavelmente resulta em solução hiperbárica. Isso se deve ao fato de que a densidade da bupivacaína hiperbárica é bastante elevada em relação ao líquor, fazendo com que a adição de drogas coadjuvantes, (quer sejam elas os opióides ou a2-agonistas) modifiquem muito pouco a sua baricidade. Assim, 15 µg ou 30 µg de clonidina podem ter sido eficazes em prolongar a analgesia quando utilizadas em soluções hipobáricas, mas não necessariamente apresentariam o mesmo comportamento quando utilizadas em soluções hiperbáricas.

O mesmo raciocínio utilizado para explicar a aparente ineficácia da clonidina em prolongar a analgesia de parto, quando utilizada em soluções hiperbáricas, poderia ainda ser utilizado para justificar a ausência de seus efeitos colaterais.

A clonidina produz redução da pressão arterial por inibir a atividade simpática pré-ganglionar na medula espinhal 8,9. A gravidade da hipotensão arterial parece ter correlação com o nível de injeção e com a dose utilizada. Ela é mais importante quando a clonidina é administrada nos segmentos torácicos por estar mais próxima dos neurônios pré-ganglionares simpáticos 10,11. Além disso, a ativação dos receptores a2-pós-sinapticos no tronco encefálico e receptores a2-pré-sinapticos periféricos contribuiriam por reduzir ainda mais a pressão arterial por reduzir a atividade simpática. Grandes doses de clonidina (de ate 200 µg) estariam mais freqüentemente associadas à hipotensão, provavelmente porque ocorreria facilitação da dispersão rostral da droga para os níveis torácicos e do tronco encefálico, sobretudo quando são administradas em soluções hipobáricas. Assim, a administração da clonidina em solução hiperbárica não determinaria a ocorrência de efeitos colaterais (hipotensão arterial, bradicardia e sedação) por dificultar a sua dispersão rostral, limitando as suas ações em regiões da coluna torácica e do tronco encefálico. Embora a hipotensão arterial seja um dos efeitos colaterais mais comuns com o uso da clonidina, vale lembrar que ela é um alfa-agonista de ação mista com ação a1 e a2. Isso faz com que doses bastante elevadas de clonidina possam determinar hipertensão por causarem vasoconstrição. Entretanto, Filos e col. 12 demonstraram que doses de até 450 µg da droga, por via subaracnóidea, não causavam qualquer instabilidade hemodinâmica.

Optou-se por associar apenas 30 µg de clonidina ao sufentanil e bupivacaína já que Chiari e col. 13 demonstraram que 30 µg de clonidina quando associada a 2,5 µg de sufentanil produzia analgesia de parto de duração semelhante àquela promovida pela administração de 100 µg ou 200 µg de clonidina associada a 2 µg de sufentanil. Além disso, Gautier e col. 5 encontraram que a adição de 30 µg de clonidina a 2,5 ou 5 µg de sufentanil subaracnóideo aumentava a duração da analgesia de um valor médio de 104 para 145 minutos, sem desencadear bloqueio motor. Outra vantagem da administração dessas doses é que quando administrada no espaço subaracnóideo, não é detectada na corrente sangüínea materna.

Em relação à duração da analgesia observou-se que, a adição de 30 µg de clonidina à 2,5 µg de sufentanil e 2,5 mg de bupivacaína não prolongou a duração da analgesia. Esses dados discordam dos obtidos por D'Angelo e col. 2, que adicionando também a clonidina à mistura contendo anestésico local e opióide (50 µg de clonidina e 2,5 mg de bupivacaína isobárica e 7,5 µg de sufentanil), observaram aumento significativo do tempo de duração da analgesia que passou de um tempo médio de 132 ± 39 min (grupo que recebeu apenas o opióide e anestésico local) para 197 ± 70 min (grupo que recebeu a combinação de clonidina, opióide e anestésico local). Entretanto, vale ressaltar que a maioria dos estudos que provaram benefícios da adição da clonidina, foram realizados quando ela era adicionada à soluções hipobáricas.

Outro dado importante é que, nesse estudo, a duração da analgesia foi muito menor que a encontrada por D'Angelo e col. 2. Entretanto, o método dos dois estudos não só difere pelo fato de que provavelmente foram utilizadas soluções de baricidade diferentes, mas ainda porque no primeiro estudo, foram excluídas as pacientes nas quais o nascimento da criança ocorreu antes do término da analgesia ou da necessidade de complementação. Nesse estudo definiu-se como tempo de duração da analgesia a necessidade de complementação peridural ou o nascimento (aquele que ocorresse primeiro), o que provavelmente contribuiu para abreviar o tempo de duração do bloqueio. Em alguns casos, o nascimento da criança ocorreu antes mesmo de que fosse necessário a realização da complementação analgésica.

Concluindo, a adição de 30 µg de clonidina a 2,5 mg de bupivacaína hiperbárica e 2,5 µg de sufentanil não melhorou a qualidade e não prolongou a duração da analgesia. Da mesma forma, nessas condições, a adição da clonidina também não determinou aumento da ocorrência de efeitos colaterais (principalmente hipotensão arterial e sedação).

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Dra. Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255
8° Andar – PAMB – Divisão de Anestesia
05403-900 São Paulo, SP
E-mail: monicacardoso@terra.com.br

Apresentado em 27 de junho de 2005
Aceito para publicação em 02 de janeiro de 2006

 

 

* Recebido da Disciplina de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP