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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.56 no.2 Campinas Mar/Apr. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000200004 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Impacto da avaliação pré-anestésica sobre a ansiedade e a depressão dos pacientes cirúrgicos com câncer*

 

Impacto de la evaluación pre-anestésica sobre la ansiedad y la depresión de los pacientes quirúrgicos con cáncer

 

 

Lidiomar Lemos de Magalhães FilhoI; Arthur Segurado, TSAII; José Alvaro Marques MarcolinoIII; Lígia Andrade da Silva Telles Mathias, TSAIV

IMédico Assistente, Hospital Central da ISCMSP
IIMédico Assistente, Hospital Sírio-Libanês; Pós-Graduando da Faculdade de Ciências Médicas da ISCMSP; Co-Responsável do CET/SBA da ISCMSP
IIIMédico Assistente, Hospital Central da ISCMSP; Professor Adjunto de Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas da ISCMSP
IVDiretora do Serviço e Disciplina de Anestesiologia da ISCMSP e Faculdade de Ciências Médicas da ISCMSP; Responsável pelo CET/SBA da ISCMSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Na trajetória do câncer, a ansiedade (Ans) e a depressão (Dep) manifestam-se durante os diversos momentos do diagnóstico e continuam durante e após o tratamento. O tratamento cirúrgico pode ter graves conseqüências físicas e psicológicas para o paciente com câncer. Os estudos não discutem a situação emocional dos pacientes com câncer frente à proximidade da internação para o ato anestésico-cirúrgico. Não é analisada também a influência da avaliação pré-anestésica ambulatorial sobre a Ans e/ou Dep desses pacientes. Esta pesquisa prospectiva procurou verificar o impacto da avaliação pré-anestésica sobre os níveis e prevalência de ansiedade e de depressão dos pacientes cirúrgicos com câncer.
MÉTODO: Após aprovação pelo Comitê de Ética do Hospital foram selecionados 63 pacientes adultos, com câncer a serem submetidos à intervenção cirúrgica relacionada à doença. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos com a aplicação da escala antes (AAPA) ou no final (DAPA) da consulta pré-anestésica. Foram utilizadas as escalas de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HAD). As variáveis analisadas foram idade, faixa etária, sexo, cor da pele, estado civil, grau de instrução e situação ocupacional atual, número e porcentagem de pacientes com Ans/com Dep (HAD > 8); escores das escalas HAD-Ans e HAD-Dep. Na análise estatística, foi considerado significativo p < 0,05.
RESULTADOS: Os grupos foram homogêneos em relação aos dados sócio-demográficos. Comparando-se os dois grupos, observou-se diferença significativa dos níveis e prevalência de Ans entre os dois grupos e não se verificou diferença significativa dos níveis e prevalência de Dep (HAD-depressão). A mediana dos valores de AAPA e DAPA nos dois grupos, ficou abaixo do ponto de corte, mas houve redução significativa dos escores de Ans entre os grupos. Em relação à análise dos fatores de risco, houve diferença significativa apenas no item faixa etária (maior prevalência de Ans nos pacientes < 60 anos).
CONCLUSÕES: A avaliação pré-anestésica reduziu a prevalência e os níveis de ansiedade dos pacientes deste estudo, mas não teve qualquer efeito sobre a prevalência e os níveis de depressão. A variável idade com valor menor ou igual a 60 anos foi identificada como fator de risco para a ansiedade.

Unitermos: AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA: estado psicológico; CIRURGIA, Oncológica; COMPLICAÇÕES: ansiedade, depressão.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: En la trayectoria del cáncer, la ansiedad (Ans) y la depresión (Dep) se manifiestan durante los diversos momentos del diagnóstico y continúan durante y después del tratamiento. El tratamiento quirúrgico puede presentar graves consecuencias físicas y psicológicas para el paciente con cáncer. Los estudios no discuten la situación emocional de los pacientes con cáncer enfrente a la proximidad de la internación para el acto anestésico-quirúrgico. Tampoco se analiza la influencia de la evaluación pre-anestésica ambulatoria sobre la Ans y/o la Dep de estos pacientes. Esta pesquisa prospectiva buscó verificar el impacto de la evaluación pre-anestésica sobre los niveles y predominio de la ansiedad y la depresión de los pacientes quirúrgicos con cáncer.
MÉTODO: Después de la aprobación del Comité de Ética del Hospital, se seleccionaron 63 pacientes adultos, con cáncer que serian sometidos a una intervención quirúrgica relacionada con la enfermedad. Los pacientes fueron separados en dos grupos con aplicación da escala antes o al final de la consulta pre-anestésica. Fueron utilizadas las escalas de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD). Las variables analizadas fueron: edad, faja de edad, sexo, color de la piel, estado civil, grado de escolaridad y situación ocupacional actual, número y porcentaje de pacientes con Ans / con Dep (HAD > 8); escores de las escalas HAD-Ans y HAD-Dep. En el análisis estadístico p < 0,05 fue considerado significativo.
RESULTADOS: Los grupos fueron homogéneos con relación a los datos socio-demográficos. Comparando los dos grupos, se observó una diferencia significativa de los niveles y predominio de Ans entre los dos grupos y no se verificó ninguna diferencia significativa en los niveles y predominio de la Dep (HAD-depresión). El promedio de los valores de AAPA y DAPA en los dos grupos se quedó abajo del punto de corte, pero hubo una reducción significativa en los escores de Ans entre los grupos. Con relación al análisis de los factores de riesgo, hubo una diferencia significativa apenas en el ítem faja de edad (mayor predominio de Ans en pacientes < 60 años).
CONCLUSIONES: La evaluación pre-anestésica redujo el predominio y los niveles de ansiedad de los pacientes de este estudio, pero no hubo ningún efecto sobre el predominio ni sobre los niveles de la depresión. La variable "edad" presentó un valor menor o igual a 60 años y fue identificada como factor de riesgo para la ansiedad.


 

 

INTRODUÇÃO

Ansiedade e depressão são os distúrbios psiquiátricos mais comumente associados às doenças clínicas 1-3.

A ansiedade pode ser considerada normal ou patológica. Ansiedade patológica pode estar presente em condições como doenças físicas, vigência de uso de medicamentos ou drogas, abstinência de depressores do sistema nervoso central ou mesmo, primariamente, nos chamados transtornos ansiosos 4.

Sintomas psicológicos e somáticos de depressão apresentam-se com freqüência em pacientes com doenças clínicas, mesmo na ausência de síndrome depressiva 5-7.

A freqüência global de transtornos de ansiedade e humor em pacientes internados variou entre 15% e 60%. O padrão mais comum de sintoma é de natureza indiferenciada, compreendendo uma combinação de preocupações excessivas, ansiedade, depressão e insônia 4,8.

A literatura descreve vários instrumentos (questionários, inventários e escalas) para a avaliação de ansiedade e depressão 9-11.

A maior parte dos instrumentos foi criada para ser aplicada em pacientes psiquiátricos pelo entrevistador. Os instrumentos geralmente contêm itens que avaliam sintomas psíquicos e somáticos, os quais podem ser confundidos com sinais e sintomas conseqüentes à doença de base ou ao seu tratamento, podendo levar a resultado falso positivo 9-11.

A escala hospitalar de ansiedade e depressão (HAD) foi desenvolvida para detectar estados de ansiedade e depressão em pacientes fisicamente doentes, que podem respondê-la sozinhos. A HAD difere de outros instrumentos utilizados para medir ansiedade e depressão por não possuir itens somáticos, como perda de peso, anorexia, insônia, fadiga, pessimismo sobre o futuro, dor de cabeça, tontura, etc. A HAD tem sido utilizada tanto para o diagnóstico, como para medir a gravidade de transtornos ansiosos/depressivos 7,9,12.

O câncer é uma doença devastadora. A consciência da doença tem grande impacto na vida dos pacientes, suscitando alterações físicas e psicológicas. Ansiedade e depressão são conseqüências que alguns pacientes com câncer experimentam, desde o diagnóstico, continuando durante e após o tratamento 13-20.

Uma das medidas para o controle do câncer é a extirpação cirúrgica do tumor. Entretanto, embora isso seja freqüentemente possível, certas práticas cirúrgicas podem ter conseqüências físicas graves (por exemplo, procedimentos cirúrgicos com mutilação de parte do corpo). As alterações psicológicas também são significativas. A maioria dos pacientes teme a anestesia, sentir dor, morrer e sofrer mutilações. O medo da intervenção cirúrgica em alguns pacientes com câncer é tão grande, que ansiedade patológica ou pensamentos distorcidos ocorrem, resultando em recusa do tratamento em mais de 5% dos casos 21,22.

Em toda a literatura analisada sobre ansiedade e depressão em pacientes com câncer, especialmente naqueles com indicação cirúrgica, observou-se que os estudos não discutem a situação emocional dos pacientes com câncer frente à proximidade da internação para o ato anestésico-cirúrgico, no momento da avaliação pré-anestésica. Não é analisada também a influência da avaliação pré-anestésica ambulatorial sobre a ansiedade e/ou depressão desses pacientes, o que motivou esta pesquisa, que visou verificar o impacto da avaliação pré-anestésica sobre os níveis e prevalência de ansiedade e depressão dos pacientes com câncer e indicação cirúrgica.

 

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, foram incluídos neste estudo prospectivo e aberto, pacientes do ambulatório de Avaliação Pré-Anestésica (APA) portadores de qualquer tipo de câncer a serem submetidos à cirurgia relacionada a essa doença, durante um período de seis meses.

Foram incluídos no estudo pacientes de ambos os sexos, estado físico ASA II e III, com idade maior ou igual a 18 anos. Constituíram critérios de exclusão os pacientes que apresentavam deficiência auditiva, de fonação ou mental e aqueles que estavam em uso de substâncias psicoativas.

No momento da visita pré-anestésica, foi obtido o consentimento esclarecido para participação no estudo. A seguir os pacientes responderam ao questionário de dados sócio-demográficos. Todos os procedimentos da pesquisa foram realizados apenas pelo anestesiologista responsável.

Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos de acordo com a fase da consulta pré-anestésica em que as escalas foram aplicadas aos pacientes.

Os pacientes pertencentes ao grupo AAPA (antes da avaliação pré-anestésica) foram submetidos às escalas de ansiedade e depressão assim que entraram no consultório de avaliação pré-anestésica, antes do começo da consulta. Os pacientes pertencentes ao grupo DAPA (depois da avaliação pré-anestésica), ao entrarem no consultório, passaram inicialmente pela avaliação pré-anestésica e a seguir as escalas de ansiedade e depressão foram aplicadas.

Em ambas situações foi solicitado ao paciente, que respondesse sozinho as escalas HAD-ansiedade e HAD-depressão.

As variáveis analisadas foram: variáveis sócio-demográficas: idade, sexo, cor da pele, estado civil, grau de instrução, situação ocupacional atual e escores das escalas utilizadas.

Os escores considerados "ponto de corte" para considerar os pacientes com/sem ansiedade e com/sem depressão foram:

HAD-ansiedade: sem ansiedade: 0 a 8; com ansiedade: > 9 11;

HAD-depressão: sem depressão: 0 a 8; com depressão: > 9 11.

Foi realizada a análise descritiva dos resultados. Na comparação entre os resultados referentes à idade foi utilizado o teste t de Student não pareado. Os escores das escalas de ansiedade e depressão foram avaliados através de suas medianas. Na comparação entre os resultados referentes às outras variáveis foram utilizados os testes Exato de Fisher e de Mann-Whitney. Foi considerada diferença estatística significativa quando p < 0,05. Os testes utilizados fazem parte do sistema computacional SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows 10.

 

RESULTADOS

A amostra total constou de 63 pacientes, 32 do grupo AAPA e 31 do grupo DAPA.

As médias, desvios-padrão, valores mínimos e máximos da idade dos dois grupos foram: grupo AAPA = 52,1 ± 10,4 anos (22 – 72); grupo DAPA = 58,6 ± 11,4 anos (17 – 70) (teste t de Student não pareado - p = 0,143). Os dados sócio-demográficos e resultados dos testes estatísticos constam da tabela I.

 

 

Na tabela II encontram-se, respectivamente, os resultados do número total e porcentagem de pacientes com/sem ansiedade e com/sem depressão, dos dois grupos estudados, segundo a escala HAD. O teste de Mann-Whitney mostrou diferença estatística significativa (p = 0,048) da prevalência de ansiedade nos grupos AAPA e DAPA, mas não evidenciou diferença significativa (p = 1,000) da prevalência de depressão nesses grupos.

 

 

Na tabela III encontram-se as medianas e os percentis 25 e 75 dos escores das escalas de ansiedade e depressão dos pacientes do grupo AAPA e DAPA. Na comparação da escala de ansiedade, pelo teste de Mann-Whitney, dos dois grupos, observou-se diferença estatística significativa (p = 0,045), ao contrário da escala de depressão, que não apresentou diferença estatística significativa.

 

 

A figura 1 apresenta os escores de ansiedade e de depressão, avaliados através da HAD-ansiedade e HAD-depressão dos dois grupos estudados.

 

 

Foi realizada análise de cada dado sócio-demográfico separadamente para verificar a existência de fator de risco de ansiedade (Tabela IV). Apenas na faixa etária (pacientes com idade > 60 anos e < 60 anos) foi observada diferença significativa com relação à prevalência de ansiedade (p = 0,049), que foi maior nos pacientes com idade < 60 anos. A análise para verificar a existência de fator de risco de depressão mostrou não haver diferença significativa em nenhum deles (Tabela IV)

 

 

DISCUSSÃO

A escolha das escalas HAD de ansiedade e depressão no presente estudo deveu-se a alguns fatos. Ela é de fácil manuseio e de rápida execução, o que é importante no ambulatório de avaliação pré-anestésica, quando os pacientes ainda serão ou acabaram de ser submetidos a uma consulta de pelo menos 45 min e querem ir embora logo. Pode ser realizada pelo paciente (caso do presente estudo) ou pelo entrevistador (pacientes analfabetos ou com deficiência visual ou motora). Acima de tudo, ela foi escolhida porque, como já descrito, não contém itens de avaliação de sintomas somáticos, o que permite que sintomas freqüentemente associados com câncer (tais como perda de peso e anorexia) não afetem os escores de depressão. Além disso, muitos estudos têm demonstrado a validade e a confiabilidade dessa escala para pacientes com câncer 14,23-30.

A prevalência de ansiedade observada no grupo AAPA foi similar à encontrada em pacientes internados com câncer, utilizando a mesma escala (HAD) 14. No entanto, foi maior do que na população de pacientes não internados com câncer, embora nestas situações os instrumentos de avaliação utilizados tenham sido outros 31,32.

Outra variável que pode ter contribuído para a prevalência elevada de ansiedade do grupo AAPA é o período pré-operatório.

Maranets e Kain 33 referem que a incidência de ansiedade pré-operatória em adultos varia de 11% a 80% (média de 45,5%), dependendo do método utilizado para medi-la.

Caumo e col. 34 realizaram estudo transversal com 592 pacientes adultos internados para cirurgia eletiva e encontraram níveis significativamente elevados de ansiedade pré-operatória nos pacientes com câncer.

A prevalência de depressão observada nesse estudo (18,7%) encontra-se dentro dos limites descritos na literatura referente a pacientes com câncer de diversos tipos, utilizando diferentes instrumentos de avaliação (17% a 50%) 14,35-42. Há que se ressalvar que nesta pesquisa os pacientes apresentavam variados tipos de câncer.

Tanto o nível, quanto a prevalência de ansiedade sofreram redução significativa, comparando-se os grupos AAPA e DAPA (nível: 7,5 / 5,0 - prevalência: 40,6% / 16,1%).

Esse resultado confirma a proposta de diversos autores que descreveram como uma das principais funções da APA, a redução da ansiedade do paciente cirúrgico 43-46.

Mackenzie 47 analisou o grau de ansiedade de 200 pacientes adultos, que seriam submetidos à anestesia geral. Os pacientes foram abordados na hora da marcação do procedimento cirúrgico e no dia da intervenção. A natureza da experiência anestésica prévia foi o primeiro determinante do grau de ansiedade na hora da marcação do procedimento cirúrgico. A medida da ansiedade no dia da marcação foi o principal determinante do nível atingido no dia do procedimento, com experiência prévia e tipo de cirurgia como fatores independentes secundários. Noventa por cento dos pacientes gostariam de ter passado por uma avaliação pré-anestésica para reduzir o grau de ansiedade.

Trabalho anterior, em nosso meio, sugere que pacientes que podem expressar seu entendimento sobre a proposta cirúrgica têm valores menores na escala de ansiedade. Além disso, o procedimento cirúrgico foi aparentemente entendido somente por 73% dos casos estudados, número ainda menor quando o assunto foi a própria anestesia (37%) 48.

Shuldham 49 realizou revisão na qual observou que intervenções psico-educacionais (esclarecimento sobre cada etapa do processo de internação até o momento da intervenção cirúrgica) realizadas em pacientes adultos internados para procedimento eletivo, promoveram menor tempo de internação hospitalar pós-operatória, menor grau de ansiedade e dor, além de maior satisfação.

Não houve diferença entre os resultados dos grupos AAPA e DAPA quanto ao nível e prevalência de depressão (nível: 4,5 / 4,0 - prevalência: 18,7% / 16,1%).

Alguns autores referem relação entre ansiedade e depressão 34,50. Entretanto, esta correlação não foi observada no presente estudo.

Poder-se-ia pensar que o câncer é uma doença tão importante e que afeta o paciente de maneira tal, que provavelmente uma consulta de aproximadamente 45 minutos com ênfase na clínica, não modificaria um quadro depressivo.

Não foram encontrados estudos na literatura consultada que avaliassem a variação de ansiedade e depressão, medidas por qualquer tipo de escala, entre duas amostras de pacientes cirúrgicos cuja única diferença tenha sido a aplicação da APA.

Na análise de fatores de risco de ansiedade, o item faixa etária apresentou diferença significativa. A literatura refere resultados similares na comparação entre adultos jovens e idosos 38,51-53.

Vários autores relataram a importância de se notar a associação entre idade e sexo no paciente com câncer, quando se analisa a ansiedade, tendo verificado escores maiores de ansiedade em mulheres e nos pacientes mais jovens 53-55.

No presente estudo não foi possível identificar fator(es) de risco para depressão em função de que o número de pacientes com depressão foi muito pequeno (n = 6), o que impede maiores inferências.

A literatura relata maior prevalência de depressão em jovens e pacientes do sexo feminino 36,38,41,51,53 (fato também observado nesta pesquisa, embora sem valor estatístico).

Os resultados referentes às maiores prevalências de ansiedade e depressão em pacientes com baixa escolaridade, maior renda e sem companheiro (também não significativos), coincidiram com a literatura 34,53,56-58.

Diversos autores propõem a utilização de técnicas básicas de comunicação, de métodos diagnósticos padronizados e estruturados para distinguir os pacientes com câncer que necessitam tratamento da depressão e terapia psicológica/psiquiátrica específica 37-40,59-63.

Rispoli e col. 64 observaram, em pacientes com câncer internados para tratamento cirúrgico, a importância de se criar um sistema de suporte psicológico apropriado e contínuo para os pacientes no período pré e pós-operatório, impedindo o aparecimento de outros transtornos psicológicos.

Devido ao fato desses distúrbios acometerem parcela considerável da população de pacientes portadores de câncer, justifica-se a aplicação de questionários de avaliação de ansiedade/depressão para toda população de pacientes cirúrgicos com câncer ou a instituiçãode tratamento diferenciado a todos esses pacientes durante seu ingresso no ambulatório de avaliação pré-anestésica, mesmo sem diagnóstico definitivo 65,66.

Este estudo ressaltou a importância de se avaliar o perfil psicológico do paciente. Tão importante quanto saber todos os detalhes da história clínica do paciente, acidentes anestésicos anteriores, alergias e outros itens da APA clássica, é o entendimento de que o paciente com câncer, às vésperas de um procedimento cirúrgico, que pode ter implicações cruciais para o seu futuro, está provavelmente ansioso e deprimido. Com a realização deste estudo, ficou ainda mais evidenciada a dimensão da definição de paciente como um ser biopsicossocial e mais, como portador de uma trajetória de vida única e indissociável da história natural de sua saúde ou doença.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Lígia Andrade da Silva Telles Mathias
Alameda Campinas, 139/41
01404-000 São Paulo, SP
E-mail: rtimao@uol.com.br

Apresentado em 20 de junho de 2005
Aceito para publicação em 09 de janeiro de 2006

 

 

* Recebido do CET/SBA, Serviço de Anestesiologia da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), São Paulo, SP.