Bloqueio bilateral do nervo pudendo para hemorroidectomia em paciente acondroplásico: relato de caso

Bloqueo bilateral del nervio pudendo para hemorroidectomía en paciente acondroplásico: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The achondroplasic dwarfism or achondroplasia is the most common form of dwarfism and occurs, in most of the cases, as a result of spontaneous genetic alteration. The anesthesia in these patients presents several particularities. The objective of the present report was to describe an achondroplasic patient case, with a previous history of surgical procedure of the vertebral column for medullar decompression, submitted to haemorrhoidectomy through the bilateral blockade of the pudend nerves. CASE REPORT: Male patient, 47 years old, achondroplasic, hospitalized to perform hemorrhoidectomy. Upon physical examination, he presented a shortened neck with limited extension of the head, Mallampati class IV, thyromental distance of 6 cm and opening of the mouth of 3.5 cm. The vertebral column presented thoracic kyphosis and severe lumbar lordosis, in addition to a surgical scar in the lumbar region. A bilateral blockade of the pudend nerves was performed with ropivacaine at 1%, via transperineal, with isolated needle measuring 0.8 mm x 100 mm 21G (Stimuplex A100 BBraun, Melsungen, Germany) connected to the peripheral nerve stimulator (Stimuplex-DIG, BBraun).The patient was positioned in ventral decubitus and the surgery started after 15 minutes of anesthetic administration. During the entire procedure, the patient remained conscious and did not report pain or discomfort. Up to the moment his hospital discharge (22 hours after the performance of the blockade), the patient did not mention pain, discomfort, nausea, vomit, motor blockade, urinary retention or incontinence. After his discharge from the hospital, he evolved well presenting evacuation after 31 hours from surgery. CONCLUSIONS: The case illustrated the use of the bilateral blockade of the pudend nerves, with the help of the neurostimulator, as an isolated anesthetic techniques for hemorrhoidectomy.

ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; DISEASES; SURGERY, Hemorrhoidectomy

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Bloqueio bilateral do nervo pudendo para hemorroidectomia em paciente acondroplásico. Relato de caso^*

Bloqueo bilateral del nervio pudendo para hemorroidectomía en paciente acondroplásico. Relato de caso

Bruno Salomé de Morais, TSA^I; Marcos Guilherme Cunha Cruvinel, TSA^I; Yerkes Pereira Silva^II; Dener Augusto Diniz, TSA^I; Carlos Henrique Viana de Castro, TSA^III

^IAnestesiologista do Hospital Lifecenter

^IIAnestesiologista do Hospital Lifecenter; Especialista em Pediatria; Mestre e Doutorando em Pediatria pela UFMG

^IIIDiretor Clínico e Anestesiologista do Hospital Lifecenter

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O nanismo acondroplásico ou acondroplasia é a forma mais comum de nanismo e ocorre na maioria dos casos por alteração genética espontânea. A anestesia desses pacientes apresenta várias particularidades. O objetivo do presente relato foi descrever um caso de paciente acondroplásico, com história prévia de intervenção cirúrgica da coluna para descompressão medular, submetido a hemorroidectomia através de bloqueio bilateral dos nervos pudendos.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 47 anos, acondroplásico, internado para realização de hemorroidectomia.Ao exame físico apresentava pescoço encurtado com extensão limitada da cabeça, Mallampati classe IV, distância tireomentoniana de 6 cm e abertura da boca de 3,5 cm. A coluna vertebral apresentava cifose torácica e lordose lombar acentuada, além de cicatriz cirúrgica na região lombar. Foi realizado bloqueio bilateral dos nervos pudendos com ropivacaína a 1%, por via transperineal, com agulha isolada 0,8 mm x 100 mm 21G (Stimuplex A100 BBraun, Melsungen, Germany) conectada ao estimulador de nervos periféricos (Stimuplex-DIG, BBraun).O paciente foi posicionado em decúbito ventral e a cirurgia iniciada após 15 minutos da administração do anestésico. Durante todo o procedimento o paciente permaneceu consciente e não relatou dor ou desconforto. Até o momento da alta hospitalar (22h após a realização do bloqueio) o paciente não referiu dor, desconforto, náusea, vômito, bloqueio motor, retenção ou incontinência urinária. Após a alta, evoluiu bem, apresentando evacuação após 31 horas da cirurgia.

CONCLUSÕES: O caso ilustrou o uso do bloqueio bilateral dos nervos pudendos, com auxílio do neuroestimulador como técnica anestésica isolada para hemorroidectomia.

Unitermos: CIRURGIA, Hemorroidectomia; DOENÇAS: acondroplasia; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio do nervo pudendo.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El enanismo acondroplásico o acondroplasia es la forma más común de enanismo y ocurre en la mayoría de los casos por alteración genética espontánea. La anestesia de esos pacientes presenta varias particularidades. El objetivo del presente relato fue el de describir un caso de paciente acondroplásico, con previo historial de intervención quirúrgica de la columna para descompresión medular, sometido a Hemorroidectomía a través de bloqueo bilateral de los nervios pudendos.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 47 años, acondroplásico, que fue ingresado para la realización de hemorroidectomía.Al hacérsele el examen físico presentaba el cuello acortado con extensión limitada de la cabeza, Mallampati clase IV, distancia tireomentoniana de 6 cm y abertura de la boca de 3,5 cm. La columna vertebral presentaba cifosis torácica y lordosis lumbar acentuada, además de cicatriz quirúrgica en la región lumbar. Fue realizado el bloqueo bilateral de los nervios pudendos con ropivacaina a 1%, por vía transperineal, con una aguja aislada de 0,8 mm x 100 mm 21G (Stimuplex A100 BBraun, Melsungen, Germany) conectada al estimulador de nervios periféricos (Stimuplex-DIG, BBraun).El paciente fue colocado en decúbito ventral y la cirugía iniciada después de 15 minutos da administración del anestésico. Durante todo el procedimiento, el paciente permaneció consciente y no relató ningún dolor o incomodidad. Hasta el momento del alta hospitalaria (22h después de la realización del bloqueo), el paciente no refirió dolor, incomodidad, náusea, vómito, bloqueo motor, retención o incontinencia urinaria. Después del alta, evolucionó bien presentando evacuación después de 31 horas de efectuada la cirugía.

CONCLUSIONES: El caso mostró el uso del bloqueo bilateral de los nervios pudendos, con el auxilio del neuroestimulador como técnica anestésica aislada para la hemorroidectomía.

INTRODUÇÃO

O nanismo acondroplásico ou acondroplasia é a forma mais comum de nanismo com incidência aproximada de 1,5 para cada 10.000 nascidos vivos ¹. Embora o tronco e a coluna vertebral tenham tamanho quase normal, os pacientes apresentam baixa estatura desde o nascimento por terem os membros curtos. A altura média dos adultos afetados é de 132 cm para homens e 122 cm para mulheres ².

A anestesia desses pacientes apresenta várias particularidades (Quadro I) ¹. O objetivo deste relato foi descrever o caso de paciente acondroplásico, já submetido a descompressão medular com colocação de hastes metálicas de L₁ a S₁, encaminhado para realização de hemorroidectomia.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 47 anos, 1,36 m, 56 kg, estado físico ASA II, com história cirúrgica pregressa de descompressão medular devido a estreitamento congênito do canal medular, com fixação de vértebras e colocação de hastes metálicas de L₁ a S_1. Relatou que no período prévio à descompressão medular evoluiu com dor e paraparesia nos membros inferiores que melhorou após o tratamento cirúrgico.

Foi encaminhado para realização de hemorroidectomia aberta (técnica de Milligan-Morgan) devido a hemorróidas internas grau 3. Apresentava-se ansioso, corado, hidratado, pressão arterial de 131 x 78 mmHg e freqüência cardíaca de 76 bpm. Ao exame da via aérea apresentava pescoço encurtado com extensão limitada da cabeça, Mallampati classe IV, distância tireomentoniana de 6 cm e abertura da boca de 3,5 cm. A coluna vertebral apresentava cifose torácica e acentuada lordose lombar além de cicatriz cirúrgica na região da coluna lombar.

Após venóclise com cateter 20G e monitorização com eletrocardiografia contínua nas derivações D_II e V5, oxímetro de pulso e medidas da pressão arterial automática não-invasiva (manguito pediátrico ocupando 2/3 do braço esquerdo), o paciente recebeu 5 µg de sufentanil e 2 mg de midazolam, por via venosa. A seguir foi colocado na posição de litotomia para realização do bloqueio bilateral dos nervos pudendos. As tuberosidades isquiáticas foram localizadas e marcadas bilateralmente com caneta dermográfica, sendo traçada uma linha imaginária de 2 cm póstero-medial e marcados então os pontos para a inserção da agulha. Após anti-sepsia da região com PVPi degermante e alcoólico, a pele foi infiltrada com 10 mg de lidocaína a 1% com agulha 13 x 4,5 mm. O trajeto da punção foi infiltrado com 50 mg de lidocaína a 1%, através de agulha 25 x 7 mm. Foi utilizada uma agulha isolada 0,8 mm x 100 mm 21G (Stimuplex A100 BBraun, Melsungen, Germany) conectada ao neuroestimulador (Stimuplex-DIG, BBraun) que foi ligado inicialmente com uma corrente de 1,5 mA, com tempo de estimulação de 0,1 ms e freqüência de 2 Hz. A agulha foi introduzida perpendicularmente à pele inicialmente no lado direito. Após introdução de 3 cm foi detectada a contração ipsilateral do esfíncter anal. A corrente elétrica foi diminuída até 0,55 mA quando ainda se conseguia observar a contração mínima do esfíncter anal, e optou-se por injetar o anestésico local (100 mg de ropivacaína a 1% - 10 mL) lentamente, após aspiração negativa para sangue na seringa. O mesmo procedimento foi realizado do lado esquerdo após o desaparecimento do estímulo com 0,6 mA e introdução de 3,5 cm da agulha. O paciente foi posicionado em decúbito ventral e a cirurgia iniciada após 15 minutos da administração do anestésico local. Durante todo o procedimento o paciente permaneceu consciente e não relatou dor ou desconforto. Foram administrados por via venosa 10 mg de dexametasona no início e 1,5 g de dipirona e 30 mg de cetorolaco ao término do procedimento, quando o paciente foi encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica e a seguir transferido para o quarto, onde iniciou deambulação precoce. Recebeu como parte da terapia multimodal da dor cetorolaco (30 mg) a cada 8 horas e dipirona (1 g) a cada 6 horas nas primeiras 24 horas do pós-operatório. Até o momento da alta hospitalar (22 horas após a realização do bloqueio) o paciente não relatou dor (VAS = 0) ou desconforto, assim como não apresentou náusea, vômito, bloqueio motor, retenção ou incontinência urinária. Afirmou 100% de satisfação quanto à técnica anestésica utilizada, evoluindo bem após a alta, apresentando evacuação sem dor, 31 horas após a cirurgia.

DISCUSSÃO

A acondroplasia, uma herança autossômica dominante, constitui a forma mais comum de nanismo, sendo que 80% a 90% das crianças acondroplásicas nascem de famílias com pais e irmãos normais. Deve-se a uma mutação, no gene do receptor, do fator de crescimento do fibroblasto tipo 3 tendo como conseqüência uma deterioração na capacidade de formar ossos a partir da cartilagem. Como achados comuns observa-se estenose do forâmen magno, megacefalia relativa, fronte proeminente, nariz em forma de botão, narinas antevertidas, deformidade em cunha das três primeiras vértebras lombares, cifose cervical, acentuada lordose lombar, membros muito curtos à custa dos segmentos proximais, mãos pequenas em forma de tridente, hipertensão pulmonar que pode levar a cor pulmonale, apnéia do sono, o que predispõe o paciente a maior risco de obstrução das vias aéreas após sedação e indução da anestesia e alterações nas vias aéreas (Quadro II) constituindo-os em pacientes de risco para intubação difícil. Porém, o desenvolvimento intelectual é normal, assim com a expectativa de vida daqueles que sobrevivem ao primeiro ano de vida ².

A doença hemorroidária causa sintomas em 4,4% da população, sendo que 90% das cirurgias anorretais podem ser realizadas em regime ambulatorial apesar de cursarem com intensa dor pós-operatória ³. Diversas técnicas anestésicas podem ser utilizadas como a raquianestesia, a anestesia peridural, o bloqueio de campo, a sedação venosa e a anestesia geral balanceada.

O bloqueio do neuro-eixo (raquianestesia e anestesia peridural), com adição ou não de opióides ao anestésico local, promove boas condições cirúrgicas, porém pode ter como inconvenientes bloqueio motor prolongado, cefaléia pós-punção da dura-máter e retenção urinária. A anestesia geral balanceada está associada a maiores custos e ao pior controle da dor pós-operatória ⁴. A hiperextensão do pescoço deve ser evitada durante a laringoscopia para a intubação, considerando a hipótese de estenose do forâmen magno, sendo o uso da fibra óptica a técnica de eleição para a intubação nos acondroplásicos. A sedação por via venosa tem como desvantagem a dificuldade de manutenção da permeabilidade das vias aéreas superiores, quando a cirurgia é realizada em decúbito ventral, principalmente considerando-se que os pacientes acondroplásicos podem apresentar maior dificuldade de ventilação e manutenção da permeabilidade das vias aéreas ⁵.

Os acondroplásicos sofrem de sintomas neurológicos devido ao estreitamento do canal medular, necessitando freqüentemente de cirurgia descompressiva ⁶. A cirurgia prévia na coluna não é uma contra-indicação absoluta ao bloqueio do neuro-eixo, porém dificuldades técnicas e alterações na dispersão do anestésico local podem ocorrer.

Este paciente apresentava cirurgia prévia com instalação de placa metálica no segmento de L₁ a S₁ e de acordo com seu exame físico, foram identificadas possíveis dificuldades de intubação e ventilação devido à limitação na extensão do pescoço e sua classificação Mallampati IV.

Os nervos pudendos são formados pelos ramos posteriores de S₂, S₃ e S₄ e se dividem em quatro ramos: nervos anais inferiores, nervos perineais, nervos labiais posteriores (mulher), nervos escrotais posteriores (homem), nervo dorsal do clitóris (mulher) e nervo dorsal do pênis (homem) ⁷. A anestesia dos nervos pudendos com estimulador de nervo periférico caracteriza-se por ser uma técnica simples, de rápida execução e segura, podendo proporcionar anestesia e analgesia adequadas sem os efeitos adversos dos opióides no neuro-eixo, bloqueio motor e o risco de cefaléia pós-punção da dura-máter; todas características desejáveis para as cirurgias ambulatoriais. A anestesia dos nervos pudendos é uma boa técnica nas cirurgias anorretais, cirurgias perineais e analgesia de parto ^8,9. Imbelloni e col. ¹⁰ avaliaram a analgesia com bloqueio dos nervos pudendos em pacientes submetidos a hemorroidectomia sob raquianestesia, utilizando estimulador de nervos pela técnica transperineal. No estudo, 51% dos pacientes não necessitou de nenhum analgésico no pós-operatório e 77% deles consideraram a técnica excelente.

É de fundamental importância que o anestesiologista anteveja as possíveis dificuldades impostas ao ato anestésico assim como as condutas a serem adotadas para transpô-las, de acordo com as peculiaridades de cada paciente. O caso ilustrou a possibilidade do uso do bloqueio bilateral dos nervos pudendos, com auxílio do neuroestimulador como técnica anestésica isolada para realização de hemorroidectomia, evitando-se a manipulação das vias aéreas em paciente com contra-indicação para bloqueio do neuro-eixo e via aérea difícil.

Apresentado em 11 de julho de 2005

Aceito para publicação em 03 de janeiro de 2006

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Recebido do Departamento de Anestesiologia do Hospital Lifecenter, Belo Horizonte, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Maio 2006
• Data do Fascículo
  Abr 2006

Histórico

• Aceito
  03 Jan 2006
• Recebido
  11 Jun 2005