SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.56 issue2Epidural hematoma after general anesthesia associated with postoperative analgesia with epidural catheter in patient using low molecular weight heparin: case reportHoarseness after tracheal intubation author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.56 no.2 Campinas Mar/Apr. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000200010 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Anestesia e o usuário de Ecstasy*

 

Anestesia y el usuario de Ecstasy

 

 

Eduardo Toshiyuki Moro, TSAI; Alexandre A. Fontana Ferraz, TSAII; Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSAIII

ICo-Responsável do CET/SBA do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, PUC/SP. Pós-Graduando em Anestesiologia da FMB - UNESP, Nível de Mestrado
IIInstrutor do CET/SBA do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, PUC/SP
IIIProfessora Adjunta Livre-Docente do Departamento de Anestesiologia da FMB - UNESP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Nos últimos anos o número de novos usuários de agentes ilícitos tem aumentado de forma significativa em todo o mundo. A maconha e a cocaína, além do álcool e do tabaco, têm sido os agentes citados com freqüência, porém houve um aumento significativo de usuários de outros agentes psicoestimulantes ou alucinógenos, como o Ecstasy, o GHB, o LSD e a metanfetamina, empregados com o objetivo de intensificar as experiências sociais. O objetivo do presente artigo foi discutir a apresentação clínica, os efeitos deletérios e as potenciais interações com o ato anestésico no paciente cirúrgico usuário desses agentes ilícitos.
CONTEÚDO: O artigo discute os mecanismos de ação, a apresentação clínica, os efeitos deletérios e as possíveis repercussões observadas durante a anestesia no usuário de MDMA (3,4-metilenodioximetanfetamina), também conhecido como Ecstasy.
CONCLUSÕES: A apresentação clínica e os efeitos deletérios provocados pelo 3,4-metilenodioximetanfetamina (Ecstasy), assim como potenciais interações com o ato anestésico devem ser do conhecimento do anestesiologista, pois em muitas situações esses usuários serão submetidos a intervenções cirúrgicas de emergência, ou mesmo eletivas.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: drogas ilícitas; FARMACOLOGIA: metilenodioximetanfetamina.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: En los últimos años el número de nuevos usuarios de drogas ilícitas ha aumentado de forma significativa en todo el mundo. La marihuana y la cocaína, además del alcohol y del tabaco, han sido las drogas citadas frecuentemente, sin embargo, hubo un aumento significativo de usuarios de otros agentes psicoestimulantes o alucinógenos, como el Ecstasy, el GHB, el LSD y la metanfetamina, empleados con el objetivo de intensificar las experiencias sociales. El objetivo del presente artículo fue el de traer a colación la presentación clínica, los efectos destructivos y las potenciales interacciones con el acto anestésico en el paciente quirúrgico usuario de esas drogas ilícitas.
CONTENIDO: El artículo discute los mecanismos de acción, la presentación clínica, los efectos destructivos y las posibles repercusiones observadas durante la anestesia en el usuario de MDMA (3,4-metilenodioximetamfetamina), conocido también como Ecstasy .
CONCLUSIONES: La presentación clínica y los efectos destructivos provocados por el 3,4-metilenodioximetamfetamina (Ecstasy), como también potenciales interacciones con el acto anestésico, deben ser del conocimiento del anestesiólogo, pues en muchas situaciones esos usuarios serán sometidos a cirugías de emergencia, o incluso electivas.


 

 

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos o número de novos usuários de agentes ilícitos tem aumentado de forma significativa em todo o mundo. Nos Estados Unidos, em 2003, 8,2% da população daquele país, aproximadamente 19 milhões de indivíduos com idade acima de 12 anos, era constituída por usuários de drogas ilícitas 1. A maconha e a cocaína têm sido os agentes mais freqüentemente citados, porém nos últimos anos houve um aumento significativo do número de usuários de outros agentes psicoestimulantes ou alucinógenos empregados com o objetivo de intensificar as experiências sociais. Como são freqüentemente encontrados em casas noturnas, raves ou festas animadas por música eletrônica, são denominados de forma genérica como Club Drugs. O 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA), também conhecido como Ecstasy, o gama-hidroxibutirato (GHB), o flunitrazepam (Rohypnol®), a cetamina (Ketalar®), a metanfetamina e o ácido lisérgico (LSD) são os principais agentes que compõem esse grupo 2 (Quadro I). Segundo Demetriades e col. 3, em levantamento realizado na Universidade da Califórnia, 53% dos pacientes com ferimentos por arma de fogo, 33% das vítimas de acidente automobilístico e 29% de atropelamentos, apresentaram testes positivos para o álcool e/ou drogas ilícitas. Assim, a apresentação clínica e os efeitos deletérios provocados por agentes psicoestimulantes e alucinógenos no organismo devem ser parte do conhecimento do anestesiologista, pois diversas são as situações em que os usuários desses agentes serão submetidos à anestesia.

 

 

DESENVOLVIMENTO

O MDMA, derivado sintético da anfetamina também conhecido como Ecstasy, é um composto com propriedades alucinógenas e estimulantes do sistema nervoso central 4. Duas outras substâncias com propriedades farmacológicas semelhantes ao MDMA podem ser encontradas no mercado ilegal: o N-etil-3,4 metilenodioxianfetamina, popularmente conhecida como Eve e o metabólito ativo do MDMA, conhecido por MDA ou 3,4 metilenodioxianfetamina. Em 2003, foi estimado que 2,1 milhões (0,9%) de norte-americanos com idade superior a 12 anos, haviam consumido Ecstasy pelo menos uma vez durante o ano anterior à pesquisa 5. No Brasil, segundo levantamento nacional sobre o uso de agentes psicoativos, aproximadamente 0,6% dos entrevistados, com idade superior a 12 anos, relataram ter consumido Ecstasy 6 ou outros agentes alucinógenos pelo menos uma vez durante a vida e existem evidências de que o número de usuários cresce a cada ano 7,8.

O MDMA foi sintetizado e patenteado pelo laboratório Merck em 1912 como um inibidor do apetite, mas não se tornou comercialmente viável. Na década de 1950, ressurgiu como método para reduzir a inibição em pacientes submetidos à psicanálise 9. Em 1985 foi declarado ilegal para qualquer finalidade nos Estados Unidos, pois seu emprego como forma de lazer havia se difundido naquele país e também na Europa, onde o Ecstasy sempre foi considerado ilegal. Apesar de haver indicações de que o uso crônico de MDMA cause lesões nos neurônios serotoninérgicos, limitações de método nos estudos realizados até o momento não permitem uma conclusão definitiva sobre a toxicidade desse agente no ser humano 10 .

A via de utilização é a oral e o MDMA é comercializado como comprimido ou cápsula de diversas cores e tamanhos. Por ser um fármaco cujo consumo é ilegal, não há controle sobre a composição dos comprimidos, que podem conter uma grande variedade de substâncias, como metilenodioxianfetamina (metabólito tóxico do MDMA), cafeína, atropina, cetamina, efedrina, difenidramina, anfetamina e metanfetamina 11. O início de ação do Ecstasy ocorre aproximadamente em 20 minutos após a ingestão do comprimido e a duração varia de 4 a 8 horas. Apesar da incerteza sobre a composição dos comprimidos, estudos sobre os efeitos provocados por diferentes apresentações de Ecstasy, parecem ter resultados similares 12-14 .

Provavelmente, um único mecanismo é insuficiente para explicar os efeitos induzidos pelo MDMA. O complexo espectro de atividade sobre o comportamento humano, sugere que os efeitos produzidos pelo consumo desse agente podem ser resultado de múltiplos processos neuroquímicos que envolvem a serotonina, a dopamina e a noradrenalina, à semelhança de outras anfetaminas 13.

Segundo de Almeida e col. 14, em investigação conduzida em São Paulo, os usuários de MDMA descreveram uma sensação de felicidade, energia, paz, euforia, "mente aberta", "despreocupação" e calma. Uma importante informação obtida neste estudo é de que muitos usuários declararam consumir outros agentes ilícitos em associação com o Ecstasy como a maconha, o tabaco, o ácido lisérgico (LSD), o álcool e a cocaína, respectivamente. As possíveis reações adversas, assim como os seus prováveis mecanismos estão resumidos no quadro II.

 

 

A hipertermia induzida pelo MDMA tem sido relatada em seres humanos 15,16 e observada em estudos realizados em animais de diferentes espécies.

Segundo Fiege e col. 17, a hipertermia maligna foi induzida em porcos geneticamente susceptíveis a esta síndrome após exposição a elevadas doses de MDMA. Porém, o emprego de dantrolene, que é utilizado no tratamento da hipertermia maligna, não tem sido eficaz no controle dos efeitos termogênicos induzidos pelo MDMA, o que sugere outro mecanismo envolvido nessa complicação 18. A liberação de grande quantidade de serotonina a partir de terminais nervosos serotoninérgicos induzida pelo MDMA tem sido considerada por alguns autores como a responsável pelo conjunto de sintomas que incluem a hipertermia (temperatura corporal de até 42 ºC), alteração do estado mental, instabilidade hemodinâmica, hipertonia muscular, rabdomiólise, insuficiências renal e cardíaca 19.

Foram descritos casos de convulsão cuja causa foi atribuída à hiponatremia e ao edema encefálico por provável intoxicação hídrica resultado da ingestão abusiva de água em indivíduos com sudorese intensa provocada pela elevação da temperatura corporal induzida pelo MDMA e agravada pela intensa atividade física durante festas animadas por música eletrônica 20. A lesão hepática foi reconhecida entre os primeiros casos registrados de óbito no Reino Unido provocados pelo uso abusivo de MDMA e parece ser resultado da hipertermia ou de coagulação intravascular disseminada 21. Reneman e col. 22 demonstraram uma predisposição dos usuários dessa substância aos acidentes vasculares encefálicos. O uso crônico pode provocar disfunção da memória, alteração da habilidade cognitiva e do comportamento, conseqüência da lesão de neurônios serotoninérgicos no sistema nervoso central 23.

O tratamento para intoxicação por MDMA deve ser rápido e eficaz, pois as complicações aumentam em número e gravidade, caso isso não ocorra. Inclui medidas de suporte como a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, assistência ventilatória, administração de oxigênio a 100%, manutenção do débito urinário e infusão de líquidos frios (vias gástrica, vesical e venosa) nos casos em que há hipertermia. A elevação da temperatura deve ser tratada agressivamente, pois em casos não tratados, podem ocorrer rabdomiólise e coagulação intravascular disseminada 24-26. Apesar do dantrolene ser indicado como opção terapêutica nos casos de hipertermia induzida por MDMA, existem poucas evidências que apóiem sua eficácia 11. A hidratação e a reposição de eletrólitos deve ser realizada com cautela em pacientes com suspeita de hiponatremia e intoxicação hídrica 1.

O agente bloqueador neuromuscular deve ser empregado nos casos em que há rigidez muscular induzida pela liberação excessiva de serotonina no sistema nervoso central. A hipertensão arterial pode ser tratada com o nitroprussiato de sódio, a fentolamina ou com o labetalol. Os b-bloqueadores, empregados sem a administração prévia de agentes a1-bloqueadores devem ser evitados nos pacientes com sintomas sugestivos de intoxicação por MDMA 27. Os vasopressores devem ser empregados com cautela em pacientes usuários de Ecstasy mesmo quando houver hipotensão arterial induzida por bloqueio espinhal, pois é comum ocorrer hiperatividade simpática induzida por essa associação 28.

 

CONCLUSÃO

O uso abusivo de substâncias ilícitas constitui um dos maiores problemas de saúde pública no mundo. A maconha e a cocaína têm sido os agentes mais freqüentemente consumidos, porém nos últimos anos houve um aumento significativo do número de usuários de outros agentes psicoestimulantes e/ou alucinógenos como o MDMA, também conhecido como Ecstasy, que está relacionado a inúmeras reações adversas. A apresentação clínica e os efeitos deletérios provocados por esse agente, assim como as potenciais interações com o ato anestésico, devem ser parte do conhecimento do anestesiologista, pois em muitas situações os usuários desses agentes serão submetidos a intervenções cirúrgicas de emergência ou mesmo eletivas.

 

REFERÊNCIAS

01. Hernandez M, Birnbach DJ, van Zundert AJC – Anesthetic management of the illicit-substance-using patient. Curr Opin Anaesthesiol, 2005;18:315-324.        [ Links ]

02. Parks KA, Kennedy CL - Club drugs: reasons for and consequences of use. J Psychoactive Drugs, 2004;36: 295-302.        [ Links ]

03. Demetriades D, Gkiokas G, Velmahos GC et al – Alcohol and illicit drugs in traumatic deaths: prevalence and association with type and severity of injuries. J Am Coll Surg, 2004;199:687-692.        [ Links ]

04. Milroy CM – Ten years of "Ecstasy". J R Soc Med, 1999;92:68-71.        [ Links ]

05. SAMHSA – Substance abuse and mental health services administration. http://oas.samhsa.gov/2k5/ecstasy.cfm. Acessado em 25 de Junho de 2005.        [ Links ]

06. Ferigolo M, Machado AGS, Oliveira NB et al – Ecstasy intoxication: the toxicological basis for treatment. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo, 2003;58:332-341.        [ Links ]

07. de Almeida SP, Silva MT – History, effects and mechanisms of action of ecstasy (3,4-methylenedioxyamphetamine): review of literature. Rev Panam Salud Publica, 2000;8:393-402.        [ Links ]

08. Shulgin AT – The background and chemistry of MDMA. J Psychoactive Drugs, 1986;18:291-304.        [ Links ]

09. Kish SJ – How strong is the evidence that brain serotonin neurons are damaged in humans users of ecstasy? Pharmacol Biochem Behav, 2002;71:845-855.        [ Links ]

10. Steadman JL, Birnbach DJ – Patients on party drugs undergoing anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol, 2003;16:147-152.        [ Links ]

11. Vollenweider FX, Gamma A, Liechti M et al – Psychological and cardiovascular effects and short-term sequela of MDMA ("ecstasy") in MDMA naive health volunteers. Neuropsychopharmacoly, 1998;19:241-251.        [ Links ]

12. Ferigolo M, Medeiros FB, Barros HM – Ecstasy: a pharmacological review. Rev Saúde Publica, 1998;32:487-495.        [ Links ]

13. Solowij N, Hall W, Lee N – Recreational MDMA use in Sydney: a profile of "Ecstasy" users and the experiences with the drug. Br J Addict, 1992;87:1161-1172.        [ Links ]

14. de Almeida SP, Silva MT – Ecstasy (MDMA): effects and patterns of use reported by users in São Paulo. Rev Bras Psiquiatr, 2003;25:11-17.        [ Links ]

15. Dar KJ, McBrien ME – MDMA induced hyperthermia: report of a fatality and review of current therapy. Intensive Care Med, 1996;22:995-996.        [ Links ]

16. Green AR, Cross AJ, Goodwin GM – Review of the pharmacology and clinical pharmacology of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA or "ecstasy"). Psychopharmacology, 1995;119:247-260.        [ Links ]

17. Fiege M, Wappler F, Weisshorn R et al – Induction of malignant hyperthermia in susceptible swine by 3,4-methylenedioxymethamphetamine ("ecstasy"). Anesthesiology, 2003;99:1132-1136.        [ Links ]

18 Rusyniak DE, Banks ML, Mills EM et al – Dantrolene use in 3,4-methylenedioxymethamphetamine ("Ecstasy")-mediated hyperthermia. Anesthesiology, 2004;101:263-264.        [ Links ]

19. Campbell S, Qureshi T – Taking ecstasy... it´s child´s play! Pediatric Anesth, 2005;15:257-259.        [ Links ]

20. Klein M, Kramer F – Rave drugs: pharmacological considerations. AANA J, 2004;72:61-67.        [ Links ]

21. Henry JA – Metabolic consequences of drug misuse. Br J Anaesth, 2000; 85: 136-142.        [ Links ]

22. Reneman L, Habraken JB, Majoie CB et al – MDMA ("Ecstasy") and its association with cerebrovascular accidents: preliminary findings. Am J Neuroradiol, 2000;21:1001-1007.        [ Links ]

23. Greydanus DE, Patel DR – Substance abuse in adolescents: a complex conundrum for the clinician. Pediatr Clin North Am, 2003;50:1179-1223.        [ Links ]

24. Kain ZN, Barash PG – Anesthetic implications of drug abuse. ASA Refresher Courses, 2001;29:159-173.        [ Links ]

25. Gill JR, Hayes JA, de Souza IS et al – Ecstasy (MDMA) deaths in New York City: a case series and review of the literature. J Forensic Sci, 2002;47:121-126.        [ Links ]

26. Richards JR – Rhabdomyolisis and drugs abuse. J Emerg Med, 2000;19:51-56.        [ Links ]

27. O'Cain PA, Hletko SB, Ogden BA et al – Cardiovascular and sympathetic responses and reflex changes elicited by NMDA. Physiol Behav, 2000;70:141-148.        [ Links ]

28. Kuczkowski KM – Anesthetic implications of drug abuse in pregnancy. J Clin Anesth, 2003;15:382-394.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Eduardo Toshiyuki Moro
Av. Araçoiaba, 85 Condomínio Lago Azul
18190-000 Araçoiaba da Serra, SP
E-mail: edumoro@terra.com.br

Apresentado em 28 de julho de 2005.
Aceito para publicação em 07 de janeiro de 2006

 

 

* Recebido do CET/SBA da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual de São Paulo (FMB – UNESP), Botucatu, SP