Anestesia e o usuário de Ecstasy

Anestesia y el usuario de Ecstasy

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The number of new users of illicit substances has been growing steadily all over the world over the last few years. Marijuana and cocaine have been mentioned most often, but the last few years saw a marked increase in the number of users of other psychostimulants or hallucinogens, taken with the aim of intensifying social experiences. The aim of this article is to discuss the clinical presentation, the damaging effects and the potential interactions with anesthesia of the surgical patient who is a user of these illicit substances. CONTENTS: The article discusses the action mechanisms, the clinical presentation, the damaging effects and the potential repercussions observed during anesthesia in users of MDMA (3,4-methylenedioxymethamphetamine), also known as Ecstasy. CONCLUSIONS: Anesthesiologists should be made aware of the clinical presentation and the damaging effects brought about by 3,4 - methylenedioxymethamphetamine (Ecstasy), as well as the potential interactions with anesthesia, since people who use these substances may find themselves in surgery many times, either due to an emergency situation or by choice.

COMPLICATIONS; PHARMACOLOGY

ARTIGO DE REVISÃO

Anestesia e o usuário de Ecstasy^*

Anestesia y el usuario de Ecstasy

Eduardo Toshiyuki Moro, TSA^I; Alexandre A. Fontana Ferraz, TSA^II; Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSA^III

^ICo-Responsável do CET/SBA do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, PUC/SP. Pós-Graduando em Anestesiologia da FMB - UNESP, Nível de Mestrado

^IIInstrutor do CET/SBA do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, PUC/SP

^IIIProfessora Adjunta Livre-Docente do Departamento de Anestesiologia da FMB - UNESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Nos últimos anos o número de novos usuários de agentes ilícitos tem aumentado de forma significativa em todo o mundo. A maconha e a cocaína, além do álcool e do tabaco, têm sido os agentes citados com freqüência, porém houve um aumento significativo de usuários de outros agentes psicoestimulantes ou alucinógenos, como o Ecstasy, o GHB, o LSD e a metanfetamina, empregados com o objetivo de intensificar as experiências sociais. O objetivo do presente artigo foi discutir a apresentação clínica, os efeitos deletérios e as potenciais interações com o ato anestésico no paciente cirúrgico usuário desses agentes ilícitos.

CONTEÚDO: O artigo discute os mecanismos de ação, a apresentação clínica, os efeitos deletérios e as possíveis repercussões observadas durante a anestesia no usuário de MDMA (3,4-metilenodioximetanfetamina), também conhecido como Ecstasy.

CONCLUSÕES: A apresentação clínica e os efeitos deletérios provocados pelo 3,4-metilenodioximetanfetamina (Ecstasy), assim como potenciais interações com o ato anestésico devem ser do conhecimento do anestesiologista, pois em muitas situações esses usuários serão submetidos a intervenções cirúrgicas de emergência, ou mesmo eletivas.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: drogas ilícitas; FARMACOLOGIA: metilenodioximetanfetamina.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: En los últimos años el número de nuevos usuarios de drogas ilícitas ha aumentado de forma significativa en todo el mundo. La marihuana y la cocaína, además del alcohol y del tabaco, han sido las drogas citadas frecuentemente, sin embargo, hubo un aumento significativo de usuarios de otros agentes psicoestimulantes o alucinógenos, como el Ecstasy, el GHB, el LSD y la metanfetamina, empleados con el objetivo de intensificar las experiencias sociales. El objetivo del presente artículo fue el de traer a colación la presentación clínica, los efectos destructivos y las potenciales interacciones con el acto anestésico en el paciente quirúrgico usuario de esas drogas ilícitas.

CONTENIDO: El artículo discute los mecanismos de acción, la presentación clínica, los efectos destructivos y las posibles repercusiones observadas durante la anestesia en el usuario de MDMA (3,4-metilenodioximetamfetamina), conocido también como Ecstasy .

CONCLUSIONES: La presentación clínica y los efectos destructivos provocados por el 3,4-metilenodioximetamfetamina (Ecstasy), como también potenciales interacciones con el acto anestésico, deben ser del conocimiento del anestesiólogo, pues en muchas situaciones esos usuarios serán sometidos a cirugías de emergencia, o incluso electivas.

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos o número de novos usuários de agentes ilícitos tem aumentado de forma significativa em todo o mundo. Nos Estados Unidos, em 2003, 8,2% da população daquele país, aproximadamente 19 milhões de indivíduos com idade acima de 12 anos, era constituída por usuários de drogas ilícitas ¹. A maconha e a cocaína têm sido os agentes mais freqüentemente citados, porém nos últimos anos houve um aumento significativo do número de usuários de outros agentes psicoestimulantes ou alucinógenos empregados com o objetivo de intensificar as experiências sociais. Como são freqüentemente encontrados em casas noturnas, raves ou festas animadas por música eletrônica, são denominados de forma genérica como Club Drugs. O 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA), também conhecido como Ecstasy, o gama-hidroxibutirato (GHB), o flunitrazepam (Rohypnol^®), a cetamina (Ketalar^®), a metanfetamina e o ácido lisérgico (LSD) são os principais agentes que compõem esse grupo ² (Quadro I). Segundo Demetriades e col. ³, em levantamento realizado na Universidade da Califórnia, 53% dos pacientes com ferimentos por arma de fogo, 33% das vítimas de acidente automobilístico e 29% de atropelamentos, apresentaram testes positivos para o álcool e/ou drogas ilícitas. Assim, a apresentação clínica e os efeitos deletérios provocados por agentes psicoestimulantes e alucinógenos no organismo devem ser parte do conhecimento do anestesiologista, pois diversas são as situações em que os usuários desses agentes serão submetidos à anestesia.

DESENVOLVIMENTO

O MDMA, derivado sintético da anfetamina também conhecido como Ecstasy, é um composto com propriedades alucinógenas e estimulantes do sistema nervoso central ⁴. Duas outras substâncias com propriedades farmacológicas semelhantes ao MDMA podem ser encontradas no mercado ilegal: o N-etil-3,4 metilenodioxianfetamina, popularmente conhecida como Eve e o metabólito ativo do MDMA, conhecido por MDA ou 3,4 metilenodioxianfetamina. Em 2003, foi estimado que 2,1 milhões (0,9%) de norte-americanos com idade superior a 12 anos, haviam consumido Ecstasy pelo menos uma vez durante o ano anterior à pesquisa ⁵. No Brasil, segundo levantamento nacional sobre o uso de agentes psicoativos, aproximadamente 0,6% dos entrevistados, com idade superior a 12 anos, relataram ter consumido Ecstasy ⁶ ou outros agentes alucinógenos pelo menos uma vez durante a vida e existem evidências de que o número de usuários cresce a cada ano ^7,8_.

O MDMA foi sintetizado e patenteado pelo laboratório Merck em 1912 como um inibidor do apetite, mas não se tornou comercialmente viável. Na década de 1950, ressurgiu como método para reduzir a inibição em pacientes submetidos à psicanálise ⁹. Em 1985 foi declarado ilegal para qualquer finalidade nos Estados Unidos, pois seu emprego como forma de lazer havia se difundido naquele país e também na Europa, onde o Ecstasy sempre foi considerado ilegal. Apesar de haver indicações de que o uso crônico de MDMA cause lesões nos neurônios serotoninérgicos, limitações de método nos estudos realizados até o momento não permitem uma conclusão definitiva sobre a toxicidade desse agente no ser humano ¹⁰ .

A via de utilização é a oral e o MDMA é comercializado como comprimido ou cápsula de diversas cores e tamanhos. Por ser um fármaco cujo consumo é ilegal, não há controle sobre a composição dos comprimidos, que podem conter uma grande variedade de substâncias, como metilenodioxianfetamina (metabólito tóxico do MDMA), cafeína, atropina, cetamina, efedrina, difenidramina, anfetamina e metanfetamina ¹¹. O início de ação do Ecstasy ocorre aproximadamente em 20 minutos após a ingestão do comprimido e a duração varia de 4 a 8 horas. Apesar da incerteza sobre a composição dos comprimidos, estudos sobre os efeitos provocados por diferentes apresentações de Ecstasy, parecem ter resultados similares ^12-14 .

Provavelmente, um único mecanismo é insuficiente para explicar os efeitos induzidos pelo MDMA. O complexo espectro de atividade sobre o comportamento humano, sugere que os efeitos produzidos pelo consumo desse agente podem ser resultado de múltiplos processos neuroquímicos que envolvem a serotonina, a dopamina e a noradrenalina, à semelhança de outras anfetaminas ¹³.

Segundo de Almeida e col. ¹⁴, em investigação conduzida em São Paulo, os usuários de MDMA descreveram uma sensação de felicidade, energia, paz, euforia, "mente aberta", "despreocupação" e calma. Uma importante informação obtida neste estudo é de que muitos usuários declararam consumir outros agentes ilícitos em associação com o Ecstasy como a maconha, o tabaco, o ácido lisérgico (LSD), o álcool e a cocaína, respectivamente. As possíveis reações adversas, assim como os seus prováveis mecanismos estão resumidos no quadro II.

A hipertermia induzida pelo MDMA tem sido relatada em seres humanos ^15,16 e observada em estudos realizados em animais de diferentes espécies.

Segundo Fiege e col. ¹⁷, a hipertermia maligna foi induzida em porcos geneticamente susceptíveis a esta síndrome após exposição a elevadas doses de MDMA. Porém, o emprego de dantrolene, que é utilizado no tratamento da hipertermia maligna, não tem sido eficaz no controle dos efeitos termogênicos induzidos pelo MDMA, o que sugere outro mecanismo envolvido nessa complicação ¹⁸. A liberação de grande quantidade de serotonina a partir de terminais nervosos serotoninérgicos induzida pelo MDMA tem sido considerada por alguns autores como a responsável pelo conjunto de sintomas que incluem a hipertermia (temperatura corporal de até 42 ºC), alteração do estado mental, instabilidade hemodinâmica, hipertonia muscular, rabdomiólise, insuficiências renal e cardíaca ¹⁹.

Foram descritos casos de convulsão cuja causa foi atribuída à hiponatremia e ao edema encefálico por provável intoxicação hídrica resultado da ingestão abusiva de água em indivíduos com sudorese intensa provocada pela elevação da temperatura corporal induzida pelo MDMA e agravada pela intensa atividade física durante festas animadas por música eletrônica ²⁰. A lesão hepática foi reconhecida entre os primeiros casos registrados de óbito no Reino Unido provocados pelo uso abusivo de MDMA e parece ser resultado da hipertermia ou de coagulação intravascular disseminada ²¹. Reneman e col. ²² demonstraram uma predisposição dos usuários dessa substância aos acidentes vasculares encefálicos. O uso crônico pode provocar disfunção da memória, alteração da habilidade cognitiva e do comportamento, conseqüência da lesão de neurônios serotoninérgicos no sistema nervoso central ²³.

O tratamento para intoxicação por MDMA deve ser rápido e eficaz, pois as complicações aumentam em número e gravidade, caso isso não ocorra. Inclui medidas de suporte como a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, assistência ventilatória, administração de oxigênio a 100%, manutenção do débito urinário e infusão de líquidos frios (vias gástrica, vesical e venosa) nos casos em que há hipertermia. A elevação da temperatura deve ser tratada agressivamente, pois em casos não tratados, podem ocorrer rabdomiólise e coagulação intravascular disseminada ^24-26. Apesar do dantrolene ser indicado como opção terapêutica nos casos de hipertermia induzida por MDMA, existem poucas evidências que apóiem sua eficácia ¹¹. A hidratação e a reposição de eletrólitos deve ser realizada com cautela em pacientes com suspeita de hiponatremia e intoxicação hídrica ¹.

O agente bloqueador neuromuscular deve ser empregado nos casos em que há rigidez muscular induzida pela liberação excessiva de serotonina no sistema nervoso central. A hipertensão arterial pode ser tratada com o nitroprussiato de sódio, a fentolamina ou com o labetalol. Os b-bloqueadores, empregados sem a administração prévia de agentes a₁-bloqueadores devem ser evitados nos pacientes com sintomas sugestivos de intoxicação por MDMA ²⁷. Os vasopressores devem ser empregados com cautela em pacientes usuários de Ecstasy mesmo quando houver hipotensão arterial induzida por bloqueio espinhal, pois é comum ocorrer hiperatividade simpática induzida por essa associação ²⁸.

CONCLUSÃO

O uso abusivo de substâncias ilícitas constitui um dos maiores problemas de saúde pública no mundo. A maconha e a cocaína têm sido os agentes mais freqüentemente consumidos, porém nos últimos anos houve um aumento significativo do número de usuários de outros agentes psicoestimulantes e/ou alucinógenos como o MDMA, também conhecido como Ecstasy, que está relacionado a inúmeras reações adversas. A apresentação clínica e os efeitos deletérios provocados por esse agente, assim como as potenciais interações com o ato anestésico, devem ser parte do conhecimento do anestesiologista, pois em muitas situações os usuários desses agentes serão submetidos a intervenções cirúrgicas de emergência ou mesmo eletivas.

Apresentado em 28 de julho de 2005.

Aceito para publicação em 07 de janeiro de 2006

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Recebido do CET/SBA da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual de São Paulo (FMB – UNESP), Botucatu, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Maio 2006
• Data do Fascículo
  Abr 2006

Histórico

• Recebido
  28 Jul 2005
• Aceito
  07 Jan 2006