Rouquidão após intubação traqueal

Ronquido después de la entubación traqueal

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: To describe the main causes of hoarseness after undergoing tracheal intubation. CONTENTS: Hoarseness is one of the most common postoperatory symptoms after tracheal intubation and the effects vary in terms of duration, depending on the factors that caused it and on how severe the damage to the laryngeal structures. This study performed a brief check-up of the anatomical structures of the larynx, describing the main traumatic lesions in the region following tracheal intubation. It also emphasized the importance of caring for the larynx, as well as undergoing early diagnosis and treatment. CONCLUSIONS: Traumatic lesions of the laryngeal structures that occur during intubation are the most common causes of hoarseness. As such, it is important to perform an early diagnosis and adopt preventive measures.

COMPLICATIONS; hoarseness; INTUBATION, Tracheal

ARTIGO DE REVISÃO

Rouquidão após intubação traqueal^*

Ronquido después de la entubación traqueal

Regina Helena Garcia Martins^I; José Reinaldo Cerqueira Braz, TSA^II; Norimar Hernandes Dias^III; Emanuel Celice Castilho^IV; Leandro Gobbo Braz^III; Lais Helena Camacho Navarro^III

^IProfessora Assistente Doutora da Disciplina de Otorrinolaringologia, FMB–UNESP

^IIProfessor Titular do Departamento de Anestesiologia, FMB–UNESP

^IIIMédico do Hospital das Clínicas; Pós-Graduando (nível doutorado) do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia, FMB–UNESP

^IVMédico do Hospital das Clínicas; Doutor em Cirurgia, FMB–UNESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Descrever as principais causas de rouquidão após intubação traqueal.

CONTEÚDO: A rouquidão após intubação traqueal é um dos sintomas mais freqüentes no pós-operatório, podendo apresentar durações variáveis, dependendo dos fatores causais e da gravidade do comprometimento das estruturas da laringe. Foi realizada uma breve revisão das estruturas anatômicas da laringe, em que foram descritas as principais lesões traumáticas desse órgão, decorrentes da intubação traqueal e salientou-se a importância dos seus cuidados, bem como do diagnóstico e tratamento precoces.

CONCLUSÕES: As lesões traumáticas das estruturas da laringe durante a intubação são causas freqüentes de rouquidão, sendo importante o diagnóstico precoce e a adoção de medidas preventivas.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: disfonia; rouquidão; INTUBAÇÃO, Traqueal.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Describir las principales causas del ronquido después de la Entubación Traqueal.

CONTENIDO: El ronquido después de la entubación traqueal es uno de los síntomas más frecuentes en el proceso postoperatorio, pudiendo presentar duraciones que varían, dependiendo de los factores de causa y de la gravedad del comprometimiento de las estructuras de la laringe. Fue realizada una breve revisión de las estructuras anatómicas de la laringe, donde fueron descritas las principales lesiones traumáticas de ese órgano, provenientes de la entubación traqueal y se destacó la importancia de sus cuidados, como también el diagnóstico y tratamiento precoces.

CONCLUSIONES: Las lesiones traumáticas de las estructuras de la laringe durante la entubación son causas frecuentes de ronquido, siendo importante el diagnóstico precoz y la adopción de medidas preventivas.

INTRODUÇÃO

Um dos sintomas mais freqüentes apresentados pelos pacientes no período pós-operatório é a rouquidão, que pode estar presente em 14,4% a 50% dos pacientes submetidos a intubação traqueal ^1,2. Esse sintoma, na grande maioria das vezes, é temporário, durando em média dois a três dias. A rouquidão pós-operatória pode alterar tanto o índice de satisfação dos pacientes como suas atividades ao deixar o hospital. Entretanto, em 10% dos casos a rouquidão torna-se permanente, modificando a qualidade de vida do paciente que possuía voz normal antes da cirurgia. Assim, é importante determinar os principais fatores causais envolvidos nesse processo e conhecer os recursos diagnósticos e terapêuticos disponíveis.

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS, MORFOLÓGICAS E FISIOLÓGICAS DA LARINGE

A laringe é uma estrutura músculo-cartilaginosa, na qual uma delicada musculatura intrínseca se insere em suas cartilagens e promove a abertura das pregas vocais durante a respiração e o seu fechamento durante a fonação e a deglutição, impedindo a entrada de alimentos nas vias aéreas. Os músculos intrínsecos da laringe são inervados pelos nervos laríngeos inferiores ou recorrentes, que são ramos do nervo vago. Apenas o músculo cricotireóideo recebe inervação do nervo laríngeo superior.

O epitélio de revestimento das pregas vocais é do tipo pavimentoso estratificado, composto por várias camadas de células planas e células basais ovais. As células das camadas mais superficiais encontram-se em constante renovação e apresentam microprojeções (Figuras 1 e 2). O epitélio repousa sobre uma membrana basal que acompanha o seu pregueamento e o separa da lâmina própria (Figura 3) ^3,4 .

A lâmina própria é uma estrutura laminar com algumas peculiaridades, sendo dividida, didaticamente, em três camadas. A camada superficial é denominada de espaço de Reinke, constituída por colágeno frouxo, poucas células, alguns fibroblastos e raros capilares. Esse espaço permite o movimento ondulatório do muco sobre as lâminas superficiais, importantes na determinação da qualidade vocal. Alguns procedimentos cirúrgicos ou mesmo irregularidades epiteliais congênitas podem cursar com destruição, atrofia ou fibrose do espaço de Reinke, impedindo movimentação adequada da mucosa, podendo prejudicar gravemente a qualidade vocal. A camada intermediária e a profunda são ricas em fibras colágenas e elásticas (Figura 4) e formam o ligamento vocal, posicionado acima do músculo vocal (músculo tireo-aritenóideo) ^5,6.

As pregas vocais possuem poucos vasos linfáticos o que faz com que o edema em seu interior demore a ser reabsorvido e, muitas vezes, organize-se, originando lesões secundárias, como nos pólipos vocais.

A estrutura da glote tem o formato de V, sendo que a porção anterior, mais angulada, projeta-se na região cervical anterior à cartilagem tireóidea. A região posterior da glote mantém íntimo contato com o esfíncter superior do esôfago e freqüentemente, é acometida nos pacientes portadores da doença do refluxo gastroesofágico, em decorrência do refluxo ácido constante nessa região.

LESÕES LARÍNGEAS: FATORES CAUSAIS E REPERCUSSÕES NAS QUALIDADES VOCAIS

Com relativa freqüência depara-se com publicações científicas que abordam várias complicações relacionadas à intubação traqueal, responsáveis pelos sintomas envolvendo as vias aéreas. Há relatos de quebra de dentes, lesões nas mucosas do lábio, língua, palato, soalho de boca, úvula, esôfago, laringe, traquéia, entre outras lesões ^7-11. Conseqüentemente, os sintomas faringolaringotraqueais como dores de garganta, dificuldade para falar, tosse, aumento das secreções, dor para engolir, são comuns no pós-operatório. A rouquidão, porém, é um sintoma freqüente, devido à elevada incidência de lesões laríngeas durante a intubação traqueal, principalmente quando realizada sem o emprego de bloqueador neuromuscular ².

As delicadas estruturas da laringe podem ser comprometidas por inúmeras causas. A intubação traumática pode ocorrer em situações de emergência ou de difícil exposição da glote, acarretando lacerações e hematomas nas pregas vocais², além de luxações das cartilagens aritenóideas e desinserções musculares ¹².

O tempo de permanência da cânula traqueal em contato com a mucosa da laringe e da traquéia é também importante fator na determinação das complicações das vias aéreas. Considera-se que a incidência de complicações relacionadas à intubação traqueal aumenta consideravelmente a partir do sétimo dia de intubação, quando a indicação de traqueotomia passa a ser discutida ^13-17. Holzki ⁷, ao estudar as lesões das vias aéreas relacionadas à intubação na população pediátrica, verificou que elas incidem em 20% dos casos, principalmente em crianças sob intubação por mais de 25 dias. Essa porcentagem aumenta com a escolha de cânulas de maior calibre, as quais, segundo o autor, correspondem à principal causa de traumatismo laringotraqueal. Assim, a escolha do diâmetro da cânula é outro aspecto importante a ser considerado, uma vez que, pela configuração da glote em V, a porção posterior da laringe mantém íntimo contato com ela. Ao se utilizar cânulas traqueais mais calibrosas, essa região sofre as conseqüências da isquemia causada pela sua compressão sobre a mucosa. Nessas condições, observa-se necrose e ulceração superficial da mucosa logo após a extubação. Segundo Holzi ⁷, a complicação mais grave da intubação traqueal é a necrose circunferencial da cartilagem cricóidea que evolui para estenose subglótica.

A utilização de cânulas traqueais aramadas em cirurgia de cabeça e pescoço, tanto em intubação oral como em nasal, diminui a incidência de possíveis lesões traqueais, por serem mais maleáveis e não permitirem compressões ou dobras.

Quando se utilizam cânulas traqueais com balonete, recomenda-se que a pressão no seu interior se mantenha inferior à da pressão de perfusão capilar, ou seja, menor que 30 cmH₂O ^18-22. Castilho e col. ²², após análise histológica da mucosa traqueal de cães no local de contato com o balonete, observaram lesões epiteliais quando comparadas ao epitélio respiratório normal, como áreas de erosão superficial e quedas de cílios, mesmo com a utilização de pressões de apenas 13 cmH₂O. Ressalta-se que grande parte dessas lesões se resolve espontaneamente, pela capacidade de regeneração do epitélio. No entanto, em determinadas circunstâncias, a evolução desse processo pode se agravar e originar lesões laríngeas de gravidade variável, como ocorre em pacientes debilitados, diabéticos, com alterações hemodinâmicas ou infecções sistêmicas.

Entre as principais lesões da laringe relacionadas à intubação têm-se:

Edema e Hematoma

Envolvem o espaço de Reinke e impedem o perfeito movimento ondulatório do muco, alterando assim a qualidade vocal. Pela baixa drenagem linfática, a reabsorção do edema que ocupa o espaço de Reinke pode ser lenta, o que dificulta a recuperação vocal. No período pós-operatório, as tentativas frustradas e angustiantes do paciente em emitir a voz de forma mais limpa, desencadeiam esforços musculares adicionais e tensão da musculatura cervical e da laringe. A manutenção desses padrões inadequados de fonação pode se tornar habitual e o impacto traumático e constante das pregas vocais durante a fala dará origem a lesões secundárias sobre a cobertura mucosa da laringe, como os pólipos vocais (Figura 5). No período inicial desse processo, o repouso vocal é recomendado e altamente benéfico. Os corticóides sistêmicos são potentes antiinflamatórios e devem ser utilizados por poucos dias, quando não houver contra-indicações. Muitas das lesões secundárias necessitam de remoção cirúrgica endoscópica para o tratamento definitivo.

Laceração

A cicatrização das lacerações de mucosa da laringe pode ocorrer às custas de aderências e fibroses. Quando se instalam na comissura anterior da glote promovem grande prejuízo da voz, por comprometerem a porção fonatória (Figura 6). Já os processos cicatriciais que envolvem a porção posterior da glote podem determinar estreitamento da luz glótica, gerando sintomas como dispnéia e voz débil e fraca. Há situações em que os músculos aritenóideos são lesados e a fibrose que se forma nesse local impede a completa abdução das pregas vocais, as quais se mantém na região mediana, simulando quadro de paralisia laríngea (Figura 7). O exame endoscópico permite esclarecer o diagnóstico para a programação do tratamento adequado em cada um desses casos.

As lacerações que atingem as camadas mais profundas da lâmina própria e o ligamento vocal prejudicam principalmente o movimento ondulatório do muco, alterando a qualidade vocal e impedindo a modulação da voz.

Os anéis traqueais podem também ser lacerados pela extremidade distal da cânula de intubação.

Traumatismo Muscular (Paresia e Paralisia Muscular)

Quando a lesão conseqüente à intubação traqueal se estende aos músculos intrínsecos da laringe, pode desencadear paresias ou paralisias das pregas vocais, temporárias ou definitivas. As paralisias unilaterais prejudicam bastante a emissão vocal, pois a prega vocal paralisada posiciona-se mais lateralmente que a sadia impedindo o perfeito contato entre elas durante a fonação. Nessas condições, a voz torna-se fraca e débil, resultando em cansaço e esforço muscular exaustivo durante a fonação. Nas paralisias bilaterais predominam os sintomas respiratórios de dispnéia uma vez que ambas as pregas vocais estão impedidas de se abduzirem. Nesses casos, a voz é pouco comprometida. As paralisias laríngeas traumáticas tendem a evoluir espontaneamente, entretanto, caso isso não ocorra, o tratamento cirúrgico pode ser necessário.

Traumatismo Cartilaginoso

As cartilagens aritenóideas são mais vulneráveis aos traumas de intubação por estarem posicionadas na região posterior da glote. Essas sub-luxações acarretam assimetrias das pregas vocais e de seus movimentos. Pelo desenvolvimento de mecanismos musculares compensatórios da prega vocal saudável consegue-se obter, na grande maioria das vezes, fechamento glótico satisfatório e recuperação parcial ou total da qualidade vocal. Alguns pacientes com assimetrias laríngeas desenvolvem lesões secundárias, como os nódulos vocais, devido às constantes compensações musculares durante a fonação.

Granuloma

Após intubação traqueal os granulomas desenvolvem-se, em geral, nas apófises vocais, no nível da glote posterior, onde a cânula mantém íntimo contato com a mucosa da laringe (Figura 8) ²³. Podem ser uni ou bilaterais, com superfície lisa e pediculados, sendo nesses casos móveis. Os sintomas vocais surgem após 15 a 20 dias da remoção do tubo traqueal, porém quando pequenos eles podem não causar sintomas. Quando se implantam na porção glótica fonatória anterior acarretam prejuízo à emissão vocal (Figura 9). Pode também se associar à estenose glótica (Figura 10). Pontes e col. ²⁴, estudando os granulomas laríngeos, observaram entre as principais etiologias, o abuso vocal (33,3%), o refluxo gastroesofágico (30,3%), a intubação traqueal (22,7%) e a origem idiopática (9%).

O exame endoscópico permite determinar exatamente o local de implantação dos granulomas para a correta programação cirúrgica.

Estenose Laríngea

Importante causa de rouquidão após a extubação, pelas dificuldades no tratamento devido ao risco de estenose, é uma das mais temíveis. Todos os fatores abordados podem contribuir para o seu surgimento. Além do grave comprometimento vocal, o paciente apresenta intensa dispnéia. Brichet e col. ¹⁶ ressaltaram que, em muitos casos, o quadro inicial se confunde com bronco-espasmo, embolia pulmonar ou infarto agudo do miocárdio, uma vez que o paciente comparece à consulta com intenso desconforto respiratório, sudorese, taquicardia, tiragem e cianose.

Para a maioria dos autores, a incidência de estenose após intubação é de 5% a 8%. Com o desenvolvimento de novos tipos de cânulas traqueais nos últimos anos e com maior conscientização da importância das medidas preventivas, tem-se registrado uma incidência menor. Walner e col. ¹⁴ realizando estudo retrospectivo em 544 recém-nascidos admitidos nas unidades de terapia intensiva constataram que 281 deles haviam sido mantidos sob intubação traqueal por período médio de 11 dias, não evidenciando nenhum caso de estenose sub-glótica. Deve-se considerar também que as cânulas traqueais infantis são desprovidas de balonete, sendo, portanto menos traumáticas que as utilizadas em adultos.

O paciente com estenose laríngea evolui, na maioria dos casos, para traqueotomia e a correção definitiva é conseguida pela laringotraqueoplastia ^25,26. No tratamento dos casos mais leves, em que o anel cicatricial é pouco espesso e menor que 1 cm pode-se tentar a incisão radial com laser ou as dilatações endoscópicas ¹⁶. A abordagem laringotraqueal por via externa é reservada aos casos mais graves. Nos últimos anos, tem sido proposto o uso da mitomicina C tópica no local da área da estenose ^27,28. Trata-se de um antibiótico com propriedades antiproliferativas que impede a migração dos fibroblastos e conseqüentemente também a formação de fibrose. Ribeiro e col. ²⁸ realizaram um estudo em ratos comparando a cicatrização de escaras cirúrgicas com e sem o uso de mitomicina C tópica. Os autores observaram evidente diminuição de migração dos fibroblastos e da formação de fibrose nos animais que a utilizaram, demonstrando a eficácia da droga.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As causas de rouquidão após intubação são muito variadas, bem como a sua gravidade. É importante reforçar a necessidade de se ter extrema cautela durante a intubação traqueal, escolher cânula de calibre adequado, utilizar bloqueadores neuromusculares antes da intubação traqueal, realizar monitorização do bloqueio neuromuscular nas anestesias, monitorizar a pressão no interior do balonete e manter o paciente em plano adequado de sedação ou de anestesia.

Quando houver lesões extensas na laringe, não se deve hesitar na tomada de decisão a favor da traqueotomia precoce, livrando assim a mucosa lesada do contato com o tubo traqueal, propiciando a regeneração epitelial.

Frente à elevada morbidade associada à intubação traqueal, a máscara laríngea, quando indicada, tem sido empregada pelos anestesiologistas nos pacientes que utilizam a voz nas atividades profissionais como cantores e locutores, uma vez que seu balonete não entra em contato com as estruturas glóticas ²⁹.

A realização de avaliação vocal e endoscópica de rotina nos pacientes submetidos à intubação traqueal que apresentem sintomas vocais é importante medida no diagnóstico precoce das complicações laríngeas e traqueais, permitindo a prevenção de grande parte delas.

Apresentado em 24 de maio de 2005

Aceito para publicação em 16 de Janeiro de 2006

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Endereço para correspondência:

Dra. Regina Helena Garcia Martins

Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço - UNESP

Distrito de Rubião Junior

18618-000 Botucatu, SP

*

Recebido da Disciplina de Otorrinolaringologia e Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (FMB-UNESP), Botucatu, SP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Maio 2006
• Data do Fascículo
  Abr 2006

Histórico

• Aceito
  16 Jan 2006
• Recebido
  24 Maio 2005