Bloqueio neuromuscular prolongado após administração de mivacúrio: relato de caso

CARTAS AO EDITOR

Bloqueio neuromuscular prolongado após administração de mivacúrio. Relato de caso

Sra. Editora,

Li com interesse o artigo referenciado, e gostaria de fazer algumas considerações que não ficaram claras ao leitor e outras de ordem prática.

1. A principal delas é a necessidade do uso rotineiro de monitores da transmissão neuromuscular na prática diária. O presente caso ilustrou bem essa necessidade, pois, se este monitor estivesse instalado, já se poderia ter suspeitado precocemente da alteração da colinesterase, quando a paciente apresentaria então um início de ação bastante alargado, mesmo considerando a pequena dose empregada.

2. É sempre interessante se descrever que corrente foi empregada para a aferição da seqüência de 4 estímulos (SQE) quando não há pesquisa da resposta supramaximal basal. Este ponto é bastante importante, pois correntes de intensidade muito baixa tendem a não mostrar esta relação, confundindo o diagnóstico de envolvimento do bloqueador neuromuscular na apnéia prolongada. O aparelho mais atual de acelerometria é o TOF Watch que apresenta uma corrente de base de 50 mA assim que se liga o aparelho, mas o mesmo não acontece com o TOF Guard.

3. Considerando-se como foi descrito no artigo, isto é, mesmo na ausência de alguma resposta muscular, os autores optaram por administrar neostigmina. Essa conduta é muito questionável, e recomenda-se que a reversão com o anticolinesterásico deve ser iniciada com pelo menos alguma resposta motora, ou se for usada a monitorização, com cerca de 10% de T

   ₁. A resposta pouco eficiente que a paciente apresentou à administração de neostigmina corrobora o conhecimento de que bloqueios profundos não se beneficiam significativamente com a administração de neostigmina, e a injeção de tal fármaco pode, inclusive, aprofundar o relaxamento muscular.

4. Outro conceito que não deve ser levado em conta como critério de reversão satisfatória é a manutenção de um bom volume corrente, já que esse valor pode ser normal e o paciente ainda estar com graus expressivos de resíduo de bloqueador neuromuscular. Outros critérios como capnografia e valores normais de gases sangüíneos igualmente não afastam a curarização residual.

5. Por último, não foi descrito qual valor da SQE foi considerado satisfatório quando se optou por retirar a máscara laríngea e acordar a paciente. Esta preocupação com uso de acelerometria deve estar sempre presente, pois se sabe que esse método tende a subestimar o grau de bloqueio. Neste caso em particular a preocupação ainda é redobrada, pois o procedimento diagnóstico envolvia a via aérea.

Atenciosamente,

Maria Cristina Simões de Almeida, TSA

Membro do Conselho Editorial da RBA

Réplica

Obrigada pela oportunidade de enviar essa mensagem. Gostaria de agradecer os comentários cuidadosos e enriquecedores. Pouco se tem a acrescentar, mas considero todos pertinentes.

Gostaria de responder, como esclarecimento, as seguintes observações:

1. A necessidade do uso rotineiro de monitores da transmissão neuromuscular na prática diária é uma realidade, mas infelizmente não são todos os hospitais que possuem este tipo de monitorização e, quando o possuem, sua disponibilidade não é suficiente para suprir todas as salas operatórias. No caso em questão foi disponibilizado após o surgimento desta complicação.

2. O monitor de transmissão neuromuscular utilizado foi o módulo S/5 – Monitor de Anestesia Datex-Ohmeda (M-NMT), mecano sensor, que inicia enviando automaticamente uma corrente de estímulo supramáxima 50 mA, estímulo de onda pulso quadrada, corrente constante, comprimento de pulso variando 100-300 µs, com intervalo de 20 segundos, freqüência de 2 HZ.

3. Na primeira dose de neostigmina apesar de a paciente não apresentar resposta a SQE, apresentava um critério clínico manifestado pela presença de capacidade de gerar um volume corrente baixo com freqüência alta, sugerindo curarização residual, havendo, neste momento, uma discordância entre a monitorização e a clínica, provavelmente decorrente de mau posicionamento dos eletrodos do monitor.

4. Como já mencionado, em decorrência da falta de disponibilidade do monitor de transmissão neuromuscular, para todas as salas operatórias e a existência de unidades hospitalares que não dispõem dessa importante monitorização para segurança do paciente, os critérios clínicos ainda são rotineiramente utilizados para avaliação de curarização residual. Lembrando que em presença de um valor de T

   ₄/T

   ₁

   > 0,8 o paciente não apresenta dificuldade respiratória significativa, podendo manter a cabeça elevada por 5 segundos, volume corrente adequado, fluxo ins e expiratório adequado. Podendo ainda estar comprometida a deglutição e o fechamento da glote como proteção contra aspiração com essa relação.

5. Para finalizar em relação ao valor SQE para a retirada da máscara laríngea foi T

   ₄/T

   ₁

   > 0,9 valendo ressaltar que devido o procedimento diagnóstico envolver a via aérea e a disponibilidade do monitor de transmissão neuromuscular ser irregular, o bloqueador neuromuscular escolhido tem curta duração (15 a 30 min) devido à sua rápida hidrólise pela colinesterase plasmática.

Espero poder ter respondido de forma coerente aos relevantes questionamentos.

Atenciosamente,

Karina Bernardi Pimenta,TSA

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Maio 2006
• Data do Fascículo
  Abr 2006