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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.56 no.3 Campinas May/June 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000300001 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Anestesia para cirurgia bariátrica. Avaliação retrospectiva e revisão da literatura*

 

Anestesia para cirugía bariátrica. Evaluación retrospectiva y revisión de la literatura

 

 

Airton Bagatini, TSAI; Rubens Devildos TrindadeII; Cláudio Roberto Gomes, TSAIII; Renésio MarcksIV

ICo-responsável pelo CET/SBA do SANE
IIAnestesiologista do SANE
IIIInstrutor do CET/SBA do SANE
IVME2 do CET/SBA do SANE

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O tratamento cirúrgico para a obesidade mórbida é forma eficaz de manutenção do controle ponderal por longo prazo. O objetivo deste trabalho foi realizar um levantamento das complicações, das comorbidades e dos principais aspectos do manuseio anestésico de pacientes submetidos à cirurgia da obesidade e comparar os resultados com os dados encontrados na literatura.
MÉTODO: O trabalho foi realizado por meio de revisão bibliográfica e análise retrospectiva do prontuário dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica entre setembro de 2001 e dezembro de 2004. Todos foram submetidos ao mesmo procedimento, técnica de Capella, por laparotomia, realizada por uma única equipe cirúrgica e no mesmo hospital.
RESULTADOS: Houve predomínio de pacientes do sexo feminino, a média de idade foi de 39,6 anos e o índice de massa corporal (IMC) médio foi de 44,65 kg/m2. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi a doença mais prevalente e as complicações encontradas foram trombose de veia subclávia, infecção pulmonar, bloqueio neuromuscular residual, sangramento gastrintestinal no pós-operatório, obstrução intestinal e deiscência anastomótica. O índice de mortalidade foi de 0,7%.
CONCLUSÕES: As doenças como HAS e osteoartrose são muito prevalentes em pacientes obesos. Dentre as complicações do pós-operatório destacam-se as do sistema respiratório. Com isso percebe-se a importância do uso de técnica anestésica e de analgesia pós-operatória, que permita ao paciente a deambulação precoce, bem como a capacidade de respirar e tossir de forma adequada. Observou-se que muitos aspectos da anestesia do paciente obeso já estão definidos como benéficos ou prejudiciais; entretanto, vários assuntos ainda encontram-se indefinidos e cabe estudar e discutir para que se consiga melhorar cada vez mais o manuseio anestésico desses pacientes.

Unitermos: ANESTESIA, Geral; CIRURGIA, Abdominal: gastroplastia; COMPLICAÇÕES: respiratória; DOENÇAS: obesidade mórbida.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida es una forma eficaz de mantener el control ponderal a largo plazo. El objetivo de este trabajo fue el de realizar una investigación de las complicaciones, de las comorbidades y de los principales aspectos del manejo anestésico de pacientes sometidos a la cirugía de la obesidad y comparar los resultados con los datos encontrados en la literatura.
MÉTODO: El trabajo fue realizado a través de una revisión bibliográfica y de un análisis retrospectivo de la historia clínica de los pacientes sometidos a la cirugía bariátrica entre septiembre de 2001 y diciembre de 2004. Todos fueron sometidos al mismo procedimiento, técnica de Capella, por laparotomía, realizada por un solo equipo de cirugía y en el mismo hospital.
RESULTADOS: Se registró un predominio de pacientes del sexo femenino. El promedio de edad fue de 39,6 años y el índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 44,65 kg/m2. La hipertensión arterial sistémica (HAS) fue la enfermedad más prevaleciente y las complicaciones encontradas fueron trombosis de la vena subclávica, infección pulmonar, bloqueo neuromuscular residual, sangramiento gastrointestinal en el postoperatório, obstrucción intestinal y dehiscencia anastomótica. El índice de mortalidad fue de un 0,7%.
CONCLUSIONES: Las enfermedades como HAS y osteoartrosis son muy prevalecientes en pacientes obesos. Entre las complicaciones del postoperatório se destacan las del sistema respiratorio. Con eso notamos la importancia del uso de la técnica anestésica y de analgesia postoperatória que le permita al paciente la deambulación precoz, como también la capacidad de respirar y toser adecuadamente. Se observó que muchos aspectos de la anestesia del paciente obeso ya están definidos como benéficos o perjudiciales; sin embargo, varios asuntos todavía se encuentran indefinidos y cabe estudiarlos y discutir para lograr mejorar cada vez más el manejo anestésico de esos pacientes.


 

 

INTRODUÇÃO

A obesidade é hoje um grave problema de saúde que atinge praticamente o mundo todo, sobretudo os países desenvolvidos e em desenvolvimento 1,2. A prevalência de obesidade na população americana é de 20% a 25% e de 10% a 25% na população européia 1. Este é um fenômeno que vem aumentando nos últimos anos, e nos EUA a prevalência de obesidade na faixa etária entre 18 e 29 anos aumentou de 12% em 1991 para 18,9% em 1993 3. Estima-se que de 1% a 6% dos gastos totais de saúde nos países ricos são relacionados com a obesidade, e os gastos públicos são ainda maiores devido à perda de produtividade e ao pagamento de pensões 1.

O tratamento cirúrgico para obesidade mórbida é forma eficaz de manutenção do controle ponderal por longo prazo 4-6. Consegue-se perda sustentada durante 16 anos de cerca de 67% do peso em excesso 6. A obesidade é a segunda causa passível de prevenção, após o cigarro, de morte prematura nos EUA, e a cirurgia bariátrica pode reduzir em até 89% o risco de mortalidade nos pacientes obesos 6.

Há três formas de tratamento cirúrgico da obesidade: os procedimentos restritivos, os disabsortivos e os combinados (restrição e disabsorção), cada qual com seus resultados e seus índices de complicações 7. Sabe-se que os melhores resultados são obtidos com os procedimentos combinados e disabsortivos, quando comparados com os puramente restritivos, apesar de apresentarem maiores índices de complicações e mortalidade 8,9. Como o objetivo da cirurgia bariátrica é alcançar os melhores resultados com mínimos efeitos adversos, foi realizado neste trabalho um levantamento das comorbidades das complicações e dos principais aspectos do manuseio anestésico de pacientes submetidos à cirurgia da obesidade pela técnica de Capella 10 (restrição e disabsorção) e os resultados foram comparados com os encontrados na literatura.

 

MÉTODO

O trabalho foi realizado por meio de revisão bibliográfica e análise retrospectiva do prontuário de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica entre setembro de 2001 e dezembro de 2004. Todos eles foram submetidos ao mesmo procedimento, utilizando a técnica de Capella, por laparotomia, realizada por uma única equipe cirúrgica e no mesmo hospital. A anestesia foi administrada sempre pelos mesmos anestesiologistas (dois), que usaram anestesia geral venosa total para todos os pacientes. Foram realizados exames laboratoriais, radiografia de tórax, eletrocardiograma (ECG), ecografia abdominal e endoscopia digestiva alta (EDA), como rotina para todos os pacientes.

A avaliação pré-anestésica foi realizada até uma semana antes da intervenção cirúrgica. Os pacientes receberam como medicação pré-anestésica midazolam (7,5 mg) e clonidina (300 µg), por via oral, 45 minutos antes do procedimento. Foi usado bolus de dexmedetomidina (1 µg.kg-1) dez minutos antes da indução anestésica e a manutenção foi com 0,4 µg.kg-1.h-1 no intra-operatório. A indução e a manutenção da anestesia foram realizadas com propofol em infusão-alvo controlada com concentração plasmática ajustada para 2,6 a 3 µg.mL-1 associado ao remifentanil em doses de 0,3 a 0,6 µg.kg1.min-1. A intubação traqueal foi feita em seqüência rápida, 60 segundos após a administração de succinilcolina (100 mg). A ventilação utilizada foi a da modalidade volume-controlada, com fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,5 a 1 e pressão expiratória final (PEEP) de 5 cmH2O. Para relaxamento muscular intra-operatório foi utilizado atracúrio ou rocurônio, com doses adicionais durante a anestesia. Para analgesia pós-operatória foram utilizados por via venosa, cetoprofeno (100 mg) a cada 12 horas, tramadol (100 mg), dipirona (2 g) a cada seis horas, morfina (5 mg) com intervalo mínimo de duas horas como analgésico de resgate, e mantida a dexmedetomidina (0,4 µg.kg-1.h-1) nas primeiras 24 horas. A profilaxia de náuseas e vômitos foi feita com o uso de sonda nasogástrica, dexametasona (10 mg), por via venosa na indução e ondansetron (8 mg), por via venosa, 30 minutos antes do término do procedimento cirúrgico. Os pacientes receberam também omeprazol (40 mg), por via venosa a cada 12 horas, iniciado após a indução anestésica.

 

RESULTADOS

Foram estudados 150 pacientes, com predomínio do sexo feminino (139 pacientes), a média de idade foi de 39,6 anos e o índice de massa corporal (IMC) médio foi de 44,65 kg.m-2 – IMC = peso (em kg) altura-2 (em metros). As características demográficas e as comorbidades estão apresentadas nas tabelas I e II, respectivamente.

 

 

 

 

Houve um óbito no 40º dia de pós-operatório por embolia pulmonar devido à trombose venosa profunda, representando um índice de 0,7% de mortalidade. Houve também um caso de trombose de veia subclávia relacionada com a permanência de cateter venoso central e dois casos de infecção pulmonar no pós-operatório. Uma paciente necessitou de re-intubação antes de ser encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) devido a bloqueio neuromuscular residual, e um paciente desenvolveu sangramento gastrintestinal no pós-operatório, sem necessidade de re-intervenção cirúrgica. Houve três casos de obstrução, um de deiscência anastomótica, mas nenhum de complicação cardiovascular. Não foram incluídas neste trabalho complicações de parede abdominal. As complicações estão resumidas na tabela III.

 

 

DISCUSSÃO

A palavra obesidade é derivada da palavra latina obesus que significa engordado pela alimentação 2. Para que se defina se um indivíduo é obeso é necessário, em primeiro lugar, estabelecer-se padrões de normalidade para a população em geral. Sabe-se que a proporção de tecido adiposo com relação ao peso corporal total é de 20% a 30% para mulheres, 18% a 25% para homens, 10% a 12% para um jogador de futebol profissional e 7% para um maratonista 2. Partindo-se desses dados e de avaliações do peso, relacionado com a altura e o sexo, em que indivíduos tivessem o menor índice de mortalidade por condições clínicas em geral, chegou-se ao conceito de peso corporal ideal (PCI), que é estimado da seguinte maneira: PCI é igual à subtração de 100 para homens ou de 105 para mulheres da altura do indivíduo expressa em centímetros 2,11-14. Outro critério também utilizado é peso corporal magro (PCM) que adiciona 30% ao PCI devido ao aumento de massa muscular que ocorre concomitante ao aumento de tecido adiposo nos indivíduos obesos.

Atualmente, existem na literatura vários índices usados para avaliação da obesidade 11,14, mas o mais utilizado é o cálculo do IMC. O uso do IMC é justificado na tentativa de se diminuir o efeito que o peso exerce sobre a altura, e serve também para subdividir o excesso de peso em diferentes categorias 2,11. São encontrados critérios que divergem na literatura 2,3,5,11-15 para definições de sobrepeso, obesidade e obesidade mórbida, mas os padrões mais utilizados estão apresentados na tabela IV.

 

 

O IMC apresenta algumas limitações, sobretudo para prever isoladamente risco para a saúde, uma vez que indivíduos com massa muscular bem desenvolvida podem ser classificados como portadores de sobrepeso sem realmente apresentar excesso de tecido adiposo 2.

Os pacientes que estão acima do peso e não se enquadram nas indicações cirúrgicas devem adotar modificações dietéticas e de estilo de vida. Para aqueles com IMC > 30 ou IMC > 27 com duas ou mais comorbidades, deve-se também associar terapêutica farmacológica. Atualmente, os medicamentos mais seguros e mais utilizados são a sibutramina – 10 a 15 mg.dia-1 – um inibidor da recaptação da serotonina e noradrenalina e o orlistat – 120 mg com as principais refeições – um inibidor da lipase pancreática que reduz a absorção de gorduras pelo intestino 16,17.

Os critérios para indicação cirúrgica de tratamento da obesidade segundo o Instituto Nacional de Saúde norte-americano estão descritos na tabela V.

 

 

Para os pacientes que serão submetidos a intervenção cirúrgica para controle da obesidade, a visita pré-anestésica deve ser realizada com antecedência, para que haja tempo hábil de solicitar consultorias ou exames complementares necessários. Na avaliação pré-anestésica, devem ser revisados os principais sistemas fisiológicos do organismo (cardiovascular, respiratório, endócrino, neurológico, renal, urinário e digestivo), com o objetivo de identificar fatores de risco que podem modificar o intra-operatório 18. Pesquisa-se também história de sangramentos e/ou alergias, procedimentos anestésico-cirúrgicos já realizados pelo paciente e os medicamentos em uso, com suas doses e posologias. Nesse item, atenção especial deve ser dedicada ao uso de anfetaminas supressoras de apetite que interagem com as drogas anestésicas, de sibutramina, que pode causar HAS; de orlistat, que pode determinar deficiência de vitamina D; de fenfluramina e phentermina, que podem causar valvopatia cardíaca e hipertensão pulmonar 3,5,16,17.

Sempre que se examina um paciente com obesidade mórbida deve-se dar ênfase especial às comorbidades mais prevalentes nesse grupo exclusivo de pacientes, e estas estão descritas no quadro I 2,5,12,13,17,19.

 

 

Podem ser citados alguns estudos 20-26 da prevalência dessas comorbidades que são comparados entre si na tabela VI.

 

 

Em meio aos inúmeros problemas clínicos que acompanham os pacientes obesos 2,17, as seis comorbidades encontradas com mais freqüência e de interesse para o anestesiologista são HAS, osteoartrose, síndrome de apnéia do sono obstrutiva (SASO), refluxo gastroesofágico (RGE), diabete melito (DM) e asma, em ordem decrescente de freqüência 12,20-26. Neste estudo, encontraram-se também esses seis distúrbios com alta prevalência; entretanto, a SASO foi apenas o quinto mais comum. É provável que esse fato seja decorrente de diagnósticos que não foram feitos durante a avaliação pré-operatória.

A prevalência de SASO na população em geral varia de 4% a 10% 27, e o resultado de 10% na população de obesos deste estudo é baixo, já que a obesidade é um importante fator de risco para ela. Os sintomas que devem ser pesquisados no paciente com suspeita de SASO são roncos, microdespertares, fragmentação do sono, sonolência diurna, fadiga, letargia, depressão, cefaléia matinal, impotência e enurese. Eles são, com mais freqüência, encontrados em pacientes portadores de obesidade, obstrução nasal, hipertrofia de amígdalas palatinas ou adenóides, síndrome de Pierre-Robin, síndrome de Down, hipotireoidismo, acromegalia, acondroplasia, insuficiência renal e desordens neurológicas 27,28. O diagnóstico definitivo é firmado por estudo polissonográfico com hipopnéia ou apnéia durante dez ou mais segundos, com um mínimo de cinco episódios por hora (dez em idosos) e redução da saturação periférica de oxigênio (SpO2) superior a 4% 27. Os pacientes com SASO, de longa duração, podem desenvolver dessensibilização dos centros respiratórios para hipóxia e hipercapnia, resultando na síndrome de hipoventilação da obesidade, ou síndrome de Pickwick, caracterizada por obesidade, sonolência, hipóxia, hipercapnia, insuficiência ventricular direita e policitemia 2,12,13,27.

Além dos cuidados na administração de opióides e sedativos ou ansiolíticos em pacientes com SASO 2,11, há também o temor de dificuldade de intubação em pacientes obesos portadores desta síndrome. Entretanto, Brodsky 2 em seu estudo concluiu que a SASO isolada em pacientes obesos não é um fator de previsão para dificuldade de intubação, mas quando acompanhada de aumento na circunferência do pescoço, esse risco aumenta. Há uma posição especial para exposição da via aérea do paciente obeso, que consiste na elevação do dorso em cerca de 20º. Essa posição favorece o afastamento das mamas e o distanciamento da cabeça e do pescoço do tórax, e ela pode ser obtida com o uso de coxins sob os ombros e a cabeça, que podem ter seu tamanho progressivamente aumentado. Com isso, consegue-se em média um aumento de 20 cm na distância mentoesternal 29. Cangiani 30 recomendou o uso de um dispositivo trapezóide (trapézio de Simoni) colocado sob o dorso do paciente produzindo o mesmo efeito de aumento da distância mentoesternal. Vale lembrar que pacientes com SASO são, por si só, de maior risco para morbidade e mortalidade durante a anestesia e a cirurgia 27.

No que diz respeito à avaliação da via aérea, deve ser realizado o teste de Malampatti. Quando há suspeita de via aérea difícil, testes adicionais devem ser realizados, como abertura bucal, mobilidade cervical e distância mento-hióidea 32. Sabe-se que a circunferência do pescoço é o melhor parâmetro isolado para prever dificuldade de intubação no paciente obeso. Pacientes com 40 cm de circunferência do pescoço apresentam 5% de probabilidade de dificuldade versus 35% nos pacientes com 60 cm de circunferência. Com aumento de 1 cm na circunferência do pescoço há um aumento de 1,13 vez na dificuldade de intubação 3,33. A obesidade, quando não associada ao aumento da circunferência do pescoço, não constitui fator de previsão para dificuldade de intubação 33.

Neste estudo houve prevalência de 13% de hérnia de hiato confirmada por EDA e alta prevalência (22%) de RGE, distúrbio esse que pode explicar em parte a alta incidência de asma nos pacientes obesos 20,24,26. Encontrou-se também colelitíase em 10% dos pacientes, esteatose hepática em 20% (confirmada por ecografia abdominal), litíase renal em 5,3% (confirmada por ecografia abdominal), doenças essas que acompanham com freqüência os pacientes obesos 2,17. Deve ser ressaltada a alta incidência de esteatose hepática, uma vez que essa condição pode interferir no metabolismo dos anestésicos. As alterações nas enzimas hepáticas não são um bom método para o rastreamento dessa doença, porque elas estão alteradas em apenas 1,04% das vezes 31. Foram observados, ainda, 22% de casos de dislipidemia e 5,15% de hipotireoidismo, valores que se aproximam dos encontrados na literatura 20,23,24.

Alguns autores indicam solicitação de exames de rotina, como hemograma com plaquetas, eletrólitos, provas de coagulação, uréia e creatinina, glicemia de jejum, radiografia de tórax, ECG, gasometria arterial e testes de função pulmonar 3,12. O hemograma detecta anemia em apenas 16% dos pacientes obesos com deficiência documentada de ferro e/ou vitamina B12 31. A hipocalemia pode estar presente nos pacientes que usam medicações diuréticas; entretanto, alterações da concentração sangüínea de potássio são raras em pacientes obesos, representando uma taxa de cerca de 1,6% 31. Situam-se em torno de 4% a 15% as alterações encontradas em radiografia de tórax e ECG, respectivamente, quando solicitados de rotina, e na maioria das vezes essas alterações não alteram o plano anestésico-cirúrgico 31. A radiografia de tórax do pré-operatório pode ser usada para comparação no pós-operatório, uma vez que as principais complicações são do sistema respiratório 13.

Os opióides são contra-indicados como medicação pré-anestésica devido à possibilidade de depressão respiratória e dessaturação. As medicações sedativas devem ser usadas em baixas doses pelos mesmos problemas. Não devem ser administrados medicamentos por via muscular considerando-se a imprevisibilidade na absorção por causa da grande quantidade de tecido adiposo, o que aumenta a probabilidade de injeção inadvertida nesse tecido 3. Pacientes com SASO não devem receber sedativos e muito menos opióides como medicação pré-anestésica, pois estes diminuem o tônus da musculatura da faringe e também reduzem a resposta à hipoxemia e à hipercarbia, aumentando o risco de obstrução das vias aéreas 27. Neste trabalho, os pacientes com SASO receberam apenas clonidina como medicação pré-anestésica.

A clonidina, com sua ação a2-agonista, pode ser utilizada como medicação pré-anestésica, melhorando o estado hemodinâmico do paciente e reduzindo o consumo de anestésicos, sejam eles inalatórios ou venosos 34-37. Nas doses usadas para medicação pré-anestésica (3 a 4 µg.kg-1) a clonidina apresenta efeito sedativo, ansiolítico, analgésico e antissialagogo, mas também pode causar bradidisritmias e hipotensão arterial, que devem ser tratadas com atropina e um a1-agonista como a efedrina, respectivamente 36,37. Outro efeito positivo da clonidina é o analgésico, sinérgico com os opióides, reduzindo o consumo destes últimos 36,37. Importante também é o fato de a clonidina, em doses terapêuticas, produzir mínima depressão respiratória semelhante à induzida pelo sono fisiológico, e não potencializar o efeito depressor respiratório dos opióides. Ela é, portanto, um fármaco bastante útil em pacientes obesos que constituem um grupo de risco para hipoxemia, sobretudo naqueles que também apresentam SASO ou síndrome de hipoventilação da obesidade 38.

Outro resultado significativo relacionado com a medicação pré-anestésica é a alta incidência de RGE nos obesos quando comparados com pacientes não-obesos (16,67% versus 0,48%) 26, sendo este apenas um dos fatores que aumentam a possibilidade de regurgitação e aspiração pulmonar durante a indução da anestesia 12,13. Por isso, recomenda-se o uso de fármacos para redução do conteúdo e aumento do pH gástrico, como a ranitidina (100 mg), por via venosa, 60 a 90 minutos antes da intervenção cirúrgica, os antiácidos não-particulados (eficácia questionável), como o citrato de magnésio até 30 mL antes da indução da anestesia e a metoclopramida, que acelera o esvaziamento gástrico e aumenta o tônus no esfíncter esofágico inferior 12,13,15. Segundo Shenkman e col. 15 o agente mais eficiente para aumento do pH gástrico seria a ranitidina (100 mg) por via venosa. Neste trabalho, não foram utilizados de rotina esses medicamentos e não houve nenhum caso de regurgitação com aspiração pulmonar.

Em decorrência de risco aumentado de eventos tromboembólicos em cirurgia bariátrica, devem ser utilizados métodos para a sua prevenção 12,13. Neste estudo, foi utilizada heparina não-fracionada 7.500 UI, por via subcutânea, na indução anestésica e a cada 12 horas, subseqüentemente até a completa mobilização do paciente. Essa intervenção reduz a incidência de trombose venosa profunda 3. Houve um caso de morte tardia (mais de 30 dias de pós-operatório) decorrente de embolia pulmonar. O registro internacional de cirurgia bariátrica 5 publicou em 2002 um levantamento sobre complicações em cirurgia da obesidade com um total de 17.676 pacientes e encontrou um índice de mortalidade de 0,25%, sendo a principal causa de morte a embolia pulmonar (15 casos). A heparina de baixo peso molecular parece ser mais eficiente na prevenção de eventos tromboembólicos, mas ainda necessita de mais estudos para essa confirmação. Scholten e col. 39 concluíram que 40 mg de enoxaparina por via subcutânea a cada 12 horas reduzem a incidência de trombose venosa profunda, quando comparados com 30 mg, sem aumentar os índices de sangramento. Esses mesmos autores mostraram que a heparina não-fracionada 5.000 UI, por via subcutânea a cada oito horas, é equivalente à enoxaparina administrada uma vez ao dia na prevenção de eventos tromboembólicos.

Outro método utilizado para prevenção de troboembolismo é o uso de dispositivos pneumáticos nos membros inferiores. Quando esses dispositivos são utilizados em todo o membro inferior ocorre um aumento de 240% na velocidade de fluxo na veia femoral. As compressões devem produzir 35 mmHg de pressão nos tornozelos, 30 mmHg nos joelhos e 20 mmHg nas coxas. Quando usados apenas nos tornozelos, aumentam 180% a velocidade de fluxo na veia femoral. A pressão de 35 mmHg nos tornozelos deve ser sustentada durante 12 segundos 40. Não foram utilizados dispositivos pneumáticos nos pacientes deste trabalho. Em um levantamento realizado pela Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica, apurou-se que 50% dos seus membros utilizam heparina não-fracionada 5.000 UI, por via subcutânea a cada 8 a 12 horas, 33% utilizam dispositivos pneumáticos, 13% usam heparina de baixo peso molecular e 4% utilizam outros métodos 3.

A monitorização do paciente obeso pode ser realizada com ECG, oxímetro de pulso, sonda vesical, capnógrafo e estimulador de nervo periférico 15. Neste trabalho, não foi utilizado estimulador de nervo periférico e foram adotados parâmetros clínicos para avaliação do grau de bloqueio neuromuscular dos pacientes. Houve um caso de bloqueio neuromuscular residual, com necessidade de re-intubação do paciente antes da liberação para a SRPA.

A monitorização da pressão arterial invasiva de rotina pode ser um método bastante prático e com baixos índices de complicações. Enquanto Lins e col. 3,12 recomendaram monitorização invasiva da pressão arterial, Ogunnaike e col. recomendaram apenas em situações especiais, como manguito de tamanho inapropriado, braço com formato cônico dificultando o posicionamento do manguito, pacientes super-obesos (IMC > 50 kg/m2) e pacientes com comorbidade cardiopulmonar grave. Se a opção for pelo uso de pressão não-invasiva, deve-se utilizar manguito que cubra de 75% a 100% do braço; o manguito pode ser colocado no punho ou no tornozelo para melhor adaptação 3,12,13. Não se deve esquecer que mesmo com o uso de manguito extragrande a medida da pressão arterial pode ser superestimada em 20% a 30% quando comparada com a medida de pressão invasiva 14,15. Neste estudo foi utilizada de rotina a monitorização da pressão arterial de forma invasiva.

Uma área de controvérsias no manuseio dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica refere-se ao modo de obtenção de acesso venoso: punção de uma veia periférica ou de uma veia central? Neste trabalho foi utilizado acesso venoso central de rotina devido a grande incidência de dificuldades de acesso periférico, e ao maior conforto no pós-operatório. Houve um caso de trombose de veia subclávia. Ogunnaike e col. recomendaram o uso de acesso venoso central apenas em caso de dificuldades no acesso periférico, enquanto Shenkman e col. 15 utilizaram acesso venoso central de rotina.

Mesas cirúrgicas especiais ou acoplamento de duas mesas normais podem ser necessários para se obter segurança durante os procedimentos bariátricos 3,12,15. As mesas tradicionais suportam cerca de 205 kg, enquanto as mesas especiais desenhadas para acomodar o excesso de peso podem suportar até 455 kg 3. Deve-se também estar atento para a adequada acomodação do paciente à mesa cirúrgica, porque os pacientes obesos têm tendência a escorregar durante modificações de sua posição 3. Atenção especial deve ser dada às áreas de maior pressão e dos trajetos de nervos periféricos, pois esses pacientes apresentam maior incidência de lesões isquêmicas e compressões nervosas, sobretudo os super-obesos 39. Warner e col. 41, em um estudo retrospectivo, encontraram um IMC > 38 kg/m2 em 29% dos pacientes com neuropatia do ulnar.

Outro fator importante a ser lembrado é que os pacientes com obesidade mórbida apresentam pneumopatia restritiva com redução da capacidade residual funcional (CRF), devendo permanecer durante a preparação e indução da anestesia com a cabeça, ombros e tórax elevados para melhorar a relação capacidade residual funcional/volume de fechamento, facilitando a distribuição dos gases sangüíneos 12,13,15,29,42,43. Na posição supina e, principalmente, em céfalo-declive, há importante piora da mecânica ventilatória. A posição prona também pode ser mal tolerada pelos pacientes obesos devido ao aumento da pressão intra-abdominal 12,13,15.

Segundo Shenkman e col. 15 a indução da anestesia deve ser feita com a presença de dois anestesiologistas. A oxigenação prévia com oxigênio a 100% deve ser realizada em todos os pacientes 12. Não existe diferença no conteúdo arterial de oxigênio em pacientes obesos oxigenados durante três minutos com oxigênio a 100%, quando comparados com apenas quatro inspirações de capacidade vital com oxigênio a 100% sob máscara 15. Neste trabalho foi realizada oxigenação prévia durante um minuto com ventilação espontânea sob máscara para todos os pacientes. Recomenda-se também a realização de intubação em seqüência rápida com succinilcolina na dose de 1 mg.kg-1 de PCM; seu rápido início de ação reduz a possibilidade de falha na intubação traqueal 12. Dificuldades na intubação traqueal podem ser antecipadas, e a intubação acordada sob anestesia tópica, com ou sem o auxílio de um fibrobroncoscópio, deve ser realizada nos pacientes com claros sinais de dificuldade de acesso à via aérea 12,15.

Para manutenção da anestesia, a técnica balanceada ou venosa total podem ser empregadas de forma isolada ou associadas a bloqueios no neuroeixo 12. O uso do propofol em infusão-alvo controlada já é técnica bastante difundida e parece uma boa opção para cirurgia bariátrica. Shenkman e col. 15 preferem a anestesia geral inalatória, associada a anestésicos locais aplicados no espaço peridural, alegando otimização dos fármacos usados, oferecimento de altas concentrações de oxigênio, bom relaxamento muscular e, sobretudo redução no consumo de anestésicos inalatórios. Outro método capaz de reduzir o consumo intra-operatório de anestésicos e reduzir a possibilidade de despertar durante a anestesia é o uso do índice bispectral (BIS) para monitorização da função cerebral 28,35.

Durante a manutenção da anestesia em pacientes obesos mórbidos, o desflurano apresentou o menor tempo de despertar, maior mobilidade e menor incidência de dessaturação até duas horas após a intervenção cirúrgica na SRPA, quando comparado com a infusão-alvo controlada de propofol ou administração de isoflurano, bem como menor tempo de despertar quando comparado como o sevoflurano 44. Vale lembrar que o metabolismo dos agentes halogenados está aumentado no paciente obeso devendo-se evitar dessa forma o uso do halotano 12,13. O propofol parece proporcionar menor tempo de despertar da anestesia quando comparado com o isoflurano, o mesmo acontecendo com o sevoflurano quando esse é comparado com o isoflurano em pacientes com obesidade mórbida 45,46. Para bloqueio neuromuscular intra-operatório pode ser usado atracúrio ou rocurônio (50 mg) após intubação em seqüência rápida com doses adicionais de preferência com base na análise com estimulador de nervo periférico.

O remifentanil em infusão contínua é uma interessante escolha devido à sua curta duração de ação e à boa estabilidade hemodinâmica 47. Sua farmacocinética parece não se alterar nos pacientes obesos e para se evitar o uso de doses excessivas, elas devem ser calculadas considerando o peso corporal ideal ou o peso corporal magro 48. Neste estudo foi usado remifentanil (0,3 a 0,6 µg.kg-1.min-1) de peso corporal magro. A morfina, embora menos lipofílica que os outros opióides, deve ser evitada para analgesia intra-operatória nos pacientes obesos por causa da sua longa duração de ação 15.

A dexmedetomidina, um a2-agonista, foi usada no presente estudo; ela tem a propriedade de reduzir o consumo dos anestésicos inalatórios ou venosos durante manutenção da anestesia 36,49. Deve ser iniciada pelo menos dez minutos antes da indução da anestesia, para que se obtenha nível sérico adequado no momento da indução e para que se consiga diminuição dos reflexos cardiovasculares da intubação traqueal 36,49. Inicia-se com bolus de cerca de 1 µg.kg-1 de peso corporal magro durante dez minutos, passando-se então para a dose de manutenção de 0,2 a 0,7 µg.kg-1.h-1 de peso corporal magro. Com essas doses observa-se redução de 20% da pressão arterial e até 44% da freqüência cardíaca, entretanto esses efeitos são responsivos ao uso de vasopressores a1-agonistas e parassimpaticolíticos 36,49. A dexmedetomidina pode ser mantida nas primeiras 24 horas de pós-operatório em infusão contínua para analgesia e sedação, com a vantagem de promover estabilidade hemodinâmica com mínima depressão respiratória 36,49. Seu uso no pós-operatório não prolonga a permanência do paciente na SRPA 49.

A ventilação mecânica pode ser ajustada para um volume corrente de 11 mL.kg-1 de PCI com fração inspirada de oxigênio (FiO2) variando 0,5 a 1 e PEEP associado de 5 a 10 cmH2O. Esses parâmetros respiratórios devem ser ajustados de acordo com o CO2 expirado ou transcutâneo, oxímetro de pulso e curvas de pressão/volume para prevenção de barotrauma 50,51. Auler Jr. e col. 11 recomendaram o uso PEEP para prevenir hipoxemia associado a volume corrente não superior a 11 mL.kg-1 de PCI de acordo com as publicações mais recentes sobre a mecânica respiratória. Entretanto, essa ainda é uma área de inúmeros debates na literatura 12,52.

Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica apresentam dois fatores de risco fixos para náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO), que são o próprio procedimento intraperitoneal e a necessidade de administração de anestesia geral. Os demais fatores de risco podem variar em função do paciente (idade, sexo, história pregressa, gastroparesia), da intervenção cirúrgica (duração, dor pós-operatória, jejum mais prolongado) e da anestesia (medicação pré-anestésica com opióides, uso de agentes inalatórios) 53. Indica-se o uso de pelo menos dois medicamentos para prevenção de NVPO em função da presença de, no mínimo, dois fatores de risco em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. A técnica com propofol venoso contínuo (usada neste trabalho) pode ser considerada como medida preventiva de NVPO 53. Neste estudo foram utilizados também a dexametasona e o ondansetron para a prevenção de NVPO.

Acreditava-se que a obesidade era um fator de risco para NVPO relacionado com o paciente 53, possivelmente devido ao armazenamento de agentes inalatórios no tecido adiposo com aumento no tempo de exposição a seus efeitos eméticos, retardo do esvaziamento gástrico e dificuldades de ventilação sob máscara com distensão aérea do estômago 53,54. Entretanto, estudos recentes mostraram que o esvaziamento gástrico antes do final da intervenção cirúrgica não diminui NVPO 55 e que a ventilação sob máscara prévia à intubação não aumenta sua incidência 56. Uma revisão sistemática realizada por Kranke e col. 54, em 2001, forneceu dados suficientes para confirmar que o aumento do IMC não é um fator de risco para NVPO.

A analgesia pós-operatória baseia-se em dois modelos que não são excludentes entre si, o primeiro que usa opióides, antiinflamatórios não-hormonais e a2-agonistas usados por via venosa (técnica usada neste trabalho) e outro com o uso de opióides ou anestésicos locais por via peridural. A técnica com agentes venosos pode ser utilizada, porém com extrema cautela com relação aos opióides, considerando que esse grupo de pacientes tem propensão à dessaturação 12. A analgesia peridural pós-operatória com cateter usando anestésico local ou opióide, em infusão contínua ou em doses intermitentes, é preferida por alguns autores pela provável vantagem de permitir deambulação mais precoce, com redução de complicações pulmonares e tromboembólicas 12,13,15. A infiltração de campo com anestésicos locais, bem como a analgesia controlada pelo paciente com opióide, é efetiva, sendo as doses calculadas de acordo com o peso corporal ideal 12.

As complicações no pós-operatório de cirurgia bariátrica continuam sendo um problema para cirurgiões e anestesiologistas. Courcoulas e col. 22, em um estudo retrospectivo de 4674 cirurgias bariátricas entre 1999 e 2001, encontraram 813 resultados adversos (17,4%) e 28 óbitos (0,6%). Esses mesmos autores estudaram e concluiram que eventos adversos complicações e óbitos estão diretamente relacionados com o número de procedimentos cirúrgicos realizados pelo cirurgião por ano, e cirurgiões com menos de dez procedimentos por ano tiveram 28% de resultados adversos e 5% de risco de óbito comparados com 14% e 0,3%, respectivamente, para cirurgiões com alto número de procedimentos (mais de 100 por ano).

Alguns estudos 20-25,57 avaliaram os índices de complicações em cirurgias bariátricas e estão apresentados na tabela VII.

 

 

Um problema grave é o fato de os trabalhos apresentarem muita heterogeneidade quanto às técnicas cirúrgica e anestésica, grupo de pacientes e classificação para as complicações pós-operatórias, tornando difícil uma comparação entre seus resultados. Entretanto, percebe-se que as complicações respiratórias são as encontradas com maior freqüência. Tal fato decorre da associação de obesidade à manipulação cirúrgica da parte superior do abdômen, ambas relacionadas com a redução da CRF, do volume corrente e da capacidade vital forçada, aumentando a incidência de atelectasias, infecção pulmonar e hipoxemia 51,58,59. Houve nesse trabalho três complicações pulmonares, sendo dois casos de infecção e outro de re-intubação antes da alta para a SRPA.

Houve apenas um óbito tardio devido a embolia pulmonar nos 150 pacientes incluídos neste estudo, representando 0,7% de mortalidade. Os índices de mortalidade encontrados na literatura 8,58 variam de 0,1% a 1,1% dependendo da técnica cirúrgica utilizada, e os procedimentos puramente restritivos apresentam os menores índices de óbito. Segundo uma publicação de 2002, do Registro Internacional de Cirurgia Bariátrica, uma revisão de 17.676 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica entre 1986 e 2002 demonstrou um índice de mortalidade precoce de 0,25% (n = 47), sendo a principal causa de óbitos a embolia pulmonar (n = 15) seguida de complicações cardíacas (n = 11) 5. Sabe-se que o número de óbitos em pacientes obesos submetidos à cirurgia abdominal é maior do que o dos não-obesos 13.

Acredita-se que o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida seja economicamente viável devido à redução do número de doenças que o acompanham 60. Ainda não existe, no entanto, consenso na literatura sobre o assunto. Agren e col. 1 em um estudo prospectivo e controlado realizado na Suécia com 962 pacientes divididos em um grupo cirúrgico (n = 481), e um grupo-controle de tratamento conservador (n = 481), com duração de seis anos, para avaliar os gastos com cuidados de saúde entre esses dois grupos observaram que o grupo cirúrgico teve um gasto anual US$ 1.200 maior do que o grupo-controle, por causa do número aumentado de outros procedimentos cirúrgicos (sobretudo cirurgia plástica) e o número muito maior de dias por ano de internação hospitalar. Os autores concluíram então que apesar da redução de comorbidades obtidas pela cirurgia bariátrica não se observou redução paralela na utilização de cuidados hospitalares em seis anos de seguimento. O gasto médio intra-operatório foi de US$ 4.333 ± 2.068.

Já Christou e col. 6 em estudo prospectivo e controlado, com duração de cinco anos para investigação de redução em morbidade, mortalidade e gastos em saúde com dois grupos de pacientes, um para tratamento cirúrgico (n = 1.035) e outro para tratamento não-cirúrgico (n = 5.746) encontraram redução de 45% nos gastos (internações e consultas médicas) no grupo de pacientes submetidos à intervenção cirúrgica, não especificando porém, se foram incluídos os gastos intra-operatórios.

 

CONCLUSÃO

Este estudo permitiu observar que os pacientes com obesidade mórbida têm diversas doenças associadas ao excesso de tecido adiposo. Concluiu-se que doenças como HAS e RGE são muito prevalentes nos pacientes obesos. HAS, osteoartrose, SASO, RGE, DM e asma são doenças freqüentes, de interesse para o anestesiologista e que devem ser sempre investigadas durante a avaliação pré-operatória.

Dentre as complicações do pós-operatório destacam-se as do sistema respiratório. No presente estudo essas foram as mais prevalentes juntamente com as tromboembólicas (1,3%). Essas observações ressaltam a importância do uso de técnica anestésica e de analgesia pós-operatória que permitam ao paciente a deambulação precoce, bem como a capacidade de respirar e tossir de forma adequada.

A anestesia para cirurgia bariátrica é um desafio para o anestesiologista. Trabalha-se com um grupo de pacientes que apresentam suas próprias características que devem ser observadas desde a avaliação pré-anestésica até o período pós-operatório. Sabe-se que mesmo com os recentes avanços no conhecimento da fisiopatologia da obesidade, esses pacientes continuam apresentando índices superiores de morbimortalidade quando comparados com pacientes não-obesos, e é dever do anestesiologista conhecer as suas particularidades para oferecer a eles o melhor atendimento possível. Muitos aspectos da anestesia do paciente obeso já estão definidos como benéficos ou prejudiciais, entretanto vários assuntos ainda encontram-se indefinidos e é preciso estudá-los e debatê-los, para que se consiga melhorar cada vez mais o cuidado anestésico desses indivíduos.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Airton Bagatini
Av. Princesa Isabel, 729/404
90620-001 Porto Alegre, RS
E-mail: bagatini@redemeta.com.br

Apresentado em 18 de agosto de 2005
Aceito para publicação em 31 de janeiro de 2006

 

 

* Recebido do Centro de Ensino e Treinamento do SANE. Porto Alegre, RS