Efeitos hemodinâmicos da oclusão da aorta durante anestesia inalatória com isoflurano e sevoflurano: estudo experimental em cães

Efectos hemodinámicos de la oclusión de la aorta durante anestesia por inhalación con isoflurano y sevoflurano: estudio experimental en perros

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Aortic flow suppression and release during aortic procedures promote major hemodynamic disorders. This study aimed at evaluating these disorders in dogs anesthetized with isoflurane or sevoflurane. METHODS: This study involved 41 dogs divided in two groups according to the anesthetic agent used for maintenance with 1 MAC: GI (n = 21) isoflurane; GS (n = 20) sevoflurane. Aorta was occluded by intra-arterial infra-diafragmatic cuff inflation for 30 minutes. Hemodynamic parameters were observed in moments M1 (control), M2 and M3, 15 and 30 minutes after aortic occlusion, M4 and M5, 15 and 30 minutes after cuff deflation. RESULTS: During aortic occlusion there has been increased mean blood pressure (MBP), central venous pressure (CVP), pulmonary artery pressure (PAP), pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) and systemic vascular resistance (SVR), without increase in pulmonary vascular resistance (PVR) and cardiac output (CO). CO was more stable with isoflurane as compared to sevoflurane where it has decreased after occlusion. Heart rate has initially decreased followed by increase during occlusion, being more expressive in GS as compared to GI, however without statistically significant difference between groups. Systolic volume was not importantly changed; left and right ventricular function have similarly increased after occlusion for both groups. With flow release, MBP, CVP, PAP, PCWP and SVR have decreased, and PVR has increased for both groups; ventricular function has abruptly decreased. CONCLUSIONS: This study has shown that isoflurane is a better indication for such interventions for promoting less hemodynamic changes.

ANESTHETICS, General; ANESTHETICS, General; ANIMALS; SURGERY, Vascular

ARTIGO CIENTÍFICO

Efeitos hemodinâmicos da oclusão da aorta durante anestesia inalatória com isoflurano e sevoflurano. Estudo experimental em cães^*

Efectos hemodinámicos de la oclusión de la aorta durante anestesia por inhalación con isoflurano y sevoflurano. Estudio experimental en perros

Artur Udelsmann, TSA^I; Derli Conceição Munhoz^II; Álvaro Edmundo Simões Ulhoa Cintra^III; José Eduardo Tanus dos Santos^IV

^IProfessor Doutor do Departamento de Anestesiologia da FCM-UNICAMP

^IIProfessora Doutora do Serviço de Anestesiologia do HC-UNICAMP

^IIIPós-Graduando do Departamento de Cirurgia da FCM-UNICAMP

^IVProfessor Doutor do Departamento de Farmacologia da FMRP-USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A supressão do fluxo aórtico e sua posterior liberação em intervenções cirúrgicas da aorta ocasionam importantes distúrbios hemodinâmicos. O objetivo deste estudo foi avaliar essas alterações em cães anestesiados com isoflurano ou sevoflurano.

MÉTODO: Foram estudados 41 cães, divididos em dois grupos segundo o anestésico empregado na manutenção com 1 CAM: GI (n = 21) isoflurano; GS (n = 20) sevoflurano. Foi realizada a oclusão aórtica por insuflação de balão intra-arterial infradiafragmático por 30 minutos. Os parâmetros hemodinâmicos foram observados nos momentos M1 (controle), M2 e M3, 15 e 30 minutos após a oclusão aórtica, M4 e M5, 15 e 30 minutos após a desinsuflação do balão.

RESULTADOS: Durante a oclusão da aorta, observou-se aumento da pressão arterial média (PAM), da pressão venosa central (PVC), da pressão de artéria pulmonar (PAP), da pressão de capilar pulmonar (PCP) e da resistência vascular sistêmica (RVS) sem aumento da resistência vascular pulmonar (RVP) e do débito cardíaco (DC). O DC manteve-se mais estável com o isoflurano comparado com o sevoflurano, com o qual apresentou diminuição após a oclusão. A freqüência cardíaca teve diminuição inicial seguida de aumento durante a oclusão sendo em GS mais expressiva do que em GI, porém sem diferença significativa entre os grupos. O volume sistólico não teve grandes alterações; o trabalho sistólico dos ventrículos esquerdo e direito aumentou após a oclusão de forma semelhante nos dois grupos. Com a liberação do fluxo PAM, PVC, PAP, PCP e RVS diminuíram, a RVP aumentou nos dois grupos; o trabalho ventricular diminuiu abruptamente.

CONCLUSÕES: O estudo demonstrou ser o isoflurano mais bem indicado nessas intervenções cirúrgicas por causar menores alterações hemodinâmicas.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Geral: isoflurano, sevoflurano; ANIMAIS: cães; CIRURGIA, Vascular: oclusão aórtica

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La supresión del flujo aórtico y su posterior liberación en intervenciones quirúrgicas de la aorta, ocasionan importantes disturbios hemodinámicos. El objetivo de este estudio fue el de evaluar esas alteraciones en perros anestesiados con isoflurano o sevoflurano.

MÉTODO: Se estudiaron 41 perros, divididos en dos grupos según el anestésico empleado en el mantenimiento con 1 CAM: GI (n = 21) isoflurano; GS (n = 20) sevoflurano. Se realizó la oclusión aórtica por insuflación de globo intraarterial infradiafragmático por 30 minutos. Los parámetros hemodinámicos fueron observados en los momentos M1 (control), M2 y M3, 15 y 30 minutos después de la oclusión aórtica, M4 y M5, 15 y 30 minutos después de la desinsuflación del globo.

RESULTADOS: Durante la oclusión de la aorta, se observó el aumento de la presión arterial promedio (PAM), de la presión venosa central (PVC), de la presión de arteria pulmonar (PAP), de la presión de capilar pulmonar (PCP) y de la resistencia vascular sistémica (RVS) sin aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) y del débito cardíaco (DC). El DC se mantuvo más estable con el isoflurano comparado al sevoflurano, con el cual presentó disminución después de la oclusión. La frecuencia cardiaca tuvo disminución inicial que después aumentó durante la oclusión, siendo en GS más expresiva que en GI, sin embargo, sin diferencia significativa entre los grupos. El volumen sistólico no tuvo grandes alteraciones; el trabajo sistólico de los ventrículos izquierdo y derecho aumentó después de la oclusión de forma similar en los dos grupos. Con la liberación del flujo PAM, PVC, PAP, PCP y RVS bajaron, la RVP aumentó en los dos grupos; el trabajo ventricular disminuye abruptamente.

CONCLUSIONES: El estudio demostró que el isoflurano es el más indicado en esas intervenciones quirúrgicas por causar menores alteraciones hemodinámicas.

INTRODUÇÃO

As intervenções cirúrgicas vasculares que envolvem correção de aneurismas são procedimentos de alto risco, quer seja pela técnica cirúrgica empregada, quanto pelos pacientes, na grande maioria idosos, que apresentam outras comorbidades ^1,2.

As complicações cardiovasculares responsáveis pela maior incidência de morbidade e mortalidade após intervenção cirúrgica de aorta, podem ocorrer tanto no intra-operatório como no pós-operatório. Os fatores que afetam os resultados incluem a ação dos anestésicos sobre a circulação coronariana e sobre o sistema cardiovascular. O estresse resultante do ato cirúrgico, as alterações hemodinâmicas do pinçamento e despinçamento aórtico, distúrbios da coagulação, da função pulmonar e a própria anestesia também influenciam no resultado ^3,4.

Graças ao aprimoramento dos exames diagnósticos, do aperfeiçoamento da técnica cirúrgica, do melhor conhecimento da fisiopatologia da doença principal e das que eventualmente afetam vários órgãos, o melhor controle hemodinâmico, a monitorização intra e pós-operatória adequada e as modernas técnicas anestésicas, os resultados têm sido favoráveis ⁵.

O pinçamento e despinçamento aórtico durante a correção cirúrgica causam importantes alterações do estado fisiológico. A resposta do paciente frente a esse estado de estresse depende de inúmeras variáveis, incluindo função ventricular, volemia, presença e intensidade de doença isquêmica e nível do pinçamento ^3,6.

Muitos autores relatam diminuição, aumento ou ausência de alterações do índice cardíaco ou do trabalho sistólico do ventrículo esquerdo, ou de ambos, sem variações da freqüência cardíaca. Após o pinçamento ocorrem progressivas alterações da função cardíaca, podendo ocorrer isquemia e disfunção aguda, resultantes do aumento da pré-carga pela diminuição da complacência cardíaca, além da pós-carga ^3,6,7.

Os agentes anestésicos podem influenciar na patogênese das alterações cardíacas durante o pinçamento e o despinçamento aórtico, promovendo alterações cardiovasculares e também liberação de hormônios mediadores ³.

Os agentes halogenados produzem vasodilatação que tem vantagens e desvantagens. Podem controlar a pós-carga e a pré-carga, mas também podem aumentar a necessidade de volume intravascular. Podem, ainda, ser usados para tratar aumentos da pressão de enchimento ventricular esquerdo induzidos pelo estresse ^8-10.

O objetivo deste estudo foi avaliar a influência do isoflurano e do sevoflurano sobre a função cardiovascular de cães durante o pinçamento e o despinçamento aórtico.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisas Animais da FCM-UNICAMP, foram utilizados 41 cães adultos, sem raça definida, de ambos os sexos com peso entre 15 e 20 kg. Os animais foram distribuídos de forma aleatória em dois grupos de acordo com o anestésico inalatório empregado:

Grupo I (GI) – manutenção anestésica com isoflurano.

Grupo S (GS) – manutenção anestésica com sevoflurano.

Os valores hemodinâmicos e dos gases expirados foram verificados através de monitor Engstrom A/S-3. Foi utilizada a proposição de Brunson (1997) ¹¹ que estabeleceu a concentração de 1,28% para o isoflurano e 2,36% para o sevoflurano como valores da CAM em cães. Em cada grupo o experimento foi composto de duas fases: na primeira foi feita indução anestésica, intubação traqueal, instalação da ventilação mecânica, manutenção anestésica com isoflurano ou sevoflurano, monitorização da ventilação, monitorização hemodinâmica, seguida da cateterização da aorta via artéria femoral esquerda, com o objetivo de preparar o animal para a oclusão aórtica infradiafragmática, via balão intra-arterial insuflável. Na segunda fase foi realizada a oclusão do fluxo aórtico por 30 minutos, seguida de liberação.

Os animais foram mantidos em jejum alimentar de 12 horas com livre acesso a água. Inicialmente, eles foram pesados e suas superfícies corpóreas calculadas. A indução anestésica foi feita com tiopental sódico (10 mg.kg^-1) e brometo de vecurônio (0,1 mg.kg¹), por via venosa. Após isso, os animais foram colocados na goteira de Claude Bernard, realizando-se:

1. Intubação orotraqueal, instalação de ventilação controlada mecânica em sistema circular com absorvedor de CO

   ₂ ventilando o animal com volume corrente de 15 mL.kg

   ^-1 de mistura de ar comprimido e oxigênio de maneira a manter a saturação de O

   ₂ acima de 97%, verificada pelo oxímetro de pulso. A freqüência respiratória foi ajustada mantendo-se o CO

   ₂ expirado entre 32 e 34 mmHg. Foi utilizado analisador de gases instalado na extremidade proximal da cânula;

2. Instalação do eletrocardiógrafo na derivação D

   _II e termômetro no terço distal do esôfago;

3. Início da administração do agente inalatório por meio de vaporizador calibrado especificamente para cada halogenado mantendo-se 1 CAM no gás expirado;

4. Dissecção e cateterização da veia femoral esquerda para administração de Ringer com lactato (5 mL.kg

   ^-1.h

   ^-1);

5. Dissecção e cateterização da artéria carótida esquerda para medida da pressão arterial média (PAM);

6. Dissecção da veia jugular esquerda e passagem de cateter de Swan-Ganz 7F na artéria pulmonar para medida do débito cardíaco por termodiluição e das pressões; sua correta posição foi verificada por meio da morfologia das curvas pressóricas;

7. Dissecção e cateterização da artéria femoral esquerda com cateter intra-arterial do tipo Fogarty, posicionado no nível da aorta infradiafragmática introduzindo-o 1/3 da distância focinho-ânus;

8. Período de estabilização das condições hemodinâmicas do animal por 15 minutos;

9. Medida dos valores hemodinâmicos em repouso (M1);

10. Oclusão da aorta pela insuflação do balão intra-arterial, confirmada pela ausência de pulsos femorais direito e desaparecimento da onda pletismográfica de oximetria na cauda do animal;

11. Medida dos valores hemodinâmicos após 15 minutos (M2) e 30 minutos (M3) da oclusão da aorta;

12. Desinsuflação do balão intra-arterial e realização de novas medidas após 15 minutos (M4) e 30 minutos (M5);

13. Término do experimento e sacrifício do animal pela administração, por via venosa, de 20 mL de cloreto de potássio a 19,1%.

Os valores estudados foram: freqüência cardíaca (FC – bat.min^-1), pressão arterial média (PAM – mmHg), débito cardíaco (DC – L.min^-1), volume sistólico (VS – mL.bat^-1), pressão média de artéria pulmonar (PAP – mmHg), pressão venosa central (PVC – mmHg), pressão capilar pulmonar (PCP – mmHg), trabalho sistólico do ventrículo esquerdo (TSVE – g.min^-1), trabalho sistólico do ventrículo direito (TSVD – g.min^-1) e os índices cardíacos (IC L.min^-1.m^-2), sistólico (IS – mL.bat^-1.m²), de resistência vascular sistêmica (IRVS – dina.s.cm^-5.m^-2), de resistência vascular pulmonar (IRVP dina.s.cm^-5.m^-2), de trabalho sistólico do ventrículo esquerdo (ITSVE – g.min^-1.m^-2) e direito (ITSVD – g.min^-1.m^-2).

Para verificar a homogeneidade entre os grupos utilizou-se o teste Mann-Whitney. Para a distribuição do sexo, o teste de Qui-quadrado. Para as variáveis hemodinâmicas, utilizou-se ANOVA. Foi considerado como nível significativo 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

Quanto ao peso e a distribuição por sexo, os grupos mostraram-se homogêneos (Tabela I).

Após a oclusão da aorta o DC e o IC em GS apresentaram diminuição significativa em M2 (p = 0,0361 e 0,0358, respectivamente) comparativamente a GI recuperando-se já a partir de M3. Em GI, não se observou alteração de DC e IC durante todo o experimento (Figuras 1 e 2).

Não houve diferença significativa da FC durante o experimento entre os grupos, porém, comparativamente a M1 em GS observou-se diminuição em M2 (p = 0,0188) seguida de aumento em M3 (p = 0,0006). Em GI, observou-se aumento entre M2 e M3 (p = 0,0006) e entre M3 e M4 (p = 0,0289) (Figura 3).

O VS e o IS de GS mostraram valores muito inferiores a GI em repouso (M1) e em M2 (p = 0,0072 e 0,0069, respectivamente), não havendo mais diferenças entre os grupos em seguida (Figuras 4 e 5).

A PAM não mostrou diferença entre os grupos, porém tanto em GI como em GS ela aumentou com a oclusão em M2 (p = 0,0001) e em M3 (p = 0,0003), diminuindo após a desobstrução em M4 (p = 0,0001), continuando a diminuir entre M4 e M5 somente em GS. Não houve diferença significativa da PVC entre os grupos; esta aumentou logo após a oclusão em M2 (p = 0,0001), manteve-se estável até M3, diminuindo bastante em M4 em GI e GS (Figuras 6 e 7).

A PAP não mostrou diferença entre os grupos, ela aumentou muito em ambos em M2 (p = 0,0001), continuou subindo em M3 somente em GS (p = 0,0004), diminuindo em M4 nos dois grupos (p = 0,0001). A PCP não apresentou diferença entre os grupos, ela aumentou de forma significativa em ambos em M2 (p = 0,0001), continuou aumentando em M3 só em GS (p = 0,0121), para diminuir em seguida em M4 tanto em GI como em GS (p = 0,0001) (Figuras 8 e 9).

A RVS e o IRVS aumentaram bastante em M2 com a oclusão da aorta nos dois grupos (p = 0,0085 e 0,02, respectivamente), porém os aumentos verificados em GS foram muito superiores aos observados em GI (p = 0,0001). Em seguida em M3 diminuíram em GS somente (p = 0,0203 e 0,0132, respectivamente) permanecendo estáveis em GI. Com a desobstrução diminuíram em M4 nos dois grupos (p = 0,0012 e 0,0001) permanecendo com uma pequena diferença até o fim do experimento (Figuras 10 e 11).

A RVP não apresentou diferença entre os grupos durante o experimento. Entre M4 e M5 aumentou nos dois grupos (p = 0,0307). Já o IRVP teve comportamento semelhante com aumento entre M4 e M5 somente em GS (Figuras 12 e 13).

O TSVE e o ITSVE tiveram aumentos significativos em M2 tanto em GI como em GS, porém no primeiro esse aumento foi muito mais importante (p = 0,0157 e 0,0264). Após a desobstrução houve diminuição dos dois parâmetros nos dois grupos (p = 0,0001 em ambos) em M4, tendo o TSVE diminuído mais ainda somente em GS (p = 0,0001) e terminando o experimento com um valor muito menor em M5. Já o ITSVE entre M4 e M5 teve diminuição nos dois grupos terminando, assim, em M5 sem diferença entre os grupos (Figuras 14 e 15).

O TSVD foi maior em GI logo após a obstrução (M2) (p = 0,0388), permanecendo neste grupo estável até M3. Já em GS houve aumento significativo entre M2 e M3 (p = 0,0098). O ITSVD não apresentou diferença entre os grupos, porém notou-se aumento significativo em M2 em GI (p = 0,045) e entre M2 e M3 em GS (p = 0,0007). Logo após a desobstrução, tanto o TSVD como o ITSVD apresentaram diminuições significativas em M4 (p = 0,0013 e 0,0009) (Figuras 16 e 17).

DISCUSSÃO

A oclusão aórtica, sobretudo no nível supracelíaco, causa importantes alterações hemodinâmicas (aumento da pressão arterial, anormalidades da parede vascular, aumento da tensão da parede ventricular, diminuição do débito cardíaco, diminuição do fluxo sangüíneo renal, diminuição da fração de ejeção, aumento das pressões capilar pulmonar, venosa central e do fluxo sangüíneo coronariano) e metabólicas (diminuições do consumo de oxigênio total e da produção de dióxido de carbono, aumento da saturação de oxigênio misto venoso, diminuição da extração de oxigênio, aumento das catecolaminas, alcalose respiratória). Os mecanismos dessas respostas permanecem controversos. Além da pós-carga aumentada, as etiologias propostas incluem alterações na pré-carga, distribuição do volume sanguíneo, desempenho miocárdico e ativação do sistema nervoso simpático ³.

Neste estudo experimental em cães submetidos à isquemia e reperfusão, os valores do DC, IC, VS, IS, RVS, IRVS, RVP, IRVP, TSVE e o ITSVE mostraram diferenças significativas com os agentes inalatórios utilizados. Tais variáveis quando comparadas com as condições basais dos animais sofreram menores alterações sob a ação do isoflurano que do sevoflurano.

O experimento resultou em considerável aumento da RVS acompanhada da marcante elevação da PAM, PVC, PAP e PCP sem aumento da RVP, do DC e do IC. DC e IC mantiveram-se mais estáveis sob ação do isoflurano quando comparado com o sevoflurano. A FC alterou-se com os dois fármacos com menor variação com o isoflurano. O VS e IS não demonstraram grandes alterações, embora tivessem permanecido sempre maiores com isoflurano.

O aumento da RVS pode ser explicado por uma vasoconstrição proximal em resposta ao excesso de volume sangüíneo bloqueado na região ventral e também por vasoconstrição distal, como resposta reflexa inicial pela redução repentina do fluxo sangüíneo nas extremidades ocasionando isquemia tecidual e anóxia celular. O pinçamento aórtico está associado ao aumento da atividade simpática adrenérgica, provocando vasoconstrição arteriolar e redução do fluxo capilar (aumento da RVS) ¹². Observou-se ainda que a RVS elevou-se mais com o sevoflurano do que com o isoflurano. Os valores da PVC mostraram um aumento da volemia à montante da oclusão, repercutindo este volume num maior esforço do músculo cardíaco e maior necessidade de adequação do fluxo coronariano frente ao aumento da pré-carga. As pressões elevadas na artéria pulmonar e no leito capilar pulmonar são reflexos do aumento de volume sangüíneo e também da diminuição da capacidade das câmaras ventriculares de ejetar esse volume.

Não foram observadas, entre os dois anestésicos, diferenças significativas quanto às variáveis PAM, PVC, PAP e PCP. A PAM dependente da RVS e do DC manteve-se elevada durante a oclusão arterial. O valor mais alto da PAM ocorreu durante a recuperação da FC, na fase de isquemia. Nos animais em que se utilizou sevoflurano a maior variação do DC foi provavelmente devido à diminuição na FC. Supõe-se que com o aumento na pós-carga, a FC reduziu-se, mas com a hipotensão das extremidades, na tentativa de compensar o pequeno volume sangüíneo para estas áreas, associado à vasoplegia regional e presença de mecanismos protetores, a FC voltou a elevar-se.

O VS praticamente não se alterou com o pinçamento em decorrência da redistribuição da volemia, da pré-carga aumentada, da compensação miocárdica (aumento da contratilidade) e das variações da FC.

O TSVE e o TSVD tiveram alterações semelhantes nos dois grupos estudados. Esses resultados são compatíveis aos descritos em outros trabalhos, em que foi observado que o desvio de sangue resulta em pré-carga ventricular esquerda aumentada ^6,13. Outros autores, entretanto, atribuem esta ao aumento da impedância do fluxo aórtico com o aumento da pós-carga ^6,14.

A atividade da renina que aumenta com a oclusão aórtica supra-renal ou infra-renal pode contribuir para a hipertensão arterial. As concentrações aumentadas de epinefrina e norepinefrina após a oclusão aórtica, podem ajudar o miocárdio a aumentar a contratilidade para adaptar-se a pós-carga e pré-carga elevadas ^6,15,16.

Foi possível notar maior efeito vasodilatador do isoflurano que do sevoflurano, uma vez que durante a oclusão em GS houve maior aumento tanto da RVS como da FC e estes resultados foram semelhantes aos encontrados por outros autores ^17-19.

Após a liberação do fluxo sangüíneo houve diminuição da PAM, PVC, PAP e PCP, com gênese multifatorial ³. Houve uma readaptação da volemia ao leito vascular distal vasoplégico, provavelmente resultante da hipóxia tecidual, da ação de agentes vasodepressores produzidos pelos tecidos isquêmicos e da resposta miogênica ^3,20.

Em muitos casos, a desobstrução da aorta abdominal associa-se à diminuição da RVS, do retorno venoso e da PAM ²¹. A resposta hemodinâmica à liberação do fluxo aórtico é imediata seguindo um fenômeno reflexo ou mecânico.

Metabólitos vasoativos, alta concentração de potássio, ácido lático e fatores de depressão do miocárdio acumulados durante a obstrução aórtica e liberados rapidamente na circulação, podem acentuar os efeitos hemodinâmicos ²².

A FC aumentada resultou da tentativa de compensação da PAM ante a redução da pós-carga e da vasodilatação periférica. A diminuição da PVC afetou a oferta de volume para manter o DC que diminuiu lentamente. A RVP aumentou nessa fase nos dois grupos estudados. O trabalho ventricular, como era de se esperar, diminuiu acentuadamente com a liberação do fluxo.

Os efeitos dos anestésicos voláteis durante a isquemia e a reperfusão, protegendo ou reduzindo as agressões celulares ainda não são totalmente reconhecidos. Estudos experimentais realizados por outros autores demonstraram que os parâmetros hemodinâmicos que se alteraram durante a obstrução aórtica retornaram após a liberação do fluxo ⁹.

Já experimentos clínicos mostraram que na dependência do enchimento ventricular esquerdo as variáveis hemodinâmicas podem não se alterar, aumentar ou diminuir ^23,24. Foi possível concluir que em condições experimentais em cães anestesiados com isoflurano ou sevoflurano, utilizando concentrações equipotentes desses agentes, as alterações hemodinâmicas foram menores no grupo submetido à anestesia com isoflurano que no grupo com sevoflurano. Esses resultados divergem do de outros autores ²⁵, também em animais, nos quais não foram encontradas diferenças no uso de isoflurano e sevoflurano; embora não se possa afirmar de forma categória, para isso, é bem provável contribuir a oclusão aórtica realizada em nível inferior ao realizado neste trabalho.

Apresentado em 4 de agosto de 2005

Aceito para publicação em 8 de fevereiro de 2006

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Recebido do Laboratório de Anestesia Experimental do Núcleo de Medicina e Cirurgia Experimental da Faculdade de Ciências Medicas da Universidade de Campinas (FCM-UNICAMP).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Maio 2006
• Data do Fascículo
  Jun 2006

Histórico

• Recebido
  04 Ago 2005
• Aceito
  08 Fev 2006