Anestesia para tratamento intraparto extra-útero em feto com diagnóstico pré-natal de higroma na região cervical: relato de caso

Anestesia para tratamiento intraparto extraútero en feto con diagnóstico prenatal de higroma en la región cervical: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Ex utero intrapartum treatment (EXIT) is a procedure performed during Cesarean section with preservation of fetal-placental circulation, which allows the safe handling of fetal airways with risk of airways obstruction. This report aimed at describing a case of anesthesia for EXIT in a fetus with cervical cystic hygroma. CASE REPORT: Female patient, 22 years old, 37 weeks gestation without anesthetic background, physical status ASA I, submitted to EXIT for airway handling and tracheal intubation of fetus at risk for airway obstruction. Procedure was performed under general anesthesia associated to continuous epidural anesthesia. Patient was premedicated with intravenous metoclopramide (10 mg) and ranitidine (50 mg). Epidural 0.25% bupivacaine with epinephrine (30 mg) associated to fentanyl (100 mg) was administered, followed by cephalic catheter for postoperative analgesia. Uterus was displaced to the left. Anesthesia was induced in rapid sequence with fentanyl, propofol and rocuronium and was maintained with isoflurane in 2.5 at 3% in O2 and N2O (50%). After hysterotomy, fetus was partially released assuring uterus-placental circulation, followed by fetal laryngoscopy and tracheal intubation. Then fetus was totally released with umbilical cord clamping, administration of oxytocin (20 UI) in continuous infusion, followed by intravenous methyl-ergonovine (0.2 mg). Maternal systolic pressure was maintained above 100 mmHg during the procedure with bolus ephedrine (5 mg) and crystalloids (3000 mL). Isoflurane concentration was gradually decreased during uterine closure. At surgery completion neuromuscular block was reversed and morphine (2 mg) was injected through the epidural catheter for postoperative analgesia. CONCLUSIONS: Major recommendations for EXIT are maternal-fetal safety, uterine relaxation to maintain uterine volume and uterus-placental circulation, and fetal immobility to help airway handling.

ANESTHESIA, Obstetric; ANESTHETIC TECHNIQUES, General, Regional; COMPLICATIONS; COMPLICATIONS; SURGERY, Obstetric; SURGERY, Obstetric

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Anestesia para tratamento intraparto extra-útero em feto com diagnóstico pré-natal de higroma na região cervical. Relato de caso^*

Anestesia para tratamiento intraparto extraútero en feto con diagnóstico prenatal de higroma en la región cervical. Relato de caso

Angélica de Fátima de Assunção Braga, TSA^I; José Aristeu F. Frias, TSA^II; Franklin S. da Silva Braga^III; Monique Sampaio Rousselet^II; Ricardo Barini^IV; Lourenço Sbragia^V; Juliana Guarize^VI; Larissa C.C.Gil^VII

^IProfessora Associada do Departamento de Anestesiologia da FCM-UNICAMP

^IIAnestesiologista do CAISM

^IIIProfessor Doutor do Departamento de Anestesiologia da FCM-UNICAMP

^IVProfessor Associado do Departamento de Ginecologia da FCM-UNICAMP

^VProfessor Associado do Departamento de Cirurgia da FCM-UNICAMP

^VIME₂ do CET do Departamento de Anestesiologia da FCM-UNICAMP

^VIIME₃ do CET do Departamento de Anestesiologia da FCM-UNICAMP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O tratamento intraparto extra-útero (EXIT) constitui procedimento realizado durante a cesariana, com preservação da circulação feto-placentária, que permite manuseio seguro da via aérea do feto, com risco de obstrução das vias aéreas. O objetivo deste relato foi apresentar um caso de anestesia para EXIT, em feto com higroma cístico na região cervical.

RELATO DO CASO: Paciente com 22 anos, 37 semanas de idade gestacional, sem antecedentes anestésicos, estado físico ASA I, submetida ao EXIT para manuseio de via aérea e intubação traqueal em feto com risco para obstrução de vias aéreas. O procedimento foi realizado sob anestesia geral associada a peridural contínua; no pré-operatório foram utilizados metoclopramida (10 mg) e ranitidina (50 mg), por via venosa. No espaço peridural administrou-se bupivacaína a 0,25% com adrenalina (30 mg) associada a fentanil (100 µg), seguida de passagem de cateter cefálico, para analgesia pós-operatória. O útero foi deslocado para a esquerda. A indução anestésica foi feita em seqüência rápida, com fentanil, propofol e rocurônio e a manutenção com isoflurano 2,5% a 3%, em O₂ e N₂O (50%). Após histerotomia, procedeu-se à liberação parcial do feto, assegurando-se a circulação útero-placentária, seguindo-se as manobras de laringoscopia e intubação traqueal fetal. A seguir, foi realizada liberação total do feto, com pinçamento de cordão umbilical, administração de ocitocina (20 UI) em infusão venosa contínua seguida de metil-ergonovina (0,2 mg) por via venosa. Durante o procedimento, a pressão arterial sistólica materna foi mantida acima de 100 mmHg, com efedrina em bolus (5 mg) e cristalóide (3.000 mL). A concentração do isoflurano foi diminuída gradativamente durante o fechamento uterino. Ao final da intervenção cirúrgica o bloqueio neuromuscular foi revertido e injetou-se morfina (2 mg) pelo cateter peridural para analgesia pós-operatória.

CONCLUSÕES: As principais recomendações para a realização do EXIT são segurança materno-fetal, relaxamento uterino para manutenção do seu volume, da circulação útero-placentária e imobilidade fetal para facilitar o manuseio das vias aéreas.

Unitermos: ANESTESIA, Obstétrica; CIRURGIA, Obstétrica: tratamento intraparto extra-útero; COMPLICAÇÕES: higroma cístico, ventilatória; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Geral, Regional: peridural combinadas

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El tratamiento intraparto extraútero (EXIT) constituye un procedimiento realizado durante la cesária, con preservación de la circulación feto-placentaria, que permite el manejo seguro de la vía aérea del feto, con riesgo de obstrucción de las vías aéreas. El objetivo de este relato fue el de presentar un caso de anestesia para EXIT, en feto con higroma cístico en la región cervical.

RELATO DEL CASO: Paciente con 22 años, 37 semanas de gestación, sin antecedentes anestésicos, estado físico ASA I, sometida a EXIT para manejo de vía aérea e intubación traqueal en feto con riesgo para obstrucción de vías aéreas. El procedimiento se realizó bajo anestesia general asociada a peridural continua. En el preoperatorio fueron utilizados metoclopramida (10 mg) y ranitidina (50 mg), por vía venosa. En el espacio peridural se administró bupivacaína a 0,25% con adrenalina (30 mg) asociada a fentanil (100 µg), seguida de la introducción de catéter cefálico, para analgesia postoperatoria. El útero fue desplazado para la izquierda. La inducción anestésica se hizo en secuencia rápida, con fentanil, propofol y rocuronio y el mantenimiento con isoflurano en 2,5% a 3%, en O₂ y N₂O (50%). Después de la histerotomía, se procedió a la liberación parcial del feto, asegurando la circulación útero placentaria, siguiendo las maniobras de laringoscopia e intubación traqueal fetal. A continuación se realizó la liberación total del feto, con pinzamiento del cordón umbilical, administración de ocitocina (20 UI) en infusión venosa continua seguida de metil-ergonovina (0,2 mg) por vía venosa. Durante el procedimiento, la presión arterial sistólica materna se mantuvo por encima de 100 mmHg, con efedrina en bolus (5 mg) y cristaloide (3000 mL). La concentración del isoflurano disminuyó gradualmente durante el cierre uterino. Al final de la intervención quirúrgica el bloqueo neuromuscular fue revertido y se inyectó morfina (2 mg) por el catéter peridural para analgesia posoperatoria.

CONCLUSIONES: Las principales recomendaciones para la realización del EXIT son seguridad materno-fetal, relajamiento uterino para el mantenimiento del volumen uterino y de la circulación útero placentaria y el no movimiento fetal para facilitar el manejo de las vías aéreas.

INTRODUÇÃO

Os avanços dos exames diagnósticos empregados no período pré-natal, como a ultrassonografia de alta resolução e a ressonância magnética, têm possibilitado, com maior freqüência, o diagnóstico de malformações anatômicas fetais envolvendo a face ou o pescoço, que oferecem risco aumentado de obstrução das vias aéreas, associado a alta morbimortalidade ^1-5. O diagnóstico precoce de obstrução das vias aéreas fetal possibilitou o desenvolvimento de tratamento estratégico para o seu efetivo manuseio no período perinatal. O tratamento intraparto extra-útero (EXIT – do inglês ex utero intrapartum treatment), foi proposto inicialmente para reversão da oclusão traqueal em fetos com hérnia diafragmática congênita e têm como vantagens preservar a circulação útero-placentária e manter a oxigenação fetal durante a avaliação e manutenção das vias aéreas ⁶.

A anestesia para o EXIT envolve dois pacientes, mãe e feto, e, portanto, o cuidado no sentido de garantir a segurança materno-fetal deve ser considerado. Ao contrário do procedimento para uma simples cesariana, no procedimento intraparto extra-útero é premente o relaxamento uterino, para evitar o descolamento da placenta e a hipoxemia fetal por comprometimento do fluxo sanguíneo uterino ^1,2,7.

O objetivo deste relato foi apresentar um caso de anestesia para EXIT, em feto com higroma cístico na região cervical.

RELATO DO CASO

Após informação e esclarecimento sobre o procedimento anestésico, paciente com 22 anos, 62 kg, 156 cm, gesta 1, para 0, com 37 semanas de idade gestacional, sem antecedentes anestésicos, estado físico ASA I, foi submetida à cesariana sob anestesia geral com ventilação controlada mecânica associada à peridural contínua para tratamento intraparto extra-útero (EXIT). O procedimento foi proposto para assegurar a manutenção das vias aéreas de feto com higroma cístico cervical gigante, diagnosticado no período pré-natal (Figura 1), com elevado risco de obstrução das vias aéreas no momento do nascimento. A monitorização constou de cardioscópio na derivação D_II, medida não-invasiva de pressão arterial, oxímetro de pulso, capnógrafo e avaliação do bloqueio neuromuscular por aceleromiografia. No pré-operatório foram utilizadas metoclopramida (10 mg) e ranitidina (50 mg), ambas por via venosa, 30 minutos antes do início da anestesia.

Na sala cirúrgica em temperatura ambiente, procedeu-se à venóclise no membro superior com cateter 14G, para reposição volêmica e administração de fármacos. Com a paciente na posição sentada, realizou-se a punção no espaço L₃-L₄ com agulha de Tuohy 16G, descartável, e, após a identificação do espaço peridural utilizando-se o teste da perda da resistência ao ar na seringa, injetou-se bupivacaína a 0,25% com adrenalina 1:200.000 (30 mg) associada ao fentanil (100 µg) seguida de passagem de cateter no sentido cefálico, para analgesia pós-operatória.

A paciente foi posicionada em decúbito dorsal horizontal e deslocamento do útero para a esquerda com auxílio da cunha de Crawford. Iniciou-se a indução da anestesia geral em seqüência rápida, oxigenação com O₂ a 100% sob máscara, injeção venosa de fentanil (250 µg), propofol (120 mg) e rocurônio (50 mg), manobra de Sellik e intubação traqueal. A manutenção da anestesia foi feita com isoflurano em concentrações de 2,5% a 3% por meio de vaporizador calibrado, veiculado em mistura de O₂ e N₂O (50%). Após histerotomia, procedeu-se à liberação parcial do feto (cabeça, ombros e membros superiores) e com a circulação feto-placentária assegurada, procederam-se às manobras de laringoscopia e intubação traqueal fetal com auxílio de broncoscópio rígido (Figuras 2 e 3).

Durante o procedimento foram avaliadas continuamente a saturação periférica de oxigênio e a freqüência de pulso fetais, com auxílio de oxímetro de pulso e sensor estéril posicionado na mão direita, que se mantiveram em torno de 70% e 108 bpm, respectivamente. Após intubação traqueal, observou-se elevação da SpO₂ para 90% e a freqüência de pulso manteve-se em torno de 100 bpm. Seguiu-se a liberação total do feto, pinçamento do cordão umbilical e a sutura contínua do útero. A concentração do isoflurano foi diminuída gradativamente e iniciou-se a administração de ocitocina (20 UI) em infusão contínua, e metilergonovina (0,2 mg) por via venosa para restabelecer o tônus uterino. A pressão arterial sistólica materna foi mantida acima de 100 mmHg, com efedrina (5 mg) em bolus, numa dose total de 20 mg e cristalóide (3.000 mL).

O procedimento transcorreu sem intercorrências materno-fetais. Ao final da intervenção cirúrgica injetou-se morfina (2 mg) pelo cateter peridural para analgesia pós-operatória. Após reversão do bloqueio neuromuscular, a paciente foi extubada quando T₄:T₁ > 0,9 (aceleromiografia), mantendo saturação periférica de hemoglobina de 98% em ar ambiente.

O manuseio das vias aéreas e a intubação traqueal do feto foram realizados em 3 minutos, com tempo total de cirurgia de 80 minutos. O recém-nascido apresentou índice de Apgar de 6 e 9 no 1º e 5º minutos, respectivamente, sendo encaminhado para a UTI neonatal, em ventilação espontânea e a parturiente para a sala de recuperação pós-anestésica, consciente e hemodinamicamente estável.

DISCUSSÃO

Os tumores congênitos localizados na região cervical, cabeça e face, constituem importante causa de obstrução da via aérea fetal e podem ser potencialmente fatais, necessitando de intubação traqueal no momento do nascimento ^1,4,5,8. Com o avanço dos exames diagnósticos, essas alterações são quase sempre identificadas no período pré-natal, possibilitando o planejamento para a realização de procedimento que permita o adequado controle das vias aéreas no momento do nascimento ³. As malformações linfáticas, a exemplo do caso relatado, são macrocísticas (higroma cístico – HC) e microcísticas (linfangiomas) que podem, inclusive, ocorrer simultaneamente e conter outros elementos vasculares. O higroma cístico incide em 1:12.000 recém-nascidos, sendo que em 75% dos casos desenvolve-se na região cervical posterior. Os de grandes proporções envolvem toda a região cervical, a face e outras estruturas incluindo o mediastino e podem estar associados com hidropsia e linfangiomatose difusa ⁹.

O diagnóstico de via aérea obstruída é geralmente feito na 30ª semana de idade gestacional, com auxílio da ultrassonografia e ressonância magnética que possibilitam a avaliação detalhada da lesão e sua relação com a via aérea. A partir do diagnóstico, a cesariana é normalmente programada para após a 35ª semana de gestação para evitar problemas de prematuridade, como a síndrome de desconforto respiratório. Embora a prematuridade não constitua contra-indicação para a realização do procedimento, o tratamento com surfactante deve ser iniciado antes do nascimento ^2,3,10-12.

O EXIT, por manter a circulação útero-placentária e, conseqüentemente, adequada oxigenação fetal durante o tempo necessário para o manuseio das vias aéreas (laringoscopia, broncoscopia, intubação traqueal ou traqueotomia), constitui em procedimento empregado com freqüência nessas situações ^1,2,4-6,8,10.

Os cuidados maternos durante o EXIT são similares àqueles considerados para a cirurgia fetal aberta e além dos relacionados com as alterações inerentes à gravidez, considera-se de relevante importância a necessidade de relaxamento uterino e a prevenção do descolamento da placenta. Com relação aos cuidados fetais, destaca-se a anestesia, a imobilidade e a prevenção de asfixia fetal ^1,2,10-14.

O aumento do tônus uterino, conseqüente à incisão e manipulação uterina, é importante causa de descolamento da placenta, redução de fluxo sangüíneo placentário e anóxia fetal. Sua prevenção assume importância crucial para o sucesso do procedimento cirúrgico. Pode ser necessário o emprego concomitante de fármacos tocolíticos no peri-operatório, em adição às altas concentrações de agentes voláteis utilizadas na obtenção do relaxamento uterino adequado para a realização do procedimento ^{2,7,12,13,15,16}.

A nitroglicerina (50 a 100 µg) em bolus seguida de infusão contínua (15 a 20 µg.kg^-1.min^-1) tem sido bastante utilizada no peri-operatório, por apresentar vantagens, tais como rápida eliminação, curta duração de ação e pronta reversão do efeito tocolítico, após a interrupção da infusão. Efeito tocolítico adequado também pode ser obtido com sulfato de magnésio isolado ou em associação à nitroglicerina ^2,7. Embora úteis, esses fármacos não são isentos de efeitos colaterais, tais como hipotensão arterial, disritmias cardíacas, edema pulmonar, alterações metabólicas e interação com os bloqueadores neuromusculares ^2,7,10-13.

De maneira semelhante à cirurgia fetal aberta, esse procedimento é realizado sob anestesia geral, com altas concentrações de agentes voláteis, de forma a proporcionar relaxamento uterino necessário para manter a circulação materno-fetal, diminuir o estresse materno e contribuir com a anestesia fetal ^2,10-13. No entanto, ao contrário da cirurgia fetal intra-útero, na qual é premente a manutenção do relaxamento uterino, o EXIT culmina com o nascimento, sendo desnecessário o tratamento tocolítico no pós-operatório ^2,10,13,16.

Também difere da operação cesariana padrão, quando baixas concentrações de agentes voláteis são utilizadas para evitar a atonia uterina e prevenir potencial risco de sangramento. Além disso, é desejável que o tempo entre o início da anestesia e o pinçamento do cordão umbilical seja diminuído, para reduzir a exposição do feto aos agentes anestésicos. Durante o EXIT a depressão do recém-nascido não constitui problema, pois o procedimento se conclui com a sua intubação e ventilação ^2,17.

Outro aspecto importante no EXIT relaciona-se com a manutenção do volume uterino em nível apropriado para a preservação da perfusão placentária. Após a histerotomia segue-se a liberação parcial do feto (cabeça, tórax e membros superiores) com manutenção do cordão umbilical dentro da cavidade uterina. Esse procedimento previne a perda de calor por evaporação e de fluidos, além de evitar a exposição do cordão umbilical ao ar frio e seco, que pode ativar a síntese de prostaglandina, com conseqüente vasoconstrição e diminuição do fluxo sangüíneo através do cordão. Assim, a manipulação das vias aéreas fetais, se necessário, pode estender-se por 60 minutos ou mais sem que haja comprometimento da circulação materno-fetal ^2,6.

Após o manuseio das vias aéreas, da liberação total do feto e do pinçamento do cordão umbilical é imprescindível o retorno do tônus uterino. A profundidade da anestesia inalatória pode ser reduzida, seguindo-se a administração de agentes ocitócicos para o retorno do tônus e diminuição de sangramento uterino. Entretanto, em decorrência do relaxamento uterino prolongado, a atonia uterina pode permanecer e tornar-se uma complicação grave. Nesses casos, a metil-ergonovina, por via muscular ou venosa, está indicada, além dos cuidados de reposição volêmica ^2,11.

A anestesia regional (subaracnóidea ou peridural), como técnica única para a realização desse procedimento, já foi relatada, porém sem sucesso, pois os fetos choraram e movimentaram-se durante a tentativa de intubação traqueal antes do pinçamento do cordão umbilical ². Movimentos respiratórios com conseqüente diminuição da resistência pulmonar e aumento da resistência vascular periférica resultam em fechamento do canal arterial e perda do padrão de circulação fetal adequado para a manutenção da oxigenação fetal, limitando o tempo necessário para a realização do procedimento ^2,15 .

Para prevenção da respiração e de movimentos fetais, alguns autores sugerem que o feto deve receber, por via muscular, opióides e bloqueadores neuromusculares ^{2,12,13,18-20}. Apesar da rápida transferência dos agentes voláteis através da barreira placentária, a concentração fetal permanece menor do que a materna mesmo após longo período de exposição, não assegurando anestesia e imobilidade fetal, de modo a permitir a realização do EXIT. Entre os opióides a opção pelo fentanil (5 a 20 µg.kg^-1) deve-se a eficácia e a segurança observada em recém-nascidos prematuros submetidos à anestesia ^10-12,21. Os movimentos fetais têm sido seguramente controlados com pancurônio (0,2 a 0,3 mg.kg^-1), pipecurônio (0,2 mg.kg^-1) ou vecurônio (0,2 mg.kg^-1) ^1,12,13,18. O pancurônio, devido à sua atividade vagolítica, eleva a freqüência cardíaca, efeito desejável na manutenção do débito cardíaco fetal ²².

Nesse caso, após o pinçamento do cordão, dequitação placentária e administração de ocitócicos, a anestesia peridural associada à anestesia geral possibilitou a diminuição gradativa da concentração do agente volátil, mantendo-se analgesia cirúrgica adequada, com aumento do tônus e redução do risco de sangramento uterino.

Os anestésicos voláteis são potentes relaxantes da musculatura uterina, sendo necessário o emprego de concentrações correspondentes a 2 e 3 CAM para a obtenção de adequado efeito tocolítico ^1,10,20,23. Entre eles, o halotano é considerado como o agente com maior propriedade útero-relaxante, porém não é recomendado devido principalmente aos seus efeitos depressores cardiocirculatórios. A escolha recai, portanto, sobre o isoflurano e o sevoflurano, pelo baixo coeficiente de partição sangue-gás, que contribui para a rápida reversibilidade e poucos efeitos depressores cardiovasculares ^{2,10,19,20,23}.

No entanto, o emprego de altas concentrações dos anestésicos voláteis pode ocasionar hipotensão arterial materna que associada ao sangramento uterino resulta em comprometimento da perfusão útero-placentária, levando à diminuição do débito cardíaco e hipoxemia fetal. É, portanto, premente o controle das repercussões maternas com deslocamento do útero para a esquerda, e emprego de pinças (stapling) hemostáticas que atenuam o sangramento decorrente da histerotomia em presença da atonia uterina ^1,14-16. Adicionalmente, a infusão moderada de cristalóides e colóides e as aminas vasopressoras são úteis para o controle da hipotensão arterial, mantendo-se a pressão arterial sistólica sempre acima de 100 mmHg. Apesar das controvérsias quanto ao uso desses fármacos para o tratamento da hipotensão arterial materna, a efedrina, embora possa causar acidose fetal, ainda é o vasopressor mais empregado, em função do seu efeito beta-adrenérgico e sua mínima ação sobre o fluxo sangüíneo uterino ^1,24. Alguns autores recomendam o uso da fenilefrina, pois mesmo em altas doses (1.000 µg) não causa vasoconstrição clinicamente significativa e diminuição da perfusão placentária. Portanto, podem ser considerados como apropriados para a correção da vasodilatação secundária à anestesia espinhal ²⁴. A angiotensina II (10 a 15 µg.kg^-1. min^-1) também vem sendo utilizada devido a vantagem de não atravessar a barreira placentária e não provocar vasoconstrição uterina ².

A monitorização fetal é fundamental durante o EXIT, haja vista que qualquer instabilidade, como bradicardia e hipoxemia, pode ser indício de má perfusão placentária, condição que deve ser detectada precocemente. Portanto, preconiza-se a monitorização com ECG, ultra-som cardíaco e oxímetro de pulso; contudo, pelas dificuldades de instalação e observação, o mais prático e viável é o oxímetro de pulso. Durante a manipulação das vias aéreas superiores, a SpO₂ fetal oscila entre 38% e 95%, com valores médios próximos a 70%. A freqüência cardíaca fetal deve manter-se entre 130 e 140 bpm. A saturação periférica de oxigênio abaixo de 50% e freqüência cardíaca abaixo de 120 bpm são indicativas de prejuízo do fluxo feto-placentário e da oxigenação fetal. Deve-se, portanto, instituir manobras para controle dessas intercorrências, como melhora do fluxo feto-placentário e rápido controle das vias aéreas, por meio de intubação traqueal ou traqueotomia ².

Considerando-se as circunstâncias inerentes à intervenção fetal (EXIT), o anestesiologista deve participar de uma equipe multidisciplinar, cuja estratégia de abordagem baseia-se na segurança materno-fetal e na viabilidade da ventilação pulmonar do recém-nascido. Nesse caso, a técnica anestésica proporcionou relaxamento uterino e manutenção do volume uterino adequados para a exposição parcial e imobilidade fetal, preservando a perfusão placentária, condições fundamentais para o êxito do procedimento.

Apresentado em 09 de novembro de 2005

Aceito para publicação em 06 de fevereiro de 2006

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Recebido do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (FCM-UNICAMP), Campinas, SP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Maio 2006
• Data do Fascículo
  Jun 2006

Histórico

• Aceito
  06 Fev 2006
• Recebido
  09 Nov 2005