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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.56 no.3 Campinas May/June 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000300011 

ARTIGO DE ESPECIAL

 

Bioética – aspectos de interesse do anestesiologista*

 

Bioética – aspectos de interés del anestesiólogo

 

 

Artur Udelsmann, TSA

Médico, Advogado e Professor Doutor do Departamento de Anestesiologia da FCM-UNICAMP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A evolução da Medicina exige dos profissionais da saúde a realização de uma série de reflexões de cunho ético, diante de situações enfrentadas diariamente, de maneira a não transgredir regras morais, éticas e legais. O objetivo deste artigo foi abordar os princípios da bioética que devem ser observados durante o exercício da Anestesiologia.
CONTEÚDO: Após a introdução histórica e a definição de bioética como uma ciência de cunho filosófico, são demonstradas as interfaces desta com o Direito. Os princípios da beneficência, da não-maleficência, do respeito à autonomia e da justiça são apresentados como pontos essenciais da prática da Anestesiologia e cujo objetivo é, primordialmente, a preservação da dignidade do ser humano. A observação desses princípios protege o paciente de resultados inesperados, indesejáveis e também o anestesiologista de implicações na esfera ética ou jurídica em face de complicações fortuitas.
CONCLUSÕES: A bioética tornou-se inseparável no âmbito das discussões da saúde; para o progresso da Anestesiologia e da pesquisa tornam-se necessários os conhecimentos dessa área na prática da especialidade. Embora de cunho filosófico, de certa maneira um pouco longe da especialidade que prima pela atenção aguda ao paciente, os anestesiologistas têm todo interesse em conhecer essa nova ciência que cada dia mais, certamente, influenciará a prática da especialidade, de maneira a proteger seus pacientes e evitar mais transtornos na prática de uma especialidade já bastante difícil no país.

Unitermos: ANESTESIOLOGIA, Bioética


RESUMEN

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: La evolución de la Medicina exige de los profesionales de la salud la realización de una serie de reflexiones de sello ético, frente a las situaciones enfrentadas diariamente, de manera a no transgredir reglas morales, éticas y legales. El objetivo de este artículo fue el de abordar los principios de la bioética que deben ser observados durante el ejercicio de la Anestesiología.
CONTENIDO: Después de la introducción histórica y la definición de bioética como una ciencia de sello filosófico, se demuestran sus interconexiones con el Derecho. Los principios de la beneficencia, de la no maldad, del respeto a la autonomía y a la justicia se presentan como puntos esenciales de la práctica de la Anestesiología, cuyo objetivo es, primordialmente, la preservación de la dignidad del ser humano. La observación de esos principios protege al paciente de resultados inesperados, indeseables y también al anestesiólogo de implicaciones en la esfera ética o jurídica frente a complicaciones fortuitas.
CONCLUSIONES: La bioética se hizo inseparable en el ámbito de las discusiones de la salud; para el progreso de la Anestesiología y de la investigación hacen necesarios conocimientos de esa área en la práctica de la especialidad. Aunque de sello filosófico, de una cierta manera un poco lejos de la especialidad que prima por una atención aguda al paciente, los anestesiólogos tienen todo el interés en conocer esa nueva ciencia que cada día más, seguramente, influirá en la práctica de la especialidad, para proteger sus pacientes y evitar más trastornos en la práctica de una especialidad ya bastante difícil en el país.


 

 

HISTÓRICO

A evolução da Medicina no século passado fez surgir de safios sociais que exigiam soluções. Alguns fatos nesse período tiveram grande impacto histórico, impondo a necessidade de discussões de cunho ético: na última grande guerra os cientistas realizaram experiências atrozes com prisioneiros que ultrapassaram todas as expectativas de degradação 1, motivando a edição do Código de Nuremberg que estabeleceu, pela primeira vez, regras que deviam ser observadas por ocasião de pesquisas em seres humanos. Mas ao julgar-se que tais atrocidades foram exclusivas dos regimes totalitários no passado, cometeu-se um enorme erro: o Tuskegee Syphilis Study, realizado entre 1932 e 1972 pelo U.S. Public Health Service com negros norte-americanos sifilíticos, com o objetivo de estudar a evolução natural da sífilis não-tratada, deixou pacientes sem penicilina muitos anos após a descoberta desse antibiótico. Entre 1956 e 1970, pais de crianças deficientes da Willowbrook State School foram coagidos a aceitar a injeção de cepas de vírus da hepatite em seus filhos para estudar uma nova forma de profilaxia eficaz 2. Em 1964, estudo realizado no Jewish Chronic Disease Hospital, células tumorais de terceiros foram injetadas em idosos, sem prévio consentimento, para avaliar sua evolução fora do organismo que as havia gerado 3. Em todos estes últimos casos, a atitude da imprensa foi fundamental para a divulgação de tais práticas, permitindo, através de pressão da sociedade, o nascimento de um novo campo de estudos conhecido como bioética. O termo bioética é um neologismo empregado pela primeira vez no início dos anos 1970 pelo biólogo Van Rensseler Potter da Universidade de Wiscosin; esse autor preocupou-se com o desenvolvimento desenfreado da ciência e da preservação do equilíbrio humano com o ecossistema e suas repercussões possíveis com a vida humana 2. Ele publicou a obra que referenciou historicamente a área, denominada Bioethics: a Bridge to the Future. O obstetra holandês André Hellegers, da Universidade norte-americana de Georgetown, foi o responsável pela transposição do termo para a Medicina e sua divulgação também a partir dos anos 1970. Em 1978/79 foi elaborado, nos Estados Unidos, outro marco histórico da bioética: o "relatório Belmont" 4 da Comissão Nacional para a Proteção dos Sujeitos Humanos da Pesquisa Biomédica; essa obra, que enfatizava somente as questões éticas da experiência com humanos, deixando de lado os problemas da prática clínica assistencial, pontuou três princípios a serem observados em pesquisas: o princípio do respeito às pessoas, o princípio da beneficência e o princípio da justiça. Enfim, ainda em 1979, surgiu a obra que até agora mais deflagrou discussões bioéticas em Medicina: Principles of Biomedical Ethics, de Tom Beauchamp e James F. Childress 5. Nesta, os autores relacionaram quatro princípios que deram origem à corrente bioética designada por "principialismo". Dois desses princípios têm um caráter deontológico, visam aos deveres: o princípio da não-maleficência e o princípio da justiça; os outros dois têm um cunho teleológico, visam aos resultados: o princípio da beneficência e o princípio do respeito à autonomia. Esta obra foi realmente a primeira a preocupar-se com a aplicação de princípios éticos a problemas da prática médica assistencial, como é o caso da atividade da grande maioria dos anestesiologistas. No Brasil, a bioética só chegou nos anos 1990. Em 1993, foi lançada a revista Bioética pelo Conselho Federal de Medicina (CFM); em 1995, foi fundada a Sociedade Brasileira de Bioética com o objetivo de formar profissionais e discutir as políticas de saúde em nosso país. Em 1996, o Conselho Nacional de Saúde fixou a resolução 196/96 normatizando pesquisas em seres humanos e, desde então, inúmeras publicações têm sido lançadas divulgando o assunto, dentre elas, uma das de maior destaque foi o livro Iniciação à Bioética 6, também editado pelo CFM.

 

DEFINIÇÃO

Definir ciências com cunho filosófico é uma árdua tarefa e dificilmente conseguir-se-á unanimidade; mesmo entre os profissionais da área não há um conceito único para definir "ética". Os anestesiologistas são profissionais que exercem sua especialidade em um "processo agudo", com intervalo de segurança muito pequeno, o que não lhes permite muitas divagações filosóficas. Contudo, deveriam começar a se preocupar cada vez mais com a ética se pretendem sobreviver no mercado de trabalho e ter êxito nas inúmeras cobranças às quais são todos os médicos submetidos hoje em dia. A ética é um dos mecanismos de regulação das relações sociais dos indivíduos que tem como objetivo garantir a coesão social e harmonizar os interesses individuais e coletivos 7. O termo bioética é um neologismo derivado do grego bios (vida) e ethike (ética) e pode ser definido como o "estudo sistemático das dimensões morais, incluindo visão, decisão, conduta e normas, das ciências da vida e dos cuidados da saúde" 8. Reich, em sua obra Encyclopedia of Bioethics 9, também a definiu como o "estudo sistemático das dimensões morais – incluindo a visão moral, as decisões, as condutas e as linhas que as guiam – das ciências da vida e da saúde, com o emprego de uma variedade de métodos e uma impostação interdisciplinar". Ou ainda, bioética é "o estudo sistemático da conduta humana na área das ciências da vida e dos cuidados da saúde, na medida em que esta conduta é examinada à luz dos valores e princípios morais". A ética diz respeito à moral, é a ciência do que moralmente "deveria ser" a não a "do que é", ou ainda, é a procura e o estabelecimento das razões que justifiquem o que "deveria ser feito" e não "do que pode ser feito". A ciência trata da realidade como ela é, e a moral da realidade como ela deveria ser. A bioética estabelece regras morais interdisciplinares que deveriam ser respeitadas para que seja o melhor possível o convívio social como descreveu Jean-Jacques Rousseau em sua conhecida obra Du contrat social 10. Nela, em sábias palavras, o autor afirma que para que se possa viver em sociedade, cada indivíduo deveria sacrificar uma parcela de sua liberdade individual em prol do bem comum, submeter o seu interesse particular ao interesse geral através de um juízo de valor. E o que diferencia o universo do ser humano do mundo natural é exatamente a capacidade de realizar juízos de valor, e a ética é o domínio dos juízos de valor. A bioética faz parte de um universo muito maior, a da própria ética que comporta as regras morais de inúmeras áreas, como a ética dos negócios, a ambiental, econômica, etc. Ela engloba ainda, no entanto, a conhecida e conservadora Ética Médica, mais envolvida com a relação médico-paciente e médico-médico, sem apresentar propostas de soluções para inúmeros outros problemas emergentes no campo das ciências da vida. O Código de Ética Médica (CEM) indica como devem se comportar os seus membros e o que eles não podem fazer; é a clássica deontologia profissional que em seus 145 artigos tem 112 iniciados com "é vedado ao médico" 11. A bioética tem também uma relação muito estreita com o Direito e algumas seculares regras morais acabaram nele se incorporando.

 

BIOÉTICA E DIREITO

Os cuidados à saúde são regidos não só por normas éticas, mas também por normas jurídicas e estas se entrelaçam muitas vezes, embora o campo de ação da bioética seja muito mais amplo. O comportamento ético do indivíduo exige sua adesão e convicção pessoal de forma livre, já as normas jurídicas não exigem esse convencimento, ao contrário, são elas cogentes, ou seja, impostas pela sociedade a todos os indivíduos, independentemente de seu acordo prévio individual. Normas jurídicas, quando desrespeitadas, têm como conseqüência sanções legais, já as normas éticas não têm obrigatoriamente sanções previstas nos casos de transgressão. O Código de Processo Ético-Profissional dos Médicos, que regula a apuração e aplicação de penas por eventuais infrações das normas do CEM, configura uma exceção a essa regra, pois em seu art. 40 prevê que "as penas disciplinares aplicáveis pelos Conselhos Regionais são as previstas em lei". Ou seja, transgressões às regras éticas médicas são punidas por meio de penas previstas no art. 22 da Lei Federal nº 3268/1957, e isso dá às normas do CEM um caráter coercitivo, independente de adesão ou convicção prévia do médico 12. Bioética e Direito, juntos, têm um sentido mais humanista, pois se vinculam à noção de justiça com o ser humano em todos os atos de saúde. Todo e qualquer ato visando os cuidados ou avanços tecnológicos que não respeite a dignidade humana deverá ser repudiado por contrariar exigências ético-jurídicas de justiça e direitos humanos. A prática de determinadas formas de pesquisas em saúde deve ser evitada, se comportar riscos potenciais e imprevisíveis à vida ou à saúde. Os profissionais da Saúde e do Direito são responsáveis por fazer do avanço tecnológico algo de bom e proveitoso para o ser humano, de maneira a conduzir a defesa dos direitos humanos com o objetivo de justiça 13.

 

PRINCÍPIO DA BENEFICÊNCIA

Várias são as correntes filosóficas de fundamentos da bioética, porém o modelo de análise comumente utilizado na maioria dos países é o "principialista" de Beauchamp e Childress, que enumeraram seus quatro princípios já descritos. O princípio da beneficência refere-se à necessidade/obrigação de maximizar o benefício ao paciente diminuindo o risco de eventual prejuízo; o médico deve ter formação científica e experiência profissional que lhe convençam e garantam que o ato a ser por ele praticado será benéfico para o paciente 14. O princípio da beneficência não diz exatamente como distribuir o bem e o mal, só impõe promover o primeiro evitando o segundo. Havendo exigências conflitantes do ponto de vista ético, deve-se dar mais ênfase ao bem em detrimento do mal. No âmbito da saúde, sobretudo no contexto da Anestesiologia, a beneficência é operacionalizada no sentido de agir no interesse do paciente e de sua saúde, promovendo a saúde e prevenção de complicações anestésicas. Mas o princípio da beneficência não é absoluto, e seus limites encontram-se no direito autônomo dos indivíduos em decidir o que entendem por seu bem, o que lhes convém 15. O princípio da beneficência exige sempre uma ação, seja para promover o bem, ou ainda, para prevenir e eliminar danos, e dele decorre um procedimento corriqueiro aos anestesiologistas: a avaliação do risco/benefício de cada um de seus atos.

 

PRINCÍPIO DA NÃO-MALEFICÊNCIA

O princípio da não-maleficência, ao contrário, exige uma abstenção, que sejam evitados atos nocivos ao paciente. Ele está universalmente consagrado pelo aforismo hipocrático primum non nocere, cuja finalidade é a intenção de não infligir qualquer tipo de dano 16, físico ou moral, ao paciente. Sua base filosófica é muito mais abrangente que a do princípio da beneficência, pois não causar dano é uma noção comum a todas as pessoas e é devida a todos os indivíduos indiscriminadamente; já beneficência só deve ser exercida àqueles realmente necessitados num universo muito mais restrito 17. Nem sempre o princípio da não-maleficência é compreendido de forma correta, pois a prática da Medicina pode levar, inicialmente, a danos com o objetivo de obter um benefício ulterior maior 18; se assim não fosse, médicos evitariam agir sempre que houvesse um importante risco em sua intervenção. O princípio da não-maleficência é muito arraigado à prática da Medicina e está contido até mesmo no juramento de Hipócrates: "Aplicarei o regime para o bem dos doentes, segundo o meu saber e a minha razão e nunca para prejudicar ou fazer o mal a quem quer que seja. A ninguém darei, para agradar, remédio mortal nem conselho que o induza à destruição. Na casa onde eu for, entrarei apenas para o bem do doente, abstendo-me de qualquer mal voluntário..."

 

PRINCÍPIO DO RESPEITO À AUTONOMIA E O CONSENTIMENTO INFORMADO

No início do século XXI, o princípio do respeito à autonomia é o que agrega a maior atenção no exercício da Medicina moderna. Autonomia quer dizer autodeterminação, a capacidade e o direito que o indivíduo tem para decidir e escolher o que lhe convém, o que julga ser melhor para si mesmo, para decidir seu destino segundo suas concepções e sem influências, não tendo que obedecer ou aceitar, obrigatoriamente, concepções de terceiros, no caso, dos médicos. Entretanto, em razão do baixo nível sócio-cultural da nossa população, este princípio tem causado as maiores celeumas no exercício do dia-a-dia da Medicina, sobretudo em função do arraigado paternalismo existente na classe médica. Mas é também o responsável pela introdução, e a tão discutida noção da obrigatoriedade e interesse entre os médicos, da obtenção do "consentimento livre e esclarecido" do paciente para a realização de atos médicos, entre eles a anestesia. A autonomia do paciente em escolher o que entende ser o melhor para si, após as necessárias explicações do médico, já extrapolou a moral, tendo sido incorporada ao próprio Direito; o Supremo Tribunal Federal, órgão máximo do Poder Judiciário do país, já consagrou jurisprudência a respeito ao declarar: "O instinto de autopreservação faz de toda pessoa humana, por rudimentar que seja seu conhecimento básico, o mais seguro juiz das conveniências de sua própria saúde" 19. A noção de autonomia esbarra frontalmente com a concepção hipocrática da Medicina de "fazer o bem e cuidar do paciente" com base no saber e na razão do profissional de saúde unicamente, sem considerar o desejo do paciente. A conquista do respeito à autonomia é um fenômeno bastante recente que vem, pouco a pouco, tomando preponderância com relação ao princípio da beneficência 20. Em países mais evoluídos se paciente Testemunha de Jeová recusa transfusão sangüínea, esta não será realizada em hipótese alguma em respeito ao seu direito à autonomia. O marco histórico do princípio do respeito à autonomia foi a Carta dos Direitos dos Pacientes (Patient's Bill of Rights), publicada em 1973 pela Associação Americana de Hospitais, e que serve de referência para a prática da Medicina naquele país; nela foram consagrados os direitos dos pacientes à informação e ao consentimento prévio 21. Este deve ser livre, esclarecido em linguagem acessível, e deve poder ser revogado a qualquer momento sem nenhum ônus. O médico pode exercer persuasão, mas jamais coação, manipulação de informações ou imposição unilateral de condutas. O paciente e seu anestesiologista devem escolher em conjunto a anestesia que será aplicada; o médico, porém, não estará obrigado a aceitar imposições leigas que possam incorrer em risco inútil. O consentimento livre e esclarecido já foi incorporado às normas deontológicas do atual CEM que data de 1988, pois este considera infração ética:

  • art. 46: "Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida".
  • art. 48: "Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar".
  • art. 56: "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução e práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de vida".

A legislação civil pátria também já tornou legal a exigência ética do consentimento informado:

  • art. 147 do Código Civil: "Nos negócios jurídicos bilaterais, o silêncio intencional de uma das partes a respeito de fato ou qualidade que a outra parte haja ignorado, constitui omissão dolosa, provando-se que sem ela o negócio não se teria celebrado".
  • art. 14 Código de Defesa do Consumidor (lei 8.078/90): "O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos".

Mas o direito à autonomia tem limites, não é absoluto, seu limite deve ser dado pelo respeito à dignidade e à liberdade e direitos dos outros e da coletividade. Um chefe de estado não pode, por exemplo, recusar uma transfusão que poderia salvar sua vida por motivos de consciência, pois esse seu direito esbarra, anteriormente, no direito de todos os cidadãos que o elegeram, de terem-no como governante. Quando a autonomia de alguém, permanente ou temporariamente, como no caso de uma anestesia, encontrar-se reduzida, eticamente devem prevalecer os princípios da beneficência e da não-maleficência. Cabe assinalar que do ponto de vista ético a noção de consentimento livre e esclarecido pode confrontar com a legislação em vigor; cria-se, assim, situação ética particular no curso de uma anestesia se o paciente anteriormente recusa uma transfusão sangüínea em ato para o qual, a priori, não seria ela necessária, mas por um acidente vem a ter uma hemorragia maciça. Como deveria proceder o anestesiologista, se face ao Código Penal, sua não-realização pode configurar omissão de socorro 22? Diante do interesse coletivo de preservação de bem maior, no caso a vida, a legislação atual impede o médico da satisfação dessa autonomia do paciente. Para os adolescentes, embora ainda com algumas dificuldades, a idéia de autonomia têm sido preconizada com base na noção de "maioridade sanitária", ou seja, na capacidade de decisão que o jovem implicado tem. Segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente, estes últimos estão entre aqueles com 12 anos e 18 anos incompletos. O CEM incorporou, veladamente, a noção de maioridade sanitária em seu art. 103 que diz: "É vedado ao médico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não-revelação possa acarretar danos ao paciente". Apesar disso, no caso de adolescentes, médicos têm ainda muita relutância e tendem ainda a se guiar mais por parâmetros legais.

 

PRINCÍPIO DA JUSTIÇA

O princípio da justiça estabelece como condição fundamental a busca da eqüidade, ou seja, a obrigação de prestar cuidados de saúde a cada paciente conforme o que é moralmente correto, adequado, e dar a cada um o que lhe é eticamente devido 15. A Constituição Federal, em seu art. 196, diz que a saúde é um direito de todos e dever do Estado com acesso universal e igualitário 23. O médico deverá atuar com imparcialidade, tratando a todos igualmente, evitando que fatores sociais, culturais, religiosos, financeiros ou outros interfiram na relação médico-paciente. Os médicos devem lutar para que os recursos à saúde sejam eqüitativamente distribuídos com o objetivo primário de alcançar, com melhor eficácia, a universalidade dos pacientes. O anestesiologista não deve distinguir ou realizar uma anestesia com fármacos, técnicas ou padrões de monitorização diferentes segundo a classe social do seu paciente ou o seu plano de saúde, a boa anestesia é a mesma para todos. Mas falar em justiça em saúde num país com as desigualdades sócio-econômicas como o nosso é complexo; mas talvez exatamente por isso, mais válidos são os pensamentos filosóficos na área da saúde. A justiça é uma eterna procura, que se busca exatamente por não existir 24. A justiça é aquilo sem o que os valores deixam de ser valores para não valerem mais nada! Não existe no mundo justiça divina ou justiça natural, só existe a justiça dos homens que a procuram e tentam exteriorizá-la historicamente por meio de leis; entretanto essas leis não expressam, obrigatoriamente, o verdadeiro sentido do que se espera de justiça, mas, e com freqüência, o que o poder econômico e político dela espera! Hoje, não é possível falar em justiça na saúde do país, onde a imensa maioria da população não tem acesso ao básico de assistência primária. Todo cidadão tem o dever de lutar pela justiça, pois esta não pertence a ninguém, a nenhum partido político, regime de estado, lei ou código 24, é simplesmente um ideal a ser alcançado.

 

CONCLUSÃO

A ética é uma valorosa arma para discussão dos problemas sociais e a bioética para os problemas da saúde. O anestesiologista, como todo médico, deve se guiar, de modo inexorável, pelos princípios da beneficência, da não-maleficência, do respeito à autonomia do paciente e da justiça. A anestesia deve ser conduzida de maneira a abolir a nocicepção durante o procedimento cirúrgico, aliviando a dor pós-operatória e também evitando reações adversas e efeitos colaterais relevantes previsíveis. O paciente tem o direito de ser compreensivelmente informado sobre o ato médico, discutindo com o profissional seus interesses e valores individuais que, dentro de certos limites, deverão ser respeitados. E, finalmente, todos os pacientes têm direito a uma anestesia de qualidade independente de raça, credo, confissão religiosa, classe social, orientação política ou qualquer outra. Tudo isso contribuirá para melhorar a relação anestesiologista-paciente e, se esse trabalho for bem realizado, o paciente ficará satisfeito e o médico terá menos riscos de reclamações futuras.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Artur Udelsmann
Av. Prof. Atílio Martini, 213
13083-830 Campinas, SP
E-mail: artur@fcm.unicamp.br

Apresentado em 30 de agosto de 2005
Aceito para publicação em 6 de fevereiro de 2006

 

 

* Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (FCM-UNICAMP), Campinas, SP.