Interação entre a analgesia de parto e o seu resultado: avaliação pelo peso e índice de Apgar do recém-nascido

Interacción entre la analgesia de parto y su resultado: evaluación por el peso e índice e Apgar del recién nascido

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are controversies regarding whether labor analgesia can interfere with labor and the vitality of the newborn. The objective of this study was the interaction between labor analgesia, using the continuous epidural and combined spinal-epidural techniques with a small dose of local anesthetic, and the type of delivery analyzing the newborn's weight and Apgar score. METHODS: The results of 168 labor analgesias (from January 2002 to January 2003) were analyzed. They were divided in 4 groups: G1 (n = 58), continuous epidural and evolution to vaginal delivery; G2 (n = 69), combined spinal-epidural and evolution to vaginal delivery; G3 (n = 25), continuous epidural and evolution to cesarean; G4 (n = 16), combined spinal-epidural and evolution to cesarean. G1 received 0.125% ropivacaine (12 to 15 mL), G2 received subarachnoid 0.5% bupivacaine (0.5 to 1 mL) and sufentanil (10 mg). Epidural ropivacaine 0.5% for the vaginal delivery (8 mL) and for cesarean (20 mL). The patient's age, weight, height, body mass index (BMI), gestational age, number of prior pregnancies, and complications (arterial hypotension, bradycardia, and hypoxia) and the newborn's weight and Apgar score (at 1, 5, and 10 minutes) were evaluated. RESULTS: The majority of pregnant women were primiparous and presented with a term pregnancy (one with gestational age of 28 weeks and none post-term pregnancy); weight, G2 < G4; and MBI, G2 £ G4. For the weight of the newborn, G1 < G3 and G2 < G4, and for the Apgar score at 1st minute, G1 > G3. CONCLUSIONS: If the analysis focuses the newborn's weight and Apgar score, the techniques of analgesia, continuous epidural and combined spinal-epidural with small doses of local anesthetic, do not interfere with the result of the delivery.

ANALGESIA, Labor; ANESTHETICS, Local; SURGERY, Obstetric

ARTIGO CIENTÍFICO

Interação entre a analgesia de parto e o seu resultado. Avaliação pelo peso e índice de Apgar do recém-nascido^*

Interacción entre la analgesia de parto y su resultado. Evaluación por el peso e índice e Apgar del recién nascido

Andrea Stolf Eberle, TSA^I; Eliana Marisa Ganem, TSA^II; Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSA^II; Rosa Beatriz Amorim^III; Giane Nakamura^IV; Christiane D'Oliveira Marques^V; Yara Marcondes Machado Castiglia, TSA^VI

^IPós-Graduanda do Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da FMB-UNESP

^IIProfessora Adjunta Livre-Docente do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP

^IIIProfessora Assistente Doutora do Departamento de Anestesiologia FMB-UNESP

^IVDoutora em Anestesiologia e Médica do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP

^VME do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP

^VIProfessora Titular do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Existem controvérsias quanto à possibilidade de a analgesia de parto interferir no andamento do trabalho de parto e na vitalidade do recém-nascido. O objetivo deste estudo foi a interação entre analgesia do parto pelas técnicas peridural contínua e duplo bloqueio, com pequena dose de anestésico local, e o tipo de parto ocorrido, pela análise do peso e índice de Apgar do recém-nascido.

MÉTODO: Analisaram-se, prospectivamente, os resultados de 168 analgesias de parto (janeiro de 2002 a janeiro de 2003), divididas em quatro grupos: G1 (n = 58) peridural contínua e evolução para parto vaginal; G2 (n = 69) duplo bloqueio e evolução para parto vaginal; G3 (n = 25) peridural contínua e evolução para cesariana; G4 (n = 16) duplo bloqueio e evolução para cesariana. Para G1 foi administrada ropivacaína a 0,125% (12 a 15 mL), para G2, bupivacaína a 0,5% (0,5 a 1 mL), sufentanil (10 mg), por via subaracnóidea. Administrou-se ropivacaína a 0,5%, por via peridural, para o parto vaginal (8 mL) e para cesariana (20 mL). Avaliaram-se idade, peso, altura, índice de massa corpórea (IMC), idade gestacional (IG), paridade e complicações (hipotensão arterial, bradicardia e hipóxia), e, do recém-nascido, peso e índice de Apgar (1º, 5º e 10º min).

RESULTADOS: A maioria das parturientes era primigesta, com gestação de termo (uma IG de 28 semanas e nenhum pós-datismo), com peso, G2 < G4, e, IMC, G2 £ G4. Para o peso do RN, G1 < G3 e G2 < G4, e o Apgar do 1º min, G1 > G3.

CONCLUSÕES: As técnicas de analgesia, peridural contínua e duplo bloqueio, com pequenas doses de anestésico local, não apresentaram interação com o resultado do parto, se a análise estiver focalizada no peso e no índice de Apgar do recém-nascido.

Unitermos: ANALGESIA, Parto; ANESTÉSICOS, Local; CIRURGIA, Obstétrica: cesariana.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Existen controversias en cuanto a la posibilidad de que la analgesia de parto interfiera en el trabajo de parto y en la vitalidad del recién nacido. El objetivo de este estudio fue el de analizar la interacción entre la analgesia del parto por las técnicas peridural continua y doble bloqueo, con una pequeña dosis de anestésico local, y el tipo de parto ocurrido, a través del análisis del peso e índice de Apgar del recién nacido.

MÉTODO: Se analizaron, en estudios de prospección, los resultados de 168 analgesias de parto (de enero de 2002 a enero de 2003), divididas en 4 grupos: G1 (n = 58) peridural continua y evolución para parto vaginal; G2 (n = 69) doble bloqueo y evolución para parto vaginal; G3 (n = 25) peridural continua y evolución para cesárea; G4 (n = 16) doble bloqueo y evolución para cesárea. Para G1 se administró ropivacaína a 0,125% (12 a 15 mL), para G2, bupivacaína a 0,5% (0,5 a 1 mL), sufentanil (10 mg), por vía subaracnoidea. Se administró ropivacaína a 0,5%, por vía peridural, para el parto vaginal (8 mL) y para cesárea (20 mL). Se evaluaron la edad, el peso, la altura, el índice de masa corpórea (IMC), tiempo de gestación (TG), paridad y complicaciones (hipotensión arterial, bradicardia y hipoxia), y del RN, peso e índice de Apgar (1º, 5º y 10º min).

RESULTADOS: La mayoría de las parturientes era primeriza, después de la 38ª semana de gestación (una TG de 28 semanas y ningún pos-datismo), con peso, G2 < G4, y IMC, G2 £ G4. Para el peso del RN, G1 < G3 y G2 < G4, y el Apgar del 1º min, G1 > G3.

CONCLUSIONES: Las técnicas de analgesia, peridural continua y doble bloqueo, con pequeñas dosis de anestésico local, no presentaron interacción con el resultado del parto, si el análisis está centrado en el peso y en el índice de Apgar del recién nacido.

INTRODUÇÃO

Aanalgesia de parto, realizada por via peridural, é segu- ra, eficaz e ganhou muita popularidade nas últimas décadas, tendo tomado o lugar de outros métodos, como analgesia por agentes inalatórios, anestesia geral e bloqueio paracervical uterino¹. Há controvérsias quanto à possibilidade dessa técnica interferir no andamento do trabalho de parto e na vitalidade do recém-nascido (RN). Muitos estudos demonstraram altos índices de cesariana entre pacientes que receberam analgesia peridural^2-4, enquanto outros não foram capazes de provar esse fato^5-7.

Estudo prospectivo⁸ comparou um grupo de parturientes que recebeu analgesia peridural com outro grupo que recebeu opióides, por via venosa, com dose controlada pelas parturientes e observou que não houve diferença nas porcentagens de cesariana entre os dois grupos. A tendência na seleção da amostra pode ser uma das explicações para esse resultado gestantes que, precocemente no trabalho de parto, apresentaram dor de forte intensidade tiveram maior probabilidade de receber analgesia peridural^9,10.

A analgesia peridural com pequenas doses de anestésico local (AL) (ropivacaína a 0,125% ou com menor concentração) é utilizada com a finalidade de preservar a força muscular durante o período expulsivo e, enquanto mantém o alívio da dor, promovendo satisfação materna, pouco interfere na capacidade adaptativa e neurológica do recém-nascido¹¹. Entretanto, excetuando-se a satisfação da própria parturiente, os benefícios clínicos da deambulação (conseqüente ao menor bloqueio motor) na progressão do trabalho de parto e no seu resultado podem ser discutíveis, necessitando de mais investigação. Não há questionamento, contudo, sobre o fato de que altas concentrações (maiores que 0,15%) de AL tornam-se indesejáveis em razão do bloqueio motor resultante que interfere nos esforços maternos para a expulsão do feto¹².

A técnica combinada para analgesia de parto, empregando duplo bloqueio, utiliza AL e opióide por via subaracnóidea, após ter-se assegurado a via peridural, com passagem de cateter para ser utilizado durante o período expulsivo, promovendo analgesia profunda e constante, é eficaz tanto no primeiro quanto no segundo estágio do trabalho de parto¹² e hoje é bastante utilizada. O bloqueio motor também é menos intenso, favorecendo a deambulação materna e o bom desenvolvimento do parto.

O objetivo deste estudo foi estudar a relação entre a analgesia de parto pelas técnicas peridural contínua e duplo bloqueio (subaracnóideo e peridural), sempre com pequena quantidade de AL, e o tipo de parto ocorrido. O estudo dessa relação foi desenvolvido por meio da análise do peso e do índice de Apgar do RN.

MÉTODO

Este estudo prospectivo foi submetido à análise e recebeu a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Clínica da Faculdade de Medicina de Botucatu para a sua realização, no Serviço de Anestesiologia para Obstetrícia do Hospital das Clínicas dessa faculdade. A analgesia de parto foi realizada com as técnicas peridural com pequenas doses de AL (10 a 15 mL de ropivacaína em concentração máxima de 0,125%) ou duplo bloqueio, utilizando-se bupivacaína hiperbárica a 0,5% (0,5 a 1 mL) e sufentanil (10 µg), por via subaracnóidea, durante o trabalho de parto e ropivacaína por via peridural (concentração máxima de 0,125%), quando exigida pela parturiente por ter voltado a sentir dor. Para o período expulsivo ou cesariana, empregou-se ropivacaína a 0,5% (8 e 20 mL, respectivamente). Todas as parturientes receberam hidratação venosa com solução de Ringer com lactato iniciada antes da realização do bloqueio, sendo monitorizadas com esfigmomanômetro, cardioscópio na derivação D_II e oxímetro de pulso.

A escolha de uma ou outra técnica foi aleatória e dependeu da indicação, para cada caso, da equipe que se encontrava de plantão em cada período de 24 horas. Foi anotado todo o procedimento anestésico de cada caso em um banco de dados.

Foram analisados os resultados das 168 analgesias de trabalhos de parto, indicadas pela equipe de Obstetrícia dessa faculdade entre janeiro de 2002 e janeiro de 2003, conduzidas pelas duas técnicas já detalhadas, administradas pelo Serviço de Anestesiologia do Departamento de Anestesiologia, no Centro Obstétrico do Hospital das Clínicas da FMB, UNESP.

Os tipos de analgesia de parto combinados com os seus resultados foram divididos em quatro grupos de estudo: G1 (58 parturientes, 34,5%) analgesia com peridural contínua em parturiente que evoluiu para parto vaginal; G2 (69 parturientes, 41,1%) analgesia com duplo bloqueio em parturiente que evoluiu para parto vaginal; G3 (25 parturientes, 14,9%) analgesia com peridural contínua em parturiente submetida à cesariana; G4 (16 parturientes, 9,5%) analgesia com duplo bloqueio em parturiente submetida à cesariana.

Foram avaliados os parâmetros relacionados às parturientes idade, peso, altura, índice de massa corpórea (IMC), idade gestacional (IG) e paridade, relacionados aos RN, peso e índice de Apgar nos 1º, 5º e 10º minutos após o nascimento.

Foi pesquisada a ocorrência de bradicardia (freqüência cardíaca menor que 50 bpm), hipotensão (pressão arterial sistólica 30% menor que a normal da paciente) e hipóxia (saturação da hemoglobina menor que 90%) maternas durante a analgesia de parto. O tratamento das ocorrências também foi verificado (deslocamento do útero para a esquerda, aumento da infusão de solução de Ringer com lactato, administração venosa de doses fracionadas de efedrina e de oxigênio).

Quanto ao estudo estatístico, para as variáveis maternas, idade, peso, altura, IMC, idade gestacional e para o peso do RN foi utilizada Análise de Variância com o cálculo das estatísticas F e p. A média e o desvio-padrão foram estudados para indicar a tendência central e a variabilidade, respectivamente, em cada grupo de estudo. Para o índice de Apgar (1º, 5º e 10º min) foram empregados a mediana e os percentis P₂₅ e P₇₅ de cada grupo. As comparações entre grupos foram realizadas pela prova não-paramétrica de Kruskal-Wallis, com o cálculo das estatísticas p. Foram considerados significativos os valores de p < 0,05. Quando 0,05 < p < 0,10, considerou-se tendência significativa¹³.

Os pesos e os índices de Apgar dos RN foram analisados, também, visando à detecção do efeito do tipo de parto em cada analgesia, ou seja, para parto vaginal ou cesariana, verificaram-se as médias dos pesos e as medianas do índice de Apgar ocorridas após analgesia peridural ou por duplo bloqueio. O mesmo foi realizado para verificar o efeito de analgesia em cada tipo de parto, ou seja, para cada técnica de analgesia, peridural ou duplo bloqueio, verificaram-se as médias de peso e as medianas do índice de Apgar obtidas em cada tipo de parto, vaginal ou cesariana¹³.

RESULTADOS

Os trabalhos de parto estudados não apresentaram malformação fetal. Em G1, seis pacientes estavam na segunda gestação, quatro após parto vaginal na primeira e duas após cesariana. As outras parturientes eram primigestas (90%). Em G2, todas eram primigestas (100%). Em G3, cinco parturientes estavam na segunda gestação e apenas uma tinha sido submetida à cesariana na primeira gestação. Portanto, 80% eram primigestas. Em G4, apenas uma parturiente tinha sido submetida à cesariana na gestação anterior, sendo 94% primigestas.

A análise estatística demonstrou que os grupos não diferiram quanto à idade e altura maternas e quanto à idade gestacional. Em G1, uma parturiente estava na 28ª semana de gestação e uma na 35ª. Em G2, seis pacientes estavam na 35ª semana de gestação. Em G3, uma paciente estava na 34ª semana de gestação. As restantes apresentavam gestação de termo, sem pós-datismo. Com relação ao peso materno, houve tendência de G2 £ G4, sendo G1 = G3 e intermediários. O IMC das pacientes de G2 < G4, de modo significativo, sendo G1 = G3 e intermediários (Tabela I).

Não foi observada bradicardia e hipóxia em nenhuma das parturientes dos quatro grupos estudados. Uma de G1, quatro de G3 e três de G4 apresentaram hipotensão arterial tratada com êxito com deslocamento uterino para a esquerda, aumento da velocidade de infusão de solução de Ringer com lactato e pequenas doses de efedrina (10 mg).

A média e o desvio-padrão dos pesos dos RN dos quatro grupos encontram-se na tabela II. Não foi constatada interação entre as duas técnicas de analgesia de parto e os dois tipos de parto. A análise estatística demonstrou que tanto com a peridural quanto com o duplo bloqueio os pesos de G1 < G3 e de G2 < G4, mostrando que os pesos dos RN que nasceram por via vaginal foram menores do que os pesos dos RN que nasceram por cesariana.

Já, para se estabelecer o efeito da técnica de analgesia em cada tipo de parto, a análise estatística mostrou que tanto no parto vaginal quanto na cesariana, os pesos dos RN de G1 = G2 e de G3 = G4, ou seja, os pesos dos RN que nasceram de mães submetidas à analgesia peridural foram iguais aos de mães submetidas ao duplo bloqueio.

Analisando-se estatisticamente os resultados do índice de Apgar (Tabela III), observou-se que os RN que nasceram tanto de parto vaginal quanto de cesariana foram iguais com relação a esse índice no 1º, 5º e 10º minutos tenham sido de mães que receberam analgesia de parto por via peridural ou por duplo bloqueio (G1 = G2 e G3 = G4). Entretanto, o Apgar do 1º minuto foi muito maior nos RN que nasceram por parto vaginal e cujas mães receberam peridural como técnica analgésica (G1 > G3). Para os índices de Apgar do 5º e 10º minutos, G1 = G3.

DISCUSSÃO

Pela tabela I, verificou-se que as parturientes estudadas diferiram do ponto de vista estatístico apenas quanto ao IMC as parturientes que receberam analgesia pela técnica de duplo bloqueio, G2 e G4, apresentaram IMC muito superior, e as que evoluíram para parto vaginal (G2) apresentaram IMC menor. Contudo, a média da amostra representou excesso de peso, tão somente. Hess e col. ⁹ observaram que mulheres com IMC mais alto foram submetidas, em maior número, à cesariana, quando estudaram a relação entre o resultado do parto e a dor de forte intensidade.

Por outro lado, se o IMC das parturientes desse estudo for analisado de modo isolado, a alteração que influenciou a via de nascimento pode ter sido do feto. Assim, o IMC das mães de G1 foi igual ao das mães de G3, e a técnica de analgesia, também, mas o índice de Apgar dos RN de G1 (mães que evoluíram para parto vaginal) no 1º minuto foi melhor que o de G3 (mães que evoluíram para cesariana) (Tabela II).

Analisando-se os resultados da tabela II, verificou-se que os RN que nasceram por parto vaginal foram menores do que aqueles que nasceram por cesariana, independentemente do tipo de analgesia recebida (peridural ou duplo bloqueio). A média dos pesos dos RN de parto vaginal foi 300 g menor que a dos RN de cesariana. Por esses resultados, pode-se inferir que o peso teria influenciado na via de nascimento dos fetos, mas não no tipo de analgesia recebido.

Um estudo já realizado, abrangendo 112 mulheres que tiveram indução do trabalho de parto, avaliou o efeito da analgesia peridural na duração do parto e nos resultados materno e fetal¹⁴. Houve redução significativa nas complicações do período intraparto, mas tanto o número de cesarianas quanto o índice de Apgar dos RN não foram influenciados pela analgesia peridural, embora esta tenha prolongado o tempo do trabalho de parto. Entretanto, foi utilizado outro anestésico local, a bupivacaína, que conferiu maior bloqueio motor que a ropivacaína e em quantidade e concentração maiores que aquelas preconizadas e empregadas nas parturientes deste estudo, justificando, provavelmente, o resultado encontrado.

Kampe e col.¹⁵ determinaram os efeitos cardiovasculares na mãe e o resultado no feto de parturientes submetidas à analgesia peridural com ropivacaína a 0,75% e bupivacaína a 0,5% para realização de cesariana eletiva. O IMC materno foi o parâmetro que mais influenciou no pH arterial umbilical. Acreditam os autores que as mães com IMC elevado teriam maior probabilidade de darem à luz a RN com pH mais baixo, porque a compressão aorto-cava pelo útero deveria ser mais importante devido ao tecido adiposo presente, ou que a incisão uterina para o nascimento poderia ocorrer mais tardiamente por motivos técnicos.

Há várias causas de depressão ao nascimento. Os indicadores bioquímicos, que fornecem a acidemia fetal, medem as evidências mais específicas de hipóxia intra-uterina. Por outro lado, o Apgar, apesar de não ser um indicador específico de asfixia neonatal, avalia o comprometimento do RN¹⁶, o que não se obtém com as medidas bioquímicas. Neste estudo, a malformação fetal não ocorreu e houve apenas um caso de gestação de 28 semanas em G1, que são as causas mais aparentes de depressão ao nascimento.

Pesquisa de registros de 1.000.000 de nascimentos de termo, na Suécia¹⁶, observou que houve forte influência do peso e da idade gestacional dos RN no resultado de baixo índice de Apgar. O baixo peso ao nascimento é conhecido como fator de risco para comprometimento fetal, sendo resultado típico de casos de insuficiência placentária crônica¹⁷, enquanto a macrossomia não obteve o mesmo interesse. Entretanto, os autores da pesquisa descobriram que o desvio de peso ao nascimento, para qualquer direção, acompanhou-se de aumento similar de risco para baixo valor de índice de Apgar do 5º minuto. Por outro lado, os autores lembraram que o risco de comprometimento fetal em gestação pós-termo já foi documentado¹⁸ e seus resultados estão de acordo com esses relatos prévios o risco foi óbvio em gestações de 41 semanas e bastante pronunciado nas de 43 semanas. Os RN nem sempre estiveram sob a influência de analgesia peridural, porém os autores acreditaram que esse fator predispõe a maior risco de baixo índice de Apgar ao nascimento. Contudo, não existe relato sobre os fármacos empregados nessas analgesias.

O baixo valor do índice de Apgar é muito empregado como sinônimo de asfixia neonatal. Valores reduzidos no 1º minuto são muitas vezes determinados por depressão temporária, enquanto aos 5º e 10º minutos implicam a presença de complicações de importância clínica, indicando que o RN não respondeu bem às manobras para reanimá-lo. Os RN que foram estudados tiveram bons resultados do índice de Apgar no 1º minuto. Os RN que nasceram sob a vigência de analgesia pela técnica peridural tiveram valores mais altos desse índice quando nasceram por via vaginal, o que levou a supor que outros problemas não relacionados com a técnica de analgesia devem ter influenciado a via de nascimento.

Um estudo¹² comparou a bupivacaína e a ropivacaína para analgesia de parto, ambas a 0,08% e associadas ao fentanil, 2 µg.mL^-1, por via peridural, e observou que a evolução das dilatações cervicais das parturientes foi de 1,12 cm.h^-1 e 1,18 cm.h^-1, respectivamente. Todas as parturientes do grupo da ropivacaína permaneceram com capacidade de deambular versus 75% das do grupo da bupivacaína. Não houve índice de Apgar menor que 7 aos 5 minutos em nenhum dos dois grupos. Os autores também não observaram alterações na hemodinâmica materna e concluíram que a analgesia do trabalho de parto, do modo como a desenvolveram, não obteve efeito no progresso deste estudo. Acreditaram, porém, que o impacto da deambulação e o método de analgesia empregado (baixa concentração de anestésico local e associação ao fentanil) necessitavam de maior investigação.

Com relação a concentrações mais altas de anestésico local, que determinam alterações hemodinâmicas, Kampe e col.¹⁵ opinaram que se a pressão arterial e a freqüência cardíaca maternas são clinicamente aceitáveis, isto é, dentro de valores considerados normais, esses parâmetros não têm influência no nascimento do feto. Desse modo, anestesiando parturientes submetidas à cesariana eletiva, com bupivacaína a 0,5% ou ropivacaína a 0,75%, por via peridural, observaram maior diminuição da freqüência cardíaca nas mães que receberam ropivacaína, porém nenhuma diferença, entre os grupos, com relação ao bloqueio motor, altura do bloqueio sensitivo, pH do sangue umbilical e índice de Apgar.

É importante lembrar que a atividade uterina diminui, sobretudo a intensidade das suas contrações, e o trabalho de parto é prolongado quando a analgesia se complica com hipotensão arterial materna (pela compressão aorto-cava). A maioria das parturientes desse estudo não apresentou hipotensão arterial e quando esta ocorreu foi prontamente corrigida¹⁴.

Concluindo, pode-se dizer que as duas técnicas de analgesia estudadas, peridural contínua e duplo bloqueio, sempre com pequenas doses de anestésico local não influenciaram no resultado do parto, se a análise dessa interação estiver focalizada no peso e no índice de Apgar dos RN. Entretanto, outras contribuições serão necessárias para que haja consenso nessa matéria.

Apresentado em 11 de outubro de 2005

Aceito para publicação em 3 de abril de 2006

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Recebido do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual de São Paulo (FMB-UNESP), Botucatu, SP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jul 2006
• Data do Fascículo
  Ago 2006

Histórico

• Aceito
  03 Abr 2006
• Recebido
  11 Out 2005