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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.56 no.4 Campinas Set./Aug. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000400003 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Transporte de pacientes sem oxigenoterapia para a sala de recuperação pós-anestésica: repercussões na saturação de oxigênio e fatores de risco associados à hipoxemia*

 

Transporte de pacientes sin oxigenoterapia para la sala de recuperación postanestésica: repercusiones en la saturación de oxígeno y factores de riesgo asociados a la hipoxemia

 

 

Giancarlo MarcondesI; Fábio Scalet Soeiro, TSAII; Eduardo de Abreu FerreiraIII; Artur Udelsmann, TSAIV

IAnestesiologista do HC-UNICAMP
IIAnestesiologista; Co-responsável pelo CET da Faculdade de Medicina de Sorocaba (PUC-SP)
IIIME3 do CET/SBA da FCM-UNICAMP
IVProfessor Doutor do Departamento de Anestesiologia da FCM-UNICAMP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O transporte de pacientes da sala de cirurgia para a sala de recuperação pós-anestésica sem o uso de oxigenoterapia suplementar é prática comum, sendo utilizada apenas em pacientes de alto risco para o desenvolvimento de hipoxemia. O objetivo deste estudo foi avaliar a incidência das alterações na saturação de oxigênio durante esse transporte e identificar os fatores de riscos associados ao desenvolvimento de hipoxemia.
MÉTODO: Avaliou-se uma amostra de 882 pacientes de ambos os sexos, estado físico ASA I, II e III, submetidos a intervenções cirúrgicas eletivas de várias especialidades e sob quatro técnicas anestésicas. A variável de saturação de oxigênio foi medida e registrada imediatamente antes da saída da sala de cirurgia e, de novo, na admissão na sala de recuperação pós-anestésica.
RESULTADOS: Houve maior incidência de hipoxemia moderada/intensa durante o transporte de pacientes do sexo feminino (14,47%), nos pacientes estado físico ASA II e III (14,74% e 16,46%, respectivamente) e naqueles submetidos a cirurgias cardiotorácicas (28,21%), gastroproctológicas (14,18%) e de cabeça-pescoço (18,18%). A anestesia geral, entre as técnicas anestésicas empregadas, foi fator de risco associado ao desenvolvimento de hipoxemia.
CONCLUSÕES: Existem fatores associados à ocorrência de hipoxemia durante o transporte da sala de cirurgia até a sala de recuperação pós-anestésica. A utilização seletiva de oxigenoterapia deve ser orientada pela presença desses fatores de risco, ou pelo uso do oxímetro de pulso, com o intuito de diminuir a morbimortalidade e a incidência de hipoxemia no pós-operatório imediato.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: hipoxemia; MONITORIZAÇÃO: oximetria de pulso; RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA: monitorização.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El transporte de pacientes de la sala de cirugía para la sala de recuperación postanestésica sin el uso de oxigenoterapia suplementaria es una práctica común, siendo utilizada apenas en pacientes de alto riesgo con desarrollo de hipoxemia. El objetivo de este estudio fue el de evaluar la incidencia de las alteraciones en la saturación de oxígeno durante ese transporte e identificar los factores de riesgos asociados al desarrollo de la hipoxemia.
MÉTODO: Se evaluó una muestra de 882 pacientes de ambos sexos, estado físico ASA I, II y III, sometidos a intervenciones quirúrgicas electivas de varias especialidades y bajo cuatro técnicas anestésicas. La variable de saturación de oxígeno se midió y registró inmediatamente antes de la salida de la sala de cirugía y nuevamente, a la admisión de la sala de recuperación postanestésica.
RESULTADOS: Se registró una mayor incidencia de hipoxemia moderada/intensa durante el transporte de pacientes del sexo femenino (14,47%), en los pacientes estado físico ASA II y III (14,74 y 16,46%, respectivamente) y en aquellos sometidos a cirugías cardiotorácicas (28,21%), gastro-proctológicas (14,18%) y de cabeza y cuello (18,18%). La anestesia general, entre las técnicas anestésicas empleadas fue un factor de riesgo asociado al desarrollo de la hipoxemia.
CONCLUSIONES: Existen factores asociados al aparecimiento de hipoxemia durante el transporte de la sala de cirugía hasta la sala de recuperación postanestésica. La utilización selectiva de oxigenoterapia debe ser orientada por la presencia de esos factores de riesgo, o por el uso del oxímetro de pulso, con la intención de disminuir la morbimortalidad y la incidencia de hipoxemia en el postoperatorio inmediato.


 

 

INTRODUÇÃO

O impacto do ato anestésico-cirúrgico na função pulmo- nar do paciente é responsável pelo desenvolvimento de hipoxemia no período pós-operatório imediato1,2. Essa complicação pode ter maior prevalência em algumas situações, e o transporte para a sala de recuperação pós-anestésica é um momento crítico3. Para que se realizem intervenções preventivas, com o intuito de diminuir a morbimortalidade associada a esse transporte e, conseqüentemente, relacionada com a anestesia, torna-se fundamental o conhecimento dos fatores de risco associados ao aumento da incidência dessa complicação.

Em tempos de redução de custos, bem como de adoção de condutas embasadas em evidências, o uso de oxigenoterapia suplementar deve ser orientado de forma racional; entretanto, o risco das complicações potencialmente graves associadas à sua não-utilização não pode ser subestimado4,5. Em estudo realizado em pacientes submetidos à intervenções cirúrgicas coloproctológicas6, evidências recentes demonstraram que não apenas a prevenção da hipoxemia é desejável, como a oxigenoterapia, no pós-operatório imediato, pode melhorar o desfecho, reduzindo o risco de infecção da ferida operatória e a incidência de náuseas e vômitos. Apesar desses conhecimentos, é prática comum nesse meio o transporte de pacientes sem monitorização adequada ou fornecimento de oxigênio adicional até a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA).

O objetivo deste estudo foi avaliar a incidência das alterações na saturação periférica de oxigênio (SpO2) e correlacioná-la com variáveis de interesse, com o intuito de identificar os fatores de risco associados ao desenvolvimento de hipoxemia durante o transporte dos pacientes, sem oxigenoterapia suplementar, da sala de cirurgia para a SRPA.

 

MÉTODO

Foram avaliados 882 pacientes, submetidos a quatro técnicas anestésicas diferentes, para a realização de intervenções cirúrgicas eletivas (exceto tocoginecológicas), em hospital universitário de nível terciário (HC-UNICAMP). Fizeram parte do estudo pacientes de ambos os sexos, com idade entre 0 e 88 anos, estado físico I, II ou III, segundo os critérios da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA).

Os pacientes que necessitaram de incremento na fração inspirada de oxigênio durante o transporte, que permaneceram intubados no pós-operatório imediato, encaminhados diretamente para a UTI ou submetidos a cirurgias de urgência foram excluídos. Todos os pacientes que participaram do estudo foram transportados sob supervisão do anestesiologista responsável pelo procedimento anestésico realizado e sem a utilização de oxigenoterapia suplementar.

Verificou-se a saturação periférica de oxigênio por oxímetro de pulso imediatamente antes da saída da sala de cirurgia. A saturação da hemoglobina em O2 foi classificada como normal (³ 95%), hipoxemia leve (entre 91% e 95%), moderada (entre 90% e 86%) e intensa (< 85%). Entendendo que mesmo os valores considerados moderados são inaceitáveis, reuniu-se em um único grupo os pacientes que apresentaram hipoxemia moderada e intensa. A SpO2 foi novamente verificada na admissão na SRPA.

Para verificar a relação entre a hipoxemia e as variáveis categóricas foi utilizado o teste Qui-quadrado, e entre hipoxemia e variáveis contínuas, o teste de Kruskal-Wallis. O nível significativo adotado foi de 5% ou p < 0,05.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos dos pacientes estão apresentados na tabela I.

 

 

Dos pacientes estudados, 531 pacientes (60,2%) chegaram a SRPA com níveis de SpO2 considerados normais. Desenvolveram quadro de hipoxemia leve, 245 pacientes (27,8%) e 106 pacientes (12%) apresentaram níveis considerados moderados/intensos (Tabela II).

 

 

Houve maior incidência estatística de hipoxemia moderada/intensa em 56 pacientes do sexo feminino e hipoxemia leve em 152 pacientes do sexo masculino (Tabela III).

 

 

Não houve correlação estatística significativa entre as diferentes faixas etárias e hipoxemia (Tabela IV).

 

 

Houve maior incidência de hipoxemia moderada/intensa nos pacientes classificados como ASA II e III quando comparados com os ASA I (Tabela V).

 

 

As técnicas anestésicas empregadas para a realização dos procedimentos cirúrgicos foram divididas em quatro grupos: anestesia geral, anestesia geral com bloqueio peridural, bloqueio regional com sedação e bloqueio regional somente. Foram submetidos à anestesia geral com ou sem bloqueio regional associado 737 pacientes (83,5%). Destes, 98 pacientes apresentaram incidência de hipoxemia moderada/intensa estatisticamente superior, quando comparada com os pacientes que receberam bloqueio regional exclusivamente ou associação dessa técnica à sedação, sem necessidade de intubação traqueal (Tabela VI).

 

 

A duração da anestesia não apresentou correlação estatística significativa com o desenvolvimento de hipoxemia durante o transporte para a sala de recuperação pós-anestésica (Tabela VII).

 

 

Quarenta e cinco pacientes, distribuídos entre as especialidades cirúrgicas de cabeça-pescoço, cardiotorácicas e gastroproctológicas, apresentaram maior incidência de hipoxemia intensa no pós-operatório imediato, com diferença estatística significativa (Tabela VIII).

 

 

DISCUSSÃO

A curva de dissociação da hemoglobina constitui o padrão clinicamente utilizado para prever a pressão parcial de oxigênio a partir da saturação periférica de hemoglobina. A hipoxemia é definida como redução do conteúdo arterial de oxigênio e é diagnosticada por baixos níveis de PaO2 no sangue arterial (abaixo de 60 mmHg) ou por diminuição da SpO2 (abaixo de 95% ou decréscimo maior do que 5% do valor inicial). Considera-se a hipoxemia como intensa quando a SpO2 está abaixo de 85%7.

Os fatores implicados na diminuição do conteúdo arterial em oxigênio incluem todos aqueles que modificam a quantidade de hemoglobina, a fração inspirada de oxigênio e a saturação fracional da oxihemoglobina. A gênese dessas alterações durante o período pós-operatório imediato é multifatorial e engloba a sinergia entre a doença do paciente, os efeitos da anestesia e as alterações causadas pelo procedimento cirúrgico realizado. Pode-se citar a idade do paciente, sua função pulmonar pré-operatória, a ação residual dos anestésicos utilizados, a área cirúrgica envolvida no procedimento, a duração da anestesia e o tipo de analgesia pós-operatória empregada como os principais componentes envolvidos e fundamentais nesse processo segundo a literatura8-11.

Os pacientes submetidos a cirurgias de abdômen superior e torácicas têm acentuada diminuição da capacidade residual funcional no pós-operatório, bem como da capacidade vital, resultando em consideráveis distúrbios da relação ventilação/perfusão. A disfunção diafragmática incidente no pós-operatório é causada principalmente pelo efeito residual de bloqueadores neuromusculares e pela analgesia pós-operatória inadequada, responsáveis pela inibição reflexa do marca-passo fisiológico diafragmático4.

Histórico de roncos e apnéia durante o sono sugere fortemente a presença de apnéia obstrutiva do sono (AOS), um importante fator de risco para apnéia seguida de hipoxemia no pós-operatório. Essa doença é responsável por episódios de hipoxemia episódica noturna e persistente, sendo agravada pelos distúrbios respiratórios fisiopatológicos do pós-operatório. A AOS é mais comum em homens, obesos e idosos, está associada à hipertensão arterial, disritmias cardíacas, insuficiência cardíaca congestiva, doença arterial coronariana e infarto. A hipoxemia episódica noturna é associada ainda a eventos isquêmicos cardíacos e pode contribuir para o aumento da freqüência de mortes pós-operatórias ocorridas à noite1.

Os problemas respiratórios do sono ocorrem no pós-operatório mesmo em pacientes sem história de AOS. Os agentes sedativos e analgésicos diminuem o tônus da hipofaringe, a resposta ventilatória e o despertar, à hipóxia, à hipercarbia e à obstrução. A posição supina, rotineiramente empregada durante o transporte, bem como na SRPA, é mais um agravante nessa situação1,4,8.

O transporte dos pacientes para a SRPA marca o início do período pós-operatório imediato. Os monitores de oxigênio, para uso no peri-operatório, precisam estar em operação contínua para detectar de forma precoce eventos adversos e, idealmente, reduzir a morbidade anestésico-cirúrgica7. Hoje a diminuição da SpO2 medida pelo oxímetro de pulso é o mais precoce e principal sinal de hipoxemia. Em recente metanálise publicada12, estudos confirmaram a necessidade do uso da oximetria de pulso para detectar hipoxemia no pós-operatório imediato e suas conseqüências. Além de não-invasivo e custo efetivo, seu uso contribui para o aumento da identificação precoce de eventos cardíacos decorrentes de episódios hipoxêmicos com redução na incidência de isquemia miocárdica e bradicardia. Identifica também a eventual necessidade de oxigenoterapia após a alta da SRPA e, assim, diminui a taxa de complicações e a mortalidade pós-operatória2,7,11,12.

Os resultados desse estudo reproduzem os fatores de risco para o desenvolvimento de hipoxemia no pós-operatório. A intensidade da hipoxemia durante o período pós-operatório imediato está fortemente associada ao local da operação9. As cirurgias de abdômen superior, aqui denominadas cirurgias gastroproctológicas, apresentaram incidência de hipoxemia moderada/intensa em 14,18% dos casos e cirurgias cardiotorácicas em 28,21%. Nessa instituição, a especialidade de cirurgia de cabeça-pescoço é também responsável pela realização de cirurgias oncológicas; os resultados encontrados (18,18% de incidência de hipoxemia intensa/moderada) podem representar debilidade física e nutricional desses pacientes (alta incidência de idade avançada, tabagismo e etilismo) e sua associação à anestesia geral, técnica exclusivamente empregada nessa especialidade10.

Quanto à técnica anestésica empregada, também houve concordância com os dados da literatura, seja pelo efeito residual causado pelos anestésicos, seja pelas alterações ventilatórias impostas pela ventilação mecânica ou pelo tipo de analgesia empregada para o controle da dor pós-operatória; 98 pacientes submetidos à anestesia geral apresentaram maior incidência de hipoxemia intensa/moderada durante o transporte para a SRPA sem oxigenoterapia suplementar. Apesar de não haver diferença estatística significativa, bloqueios espinhais (peridural) parecem associar-se a menor incidência de hipoxemia intensa no pós-operatório13.

O comprometimento físico dos pacientes (ASA II e III), envolvendo a presença de comorbidades sistêmicas, também esteve associado à freqüência aumentada de eventos hipoxêmicos durante o transporte, podendo ser considerado fator de risco1,2,4.

Esforços recentes têm sido feitos com o intuito de desenvolver um índice de risco pulmonar para o desenvolvimento de insuficiência respiratória em pacientes cirúrgicos submetidos à cirurgias não-cardíacas14. A grande dificuldade em elaborar esse tipo de medida preventiva encontra-se na não-uniformidade da amostra de pacientes em estudo, tornando o controle dos vieses algo impraticável.

A maior incidência de hipoxemia moderada ou intensa no sexo feminino, tendo em vista a similaridade entre os grupos, foi um resultado aleatório; estudos direcionados para essa população são necessários para avaliar a sua consistência.

Os resultados obtidos neste estudo demonstraram que o risco de hipoxemia durante o transporte do paciente para a sala de recuperação pós-anestésica foi real, freqüente e poderia ser prevenido. A oximetria de pulso demonstrou ser eficiente e confiável em diagnosticar precocemente a hipoxemia. Hoje, a diminuição da saturação de oxigênio medida pelo oxímetro de pulso é o mais precoce e principal sinal de hipoxemia no peri-operatório. Permite intervenção rápida e, em conjunto com os fatores de risco presentes, seleciona qual população tem real necessidade do incremento da fração inspirada de oxigênio, reduzindo assim a morbimortalidade pós-operatória.

Nas condições desse estudo, concluiu-se que pacientes do sexo feminino, estado físico ASA II e/ou III, presença de anestesia geral e cirurgias gastroproctológicas, cardiotorácicas e de cabeça e pescoço são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de hipoxemia durante o transporte para a SRPA. Deve-se orientar a seleção dos pacientes que podem ser transportados sem o incremento da fração inspirada de oxigênio com base nesses resultados. A monitorização é necessária para a população específica de pacientes, com risco aumentado para o desenvolvimento de hipoxemia e que deve, portanto, ser transportada sob oxigenoterapia suplementar.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Artur Udelsmann
Av. Professor Atílio Martini, 213
13083-830 Campinas, SP
E-mail: artur@fcm.unicamp.br

Apresentado em 21 de setembro de 2005
Aceito para publicação em 24 de abril de 2006

 

 

* Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP), Campinas, SP.