Dexmedetomidina para teste neurocognitivo em craniotomia com o paciente acordado: relato de caso

Dexmedetomidina para prueba neurocognitiva en craniotomía con el paciente despierto: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Tumor resections in the speech areas of the brain are more safely done using cognitive tests to determine their exact location. Patients must be awake, comfortable, and cooperative for the precise identification of the areas to be preserved. The objective of this report is to present a surgical procedure done with the patient awake, without endotracheal intubation, using sevofluorane initially, followed by dexmedetomidine. This technique allowed the realization of motor and speech evaluation tests. CASE REPORT: Twenty-seven years old male patient, physical status ASA I, with a brain tumor. In the operating room, without pre-anesthetic medication, midazolam (1 mg) was administered, and general anesthesia was induced with propofol (80 mg). Maintenance was done with O2, N2O, and sevofluorane, with a mask, for catheterization of the right radial artery, introduction of a vesical catheter, and infiltration of the surgical site. This phase lasted around 20 minutes, and the infusion of dexmedetomidine was initiated in the last 10 minutes to maintain a level of sedation Ramsay score 2. Cortical mapping followed (75 minutes). Afterwards, tumor resection was done while the patient remained sedated with higher doses of dexmedetomidine. Hemodynamic and respiratory parameters remained stable, and the procedure was performed without complications, lasting a total of five hours. After the surgical procedure the patient was transferred to the ICU. He did not develop any neurological changes, being discharged to a regular ward the following day. CONCLUSIONS: Awake craniotomy with the proper mapping of speech and motor cortical areas was successfully done with the continuous infusion of dexmedetomidine. Both the patient and the surgical team were pleased with the technique.

DRUGS; SURGERY, Neurosurgery

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Dexmedetomidina para teste neurocognitivo em craniotomia com o paciente acordado. Relato de caso^*

Dexmedetomidina para prueba neurocognitiva en craniotomía con el paciente despierto. Relato de caso

Marcelo Cursino Pinto dos Santos^I; Ronaldo Contreras Oliveira Vinagre, TSA^II

^IME₃ do CET Bento Gonçalves, UFRJ

^IICo-responsável pelo CET Bento Gonçalves, UFRJ

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As ressecções tumorais em áreas eloqüentes do cérebro são realizadas com mais segurança utilizando-se testes cognitivos para identificação exata desses locais. Os pacientes devem estar acordados, confortáveis e colaborativos para que se identifiquem com clareza as áreas que devem ser preservadas. O objetivo deste relato foi apresentar intervenção cirúrgica realizada com o paciente acordado, utilizando sevoflurano no período inicial, sem intubação traqueal e a dexmedetomidina, posteriormente, técnica que permitiu a realização dos testes de avaliação motora e da fala.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 27 anos, estado físico ASA I, com tumor cerebral. Na sala cirúrgica, sem medicação pré-anestésica, foi administrado midazolam (1 mg), induzida a anestesia geral com propofol (80 mg). A manutenção foi realizada com O₂, N₂O e sevoflurano sob máscara para punção da artéria radial direita, cateterismo vesical e infiltração da área cirúrgica. Essa fase durou cerca de 20 minutos, com início da infusão de dexmedetomidina nos últimos 10 minutos, para manter o nível de sedação Ramsay 2. Depois, foi realizado o mapeamento cortical (75 minutos). Seguiu-se a ressecção tumoral, com o paciente sedado recebendo doses maiores de dexmedetomidina. Observou-se estabilidades hemodinâmica e respiratória, tendo o procedimento transcorrido sem intercorrências, com duração total de cinco horas. Após o término da intervenção cirúrgica o paciente foi encaminhado ao CTI, sem alterações neurológicas, tendo alta para a enfermaria no dia seguinte.

CONCLUSÕES: A craniotomia com o paciente acordado e o adequado mapeamento das áreas corticais de fala e motora foram realizados com sucesso, por meio da infusão contínua de dexmedetomidina. Houve plena satisfação do paciente e da equipe cirúrgica com a técnica.

Unitermos: CIRURGIA, Neurocirurgia: craniotomia, testes cognitivos; DROGAS: dexmedetomidina.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las resecciones tumorales en áreas elocuentes del cerebro son realizadas con más seguridad utilizando pruebas cognitivas para la identificación exacta de esos locales. Los pacientes deben estar despiertos, cómodos y con deseos de colaborar para que se identifiquen claramente las áreas que deben ser preservadas. El objetivo de este relato fue el de presentar intervención quirúrgica realizada con el paciente despierto, utilizando sevoflurano en el período inicial, sin intubación traqueal y la dexmedetomidina, posteriormente, técnica que permitió la realización de las pruebas de evaluación motora y del habla.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 27 años, estado físico ASA I, con tumor cerebral. En la sala quirúrgica, sin medicación preanestésica, se le administró midazolam (1 mg), inducida la anestesia general con propofol (80 mg). El mantenimiento se realiza con O₂, N₂O y sevoflurano bajo máscara para punción de la arteria radial derecha, cateterismo vesical e infiltración del área quirúrgica. Esa fase duró aproximadamente 20 minutos, con inicio de la infusión de dexmedetomidina en los últimos 10 minutos, para mantener un nivel de sedación Ramsay 2. Subsecuentemente se realizó el mapeo cortical (75 minutos). En seguida la resección tumoral, con el paciente sedado recibiendo dosis mayores de dexmedetomidina. Se observó una estabilidad hemodinámica y respiratoria, habiéndose dado el procedimiento sin incidencias, con duración total de cinco horas. Después el término de la intervención quirúrgica el paciente fue llevado al CTI, sin alteraciones neurológicas, y le fue dada el alta para enfermería al día siguiente.

CONCLUSIONES: La craniotomía con el paciente despierto, adecuado mapeo de las áreas corticales del habla y motora fue realizado con éxito, a través de la infusión continua de dexmedetomidina. Hubo una plena satisfacción del paciente y del equipo quirúrgico con la técnica.

INTRODUÇÃO

As intervenções cirúrgicas em lesões localizadas em áreas eloqüentes do cérebro representam um desafio para cirurgiões e anestesiologistas. Muitas dessas lesões são mais bem demarcadas e retiradas com pacientes acordados, permitindo resposta imediata, quando áreas nobres são estimuladas. Para tais intervenções o paciente deve estar confortável durante o procedimento e suficientemente alerta para cooperar e participar dos testes cognitivos realizados ao longo da demarcação da área cirúrgica no córtex cerebral¹.

A técnica de sedação consciente proporciona ao paciente a manutenção da via aérea independente e funcional, além da capacidade de responder de modo apropriado a estímulos motores e a comandos verbais, sendo uma das opções para a realização desses procedimentos².

Nos momentos cirúrgicos de maior estímulo doloroso ou em momentos em que não há necessidade de colaboração do paciente, algumas técnicas de anestesia geral venosa, inalatória, ou a associação de ambas, são utilizadas, sendo o paciente intubado ou inserida máscara laríngea³. Quando essa opção é a escolhida, necessariamente o paciente deve ser despertado, extubado ou ter a máscara laríngea retirada, durante o período dos testes cognitivos.

A dexmedetomidina é um agonista a₂-adrenérgico que possui potente ação hipnótica, ansiolítica e analgésica. É capaz de produzir sedação, sem depressão respiratória, evitando hipercapnia e hipoxemia^4,5. Mantém adequada estabilidade hemodinâmica e inibe a liberação dos hormônios do estresse, evitando a administração de outros fármacos adjuvantes. Proporciona um despertar suave e precoce.

O objetivo deste relato foi apresentar a utilização de anestesia geral para procedimentos cirúrgicos invasivos mais dolorosos no início da anestesia, sem a utilização de intubação traqueal ou máscara laríngea e a manutenção da sedação com dexmedetomidina, com doses baixas, no transcorrer dos principais tempos cirúrgicos, sem a ocorrência de agitação psicomotora, depressão da respiração, alterações hemodinâmicas, sonolência excessiva, e, principalmente, sem interferir na avaliação cognitiva necessária durante o procedimento.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, branco, 27 anos, estado físico ASA I, com diagnóstico de tumor cerebral na região temporoparietal direita, com cerca de 6 cm em seu maior diâmetro.

Apresentava crises convulsivas controladas com carbamazepina (1.200 mg.d^-1). Foi indicada a ressecção do tumor cuja hipótese diagnóstica era glioma.

O paciente não recebeu medicação pré-anestésica na manhã da intervenção cirúrgica, sendo recebido na sala acordado, lúcido, orientado e cooperativo. Foi monitorizado com pressão arterial não-invasiva, cardioscópio e oxímetro de pulso, sendo realizada venóclise no membro superior direito com cateter periférico 16G. Após sedação com midazolam (1 mg), foram administrados cefazolina (2 g), dexametasona (10 mg), droperidol (1,25 mg) e metoclopramida (10 mg), iniciando-se a seguir a indução de anestesia geral com propofol (80 mg) e mantida ventilação assistida sob máscara facial com oxigênio (O₂)_, óxido nitroso (N₂O) e sevoflurano. Sob anestesia geral foram realizados cateterização da artéria radial direita, cateterismo vesical e outro acesso venoso periférico no membro superior esquerdo com cateter 16G.

Ainda nessa fase foi realizada infiltração no local da incisão cirúrgica com solução de bupivacaína a 0,33% e adrenalina 1:200.000. O paciente foi posicionado sobre um coxim colocado sob o pescoço e o ombro do lado a ser operado, para aliviar a tensão sobre eles e tornar o posicionamento confortável. As pernas foram fletidas e apoiadas sobre um travesseiro. Esses procedimentos duraram cerca de 20 minutos, sendo iniciada a infusão da dexmedetomidina nos últimos 10 minutos.

A intervenção cirúrgica foi iniciada apenas após o despertar do paciente, que neste momento encontrava-se levemente sedado (Ramsay 2) sob efeito da dexmedetomidina (0,2 µg.kg^-1.h^-1) iniciada no período de anestesia geral. Durante a craniotomia, que durou cerca de 50 minutos, o paciente foi sedado, sendo capaz de responder a estímulos verbais quando estimulado (Ramsay 3) com dexmedetomidina em doses que variaram de 0,2 a 0,4 µg.kg^-1.h^-1.

O tempo de eletroestimulação para o mapeamento cortical foi de aproximadamente 1 hora e 15 minutos. Durante esse período o paciente foi mantido sob sedação consciente, sendo estimulado a falar e a mover os membros, com doses de dexmedetomidina que variaram de 0,1 a 0,3 µg.kg^-1.h^-1 (Ramsay 2). A estimulação e o mapeamento das áreas corticais motora e da fala foram realizados com sucesso, sendo então iniciado o procedimento cirúrgico, propriamente dito, para ressecção do tumor.

Durante a fase de ressecção tumoral, que durou cerca de 2 horas e 15 minutos, a sedação foi mantida com dexmedetomidina (0,2 a 0,6 µg.kg^-1.h^-1), sendo a maior concentração utilizada nos 70 minutos finais (0,5 a 0,6 µg.kg^-1.h^-1), já em fase de fechamento cirúrgico. Foi mantido sedado ao longo de todo este período apresentando escala de Ramsay 3.

Com relação aos parâmetros hemodinâmicos de admissão na sala de cirurgia, foi observada redução da pressão arterial média de 85 mmHg para 70 mmHg, valor em torno do qual manteve-se durante todo o procedimento, e manutenção da freqüência cardíaca em torno de 75 a 80 bpm. Não houve intercorrências durante o procedimento anestésico-cirúrgico.

Durante o procedimento não foi observado intumescimento cerebral ou edema detectável por visão direta. Não houve infusão de manitol. Foi colhida gasometria arterial, após quatro horas da incisão da pele, cujo resultado foi pH de 7,39, pO₂ de 153 mmHg e pCO₂ de 32 mmHg. A duração do procedimento anestésico foi de cinco horas.

O paciente chegou ao centro de terapia intensiva acordado, lúcido e orientado, com parâmetros hemodinâmicos estáveis, sem déficits neurológicos, tendo tido alta para enfermaria no dia seguinte.

DISCUSSÃO

A anestesia para craniotomia com paciente acordado é realizada há muitos anos de várias formas, que incluem desde a anestesia local associada ou não à sedação até a anestesia geral, sendo o paciente despertado durante o período em que é realizado o mapeamento cortical ao redor da área tumoral^3,5.

Várias técnicas de sedação são utilizadas, com o emprego de fentanil, associado ou não ao droperidol ou ao propofol, e, mais recentemente, o alfentanil e o remifentanil em conjunto ou não com o propofol. Quando a escolha é a anestesia geral, os fármacos venosos utilizados são principalmente associações de opióides com propofol. A anestesia inalatória com utilização de anestésicos inalatórios de rápida eliminação vem sendo preferida nos relatos mais recentes, sendo descontinuados no momento dos testes cognitivos, para que o paciente, lúcido, possa responder. As combinações inalatórias mais usadas atualmente são sevoflurano ou desflurano com óxido nitroso e oxigênio, objetivando um despertar rápido, sem agitação e com respostas precisas durante eletroestimulação^4,6.

As indicações para a utilização de testes cognitivos em ressecções tumorais visando, principalmente, à identificação das áreas da fala e motora são as ressecções próximas a elas (áreas 4/6 de Broadman's e ressecções envolvendo os 5 cm anteriores do córtex frontal, respectivamente)¹. Durante a estimulação elétrica é solicitado ao paciente que responda a algumas perguntas para que se observe alteração da fala nesse momento. Quando da estimulação de áreas motoras observa-se, da mesma forma, a ocorrência de movimentos involuntários nas regiões referentes aos locais de eletroestimulação, podendo então ser delimitada com segurança a margem de ressecção do tumor.

Os pacientes com dificuldades de comunicação (disfásicos), confusos, extremamente ansiosos ou com resposta exagerada à dor têm, naturalmente, contra-indicação para realização do procedimento dessa forma, assim como aqueles que necessitem de posição prona (tumores occipitais), com lesões que comprometam a dura-máter (estímulos álgicos mais intensos)⁷ e os portadores de obesidade mórbida ou com histórico de refluxo gastroesofágico⁸.

As complicações mais comuns associadas à técnica com o paciente acordado são a agitação, tontura, náuseas, dor e convulsões^9,10. Pode ocorrer ainda depressão respiratória, quando os opióides são utilizados, com elevação da PaCO_2, que pode atingir níveis de 45 a 60 mmHg¹¹, promovendo alterações circulatórias encefálicas que dificultarão ou inviabilizarão o procedimento cirúrgico.

A anestesia geral é escolhida por oferecer conforto, sendo interrompida no momento dos testes cognitivos e em seguida o paciente é novamente anestesiado. Quando a anestesia geral é escolhida, a manutenção das vias aéreas é feita por meio de intubação traqueal ou a colocação de máscara laríngea. No momento em que se deseja o paciente acordado, os fármacos são gradativamente reduzidos, e o paciente é extubado ou a máscara laríngea é retirada, ficando apto a participar dos testes^4,5,7.

Nesse caso optou-se por utilizar anestesia geral nos momentos iniciais, quando foram realizados os procedimentos invasivos e dolorosos, como punção de artéria radial, introdução de sonda vesical e infiltração do local da incisão cirúrgica com anestésico local. A anestesia foi mantida com máscara facial, em ventilação assistida. Com essa opção o paciente permaneceu confortável e houve redução do tempo para sua monitorização e preparo, permitindo um rápido início do procedimento cirúrgico. Na fase dos testes cognitivos pode ocorrer, quando da utilização e retirada de cânula traqueal ou máscara laríngea, despertar com agitação, desorientação, náuseas, vômitos, depressão respiratória e alterações hemodinâmicas com repercussão na circulação encefálica que podem retardar ou mesmo impedir o andamento adequado dos testes culminando com a necessidade de reintubação ou reintrodução da máscara laríngea.

A eletroestimulação é realizada com estímulos bifásicos de 200 a 500 ms, durando de 2 a 5 s, com freqüência de 50 a 70 Hz. Há risco de crises convulsivas neste momento^1,5,7, com incidência entre 16% e 18% nas craniotomias em pacientes acordados, assim como incidência de náuseas e vômitos em 8% a 50% dos pacientes⁵.

A dexmedetomidina é um fármaco que teve sua utilização inicial restrita à sedação em unidades de terapia intensiva por no máximo 24 horas e atualmente vem sendo utilizada em Anestesiologia de forma crescente, tanto em sedação como adjuvante na anestesia geral. Produz diminuição da dose-dependente, da pressão arterial e da freqüência cardíaca como resultado do seu efeito nos receptores a₂-adrenérgicos_. Observou-se nesse caso que apesar de existirem essas alterações, a intensidade de diminuição dos parâmetros hemodinâmicos foi mínima. Alguns relatos já compararam essas alterações com as observadas com outras associações de medicamentos por via venosa, e as repercussões foram menos intensas com o uso de dexmedetomidina^2,12,13. As alterações hemodinâmicas mínimas observadas nesse caso coincidem com o efeito observado com infusões de doses baixas de dexmedetomidina em adultos jovens¹³.

O uso da dexmedetomidina praticamente eliminou a necessidade de outros fármacos adjuvantes para a obtenção de condições satisfatórias para a realização desse procedimento cirúrgico, apresentando como vantagens a ausência de depressão respiratória^4-8,14,15, estabilidade hemodinâmica sem a necessidade da utilização de fármacos vasopressores demonstrando que pode ser usada como medicamento sedativo único nestes procedimentos. Corroborando com o que se observou nesse caso, Mack e col. relataram que a dexmedetomidina permitiu a realização de testes cognitivos complexos em 10 pacientes, sem complicações⁴. Já Bustillo e col. não conseguiram resultados satisfatórios, nas respostas a testes cognitivos, em cinco pacientes. Eles foram sedados com dexmedetomidina associada a fentanil e midazolam para embolização endovascular de malformação arteriovenosa cerebral¹⁷. Não ficou claro por que o objetivo não foi alcançado, ao contrário de outros relatos^4,12,13,16. Aparentemente a explicação reside nos fármacos e doses usados com relação à intensidade do estímulo cirúrgico. Aparentemente, ainda, pacientes com baixa estimulação cirúrgica não necessitam de doses superiores a 0,05 µg.kg^-1.h^-1. Além da dose, a associação de agonistas a₂-adrenérgicos a benzodiazepínicos leva à potencialização da sedação, que nos casos relatados por Bustillo e col.¹⁷, tiveram a participação do fentanil como fármaco adjuvante no início do procedimento¹⁸.

Foi apresentado um caso de craniotomia com o paciente acordado, sem intubação traqueal ou inserção de máscara laríngea, em que foi utilizada a dexmedetomidina em doses baixas, sem complicações. O emprego de anestesia geral conduzida no início do procedimento por meio de máscara facial e a dexmedetomidina para manutenção da sedação se mostrou método seguro e suficiente para oferecer conforto ao paciente. As condições cirúrgicas foram consideradas ideais pelos cirurgiões durante a realização dos testes cognitivos para mapeamento e ressecção tumoral.

Apresentado em 17 de agosto de 2005

Aceito para publicação em 3 de abril de 2006

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Recebido do Hospital Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jul 2006
• Data do Fascículo
  Ago 2006

Histórico

• Aceito
  03 Abr 2006
• Recebido
  17 Ago 2005