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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.56 no.4 Campinas Set./Aug. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000400010 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Cateteres e soluções anestésicas em anestesia regional periférica: Quo Vadis? Relato de Casos*

 

Catéteres y soluciones anestésicas en anestesia regional periférica: ¿Quo Vadis? Relato de Casos

 

 

Karl Otto Geier

Anestesiologista do Hospital Municipal de Pronto-socorro de Porto Alegre/RS; Anestesiologista Colaborador da Clindor do Hospital São Lucas da PUC/RS; Certificado na Área de Atuação em Dor pela AMB; Membro Efetivo (Life Member) da Sociedade Européia de Anestesia Regional (ESRA); Mestre em Cirurgia pela UFRGS

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os desfechos clínicos de bloqueios anestésicos regionais periféricos nem sempre são os esperados. Ora resultam insuficientes, ora superdimensionados. Para o entendimento e aprendizado desses fenômenos, os meios de rádio-imagem tornam-se esclarecedores. O objetivo deste estudo foi demonstrar os diferentes trajetos e distribuições, respectivamente, de cateteres e de soluções anestésicas (anestésico local com contraste), utilizados em bloqueios regionais de membros superior e inferior.
RELATO DOS CASOS: São apresentados três casos de bloqueios regionais periféricos, em que os efeitos clínicos inesperados foram esclarecidos por imagens radiográficas contrastadas.
CONCLUSÕES: Com o intuito de certificar a posição de cateteres e esclarecer os efeitos anestésicos inesperados, os estudos de rádio-imagens contrastadas são de grande utilidade, pois correlacionam dispersões imprevisíveis de soluções anestésicas com sintomas e sinais dos bloqueios periféricos.

Unitermos: PROCEDIMENTOS DE DIAGNOSE E TERAPIA: radiologia; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueios periféricos.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los desenlaces clínicos de bloqueos anestésicos regionales periféricos no siempre son los esperados. A veces resultan insuficientes, a veces lo valoran demasiado. Para el entendimiento y aprendizaje de esos fenómenos, los medios de radio imagen son más eficientes. El objetivo de este estudio fue el de demostrar los diferentes trayectos y distribuciones, respectivamente, de catéteres y de soluciones anestésicas (anestésico local con contraste), utilizados en bloqueos regionales de los miembros.
RELATO DE LOS CASOS: Se presentan tres casos de bloqueos regionales periféricos, en que los efectos clínicos inesperados fueron aclarados por imágenes radiográficas contrastadas.
CONCLUSIONES: Con el interés de certificar la posición de catéteres y de aclarar los efectos anestésicos inesperados, los estudios de radio imágenes contrastadas son de gran utilidad, ya que correlacionan dispersiones imprevisibles de soluciones anestésicas, con síntomas y señales de bloqueos periféricos.


 

 

INTRODUÇÃO

Embora a introdução de cateteres e a farmacocinética de soluções anestésicas serem fundamentais para o sucesso de um bloqueio anestésico, barreiras anatômicas nem sempre garantem o posicionamento adequado desses dispositivos nem a previsibilidade da dispersão dessas soluções. Como conseqüência, os desfechos clínicos dos bloqueios não são sempre os esperados. Ora resultam insuficientes1, ora superdimensionados2. Os meios de rádio-imagem estão se tornando complemento indispensável ao arsenal anestesiológico para o entendimento e aprendizado desses fenômenos3.

O objetivo deste estudo foi demonstrar os diferentes trajetos e distribuições, respectivamente, de cateteres e de soluções anestésicas (anestésico local com contraste) utilizados em bloqueios regionais de membros superior e inferior.

 

RELATO DOS CASOS

Caso 1

Paciente do sexo masculino, 10 anos, 30 kg, 1,22 m, estado físico ASA I, em jejum, com fratura exposta da mão e do terço distal do antebraço esquerdo, grau II com mais de oito horas, deu entrada no centro cirúrgico com acesso venoso periférico para limpeza do ferimento. Sob monitorização com ECG transmitido por cardioscópio na derivação DII, pressão arterial não-invasiva e oxímetro de pulso. A anestesia geral foi induzida com sevoflurano com concentrações crescentes até 7% e realizada intubação traqueal. Durante o procedimento anestésico-cirúrgico o sevoflurano foi substituído pelo isoflurano a 1,5%. A seguir, foi submetido ao bloqueio do plexo braquial, por via axilar, pela técnica transarterial com lidocaína a 1,3% com epinefrina 1:200.000, correspondendo o volume a 10% de sua estatura em centímetros4.

A metade do volume de anestésico local foi injetada posteriormente à artéria axilar e o restante anteriormente. Com a bainha neurovascular (BNV) previamente dilatada pela solução anestésica e sem oferecer resistência, 10 cm de cateter longo 18G Perifix® (B.Braun) foi introduzido através de cateter curto, compatível em diâmetro, colocado previamente como guia, pela técnica cateter através de cateter5, objetivando analgesia pós-operatória prolongada e eventuais intervenções cirúrgicas subseqüentes. O cateter foi fixado na pele com material adesivo transparente (Ioban®-3M). A cirurgia teve início cerca de cinco minutos após a constatação de bloqueio simpático braquial (vasodilatação periférica e aumento de temperatura) em todo o membro superior. Nenhum anestésico foi injetado por via venosa no intra-operatório. Como no pós-operatório o paciente acusava perda de sensibilidade nos metâmeros torácicos superiores (T1 a T3-T4), foi realizado um estudo radiográfico contrastado ânteroposterior, em decúbito dorsal com lateralização cervical e discreta elevação do tronco, que identificou o cateter próximo à coluna torácica com distribuição do contraste provavelmente nos espaços paravertebral e peridural (?). O cateter foi mantido in situ. A analgesia por demanda com o paciente acamado e leve céfalo-aclive foi satisfatória com 8 mL a 12 mL de bupivacaína a 0,25% durante os seis dias de hospitalização. Embora nos intervalos da administração de bupivacaína a 0,25% o paciente tenha circulado pela enfermaria em cadeira de rodas e acompanhado de auxiliar de enfermagem, nenhuma manifestação clínica foi relatada. Consultada a ficha de sinais vitais desde o pós-operatório imediato até o diagnóstico radiográfico, nenhuma alteração digna de nota foi identificada nas aferições da pressão arterial, freqüência cardíaca e dinâmica respiratória. Foi realizado teste clínico de dificuldade respiratória durante quatro a cinco sucessivas inspirações profundas, 30 min após a mesma dose de bupivacaína. O referido teste foi assintomático, embora houvesse discreta redução expansiva do hemitórax esquerdo que, confrontado com a imagem radiográfica, evidenciou elevação da cúpula diafragmática ipsilateral, sugerindo paresia do nervo frênico ipsilateral (Figura 1). Esse registro radiográfico inicialmente não foi percebido em função do estudo prioritário sobre o posicionamento do cateter e a distribuição da solução anestésica injetada.

 

 

Caso 2

Paciente do sexo masculino, 42 anos, estado físico ASA II, com fratura exposta no antebraço, grau II, sob monitorização como no Caso 1 e acesso venoso periférico, foi submetido à intervenção cirúrgica do membro superior direito mediante bloqueio do plexo braquial por via axilar, pela técnica transarterial e cateter, já descrita. Com a BNV previamente dilatada pela solução anestésica seguiu-se a cateterização com 20 cm de cateter 18G Perifix® (B.Braun) visando a analgesia pós-operatória e procedimentos cirúrgicos complementares. O paciente não referiu sintomas incomuns ao efeito do bloqueio. Foi realizado estudo radiográfico ântero-posterior com 6 mL de contraste Iopamiron® 300 (Schering do Brasil) e 14 mL de solução anestésica injetados pelo cateter. Observou-se a distribuição da solução no terço médio supraclavicular e no trajeto retilíneo do cateter, cuja extremidade distal alcançou o forâmen intervertebral C6 com difusão do contraste para o espaço peridural cervical (Figura 2). O efeito anestésico não repercutiu sobre o diafragma.

 

 

Caso 3

Paciente do sexo masculino, 28 anos, 73 kg, 1,72 m, estado físico ASA I, submetido a fasciotomia medial da perna esquerda, em face da instalação de síndrome compartimental nessa região em decorrência de contusão grave. A anestesia proposta foi bloqueio do nervo safeno interno (NSI) nos níveis medial e distal da coxa com colocação de cateter, por via transartorial, pela técnica da perda de resistência ao ar, sob a mesma monitorização dos Casos 1 e 2 e infusão, por via venosa periférica de solução fisiológica a 0,9%. Com o paciente em decúbito dorsal e membros inferiores abduzidos, palpou-se o epicôndilo medial do fêmur e o músculo sartório. Após infiltração dos planos superficiais com 1 a 2 mL de lidocaína a 1%, conectou-se um cateter venoso 18G (Nipro® do Brasil) de 50 mm de comprimento a uma seringa de 5 mL, contendo ar e puncionada a massa do músculo sartório num plano de 30º com a pele, no sentido distal. Após a perda de resistência, a seringa foi desacoplada, a agulha fixada e o cateter introduzido distalmente, em toda a sua extensão, sob movimentos nos sentidos horário e anti-horário. Uma extensão de 20 cm foi anexada ao cateter e o conjunto fixado à pele como nos casos já descritos. Foram injetados pelo conjunto 7 mL de Lopamidol® (Schering do Brasil) (Figura 3). O desfecho anestésico do bloqueio foi efetivo com aumento da temperatura na face medial da perna, território inervado pelo NSI.

 

 

DISCUSSÃO

Na axila, a BNV é formada pela fascia pré-vertebral que se localiza na superfície ventral da coluna vertebral, do crânio ao cóccix. Na região cervical, a fascia pré-vertebral estende-se revestindo os músculos escaleno anterior, médio e posterior, fixando-se lateralmente nos processos transversos vertebrais e continuando, caudalmente, pela fáscia endotorácica. À medida que os nervos espinhais emergem entre os músculos escalenos, anterior e médio, são recobertos por um prolongamento da porção escalênica da fascia pré-vertebral, estendendo-se para a axila, envolvendo o plexo braquial, artéria e veias subclávias sob a denominação bainha axilar ou BNV. É consenso que o sucesso do bloqueio braquial, por via axilar, está na dependência de grandes volumes de soluções anestésicas injetadas na BNV em dose única6 ou de cateteres que se projetem no sentido mais proximal7, ensejando dispersões que atinjam desde os cordões às raízes do plexo braquial e a cadeia simpática cervicotorácica. A síndrome de Horner é conseqüência desses dois fatores8. Essas estratégias têm por finalidade romper ou dissecar os septos, de natureza aparentemente papirácea, da BNV, os quais subcompartimentalizam os componentes plexulares, expondo-os à ação da solução anestésica. No Caso 1, a perda de sensibilidade metamérica de C7-T1 a T3-T4 relatada pelo paciente sugere a comunicação da BNV com os espaços paravertebral e peridural (Figura 1), fenômeno documentado em adulto, pela via interescalênica9, com a cateterização de 12 cm na BNV. Supõe-se que a extensa introdução de cateteres na BNV pela axila, seja possível devido ao estreitamento e à estrutura frágil dos septos da BNV que não propiciam enrolamentos ou dobras. Fato curioso é que a alteração de sensibilidade dos metâmeros ipsilaterais foi manifestada pelo paciente, sem muita relevância, somente após a segunda dose de bupivacaína à 0,25%, embora imprecisa ou ausente no lado contralateral ao teste da picada da agulha. Na realidade, deve-se considerar que nessa faixa etária as informações nem sempre são precisas. Segundo Urmey e col.10, a paresia hemidiafragmática é fato comum nos bloqueios braquiais com abordagem interescalênica, mas não por via axilar.

Observou-se no Caso 2 a nítida comunicação entre a BNV e o espaço peridural. Na realidade, existe, potencialmente, uma relação anatômica entre a BNV, a fáscia endotorácica e os espaços paravertebral e peridural. No entanto, a intercomunicação dessas estruturas anatômicas depende de fatores mecânicos que propiciem o elo entre esses espaços. O contraste Iopamiron® 300 (6 mL) e a solução anestésica (14 mL) se distribuíram pela BNV até o espaço peridural pelo cone dural da raiz C6. A imagem radiográfica contrastada da "linha dupla" ou "trilho de trem" no nível de C6-C7 é típica de deposição anestésica no espaço peridural11. Para explicar o registro radiográfico (Figura 2), conjectura-se a dissecção e a penetração do cateter no cone dural da raiz C6 ou a existência de um mínimo pertuito anatômico comunicando a BNV do plexo braquial com o espaço peridural. A introdução do cateter nesse paciente não apresentou, aparentemente, resistência em seu curso. Esse é mais um resultado anatômico radiográfico que pode elucidar inusitados desfechos de bloqueios anestésicos regionais.

Mais um compartimento virtual que se transforma em real com a administração de ar, anestésico ou contraste foi documentado no Caso 3. Esse fato comprovou o dualismo confiável entre as rádio-imagens e a anatomia. Os conhecimentos anatômicos fazem parte essencial de um conjunto de ciências básicas no aprendizado da anestesia regional. Nesse caso, a radiografia contrastada anteroposterior do terço médio distal da coxa revelou o percurso do NSI entre o músculo adutor magno e os tendões dos músculos sartório e gracilis, anatomicamente mais profundo. O contraste assume, distalmente, um contorno afunilado e, proximalmente, se dispersa dentro do canal dos adutores da coxa.

Concluindo, os estudos de rádio-imagens estão se tornando cada vez mais não apenas contributivos ao aprendizado de anestesia regional, como também esclarecedores sobre os posicionamentos inesperados de cateteres e nas distribuições imprevisíveis de soluções anestésicas, permitindo, assim, correlacioná-los com os correspondentes desfechos clínicos dos bloqueios anestésicos.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Dr. Karl Otto Geier
Rua Coronel Camisão, 172
90540-050 Porto Alegre, RS
E-mail: karlotto@terra.com.br

Apresentado em 7 de outubro de 2005
Aceito para publicação em 19 de abril de 2006

 

 

* Recebido do Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS