Anestesia ambulatorial para radioterapia em paciente portador de miastenia gravis: relato de caso

Anestesia ambulatorial para radioterapia en paciente portador de miastenia gravis: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Myasthenia Gravis (MG) is a rare autoimmune disease, characterized by the reduction in the number of nicotinic receptors in the neuromuscular junction, with an incidence of 14/100,000. The objective of this report is to describe the case of a patient with myasthenia gravis who underwent balanced general anesthesia for radiotherapy of a spinocellular carcinoma of the parotid gland as an outpatient. CASE REPORT: Male patient, 87 years old, 87 kg, physical status ASA III, with a prior history of myasthenia gravis; stroke; pacemaker for a third-degree AV block; and hypertension. He was scheduled for seven 20-minutes radiotherapy sessions under general anesthesia. In the radiotherapy room he was monitored with a cardioscope, noninvasive blood pressure, pulse oxymeter, and underwent general anesthesia with propofol and sevoflurane. After the induction, he maintained spontaneous ventilation with a Guedel canula and nasopharyngeal catheter with O2 /sevoflurane for proper fitting of the immobilizing mask. He did not present any complications in the post-anesthetic recovery room. CONCLUSIONS: The choice of anesthetics and strict clinical follow-up allowed an elderly patient, with prior stroke and cardiopathy, to be submitted to balanced general anesthesia for radiotherapy, as an outpatient, with good response.

ANESTHESIA, Ambulatorial; DISEASES; THERAPEUTIC

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Anestesia ambulatorial para radioterapia em paciente portador de miastenia gravis. Relato de caso^*

Anestesia ambulatorial para radioterapia en paciente portador de miastenia gravis. Relato de caso

Raquel Marcondes Bussolotti^I; Maria Jacqueline Boscariol^I; Eduardo Henrique Joaquim Giroud^II

^IAnestesiologista do Hospital do Câncer

^IIDiretor do Departamento de Anestesiologia do Hospital do Câncer; Professor da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A miastenia gravis (MG) é doença auto-imune rara, caracterizada pela redução de receptores nicotínicos na junção neuromuscular, com incidência de 14/100.000. O objetivo deste relato foi descrever o caso de paciente portador de miastenia gravis submetido à anestesia geral balanceada, para tratamento radioterápico de carcinoma espinocelular de parótida, em regime ambulatorial.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 87 anos, 87 kg, estado físico ASA III, com história de miastenia gravis; acidente vascular encefálico prévio (AVE); marca-passo por bloqueio atrioventricular total; hipertensão arterial sistêmica (HAS). Foram programadas sete sessões de radioterapia de 20 minutos para tratamento de tumor de parótida, sob anestesia geral. Na sala de radioterapia foi monitorizado com cardioscópio, monitor de pressão arterial não-invasiva, oxímetro de pulso, e submetido à anestesia geral com propofol e sevoflurano. Após a indução, foi mantido em ventilação espontânea com cânula de Guedel e cateter nasofaríngeo com O₂ /sevoflurano, para acomodação da máscara imobilizadora. Na sala de recuperação pós-anestésica, não apresentou complicações.

CONCLUSÕES: A escolha dos anestésicos e o acompanhamento clínico criterioso permitiram a boa evolução do paciente, com AVE prévio, cardiopata e idoso, submetido à anestesia geral balanceada para procedimento de aplicação de radioterapia, em regime ambulatorial.

Unitermos: ANESTESIA, Ambulatorial; DOENÇAS: miastenia gravis; TERAPÊUTICA: radioterapia.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad auto inmune rara, caracterizada por la reducción de receptores nicotínicos en la junción neuromuscular, con incidencia de 14/100.000. El objetivo de este relato fue el de describir el caso del paciente portador de miastenia gravis sometido a la anestesia general balanceada, para tratamiento radioterápico de carcinoma espinocelular de parótida en régimen ambulatorial.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 87 años, 87 kg, estado físico ASA III, con historial de miastenia gravis; accidente vascular encefálico previo (AVE); marcapaso por bloqueo atrio-ventricular total; hipertensión arterial sistémica (HAS). Fueron programadas siete sesiones de radioterapia de 20 minutos para tratamiento del tumor de parótida bajo anestesia general. En la sala de radioterapia fue monitorizado con cardioscopio, monitor de presión arterial no invasiva, oxímetro de pulso y sometido a anestesia general con propofol y sevoflurano. Después de la inducción, se mantuvo en ventilación espontánea con cánula de Guedel y catéter nasofaríngeo con O₂ /sevoflurano, para acomodación de la máscara de inmovilización. En la sala de recuperación postanestésica, no presentó complicaciones.

CONCLUSIONES: La elección de los anestésicos y el acompañamiento clínico de criterio permitieron la buena evolución del paciente, con AVE previo, cardiopata y anciano, sometido a la anestesia general balanceada para procedimiento de aplicación de radioterapia, en régimen ambulatorial.

INTRODUÇÃO

A miastenia gravis (MG) é uma doença auto-imune, caracterizada por fraqueza flutuante de musculatura esquelética. A anestesia nesses pacientes exige cuidados para evitar a piora do quadro, sobretudo do ponto de vista respiratório.

O desafio torna-se maior quando o paciente necessita de imobilização para tratamento radioterápico, com anestesia de curta duração, rápida recuperação e em ambiente em que o anestesiologista deve permanecer longe do paciente.

O objetivo desse relato foi descrever o caso de paciente portador de miastenia gravis, submetido à anestesia geral balanceada, para tratamento radioterápico de carcinoma espinocelular (CEC) de parótida, em regime ambulatorial.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 87 anos, 87 kg, estado físico ASA III, apresentando histórico de miastenia gravis, acidente vascular encefálico (AVE) havia seis meses, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e afasia de expressão como seqüela, marca-passo por bloqueio atrioventricular total (BAVT), e tumor de parótida, foi encaminhado ao Departamento de Anestesiologia para avaliação e realização de anestesia, uma vez que não se mostrou colaborativo para a imobilidade necessária ao tratamento radioterápico. Fazia uso de ácido acetilsalicílico (250 mg), hidroclortiazida (50 mg), predinisona (7,5 mg.d^-1), piridostigmina a cada oito horas e pantoprazol.

Apresentava-se consciente, tranqüilo, eutrófico, eupnéico, hidratado, mucosas normocoradas, dificuldade para falar e deambular sem apoio, pressão arterial de 120 x 80 mmHg, freqüência cardíaca de 72 bpm e índice de Malampatti II.

Os exames complementares mostraram hemoglobina 12 g.dL^-1; uréia 35 mg.dL^-1; creatinina 1,1 mg.dL^-1; glicemia 100 mg.dL^-1; coagulograma normal. Apresentava radiografia de tórax com ectasia de aorta e marca-passo à esquerda; ECG com ritmo de marca-passo (freqüência cardíaca = 72 bpm); ecocardiograma com fração de ejeção de 0,64, relaxamento anormal de ventrículo esquerdo e alterações senis de valvas mitral, aórtica e tricúspide.

No final da consulta foi estabelecido o risco anestésico-cirúrgico e discutido com os familiares sobre os riscos do procedimento.

Após discussão com o Departamento de Radioterapia, optou-se por sua internação para o primeiro procedimento, porém com leito de unidade de terapia intensiva disponível para qualquer intercorrência. Foram programadas sete sessões, uma vez por semana, com duração de 20 minutos cada.

No primeiro procedimento, o paciente foi levado à sala de radioterapia, realizada monitorização com cardioscópio, oxímetro de pulso e pressão arterial não-invasiva e punção venosa com cateter 22G. Foi feita hidratação com solução de Ringer com lactato e iniciada a indução da anestesia com propofol (80 mg) e sevoflurano a 4%. Após a verificação de adequado plano anestésico, foi fixada máscara termoplástica e colocado cateter orofaríngeo, através da cânula de Guedel, e o paciente mantido em ventilação espontânea com O₂ e sevoflurano. Durante a aplicação da radioterapia o paciente foi monitorizado com oxímetro de pulso, presente fora do aparelho de radioterapia, e por meio de câmara foi observado o cardioscópio e possível movimentação do paciente. Após o término do procedimento (20 minutos), o paciente foi encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Evoluiu com despertar tranqüilo, sem intercorrências, sendo encaminhado para o quarto, onde o paciente se alimentou, deambulou e recebeu alta hospitalar, após seis horas do início do procedimento.

Para os outros seis procedimentos foram utilizadas a mesma monitorização e a técnica anestésica e o paciente teve, também, alta para casa após seis horas de SRPA.

Após o quarto procedimento houve piora neurológica, com diminuição discreta da efetividade da tosse e dificuldade de manutenção do tônus postural, porém sem afetar a evolução da anestesia e a recuperação pós-anestésica. Foi realizada avaliação por neurologista, que considerou não haver piora que justificasse a interrupção do tratamento ou mudança na medicação habitual.

No sétimo e último procedimento houve diminuição da SpO₂ (85%) durante a aplicação da radioterapia, sendo necessária interrupção do procedimento. Após a retirada da máscara termoplástica, houve pronto restabelecimento do padrão ventilatório, tendo alta após seis horas de SRPA.

DISCUSSÃO

A miastenia gravis é uma doença auto-imune, caracterizada pela redução numérica e funcional de receptores nicotínicos na junção neuromuscular. A incidência é de 14/100.000 e as mulheres são duas vezes mais afetadas que os homens.

Cerca de 70% a 90% dos pacientes miastênicos têm anticorpos anti-receptor de acetilcolina. Os anticorpos danificam a membrana pós-sináptica, via reação mediada por complemento, resultando no aumento da degradação e diminuição da formação de receptores de acetilcolina. É aceito que o processo de quebra imunológica origina-se no timo, visto que 90% dos pacientes apresentam anormalidades histológicas na glândula, como timoma e hiperplasia. Apesar de existir evidência da implicação dos anticorpos no mecanismo da doença, os títulos destes não se correlacionam com a sua gravidade. Outras doenças auto-imunes podem estar associadas, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, anemia perniciosa e tireoidopatias^1,2.

A característica clínica é a fraqueza de musculatura esquelética, flutuante e que se exacerba durante o dia pelo uso repetitivo da musculatura. Ocorrem períodos alternados de exacerbação com períodos de remissão. Qualquer músculo esquelético pode ser afetado, embora haja preferência por músculos inervados por nervos cranianos, levando a diplopia, ptose, disfagia e disartria. Os sintomas iniciais são diplopia, disartria, regurgitação, fraqueza das musculaturas esquelética e respiratória. A insuficiência respiratória é rara.

Segundo Osserman², a classificação da miastenia gravis é baseada nos grupos musculares afetados:

• Tipo I (10% dos casos) – somente sintomas e sinais oculares;

• Tipo II A (40% dos casos) – fraqueza muscular leve generalizada;

• Tipo II B – fraqueza muscular moderada generalizada ou disfunções bulbares, ou ambas;

• Tipo III – presença de quadro agudo fulminante ou disfunção respiratória ou ambas;

• Tipo IV – casos graves com miastenia generalizada (tipos II B, III e IV representam 50% dos casos).

Muitas condições podem desencadear ou exacerbar os sintomas da miastenia gravis, como infecção viral, gravidez, estresse, intervenções cirúrgicas, anestésicos, bloqueadores neuromusculares, benzodiazepínicos, opióides de longa duração, antidisrítmicos e antibióticos.

O diagnóstico tem por base o histórico clínico e o exame neurológico, o teste com edrofônio, a eletroneuromiografia e a detecção de anticorpos anti-receptores de acetilcolina. Nenhum teste isoladamente é definitivo; por exemplo, a administração de edrofônio pode aumentar a força muscular em paciente miastênico e em outras doenças neuromusculares^1,2.

O tratamento divide-se em sintomático, com anticolinesterásicos; de base antipatogênico, com corticosteróides; e tratamento imunomodulador com timectomia, plasmaférese, imunossupressores e imunoglobulinas.

A crise miastênica ocorre em 15% a 20% dos pacientes durante o curso da doença e é definida como exacerbação dos sintomas envolvendo os músculos respiratórios, em geral, precipitada por infecção nas vias aéreas superiores e pneumonia, levando à falência respiratória e à necessidade de suporte ventilatório. A crise colinérgica é resultante do excesso de agente anticolinesterásico e consiste na piora do quadro de miastenia gravis, além de vômitos, diarréia, salivação e bradicardia^1,2.

A cirurgia é o tratamento primário para o tumor de parótida. Quando os pacientes recusam a cirurgia ou não apresentam condições clínicas para tal, ou têm lesões irressecáveis ou metástases a distância, são encaminhados para radioterapia exclusiva, com finalidade paliativa ou ocasionalmente curativa³.

Para a realização da radioterapia fracionada, é necessária a precisão na reprodutibilidade diária do posicionamento dos pacientes. A imobilização inadequada pode resultar na localização incorreta dos campos de entrada na radiação, o que se torna um empecilho à sua execução. Errar o alvo pode significar redução de 10% ou mais na dose prescrita e, ao mesmo tempo, um aumento da dose nos órgãos críticos localizados ao redor do alvo, o que aumenta a possibilidade de complicação. Para alguns pacientes, essa pode ser a diferença entre a cura, a recidiva ou a falha do tratamento. Portanto, é evidente a importância da reprodução diária do tratamento prescrito, planejado e simulado, limitando o movimento do paciente durante a liberação da dose⁴. Após a fixação da máscara termoplástica e o posicionamento adequado do paciente, a equipe deve retirar-se da sala e, por meio de uma câmara, observar o paciente e a monitorização cardíaca. O oxímetro de pulso deve ficar fora da sala, conectado a uma extensão.

Desde que a primeira timectomia foi realizada, em 1911, para tratamento da miastenia gravis, tem sido procurado um agente anestésico ideal. A possibilidade de falência respiratória limita o uso de sedativos, opióides, hipnóticos e bloqueadores neuromusculares⁵.

A administração de opióides deve ser realizada com cautela, em doses reduzidas ou em infusão contínua com fármacos de curta duração⁶.

O uso inadequado de bloqueadores neuromusculares pode levar à necessidade de ventilação mecânica no pós-operatório. Quando estiver indicado o seu uso, deve-se dar preferência aos de ação intermediária ou curta. O atracúrio, o rocurônio e o mivacúrio podem ser utilizados de forma segura. A resposta à succinilcolina é imprevisível, podendo haver resistência, efeito prolongado ou resposta incomum^6,7.

Na maioria dos trabalhos encontraram-se relatos de anestesia geral com agente único ou associado ao propofol e sevoflurano. Quando o propofol foi usado para indução e manutenção da anestesia para timectomia, os pacientes foram extubados na sala e não precisaram de suporte ventilatório no pós-operatório⁸. O baixo coeficiente de solubilidade gás/sangue, a rápida eliminação do sevoflurano, o bom bloqueio neuromuscular e um preciso e rápido ajuste do plano anestésico fazem deste anestésico um fármaco seguro como agente único para indução e manutenção da anestesia^5,9,10.

O uso de propofol ou sevoflurano, para manutenção da anestesia sem bloqueio neuromuscular, oferece boas condições no peri e pós-operatório, com mínima alteração na função neuromuscular^5,8-10.

A suspensão dos anticolinesterásicos no pré-operatório é assunto controverso devido aos seus efeitos colaterais, bradicardia e sialorréia. Para alguns pacientes em uso de medicação por via oral, preconiza-se a administração de uma preparação parenteral com piridostigmina; em outros pacientes o anticolinesterásico é suspenso seis horas antes do procedimento cirúrgico e sua restituição no pós-operatório é realizada com cautela¹¹.

O paciente em questão, foi orientado a manter o uso do anticolinesterásico, pois era portador de marca-passo com freqüência fixa e não apresentava quadro de sialorréia e/ou distúrbio neurológico da deglutição.

Nesse caso tinha-se o desafio de programar uma anestesia de curta duração, sem intubação traqueal, por sete semanas (uma vez por semana), para um paciente miastênico. Optou-se, assim, por uma anestesia balanceada com sevoflurano e propofol, que garantisse sua imobilidade durante o procedimento e que assegurasse um bom padrão ventilatório, enquanto o anestesiologista estivesse fora da sala de radioterapia.

A anestesia para pacientes com diagnóstico de MG, a princípio, não deve ser feita em regime ambulatorial, pois eles exigem acompanhamento pós-anestésico, sobretudo quanto à função respiratória.

Optou-se por iniciar as sessões de radioterapia com o paciente internado e com reserva de UTI para o pós-anestésico.

A figura 1 mostra o posicionamento de um paciente monitorizado e anestesiado para radioterapia na região cefálica.

Desde o primeiro dia, o paciente apresentou boa recuperação, deambulou em seis horas e apresentou função ventilatória preservada. A partir desse momento, optou-se por dar alta após seis horas da anestesia, com as devidas informações e recomendações para retornar ao hospital, caso houvesse qualquer intercorrência.

A dessaturação, ocorrida durante o último procedimento, foi atribuída à dificuldade de uma adequada extensão do pescoço do paciente ao se fixar a máscara termoplástica. Ficou claro que suas comorbidades também contribuíram para tal evento. A observação da diminuição da saturação da hemoglobina pelo oxigênio motivou a interrupção da radioterapia, com retirada da máscara termoplástica, e o padrão ventilatório normalizou-se.

O paciente evoluiu bem durante o tratamento, não necessitou procurar serviço médico entre as sessões, mesmo após o relato de discreta piora da efetividade da tosse e da manutenção do tônus postural.

Observou-se que a escolha dos anestésicos levou à manutenção do padrão ventilatório de paciente miastênico, o qual permaneceu longe do anestesiologista durante a aplicação da radioterapia. O acompanhamento clínico criterioso e a boa recuperação após a anestesia permitiram que o procedimento fosse realizado em regime ambulatorial.

Apresentado em 8 de setembro de 2005

Aceito para publicação em 3 de abril de 2006

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Recebido do Departamento de Anestesiologia do Hospital do Câncer, São Paulo, SP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jul 2006
• Data do Fascículo
  Ago 2006

Histórico

• Aceito
  03 Abr 2006
• Recebido
  08 Set 2005