SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.56 issue4Hypothermia secondary to subarachnoid administration of morphine author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.56 no.4 Campinas Set./Aug. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000400013 

CARTAS AO EDITOR

 

A revolução na anestesia venosa: Sugammadex e Gantracurium

 

 

Prezado Editor,

Nos últimos anos tem-se observado grande avanço em equipamentos e tecnologias aplicadas à anestesia, mas pouco progresso no que diz respeito a novos fármacos em si. A sua introdução na prática médica exige investimentos muito altos e em logo prazo, isto é, implicam pesquisas e experimentações que exigem, na maioria das vezes, grandes estruturas de laboratórios e qualidade de pesquisadores.

Recentemente, foram publicados artigos levantando as causas de morbiletalidade em anestesia1,2. O mais recente2 incluiu 869.483 pacientes e apontou, curiosamente, em uma lista de itens, que o coma ou os óbitos em 24 horas podem ser diminuídos, entre outros motivos, com cuidados com pessoal habilitado e presente ao ato anestésico, bem como com antagonismo de opióides e bloqueadores neuromusculares. Assim, quando nos preocupamos em reverter essas duas classes de fármacos, estamos contribuindo, objetiva e comprovadamente, com a diminuição da morbiletalidade em anestesia.

Com relação aos bloqueadores neuromusculares, o que há de mais recente em pesquisas são o Org 25969 (Sugammadex) e AV430A (Gantracurium), que são, respectivamente, um agente reversor e um bloqueador neuromuscular não-despolarizante, de início e duração mais rápidos do que a succinilcolina.

Há alguns anos pesquisadores vêm se dedicando a estudos de fármacos que possam, não de maneira indireta como a neostigmina, restaurar a transmissão neuromuscular por aumento da concentração de acetilcolina na junção neuromuscular, mas realmente reverter o efeito bloqueador. Esses estudos tiveram como foco a capacidade do agente reversor de diminuir a concentração plasmática do bloqueador neuromuscular, causando um desvio do bloqueador da biofase para o plasma e, em última análise, um deslocamento dele do receptor nicotínico da placa motora para o plasma. As pesquisas então se direcionaram para as ciclodextrinas, moléculas de açúcares, já amplamente empregadas em Medicina como agentes solubilizantes, cujos efeitos são aumentar a solubilidade em água dos compostos-alvo, promover a estabilidade metabólica e a biodisponibilidade de compostos lipossolúveis.

No caso dos bloqueadores, os únicos que são encapsulados por essas ciclodextrinas são os compostos com núcleo esteroidal, em particular, o rocurônio. O complexo dessa gama ciclodextrina, o Org 25 969 (Sugammadex) e o rocurônio, agora muito hidrossolúvel, é excretado sem dificuldade pelos rins.

Esse novo agente verdadeiramente reversor vem sendo testado em animais de laboratório e, mais recentemente, no homem, com resultados bastante animadores.

A reversão apresenta algumas características particulares e muito interessantes, como a possibilidade de se obter bons resultados na presença de relaxamento profundo, e a ausência de efeitos cardiovasculares de importância clínica. Os primeiros dois estudos no homem foram apresentados no ASA Meeting 20023 e, mais recentemente, em 2005 em Estocolmo, no encontro de cunho acadêmico sobre bloqueadores neuromusculares: Frontiers in Neuromuscular Physiology and Pharmacology" organizado pelo Instituto Karolinska4,5. Estes últimos dois estudos, ainda não publicados em revistas especializadas, mostraram em 30 e 87 pacientes respectivamente, que o Org 25969, com doses de 6 a 8 mg.kg-1 injetado em pacientes com graus profundos de bloqueio com rocurônio, promoveu reversão satisfatória em cerca de 2 a 2,5 minutos, sem evidências de recurarização. Também satisfatórios foram os resultados para o aparelho cardiovascular, não havendo alterações na pressão arterial sistólica nem na freqüência cardíaca, visto que não há interação alguma com sistema colinérgico. Em outro trabalho igualmente apresentado no encontro, autores6 chamam a atenção que não há necessidade de desvio de todas as moléculas de rocurônio do receptor da placa motora para restauro da transmissão neuromuscular. No entanto, pelo risco de recurarização, a injeção de ciclodextrina deve ser em quantidade suficiente não só para restaurar a função motora, mas para garantir que persistam poucas moléculas de bloqueador no receptor nicotínico muscular.

O outro avanço na anestesia venosa está sendo delineado com o AV430A, denominado Gantracurium. Trata-se de uma nova classe de bloqueadores neuromusculares chamada de clorofumarato, rapidamente inativado por cisteínas plasmáticas, resultando em um fármaco de rápido início de ação e uma ultracurta duração7-9.

A DE95 é de 0,19 mg.kg-1 e o tempo para atingir 90% do bloqueio é de 122 a 54 segundos, na dependência da dose administrada. A duração clínica (T25%) é igualmente muito curta, em torno de 3,5 a 10 minutos7,8,10. Em animais de laboratório, a reversão é obtida com facilidade com a injeção de cisteína11 e em seres humanos foi acelerada com o uso de edrofônio12.

Em experimentação animal e no homem, a injeção da droga mostrou insignificantes efeitos colaterais em doses até três vezes a DE9513,14. A presença de discreto aumento da freqüência cardíaca e diminuição da pressão arterial média foi observada somente com doses superiores a cinco vezes a DE957,14.

Estudos multicêntricos com Sugammadex em seres humanos estão sendo desenvolvidos, e a perspectiva de sucesso desse novo agente reversor é bastante positiva. A expectativa da disponibilidade comercial do AV430A, um bloqueador que possa substituir a succinilcolina, também é bastante aguardada.

Se esses dois fármacos forem liberados para uso clínico, pode-se dizer que um novo marco na anestesia foi alcançado: um bloqueador com rápido início de ação para administração nas situações de emergência e uma reversão segura sem o perigo da curarização residual e nem de efeitos colinérgicos indesejáveis.

Maria Cristina Simões de Almeida, TSA
Doutora pela Universidade Johannes Gutenberg/Alemanha; Professora Adjunta da UFSC.

 

REFERÊNCIAS

1. Olsson GL, Hallen B – Cardiac arrest during anaesthesia. A computer-aided study in 250,543 anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand, 1988;32:653-664.

2. Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW et al – Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology, 2005;102:257-268.

3. Gijsenbergh F, Ramael S, Houwing N et al – First human exposure of Org 25969, a novel agent to reverse the action of rocuronium bromide. Anesthesiology, 200. Anesthesiology, 2005;103:695-703.

4. Khuenl-Brady K, Rex C, Sielenkamper A et al – Reversal of high-dose rocuronium with Org 25,969, Frontiers in Neuromuscular Physiology and Pharmacology. Estocolmo, 2005.

5. Shields M, Giovannetti M, Moppett I et al – Deep neuromuscular block reversal with ORG 25,969, Frontiers in Neuromuscular Physiology and Pharmacology. Estocolmo, 2005.

6. Skinner C, Bon A – Effect of magnesium on neuromuscular function after reversal of rocuronium-induced neuromuscular block of mouse isolated hemi-diaphragm contractions by different concentrations of Org 25 969. Frontiers in Neuromuscular Physiology and Pharmacology. Estocolmo, 2005.

7. Belmont MR, Lien CA, Tjan J et al – Dose-response relations of 430A under propofol, nitrous oxide, opioid anesthesia, ASA Meeting, 2003;A1153.

8. Belmont MR, Lien CA, Tjan J et al – Clinical pharmacology of GW280430A in humans. Anesthesiology, 2004;100:768-773.

9. Lien CA – The Pharmacology of GW280430A: A New Nondepolarizing Neuromuscular Blocking Agent. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain, 2002;21:86-91.

10. Lien CA, Belmont MR, Heerdt PM – GW280430A: pharmacodynamics and potential adverse effects. Anesthesiology, 2005; 102:861-862; author reply 862-3.

11. Belmont MR, Horochiwsky Z, Eliazo RF et al – Reversal of AV430A with cysteine in rhesus monkeys, ASA Meeting, 2004;A1180.

12. Lien CA, Belmont MR, Tjan J et al – Pharmacodynamics of spontaneous and edrophonium-facilitated recovery following administration of 430A, ASA Meeting, 2003;A1154.

13. Savarese JJ, Belmont MR, Hashim MA et al Preclinical pharmacology of GW280430A (AV430A) in the rhesus monkey and in the cat: a comparison with mivacurium. Anesthesiology, 2004;100:835-845.

14. Belmont MR, Tjan J, Lien CA et al – The preliminary cardiovascular profile of AV430A in humans, ASA Meeting, 2004;A1145.