SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.56 issue5Comparative study of midazolam with ketamine S(+) versus midazolam with uterine paracervical block for manual intrauterine aspiration author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.56 no.5 Campinas Sept./Oct. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000500001 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Regressão da anestesia geral em pacientes com paralisia cerebral. Estudo comparativo utilizando o índice bispectral*

 

Regresión de la anestesia general en pacientes con parálisis cerebral. Estudio comparativo utilizando el índice bispectral

 

 

Verônica Vieira da Costa, TSAI; Renato Ângelo Saraiva, TSAI; Leonardo Teixeira Domingues Duarte, TSAII

IAnestesiologista do Hospital SARAH
IICoordenador de Anestesiologia da Rede SARAH de Hospitais

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: É descrito que os pacientes com paralisia cerebral (PC) são mais sensíveis aos agentes anestésicos que poderia comprometer o despertar da anestesia. O objetivo deste estudo foi avaliar a recuperação de pacientes com PC comparada com pacientes sem doença do SNC.
MÉTODO: Participaram do estudo crianças de 5 a 15 anos, divididas em dois grupos: com diagnóstico de paralisia cerebral e sem doença do SNC. Todas foram submetidas à anestesia geral com sevoflurano associado a óxido nitroso e oxigênio a 50%. Além da monitorização habitualmente empregada, foram monitorizadas com o EEG-BIS. Durante o despertar da anestesia, a extubação traqueal e o pós-anestésico imediato, foi avaliada a regressão da anestesia segundo os critérios adotados por Saraiva. Avaliou-se também a velocidade de eliminação dos agentes anestésicos correlacionando-a com os valores de EEG-BIS e comparando os dois grupos de pacientes. A análise estatística foi realizada por meio da análise exploratória de dados e teste estatístico para comparação de médias, considerando como diferença estatística significativa o valor de p menor ou igual a 5%.
RESULTADOS: Foram avaliados 56 pacientes, sendo 31 com PC e 25 sem doença do SNC. Os grupos foram homogêneos com relação à idade e ao sexo. O valor do EEG-BIS basal dos pacientes com PC foi menor do que o grupo-controle, com diferença estatística significativa (p = 0,04). Nos cinco primeiros minutos após a interrupção do sevoflurano, o valor do EEG-BIS dos pacientes com PC apresentou elevação mais lenta com relação ao controle. A velocidade de eliminação do agente anestésico foi semelhante nos dois grupos. Aos 15 minutos, 48% dos pacientes do grupo-controle estavam no estágio III de regressão anestésica, versus 29% do grupo com paralisia cerebral. Aos 30 minutos, 72% dos pacientes do grupo-controle estavam aptos para receber alta, no estágio IV de regressão anestésica, versus 41,9% dos pacientes com PC.
CONCLUSÕES: Os pacientes com paralisia cerebral apresentaram retorno mais lento da consciência em comparação com o grupo-controle.

Unitermos: ANESTESIA, Geral: inalatória; DOENÇAS, Neurológica: paralisia cerebral; RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA: regressão da anestesia.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Se ha descrito que los pacientes con parálisis cerebral (PC) son más sensibles a los agentes anestésicos, lo que podría comprometer el despertar de la anestesia. El objetivo de este estudio fue el de evaluar la recuperación de pacientes con PC comparada a los pacientes sin enfermedad del SNC.
MÉTODO: Participaron del estudio niños de 5 a 15 años, divididos en dos grupos: con diagnóstico de parálisis cerebral y sin la enfermedad del SNC. Todos se sometieron a anestesia general con sevoflurano asociado a óxido nitroso y oxígeno a 50%. Además de la monitorización habitualmente empleada fueron monitorizados con el EEG-BIS. Durante el despertar de la anestesia, la extubación traqueal y el posanestésico inmediato, se avaluó la regresión de la anestesia según los criterios adoptados por Saraiva. También se evaluó la velocidad de eliminación de los agentes anestésicos correlacionándola con los valores de EEG-BIS y comparándola con los dos grupos de pacientes. El análisis estadístico se realizó a través del análisis de exploración de datos y prueba estadística para la comparación de promedios, considerando como diferencia estadística significativa el valor de p menor o igual a 5%.
RESULTADOS: Se evaluaron 56 pacientes siendo 31 con PC y 25 sin enfermedad del SNC. Los grupos fueron homogéneos con relación a la edad y el sexo. El valor del EEG-BIS basal de los pacientes con PC fue menor que el grupo control, con diferencia estadística significativa (p = 0,04). En los cinco primeros minutos después de la interrupción del sevoflurano, el valor del EEG-BIS de los pacientes con PC presentó una elevación más lenta con relación al control. La velocidad de eliminación del agente anestésico fue semejante en los dos grupos. A los quince minutos 48% de los pacientes del grupo control estaba en el estadio III de regresión anestésica, versus 29% del grupo con parálisis cerebral. A los treinta minutos, el 72% de los pacientes del grupo control estaba apto para recibir el alta, estadio IV de regresión anestésica, versus 41,9% de los pacientes con PC.
CONCLUSIONES: Los pacientes con parálisis cerebral presentaron un regreso más lento de la conciencia en comparación con el grupo control.


 

 

INTRODUÇÃO

A paralisia cerebral (PC) é definida como uma desordem da postura e do movimento, secundária a uma lesão estática do encéfalo em desenvolvimento 1. Nos países desenvolvidos é a causa mais comum de disfunção motora em crianças, sendo a sua prevalência na idade escolar, estimada em aproximadamente 2 por 1.000 nascidos vivos 2. Estudos referem que os pacientes com PC são mais sensíveis à ação dos agentes anestésicos, cujos efeitos se processam nas estruturas do sistema nervoso central (SNC) 3-5. Isto pode ser observado pelo eletroencefalograma com índice bispectral (EEG-BIS), que tem se mostrado monitorização confiável do efeito hipnótico de fármacos anestésicos no SNC de adultos jovens e também de crianças sem doenças do SNC 6,7.

Provavelmente essa maior sensibilidade comprometeria o despertar da anestesia. Na literatura consultada, não foi encontrado nenhum estudo específico que tenha comparado o despertar da anestesia de pacientes com PC, com relação aos pacientes sem doença do SNC.

O objetivo deste estudo foi avaliar o despertar de pacientes com diagnóstico de PC em comparação com pacientes sem doença do SNC.

 

MÉTODO

Após o consentimento dos pais para que as crianças participassem do estudo e a aprovação do Comitê de Ética do hospital, foram incluídas no estudo 56 crianças, com idade entre 5 e 15 anos de idade, de ambos os sexos, classificadas como estado físico ASA I e II, submetidas a procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral associada à anestesia regional. Os pacientes foram alocados em dois grupos: pacientes com diagnóstico de paralisia cerebral (grupo PC) e pacientes sem doenças do SNC (grupo-controle). Todos os pacientes receberam midazolam por via oral, como medicação pré-anestésica, na dose de 0,7 mg.kg-1, cerca de 40 minutos antes da indução da anestesia.

Como investigação diagnóstica, os pacientes com paralisia cerebral foram submetidos à avaliação clínica especializada e realizaram exame de imagem (ressonância ou tomografia de encéfalo).

Na sala de indução anestésica, os pacientes foram monitorizados com ECG contínuo, pressão arterial não-invasiva, oxímetro de pulso, capnógrafo com analisador de gases, sensor de temperatura nasofaríngeo e EEG-BIS com os eletrodos posicionados de acordo com o Sistema Internacional 10-20 da Sociedade Internacional de Neurofisiologia Clínica (SINC). Em seguida, foram registrados os valores basais do EEG-BIS.

A indução anestésica foi realizada com sevoflurano e óxido nitroso com oxigênio a 50%, sob máscara facial. A via aérea foi mantida com intubação traqueal. Após a intubação os pacientes foram posicionados em decúbito lateral e realizada anestesia peridural lombar com ropivacaína em concentrações e volume de acordo com a faixa etária, sem ultrapassar o limite de 3 mg.kg-1 do anestésico local, para que o estímulo cirúrgico não influenciasse nos valores do EEG-BIS. A manutenção da anestesia geral foi realizada exclusivamente com sevoflurano e óxido nitroso. Os valores de EEG-BIS foram registrados nos seguintes momentos: antes da indução da anestesia geral (valor basal), final do procedimento cirúrgico (no momento em que era desligado o vaporizador), a cada minuto após a interrupção da administração dos anestésicos e na extubação.

Ao término da intervenção cirúrgica, depois de registrado o valor do EEG-BIS, era desligado o vaporizador de sevoflurano, retirado o óxido nitroso e aguardada a eliminação dos agentes anestésicos e o início do despertar do paciente por cerca de 7 minutos. Durante esse período foram anotados os valores de EEG-BIS e a fração expirada dos agentes anestésicos a cada minuto, assim como eventual despertar do paciente. Em seguida foi iniciado o procedimento habitual de extubação traqueal. O tempo necessário para extubação traqueal, desde a interrupção da administração dos anestésicos, e o valor do EEG-BIS no momento da extubação traqueal foram registrados. A extubação traqueal foi realizada com o pacientes reagindo à presença do tubo traqueal e a estímulos dolorosos.

Na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) os pacientes foram avaliados de acordo com os estágios de regressão da anestesia propostos por Saraiva 8 (Tabela I). Foram registrados os momentos em que os pacientes atingiam cada estágio de regressão, bem como o período de tempo necessário para a alta da SRPA.

 

 

Análise Estatística

Para verificar as alterações da variável neurofisiológica detectada pelo monitor de EEG-BIS, o período de tempo para eliminação do agente anestésico, para a alta da SRPA, idade e peso dos pacientes, foi realizada a análise descritiva ou exploratória de dados.

Utilizou-se o teste t pareado na comparação das médias entre os grupos e o teste de Levene para igualdade de variâncias, considerando como diferença estatística significativa o valor de p menor ou igual a 5%.

Os valores de média e desvio-padrão foram utilizados em todas as análises e expressos nas figuras e tabelas que mostram os resultados.

Para comparação do sexo, estado físico (ASA) e estágio de regressão anestésica entre os grupos, foi utilizado o teste do Qui-quadrado.

 

RESULTADOS

Foram avaliados 57 pacientes. Um paciente do grupo PC foi excluído por problemas no monitor do EEG-BIS.

Os grupos foram homogêneos com relação à idade e o sexo. Com relação ao peso, o grupo-controle apresentou peso médio maior que o grupo com PC (p = 0,04) (Tabela II).

 

 

O valor médio encontrado do EEG-BIS basal dos pacientes com PC (86,9) foi menor do que o valor médio basal do EEG-BIS dos pacientes que fizeram parte do grupo-controle (93,1), com diferença estatística significativa (p = 0,04) (Figura 1).

 

 

Dos 31 pacientes do grupo PC, 21 apresentaram anormalidades ao exame de imagem (ressonância ou tomografia de encéfalo) (Quadro I). Comparando-se o valor médio basal de EEG-BIS desses pacientes com o dos pacientes do grupo-controle (93,1), encontrou-se valor de EEG-BIS mais baixo (84,6) com diferença estatística significativa (p = 0,02).

Durante a manutenção anestésica, com a mesma fração expirada final (alveolar) do sevoflurano e de óxido nitroso, o valor médio de EEG-BIS foi menor nos pacientes com PC, em comparação com os pacientes do grupo-controle. Essa diferença foi significativa (p = 0,02).

Após a interrupção da administração dos anestésicos, o valor médio do EEG-BIS dos pacientes com PC, retornou mais lentamente ao valor basal, em comparação com os pacientes do grupo-controle. Essa diferença foi significativa (p = 0,02), e se manteve até o 5º minuto depois de desligado o vaporizador de sevoflurano. Após o 5º minuto, não houve mais diferença significativa entre os grupos, no que diz respeito ao valor médio do EEG-BIS (Figura 2). Nesse momento, foi medida a fração expirada final (alveolar) dos agentes anestésicos e não houve diferença entre os grupos com relação à eliminação desses agentes (Figura 3).

 

 

 

 

No momento da extubação traqueal foi registrado o valor médio do EEG-BIS e o tempo decorrido do momento que foi interrompida a oferta dos anestésicos até a retirada do tubo traqueal. O valor médio do EEG-BIS registrado nesse momento foi 85 para os pacientes com PC e 83 para o grupo-controle. O tempo médio de extubação traqueal foi 7,6 minutos para os pacientes com PC e 7,1 minutos para os pacientes do grupo-controle. Não houve diferença entre os grupos.

Na sala de recuperação pós-anestésica foi utilizada a escala de Saraiva para avaliar os estágios de regressão anestésica. Quinze minutos depois que a oferta de anestésicos foi interrompida foi realizada a primeira avaliação; 29% dos pacientes com PC encontrava-se no estágio I, 32,3% no estágio II, 29% no estágio III e 9,7% no estágio IV de regressão anestésica. A mesma avaliação foi feita nos pacientes do grupo-controle e 8% estavam no estágio I, 32% no estágio II, 48% no estágio III e 12% no estágio IV de regressão anestésica (Tabela III). Comparou-se o número de pacientes que se encontravam no estágio I com os que estavam nos demais estágios, mas não houve diferença entre os grupos (p = 0,08). Nova avaliação foi realizada aos 30 minutos e no grupo PC 12,9% continuavam no estágio I, 19,4% no estágio II, 25,8% no estágio III e 41,9% no estágio IV, enquanto no grupo-controle apenas 4% permaneciam no estágio I, 4% no estágio II, 20% no estágio III e 72% no estágio IV (Tabela IV). Comparando-se os pacientes do estágio IV com os pacientes dos demais estágios houve diferença estatística significativa entre os grupos (p = 0,032), demonstrando que maior parcela dos pacientes do grupo-controle atingiu o estágio IV num tempo menor (30 minutos) do que os pacientes com diagnóstico de PC.

 

 

 

 

Com relação ao período de tempo para alta dos pacientes da sala de recuperação pós-anestésica, não houve diferença entre os grupos. Os pacientes com PC permaneceram em média 48,5 minutos na SRPA e os pacientes do grupo-controle, 40,6 minutos.

 

DISCUSSÃO

Os dados processados para estabelecer o índice bispectral do eletroencefalograma foram provenientes de estudos realizados em adultos. No entanto, a partir de 1998 começaram a surgir na literatura as primeiras publicações sobre EEG-BIS em pacientes pediátricos 9. Um estudo realizado em crianças com idade entre 1 e 12 anos concluiu que o BIS é um monitor adequado para utilização em pacientes pediátricos de qualquer idade 10.

O peso dos pacientes com PC foi menor do que o grupo-controle. Essa diferença já era esperada e concorda com resultados de outros autores 5,13, porque os pacientes com PC têm distúrbios de deglutição, refluxo gastroesofágico, presença de gastrostomia ou traqueotomia e problemas associados à má nutrição 12, o que se reflete em peso mais baixo do que o de pacientes sem PC na mesma faixa etária.

No presente estudo o valor basal médio do EEG-BIS foi menor nos pacientes com PC (86,9), do que no grupo-controle (93,1). Todos os pacientes receberam midazolam por via oral (0,7 mg.kg-1), como medicação pré-anestésica, cerca de 40 minutos antes da medida dos valores basais do EEG-BIS, o que poderia explicar a redução do valor basal do EEG-BIS nos dois grupos de pacientes e não só nos pacientes com paralisia cerebral.

É descrito que o midazolam quando utilizado por via oral, como medicação pré-anestésica, na dose de 0,8 mg.kg-1, não interfere nos valores médios basais do EEG-BIS em pacientes sem doença do SNC 11. Nesse estudo também não foi observada redução do valor do EEG-BIS nos pacientes do grupo-controle.

Na manutenção anestésica, com a mesma fração expirada final (alveolar) dos agentes anestésicos, o valor médio do EEG-BIS dos pacientes com PC foi menor em comparação com os pacientes sem PC. Esse resultado corrobora com o de outros autores 3-5 e sugere que o comprometimento neuronal existente nos pacientes com PC é a origem de EEG-BIS mais baixo em presença de uma mesma fração alveolar do agente anestésico. A existência de lesão encefálica que comprometa o fluxo sangüíneo de uma determinada região cerebral também pode ser responsável por esse resultado. Se existe uma destruição de neurônios em determinada região, espera-se que a mesma fração alveolar do agente anestésico resulte em concentração semelhante no sangue e exerça maior ação, onde há redução da massa tecidual com possível repercussão direta sobre o estado de consciência. Dos 31 pacientes com PC, 21 (70%) apresentavam anormalidades ao exame de imagem, sendo a maioria caracterizada pela redução da área do córtex cerebral.

Uma questão que surge frente a essas alterações é se outros fármacos habitualmente utilizados pelos pacientes com PC, como os anticonvulsivantes, também poderiam favorecer esse resultado. No presente estudo, 10% dos pacientes utilizavam anticonvulsivantes e apesar de ser uma parcela pequena, não se pode descartar a influência dessa variável nos resultados. Outros autores também questionaram a influência dos anticonvulsivantes nos valores de EEG-BIS dos pacientes com diagnóstico de PC 5,13.

O retorno mais lento do valor do EEG-BIS ao valor basal dos pacientes com PC sugere maior ação dos agentes anestésicos das estruturas do SNC desses pacientes. Apesar da eliminação do agente ter sido igual nos dois grupos, existe uma recuperação mais lenta do nível de consciência dos pacientes com PC, que pode ser atribuída à sua sensibilidade aumentada aos agentes inalatórios, como já foi relatado por outros autores 3-5.

Não houve diferença com relação ao tempo decorrido entre o final da administração dos anestésicos inalatórios e a extubação traqueal, assim como não houve diferença no valor médio do EEG-BIS no momento da retirada do tubo traqueal.

Nos cinco minutos iniciais, logo após a interrupção da administração dos agentes anestésicos, o retorno ao nível de consciência nos pacientes com PC foi mais lento em comparação com o grupo-controle, demonstrado pela monitorização com o EEG-BIS. A partir do 5º minuto, os valores médios de EEG-BIS se igualaram e não existiu um prolongamento no tempo de extubação.

Na sala de recuperação pós-anestésica, aos 15 minutos, 29% dos pacientes com PC permaneciam no estágio I de regressão anestésica (apenas reagindo à dor) e apenas 8% dos pacientes sem PC estavam neste estágio. Apesar da diferença considerável, ela não foi considerada estatisticamente significativa entre esses valores. Na avaliação seguinte realizada aos 30 minutos, depois de interrompida a oferta de agentes anestésicos, 72% dos pacientes do grupo-controle já estavam em estágio IV com condições clínicas de alta para enfermaria, em comparação com 41,9% dos pacientes com PC. Esse resultado sugere que a completa regressão clínica da anestesia é mais rápida nos pacientes do grupo-controle em comparação com o grupo PC.

O déficit cognitivo apresentado por alguns pacientes do grupo PC pode ter interferido na avaliação clínica da regressão anestésica, uma vez que eles podem não ter compreendido adequadamente as perguntas feitas. A escala utilizada para essa avaliação 8 foi desenvolvida para pacientes sem déficit cognitivo; no entanto, é a escala adotada no serviço onde o estudo foi realizado para todos os pacientes que são submetidos à anestesia geral.

Deve ser considerado que o objetivo do presente estudo foi incluir todas as formas clínicas de PC. No entanto, devido à seleção dos pacientes para técnica anestésica (geral associada à peridural), e para cirurgia ortopédica (pacientes com alterações de marcha) e também porque foi necessário a colaboração dos pacientes na sala de recuperação pós-anestésica para avaliação da escala de regressão anestésica, apenas poucos casos das formas mais graves de PC participaram do estudo, o que pode ter contribuído para que as diferenças entre os grupos não fossem maiores.

Os resultados deste estudo sugerem que os pacientes com diagnóstico de paralisia cerebral, independente da sua classificação clínica, têm uma regressão da anestesia mais lenta do que os pacientes sem doença do SNC.

 

REFERÊNCIAS

01. Bax MC – Terminology and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 1964;6:295-297.        [ Links ]

02. Paneth N, Kiely J – The Frequency of Cerebral Palsy: A Review of Population Studies in Industrialized Nations since 1950, em: Stanley F, Alberman E The Epidemiology of Cerebral Palsies: Clinics in Developmental Medicine. London: Blackwell, 1984;46-56.        [ Links ]

03. Frei FJ, Haemmerle MH, Brunner R et al – Minimum alveolar concentration for halothane in children with cerebral palsy and severe mental retardation. Anaesthesia, 1997;52:1056-1060.        [ Links ]

04. Mello SS, Saraiva RA – Alterações eletroneurofisiológicas em anestesia com sevoflurano: estudo comparativo entre pacientes saudáveis e pacientes com paralisia cerebral. Rev Bras Anestesiol 2003;53:150-159.        [ Links ]

05. Choudhry DK, Brenn BR – Bispectral index monitoring: a comparison between normal children and children with quadriplegic cerebral palsy. Anesth Analg, 2002;95:1582-1585.        [ Links ]

06. McDermott NB, VanSickle T, Motas D et al – Validation of the bispectral index monitor during conscious and deep sedation children. Anesth Analg, 2003;97:39-43.        [ Links ]

07. Degoute CS, Macabeo C, Dubreuil C et al – EEG bispectral index and hypnotic component of anaesthesia induced by sevoflurane: comparison between children and adults. Br J Anaesth, 2001;86:209-212.        [ Links ]

08. Saraiva RA – Estágios clínicos da regressão da anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1976;26:37-43.        [ Links ]

09. Rampil IJ, Kim JS, Lenhardt R et al – Bispectral EEG index during nitrous oxide administration. Anesthesiology, 1998;89:671-677.        [ Links ]

10. Denman W, Swanson E, Rosow D et al – Pediatric evaluation of the bispectral index (BIS) monitor and correlation of BIS with end-tidal sevoflurane concentration in infants and children. Anesth Analg, 2000;90:872-877.        [ Links ]

11. Costa VV, Saraiva RA – Ação do óxido nitroso no sistema nervoso central: estudo eletrofisiológico como agente único e como agente coadjuvante. Rev Bras Anestesiol 2002;52:255-271.        [ Links ]

12. Wongprasartsuk P, Stevens J – Cerebral palsy and anaesthesia. Paediatr Anaesth, 2002;12:296-303.        [ Links ]

13. Saricaoglu F, Celebi N, Celik M et al – The evaluation of propofol dosage for anesthesia induction in children with cerebral palsy with bispectral index (BIS) monitoring. Pediatr Anesth, 2005; 15:1048-1052.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dra. Verônica Vieira da Costa
SMHS, Quadra 501, Conjunto A
70334-900 Brasília, DF
E-mail: veve@bsb.sarah.br

Apresentado em 09 de fevereiro de 2006
Aceito para publicação em 30 de junho de 2006

 

 

* Recebido do Hospital SARAH Brasília, DF