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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.56 no.5 Campinas Sept./Oct. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000500002 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Estudo comparativo de midazolam com cetamina S(+) versus midazolam com bloqueio paracervical uterino para aspiração manual intra-uterina*

 

Estudio comparativo de midazolam con cetamina S(+) versus midazolam con bloqueo paracervical uterino para aspiración manual intrauterina

 

 

Vonaldo Torres de AlmeidaI; Aurélio MolinaII

IAnestesiologista do CISAM/UPE; Mestrando em Tocoginecologia na UPE; Anestesiologista da Secretaria de Saúde de Pernambuco
IIProfessor Doutor do Departamento de Tocoginecologia da FCM/UPE; Coordenador do Mestrado em Tocoginecologia da FCM/UPE

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Avaliar a efetividade, a analgesia pós-operatória e o grau de satisfação e recomendação das pacientes submetidas à aspiração manual intra-uterina por meio da comparação de duas técnicas anestésicas.
MÉTODO: Foram estudadas, prospectivamente, 80 pacientes distribuídas aleatoriamente em dois grupos. Todas receberam midazolam, por via venosa. Em seguida, o Grupo MC recebeu cetamina S(+) por via venosa e o Grupo MP, bloqueio paracervical uterino. Na sala de cirurgia a eficácia da técnica foi avaliada por três observadores (o pesquisador, o obstetra e o residente de obstetrícia) e, após uma hora, foi avaliada por um observador que desconhecia a técnica realizada, a analgesia pós-operatória, os graus de satisfação de recomendação da paciente mediante escala verbal.
RESULTADOS: As técnicas mostraram-se eficientes em 95% das pacientes do Grupo MC e 76,7% das pacientes do Grupo MP (p = 0,04). Entre as pacientes do Grupo MC, 67% não apresentaram dor após uma hora, enquanto no grupo MP a porcentagem de pacientes sem dor foi de 33,3% (p < 0,01 e um risco relativo = 2). Ambos os grupos tiveram 90% de satisfação e de recomendação da técnica.
CONCLUSÕES: Neste estudo concluiu-se que a anestesia com midazolam e cetamina S(+) foi superior à associação de midazolam com bloqueio paracervical uterino para aspiração manual intra-uterina, tanto com relação à eficácia quanto à analgesia pós-operatória, sob o ponto de vista dos observadores. Na opinião das pacientes o índice de satisfação foi alto com as duas técnicas.

Unitermos: ANALGÉSICOS: cetamina; CIRURGIA, Ginecológica: aspiração manual intra-uterina; HIPNÓTICOS, Benzodiazepínicos: midazolam; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio paracervical uterino.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Evaluar la efectividad, la analgesia postoperatoria y el grado de satisfacción y recomendación de las pacientes sometidas a la aspiración manual intrauterina a través de la comparación de las técnicas anestésicas.
MÉTODO: Formando parte de un estudio de prospección, se estudiaron 80 pacientes distribuidas aleatoriamente en 2 grupos. Todas recibieron midazolam por vía venosa. En seguida, el Grupo MC, recibió cetamina S(+) por vía venosa y el Grupo MP bloqueo paracervical uterino. En la sala de cirugía la eficacia de la técnica fue evaluada por tres observadores (el investigador, el obstetra y el residente de obstetricia) y después de una hora, fue evaluada por un observador que desconocía la técnica realizada, la analgesia postoperatoria y los grados de satisfacción de recomendación de la paciente mediante escala verbal.
RESULTADOS: Las técnicas se mostraron eficientes en 95% de las pacientes del Grupo MC y 76,7% de las pacientes del grupo MP (p = 0,04). Entre las pacientes del Grupo MC, 67 % no presentaron dolor después de una hora, mientras que en el grupo MP el porcentaje de pacientes sin dolor fue de un 33,3% (p < 0,01 y un riesgo relativo = 2). Ambos grupos tuvieron un 90% de satisfacción y de recomendación de la técnica.
CONCLUSIONES: En ese estudio se concluyó que la anestesia con midazolam y cetamina S(+) fue superior a la asociación de midazolam con bloqueo paracervical uterino para aspiración manual intrauterina, tanto con relación a la eficacia como a la analgesia postoperatoria, bajo el punto de vista de los observadores. En la opinión de las pacientes el índice de satisfacción fue alto con las dos técnicas.


 

 

INTRODUÇÃO

O aborto espontâneo no primeiro trimestre de gravidez é a intercorrência mais freqüente em obstetrícia (mais de 10% das gestações clínicas). Desde a metade do século XX, a aspiração manual intra-uterina (AMIU) é considerada o padrão-ouro para o esvaziamento do abortamento espontâneo, na maioria das vezes realizada com anestesia geral 1. A AMIU é também considerada um procedimento cirúrgico-padrão para interrupção precoce da gravidez nos países onde esse procedimento é legalizado 2.

No esvaziamento uterino usando a AMIU podem ocorrer dois tipos de dor. A dor visceral intensa que acompanha a dilatação cervical, bem como a estimulação do orifício cervical interno, que é transmitida pela densa rede de nervos que envolvem a cérvix e a dor difusa em cólicas que ocorre com a movimentação do útero, curetagem da parede e o espasmo muscular relacionado com o esvaziamento da cavidade uterina. A dor uterina é transmitida da região fúndica através de nervos uterinos que seguem os ligamentos útero-sacro e útero-ovariano. O plexo hipogástrico inerva o corpo e o fundo do útero e o plexo uterovaginal inerva a cérvix e a parte superior da vagina 3. O principal motivo para a associação do midazolam com a cetamina é a rápida ação analgésica da cetamina 4, com seus efeitos colaterais diminuídos pelo midazolam 5.

Quando se usa a cetamina S(+), o componente levógiro da mistura racêmica original da cetamina é duas a três vezes mais potente que o componente R dextrógiro, utiliza-se dose menor do anestésico e espera-se uma recuperação pós-operatória mais rápida 6. Conseqüentemente, a cetamina S(+) com relação à mistura racêmica apresenta maior poder analgésico e hipnótico, com menos efeitos psicoativos e circulatórios 7.

A administração de cetamina deve ser precedida pelo uso do midazolam em doses sedativas, com o intuito de prevenir ou diminuir reações adversas no pós-operatório imediato 8.

Com relação ao bloqueio paracervical uterino, sua eficácia no alívio da dor ficou bem estabelecida nas pacientes submetidas a AMIU para o tratamento do abortamento incompleto em estudo comparativo com placebo 9. Sua associação ao midazolam visou melhorar o grau de satisfação da paciente com esse tipo técnica para o esvaziamento uterino. O propósito do controle da dor é assegurar que as pacientes sofram mínimos desconforto e ansiedade possíveis, com menor risco à saúde.

O objetivo deste estudo foi identificar qual das duas técnicas está próxima do binômio conforto-risco.

 

MÉTODO

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Maternidade (Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros) e foi obtido consentimento livre e esclarecido das pacientes. Participaram deste estudo, aleatório e parcialmente encoberto, 80 pacientes, com 18 anos ou mais, estado físico ASA I, submetidas à aspiração manual intra-uterina por abortamento incompleto ou retido com até 12 semanas de gestação. Foram excluídas as pacientes com abortamento infectado ou portadoras de distúrbios psiquiátricos. O tamanho da amostra foi determinado com base no trabalho de Donati e col. 10.

No presente estudo as pacientes foram divididas em dois grupos iguais: Grupo MC – 40 pacientes que receberam midazolam (0,1 mg.kg-1) e cetamina S(+) (1,5 mg.kg-1), por via venosa; e Grupo MP – 40 pacientes que receberam midazolam (0,1 mg.kg-1), por via venosa e bloqueio paracervical uterino com lidocaína a 1% sem vasoconstritor. O bloqueio foi realizado com injeção de 2 mL do anestésico local na transição entre o epitélio liso cervical e o tecido vaginal, em profundidade de 2 a 3 mm, nos pontos correspondentes a 1, 3, 5, 7, 9 e 11 horas 3.

A anestesia foi realizada com monitorização habitual que constou de ECG, SpO2 e pressão arterial não-invasiva. Na sala de cirurgia as pacientes foram submetidas a venóclise com cateter periférico 20G. Nos dois grupos as pacientes receberam midazolam e após dois minutos aguardando o seu efeito na atividade elétrica encefálica 11, a paciente foi colocada na posição de litotomia e a cetamina S(+) administrada ou o bloqueio paracervical uterino realizado. Após a realização do bloqueio aguardou-se quatro minutos, considerados o período de latência. Todas as pacientes receberam oxigênio sob máscara facial (8 L.min-1).

A técnica considerada eficiente foi aquela que permitiu condições adequadas para a realização do procedimento proposto, sendo considerado falha quando não promovesse condições de imobilidade da paciente, quando apresentasse efeitos colaterais graves (hipertensão arterial, taquidisritmia) ou quando a paciente exibisse face de dor. Essas variáveis foram avaliadas pelo pesquisador, pelo obstetra e pelo médico residente, com objetivo de diminuir a tendenciosidade (viés) sobre o resultado da anestesia. Em caso de ineficiência da técnica com o midazolam e a cetamina S(+), seria acrescentado fentanil e para a técnica com o midazolam e o bloqueio paracervical uterino seria acrescentada cetamina S(+). A analgesia pós-operatória, o grau de satisfação e a recomendação foram avaliados uma hora depois do término do procedimento, por um observador que desconhecia o tipo de anestesia realizada. A avaliação da intensidade da dor foi feita por meio de escala verbal de cinco termos 12, uma versão da Escala McGill Pain Questionnare 11, após a paciente informar adequadamente o seu nome, idade, endereço e lugar onde se encontrava. Os termos utilizados foram: ausente (1), leve (2), moderada (3), intensa (4) e muito intensa (5) 12,13. O grau de satisfação foi aferido com a utilização de uma escala verbal com as seguintes afirmações: muito satisfeita, satisfeita, pouco satisfeita, insatisfeita e muito insatisfeita 14. O grau de recomendação foi aferido usando-se a seguinte afirmação: repetiria ou não a anestesia em um evento futuro e semelhante. A duração da intervenção cirúrgica foi expressa em minutos completos, contados a partir da introdução do espéculo.

Inicialmente foi realizada uma análise estatística bivariada para verificar a distribuição aleatória e, a seguir, efetuou-se análise para verificar associação entre a variável independente (tipo de anestesia) e as dependentes (efeitos). Algumas variáveis numéricas foram categorizadas para análise, de acordo com sua distribuição, considerando-se os pontos de corte de acordo com a mediana ou média, como no caso da duração da intervenção cirúrgica, período de tempo para recuperação e de alta. Algumas variáveis contínuas foram agrupadas em classes para a análise estatística.

Em todas as etapas da análise, foi considerado significativo um erro alfa menor que 5% e um intervalo de confiança de 80%.

As pacientes que já estavam distribuídas para o estudo, mas que pela ocorrência de conversão da AMIU para curetagem convencional, necessidade de laparotomia exploradora ou falha da técnica anestésica, foram analisadas como pertencentes ao grupo em que foram alocadas (análise de intenção de tratamento). Foram construídas tabelas de contingência do tipo 2 ´ 2 para as variáveis categóricas utilizando o teste do Qui-quadrado de associação. Valores de p menores que 0,05 foram considerados significativos.

 

RESULTADOS

As variáveis como idade, paridade, peso, idade gestacional, duração da intervenção cirúrgica e jejum pré-operatório que poderiam agir como fatores de confusão, foram distribuídas de forma semelhante nos dois grupos, não se observando diferença estatística significativa (Tabela I).

 

 

Nas pacientes submetidas à associação de midazolam com cetamina S(+) obteve-se eficiência da técnica em 95% dos casos (38 pacientes) versus 76,7% (32 pacientes) das submetidas à sedação com bloqueio paracervical uterino. A probabilidade da paciente ao ser submetida a AMIU com midazolam e cetamina S(+) de ter um procedimento realizado com sucesso foi 19% maior do que com midazolam e bloqueio paracervical uterino (RR de 1,19), com diferença estatística significativa com valor de Qui-quadrado = 4,06 e p < 0,04 (Tabela II).

 

 

A intensidade da dor avaliada no pós-operatório apresentou diferença estatística significativa entre os grupos (Tabela III).

 

 

Para efeito de análise, as categorias dor ausente, leve, moderada, intensa e muito intensa, foram agrupadas formando apenas duas categorias: sem dor e com dor (leve, moderada e intensa). Não houve registro de dor muito intensa. Verificou-se desta forma que 66,7% das pacientes submetidas a AMIU do Grupo MC não apresentaram dor uma hora depois do procedimento e houve duas vezes mais possibilidade de não sentirem dor no pós-operatório do que as pacientes do grupo MP (Tabela IV).

 

 

O grau de satisfação envolveu dois aspectos, não só o questionamento sobre a satisfação com relação ao procedimento anestésico realizado, mas também se a paciente repetiria essa mesma anestesia em uma situação futura e semelhante (Tabelas V, VI e VII). Não foi verificada diferença estatística significativa entre os grupos. A variável satisfação foi categorizada para fins de análise em satisfeita (muito satisfeita e satisfeita), insatisfeita (pouco satisfeita, insatisfeita e muito insatisfeita) e em desconhece/não quer responder.

 

 

 

 

 

 

O tempo necessário (duração da intervenção cirúrgica) para que a AMIU estivesse concluída foi diferente entre os grupos MC (12,37 ± 4,45) e o MP (17,52 ± 5,31). As pacientes submetidas à anestesia geral tiveram duração mais curta do procedimento e esta diferença foi significativa, Qui-quadrado = 19,46, gL = 1 e p < 0,01.

As pacientes submetidas a AMIU no Grupo MP não só tiveram aumento na duração do procedimento como também aumento na intensidade de dor no pós-operatório. Para retirar a duração do procedimento como fator de confusão para a analgesia pós-operatória, ou seja, descartar a possibilidade de que as pacientes do grupo MP tiveram mais dor porque o procedimento foi mais demorado, selecionaram-se apenas as pacientes com dor no pós-operatório a fim de se identificar diferenças entre elas. A duração teve como ponto de corte a média de todos os procedimentos, ou seja, 15 minutos (Tabela VIII).

 

 

DISCUSSÃO

Na literatura pesquisada não foi encontrado nenhum estudo que contemplasse a associação midazolam e cetamina S(+) ou midazolam e bloqueio paracervical uterino para aspiração manual intra-uterina, que por sua vez mostrou ser um procedimento doloroso quando realizado sem nenhuma forma de analgesia 15. Justificam-se, então, essas associações já que o midazolam e a cetamina foram usados em procedimentos de curta duração 16, os benzodiazepínicos reduzem os efeitos psicomiméticos da cetamina 17 e a cetamina tem efeitos analgésicos específicos sobre a dor visceral 18. Foi utilizada a forma levo-rotatória (cetamina S+) por ter meia-vida de eliminação curta de duas a três horas 19,20, ser considerada duas a três vezes mais potente que o isômero dextro-rotatório (cetamina R-) para o alívio da dor e em doses eqüianalgésica produzir menos alterações psíquicas que as formas racêmicas e dextro-rotatória 21,22.

A técnica duplamente encoberta é apenas praticável quando se comparam tratamentos de natureza semelhantes 23. Neste estudo foram utilizadas duas técnicas anestésicas que possuem vias de administração diferentes, em que uma é completamente por via venosa e a outra utiliza a sedação venosa associada à bloqueio paracervical uterino com anestésico local. Desta forma, ficou impossível o "mascaramento" na realização do ato anestésico. As técnicas sugeridas para realização da aspiração manual intra-uterina mostraram-se eficientes nos dois grupos; no entanto, a anestesia geral foi considerada mais efetiva que a sedação com bloqueio paracervical uterino. Na tentativa de diminuir a interferência do pesquisador no resultado dessa variável, foi associada a avaliação do obstetra e do médico residente a fim de promover o desempate na avaliação final do resultado. A interferência do pesquisador nos resultados tornou-se ainda menor quando se correlacionou a eficiência da técnica com o grau de satisfação das pacientes. O estudo revelou alto índice de eficiência, satisfação e desejo de repetição em evento futuro. É improvável que uma paciente submetida à técnica ineficiente, que resultasse em dor no intra ou pós-operatório e efeitos colaterais indesejáveis, estivesse satisfeita e se dispusesse a repetir o mesmo tipo de anestesia em evento futuro, valendo salientar que esses últimos dados foram coletados por um observador que desconhecia a técnica realizada. Esses dados de eficiência corroboram com outros que utilizaram o midazolam e a cetamina 24-26.

Após uma hora, a intensidade da dor foi menor no grupo MC, o que pode ser explicado pela ação farmacológica residual da cetamina S(+), incluindo ação em receptores opióides 27,28. A intensidade de dor — leve e moderada — nas pacientes submetidas ao bloqueio paracervical uterino teve prevalência elevada, ou seja, 60% dos casos (37,5% de dor leve e 22,5% de dor moderada), provavelmente em decorrência da ineficiência do método em bloquear a transmissão de todos os estímulos dolorosos que são gerados durante o esvaziamento uterino. O uso concomitante de analgésico ou antiinflamatório na sedação com bloqueio paracervical poderiam melhorar a analgesia pós-operatória deste grupo de pacientes. A intensidade da dor no pós-operatório depende também da duração da intervenção cirúrgica 29. As pacientes do Grupo MP apresentaram maior intensidade de dor e o procedimento teve duração mais prolongada, fato este decorrente não só da latência do bloqueio paracervical (4 min) como também, provavelmente, pelo menor relaxamento da paciente na execução do procedimento. Para o Grupo MP, não houve diferença estatística significativa entre as pacientes que sentiram dor no pós-operatório cujo procedimento durou mais ou menos 15 min. Para o Grupo MC não houve diferença estatística significativa entre a intensidade de dor no pós-operatório e a duração do procedimento.

Nos dois grupos cerca de 90% das pacientes não só estavam satisfeitas como também repetiriam o mesmo tipo de anestesia em evento futuro. As pacientes do Grupo MP, a despeito do registro de 62,5% com dor leve, incluem-se nesse resultado.

Nas condições deste estudo a anestesia com midazolam e cetamina S(+) foi superior ao midazolam e bloqueio paracervical uterino para aspiração manual intra-uterina, tanto com relação à eficiência intra-operatória como a analgesia pós-operatória, sob o ponto de vista dos observadores. Na opinião das pacientes o índice de satisfação foi alto com as duas técnicas.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Vonaldo Torres de Almeida
Rua Mamanguape 518/701
Boa Viagem
51020-250 Recife, PE
E-mail: vonaldo@hotlink.com.br

Apresentado em 03 de novembro de 2005
Aceito para publicação em 23 de junho de 2006

 

 

* Recebido do Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros da Universidade de Pernambuco (CISAM/ UPE), Recife, PE