Volumes efetivos de anestésicos locais para o bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca: estudo comparativo duplamente encoberto entre ropivacaína a 0,5% e bupivacaína a 0,5%

Volúmenes efectivos de anestésicos locales para el bloqueo del compartimiento de la fascia ilíaca: estudio comparativo doblemente encubierto entre ropivacaína a 0,5% y bupivacaína a 0,5%

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Fascia iliac compartment block is widely used as one of the anesthetic techniques used for surgical interventions of the hip, thigh, and knee. The majority of the studies have used fixed volumes of ropivacaine or bupivacaine. The objective of this study was to calculate the effective volume of 0.5% ropivacaine and 0.5% bupivacaine in 50% (EV50%), 95% (EV95), and 99% (EV99) of the cases to achieve fascia iliac compartment block. METHODS: Fifty-one adults scheduled for elective surgical interventions of the hip, femoral diaphysis, and knee underwent fascia iliac compartment block. Patients were randomly assigned to receive either 0.5% ropivacaine (n = 25) or 0.5% bupivacaine (n = 26). The success of the block was defined as a complete sensitive block of the anterior, medial, and lateral regions of the thigh. The volume of the anesthetic was determined by Massey and Dixon's up-and-down method, while the effective volume was calculated by Massey and Dixon's formula (EV50) and by probits regression (EV50, EV95, and EV99). RESULTS: The volume of anesthetic capable of producing an effective nervous anesthesia in 50% of the cases, calculated by Massey and Dixon formula, were 28.79 mL (CI 95%: 26.31 - 31.5 mL) for ropivacaine, and 29.56 mL (CI 95%: 25.22 - 34.64 mL) for bupivacaine (p = 0.62). The effective volumes of ropivacaine capable of producing a blocking in 50%, 95%, and 99% of the cases were estimated by probits regression as 28.8 mL (27.2 - 30.4), 34.3 mL (32.5 - 37.3), and 36.6 mL (34.3 - 40.5), respectively. The corresponding volumes of bupivacaine were 29.5 mL (28.1 - 31.1), 36.1 mL (33.5 - 38.1), and 37.3 mL (35.1 - 41.3) (p > 0.05). CONCLUSIONS: The volumes of 0.5% ropivacaine and 0.5% bupivacaine with adrenaline 1:200,000 for the fascia iliac block are similar.

ANESTHETICS, Local; ropivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional

ARTIGO CIENTÍFICO

Volumes efetivos de anestésicos locais para o bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca: estudo comparativo duplamente encoberto entre ropivacaína a 0,5% e bupivacaína a 0,5%^*

Volúmenes efectivos de anestésicos locales para el bloqueo del compartimiento de la fascia ilíaca: estudio comparativo doblemente encubierto entre ropivacaína a 0,5% y bupivacaína a 0,5%

Pablo Escovedo Helayel, TSA^I; Giovanni Lobo^II; Roberta Vergara^III; Diogo Brüggemann da Conceição^IV; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSA^V

^IInstrutor Co-Responsável, Coordenador do Núcleo de Ensino e Pesquisa em Anestesia Regional (NEPAR) do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^IIME₃ do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^IIIME₂ do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^IVAnestesiologista do Hospital Governador Celso Ramos, Pesquisador do NEPAR

^VResponsável do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca é amplamente empregado como parte das técnicas anestésicas para intervenções cirúrgicas de quadril, coxa e joelho. A maioria dos estudos tem utilizado volumes fixos de ropivacaína ou de bupivacaína. Este estudo teve como objetivo calcular os volumes de ropivacaína a 0,5% e de bupivacaína a 0,5% efetivos em 50% (VE50), 95% (VE95) e 99% (VE99) dos casos para realização de bloqueios do compartimento da fáscia ilíaca.

MÉTODO: Cinqüenta e um adultos agendados para intervenções cirúrgicas eletivas do quadril, diáfise femoral e joelho foram submetidos ao bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca. Os pacientes foram aleatoriamente distribuídos e receberam ropivacaína a 0,5% (n = 25) ou bupivacaína a 0,5% (n = 26). O sucesso do bloqueio foi definido como bloqueio sensitivo completo das regiões anterior, medial e lateral da coxa. O volume anestésico foi determinado pelo método up-and-down de Massey e Dixon e os volumes efetivos foram calculados pelas fórmulas de Massey e Dixon (VE50) e por regressão de probits (VE50, VE95 e VE99).

RESULTADOS: Os volumes anestésicos capazes de produzir bloqueio nervoso efetivo em 50% dos casos, calculados pela formula de Massey e Dixon, foram 28,79 mL (IC 95%: 26,31 – 31,5 mL) para ropivacaína e 29,56 mL (IC 95%: 25,22 – 34,64 mL) para bupivacaína (p = 0,62). Os volumes efetivos de ropivacaína capazes de bloquear 50%, 95% e 99% dos casos foram estimados pela regressão de probits como 28,8 mL (27,2 – 30,4), 34,3 mL (32,5 – 37,3) e 36,6 mL (34,3 – 40,5), respectivamente. Os volumes correspondentes de bupivacaína foram 29,5 mL (28,1 – 31,1), 36,1 mL (33,5 – 38,1), e 37,3 mL (35,1 – 41,3) (p < 0,05).

CONCLUSÕES: Os volumes necessários de ropivacaína a 0,5% e bupivacaína a 0,5% com adrenalina 1:200.000 para o bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca são similares.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; ropivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca es ampliamente empleado como parte de las técnicas anestésicas para intervenciones quirúrgicas de la cadera, muslo y rodilla. La mayoría de los estudios han utilizado volúmenes fijos de ropivacaína o de bupivacaína. Este estudio tuvo como objetivo calcular los volúmenes de ropivacaína a 0,5% y de bupivacaína a 0,5% efectivos en 50% (VE50), 95% (VE95) y 99% (VE99) de los casos para la realización de bloqueos del compartimento de la fascia ilíaca.

MÉTODO: Cincuenta y un adultos con cirugías marcadas electivas de la cadera, diáfisis femoral y rodilla se sometieron al bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca. Los pacientes fueron aleatoriamente distribuidos y recibieron ropivacaína a 0,5% (n = 25) o bupivacaína a 0,5% (n = 26). El éxito del bloqueo fue definido como bloqueo sensitivo completo de las regiones anterior, media y lateral del muslo. El volumen anestésico fue determinado por el método up-and-down de Massey y Dixon y los volúmenes efectivos fueron calculados por las formulas de Massey y Dixon (VE50) y por regresión de probits (VE50, VE95 y VE99).

RESULTADOS: Los volúmenes anestésicos capaces de producir bloqueo nervioso efectivo en 50% de los casos, calculados por la formula de Massey y Dixon, fueron 28,79 mL (IC 95% : 26,31 –31,5 mL) para ropivacaína y 29,56 mL (IC 95% : 25,22 – 34,64 mL) para bupivacaína (p = 0,62). Los volúmenes efectivos de ropivacaína capaces de bloquear 50%, 95% y 99% de los casos se estimaron por la regresión de probits como 28,8 mL (27,2 – 30,4), 34,3 mL (32,5 – 37,3) y 36,6 mL (34,3 – 40,5), respectivamente. Los volúmenes correspondientes de bupivacaína fueron 29,5 mL (28,1 – 31,1), 36,1 mL (33,5 – 38,1), y 37,3 mL (35,1 – 41,3) (p > 0,05).

CONCLUSIONES: Los volúmenes necesarios de ropivacaína a 0,5% y bupivacaína a 0,5% con adrenalina 1:200.000 para el bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca son semejantes.

INTRODUÇÃO

O bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca é amplamente empregado como parte das técnicas anestésicas para intervenções cirúrgicas de quadril, coxa e joelho. A maioria dos estudos tem utilizado volumes fixos de ropivacaína ou de bupivacaína. Os volumes anestésicos efetivos em 50% dos casos da ropivacaína a 0,5% e da bupivacaína a 0,5% para o bloqueio do nervo femoral mostraram-se similares ¹.

Nos bloqueios nervosos periféricos, o volume injetado e a massa de anestésico local são fatores cruciais que afetam a taxa de sucesso, a profundidade e a segurança do bloqueio ^1,2.

O objetivo deste estudo prospectivo duplamente encoberto foi definir os volumes anestésicos locais mínimos de ropivacaína a 0,5% e de bupivacaína a 0,5% para realização do bloqueio efetivo do compartimento da fáscia ilíaca (BCFI) em 50%, 95% e 99% dos pacientes.

MÉTODO

Com a aprovação do Comitê de Ética do Hospital Governador Celso Ramos e após consentimento informado, foram incluídos, prospectivamente, no estudo 51 pacientes com idade entre 18 e 65 anos, de ambos os sexos, estado físico ASA I e II, que seriam submetidos a intervenções cirúrgicas eletivas do quadril, diáfise femoral e joelho sob bloqueio do compartimento de fáscia ilíaca combinado à anestesia geral. Os critérios de exclusão utilizados foram pacientes apresentando doenças respiratórias, hepáticas ou cardíacas; diabete melito ou neuropatia periférica; pacientes sob tratamento medicamentoso para dor crônica e pacientes com sabida alergia aos fármacos estudados.

Os pacientes foram alocados em cada grupo do estudo de acordo com números aleatórios gerados eletronicamente. O grupo R (n = 25) recebeu ropivacaína a 0,5%, enquanto o grupo B (n = 26) recebeu bupivacaína a 0,5%. Adrenalina (5 µg mL^-1) foi adicionada à bupivacaína. Depois da obtenção de acesso venoso no antebraço com cateter 18G, todos os pacientes receberam medicação pré-anestésica padronizada com midazolam por via venosa (0,05 mg.kg^-1), 10 minutos antes da realização do bloqueio. As seringas contendo as soluções de anestésicos locais foram preparadas de maneira duplamente encoberta por um investigador que não estava envolvido na avaliação seguinte do paciente.

Todos os bloqueios do compartimento da fáscia ilíaca foram realizados pelo menos 45 minutos antes do início previsto do procedimento cirúrgico por um outro investigador, que desconhecia a solução de anestésico local injetada. Para a realização do bloqueio, o ponto de entrada da agulha foi marcado aproximadamente 1 cm inferior à junção do terço externo com o terço médio do ligamento inguinal. A pele neste local foi infiltrada com 2 mL de lidocaína a 1% utilizando agulha hipodérmica 25G e posteriormente agulha de Tuohy 17G (Perican^®, B. Braun, Melsungen, Alemanha) foi introduzida num ângulo de cerca de 75º com a pele. A primeira perda de resistência (pop) foi sentida durante a passagem da ponta da agulha pela fáscia lata. A agulha foi avançada no mesmo ângulo até que uma segunda perda resistência foi sentida como sendo a perfuração da fáscia ilíaca. Então, o ângulo com a pele foi diminuído para 30º e a agulha avançada 1 cm no sentido cefálico. A solução de anestésico local foi injetada durante 2 minutos. Depois disto, um cateter peridural 18G foi introduzido 15 cm além da ponta da agulha, que tinha seu bisel orientado no sentido cefálico. O término da injeção da solução de anestésico local foi considerado o momento zero para avaliação da efetividade do bloqueio. Um observador que não estava presente durante a injeção e não conhecia o volume e o tipo de anestésico local utilizado avaliou os bloqueios nervosos. O bloqueio sensitivo foi avaliado pela perda de sensibilidade ao toque com agulha hipodérmica 22G numa escala de 3 pontos (0 = sensação normal, 1 = sensação diminuída e 2 = completa perda de sensibilidade) nas faces anterior, medial e lateral da região distal da coxa. Um escore total de efetividade do bloqueio foi obtido pela soma dos escores sensitivos dos três territórios. O escore variou de 0 (nenhum bloqueio sensitivo em nenhum território) a 6 (bloqueio sensitivo completo nas faces anterior, medial e lateral da região distal coxa).

O critério de sucesso do bloqueio foi definido como um escore total de efetividade igual a 6, 30 minutos após a injeção do anestésico local. Um escore menor que 6 foi considerado como falha para os objetivos do estudo. No caso da ocorrência de um escore total de efetividade igual a zero, 30 minutos após a realização do bloqueio, 20 mL de lidocaína a 2% com adrenalina a 1:200.000 seriam injetados pelo cateter. Se a anestesia de qualquer território fosse alcançada, a falha seria confirmada e o próximo paciente receberia um incremento positivo de volume como descrito a seguir. Se nenhuma anestesia cutânea fosse obtida nos 15 minutos subseqüentes à injeção de resgate de lidocaína, o caso seria rejeitado e o mesmo volume de anestésico local seria repetido para o próximo paciente.

O volume da solução de anestésico local administrada para o primeiro paciente em cada grupo foi de 20 mL. O sucesso ou a falha determinou a diminuição ou aumento do volume do anestésico local para o próximo paciente, respectivamente. Para calcular o intervalo entre os volumes que deveriam ser administrados a cada seqüência, o volume inicial (20 mL) foi normalizado pela transformação em seu logaritmo natural ^3,4. Adicionando ou subtraindo 0,1 ao volume normalizado aplicado ao paciente anterior obteve-se o volume normalizado a ser administrado ao próximo paciente. Os volumes injetados foram calculados pela transformação dos volumes normalizados em seus respectivos antilogaritmos, arredondadas para zero, casas decimais.

Num estudo prévio ¹, o desvio-padrão do volume de anestésico local efetivo em 50% dos casos (s) foi 2 mL e o erro padrão da estimativa (sx) foi 0,4 mL. O número de pacientes necessários em cada grupo, para que se obtivesse um erro padrão da estimativa similar, foi calculado como sendo n = (s/ s_X)² = (2/0,4)² = 25 casos ⁴. Os tamanhos das amostras para comparações entre os grupos foram calculados para detectar uma diferença de 2 mL, assumindo-se 1 - b = 0,8 e a = 0,05, o que resultou em uma estimativa de, pelo menos, 10 pacientes por grupo.

A análise estatística foi realizada no programa Statistica 6.0 (Statsoft Inc, Tulsa, OK). As variáveis contínuas foram analisadas com teste t de Student não-pareado. Os dados categóricos foram analisados pelo teste Exato de Fisher. Os volumes efetivos de ropivacaína e de bupivacaína foram estimados pelas seqüências de up-and-down de acordo com as fórmulas propostas por Massey e Dixon, concentrando-se em testar o volume anestésico mínimo com probabilidade de bloqueio nervoso efetivo igual a 50%. Os cálculos foram realizados em planilha eletrônica MS Excell (Microsoft Corp., Redmond, WA). As seqüências também foram examinadas pela regressão de probits, para cálculo dos volumes efetivos em 50%, 95% e 99% dos casos. As curvas de volume-resposta resultantes destes cálculos foram comparadas nos pontos correspondentes ao VE50 (SSPS v.12 SPSS Inc., Chicago). Os valores críticos de a foram estabelecidos em 0,05.

Depois da avaliação dos bloqueios a anestesia geral foi induzida pelo anestesiologista responsável pelo caso. A analgesia pós-operatória foi realizada pela infusão contínua de ropivacaína a 0,2% (0,1 mL.kg^-1.h^-1) através do cateter colocado no compartimento da fáscia ilíaca.

RESULTADOS

Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos, com relação aos dados demográficos (Tabela I).

Dez pacientes no Grupo R (ropivacaína) (40%) e 15 pacientes no grupo B (bupivacaína) (42%) tiveram bloqueios nervosos efetivos 30 minutos após a injeção. A figura 1 mostra as seqüências de bloqueios efetivos (sucessos) e inefetivos (falhas) nos dois grupos estudados. Não houve pacientes rejeitados em nenhuma das séries. Os volumes efetivos em 50% dos casos foram 28,79 mL (IC 95% : 26,31 31,5 mL) para ropivacaína e 29,56 mL (IC 95% : 25,22 34,64 mL) para bupivacaína (p = 0,62). A tabela II mostra os volumes efetivos calculados pela regressão de probits. Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os grupos.

DISCUSSÃO

O bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca (BCFI) foi descrito por Dalens e col. ⁵ em crianças, com base na hipótese de que quantidades suficientes de soluções de anestésicos locais injetadas imediatamente posterior à fáscia ilíaca poderiam se dispersar nas suas camadas internas e entrar em contato com os nervos femoral, cutâneo lateral da coxa, genitofemoral e obturador. Esta hipótese foi confirmada em seguida por análises radiográficas ⁶.

Quando comparado com o bloqueio 3 em 1, o bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca associa-se a índices de sucesso similares para os nervos femoral, genitofemoral e obturador. Entretanto, este é mais eficiente para bloquear o nervo cutâneo lateral da coxa do que o bloqueio 3 em 1 ⁶. Os bloqueios do compartimento de fáscia ilíaca por injeção única são fáceis de realizar, relativamente de baixo custo e promovem analgesia pós-operatória altamente efetiva. Por meio da colocação de cateteres no compartimento da fáscia ilíaca, soluções de anestésicos locais podem ser infundidas para analgesia pós-operatória de procedimentos cirúrgicos do quadril, coxa e joelho ^7-10. Sua aplicabilidade e eficiência também têm sido demonstradas para analgesia de fraturas diafisárias de fêmur em ambiente pré-hospitalar ¹¹.

Volumes relativamente altos de bupivacaína ou ropivacaína têm sido usados para obter BCFI efetivos ^5,9,12. Entretanto, os volumes efetivos da ropivacaína a 0,5% ou da bupivacaína a 0,5% não são conhecidos.

O método up-and-down de Massey e Dixon tem sido utilizado para calcular a concentração, o volume ou a dose de anestésicos locais efetiva em 50% dos casos ^1,13-16. A necessidade de tamanhos de amostras menores, em comparação com métodos de alocação aleatória, e a diminuição do número de falhas são as maiores vantagens propostas do método ^3,4,17. Contudo, esse método não produz estimativas confiáveis dos volumes das soluções de anestésicos locais, capazes de promoverem anestesia completa em 95% e 99% dos pacientes, o que é mais relevante clinicamente ⁴. Por esta razão, as estimativas dos volumes efetivos para 95% e 99% dos casos foram calculadas a partir da regressão de probits ¹⁸.

O método up-and-down de Massey e Dixon tem como base respostas binárias ³. Por isso, o critério de sucesso foi definido como bloqueio completo da sensibilidade cutânea das regiões lateral, anterior e medial da coxa distal. Nenhum paciente das séries obteve um escore de efetividade total igual a zero. As falhas foram causadas por bloqueio incompleto em uma ou duas regiões da coxa.

Os volumes efetivos de ropivacaína capazes de bloquear 50%, 95% e 99% dos casos foram 28,8 mL (27,2 – 30,4), 34,3 mL (32,5 – 37,3) e 36,6 mL (34,3 – 40,5), respectivamente. Os volumes correspondentes de bupivacaína foram 29,5 mL (28,1 – 31,1), 36,1 mL (33,5 – 38,1), e 37,3 mL (35,1 – 41,3).

Concluiu-se que volumes similares de ropivacaína a 0,5% e bupivacaína a 0,5% com adrenalina 1:200.000 são necessários para o bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca.

Apresentado em 05 de dezembro de 2005

Aceito para publicação em 08 de junho de 2006

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Recebido do Hospital Governador Celso Ramos, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC, Florianópolis, SC

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2006
• Data do Fascículo
  Out 2006

Histórico

• Aceito
  08 Jun 2006
• Recebido
  05 Dez 2005