Prevalência de paralisia diafragmática após bloqueio de plexo braquial pela via posterior com ropivacaína a 0,2%

Prevalencia de parálisis diafragmática después del bloqueo del plexo braquial por la vía posterior con ropivacaína a 0,2%

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Brachial plexus blockade by the interscalene approach, described by Winnie, is one of the most effective techniques in promoting postoperative analgesia in surgeries of the shoulder. Diaphragmatic paralysis is one of the consequences of this technique. This paralysis can cause respiratory failure in patients with prior lung dysfunction. Brachial plexus blockade by the posterior approach has become increasingly more popular. The objective of this study was to determine the prevalence of diaphragmatic paralysis after interscalene brachial plexus blockade by the posterior approach with 0.2% ropivacaine. METHODS: Twenty-two patients who underwent interscalene brachial plexus blockade by the posterior approach with 0.2% ropivacaine were evaluated in the postoperative period to identify radiological signs of elevation of the hemidiaphragm that could suggest hemidiaphragmatic paralysis. Forty mL of 0.2% ropivacaine were used in 20 patients; inspiratory chest X-rays were done in these patients. Twenty mL of 0.2% ropivacaine were used in two patients, with posterior fluoroscopic evaluation. RESULTS: There were no complications related to the procedure. The anesthesia was effective in every patient, providing good postoperative analgesia. Every patient in this study presented elevation of the diaphragm compatible with hemidiaphragmatic paralysis. CONCLUSIONS: We observed that brachial plexus blockade by the posterior approach is associated with a high prevalence of diaphragmatic paralysis, even with low concentrations of local anesthetics.

ANESTHETICS, Local; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; COMPLICATIONS; SURGERY, Orthopedic

ARTIGO CIENTÍFICO

Prevalência de paralisia diafragmática após bloqueio de plexo braquial pela via posterior com ropivacaína a 0,2%^*

Prevalencia de parálisis diafragmática después del bloqueo del plexo braquial por la vía posterior con ropivacaína a 0,2%

Marcos Guilherme Cunha Cruvinel, TSA^I; Carlos Henrique Viana de Castro, TSA^II; Yerkes Pereira Silva^III; Roberto Cardoso Bessa Júnior, TSA^IV; Flávio de Oliveira França^V; Flávio Lago^V

^IAnestesiologista do Hospital Lifecenter, Especialista em Clínica Médica, Certificado de Área de Atuação em Dor pela SBA

^IIAnestesiologista do Hospital Lifecenter, Especialista em Clínica Médica e Terapia Intensiva

^IIIAnestesiologista do Hospital Lifecenter, Especialista, Mestre e Doutorando em Pediatria pela UFMG

^IVAnestesiologista do Hospital Lifecenter, Especialista em Terapia Intensiva, Certificado de Área de Atuação em Dor pela SBA

^VOrtopedista do Hospital Lifecenter

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio de plexo braquial pela via interescalênica descrita por Winnie é uma das técnicas mais eficazes para promover analgesia pós-operatória de intervenções cirúrgicas no ombro. Uma de suas conseqüências é a paralisia diafragmática. Esta paralisia pode levar, em pacientes com algum grau de disfunção pulmonar prévia, à insuficiência respiratória. A abordagem do plexo braquial por via posterior tem conquistado espaço. O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de paralisia diafragmática, após o bloqueio de plexo braquial interescalênico pela via posterior com o uso de ropivacaína a 0,2%.

MÉTODO: Vinte e dois pacientes submetidos ao bloqueio do plexo braquial interescalênico pela via posterior com ropivacaína a 0,2%, foram avaliados no pós-operatório com o objetivo de identificar sinais radiológicos de elevação da cúpula diafragmática sugestivos de paralisia hemidiafragmática. Em 20 pacientes utilizou-se 40 mL de ropivacaína a 0,2%, nestes foi realizada radiografia de tórax em inspiração. Em dois foram utilizados 20 mL de ropivacaína a 0,2%, com subseqüente avaliação fluoroscópica.

RESULTADOS: Não houve complicações relacionadas à realização do bloqueio. Em todos os pacientes, o bloqueio foi efetivo e proporcionou boa analgesia pós-operatória. Foi observada elevação da cúpula diafragmática compatível com paralisia hemidiafragmática em todos os casos estudados.

CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo observou-se que o bloqueio do plexo braquial pela via posterior é uma técnica que está associada à alta prevalência de paralisia diafragmática, mesmo utilizando-se baixas concentrações de anestésico local.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; CIRURGIA, Ortopédica; COMPLICAÇÕES: paralisia diafragmática; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: plexo braquial.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo de plexo braquial por vía interescalénica descrita por Winnie es una de las técnicas más eficaces para promover la analgesia postoperatoria de intervenciones quirúrgicas en el hombro. Una de sus consecuencias es la parálisis diafragmática. En pacientes con algún grado de disfunción pulmonar previa, esa parálisis puede conllevar a la insuficiencia respiratoria. El abordaje del plexo braquial por vía posterior ha conquistado espacio. El objetivo de este estudio fue el de determinar la prevalencia de parálisis diafragmática, después del bloqueo de plexo braquial interescalénico por vía posterior con el uso de ropivacaína a 0,2%.

MÉTODO: Veinte y dos pacientes sometidos al bloqueo del plexo braquial interescalénico por vía posterior con ropivacaína a 0,2% fueron evaluados en el postoperatorio con el objetivo de identificar señales radiológicas de elevación de la cúpula diafragmática sugestivas de parálisis hemidiafragmática. En 20 pacientes se utilizó 40 mL de ropivacaína a 0,2%, en ellos fue realizada la radiografía de tórax en inspiración. En dos fueron utilizados 20 mL de ropivacaína a 0,2%, con la siguiente evaluación fluoroscópica.

RESULTADOS: No hubo complicaciones relacionadas con la realización del bloqueo. En todos los pacientes, el bloqueo fue efectivo y proporcionó una buena analgesia postoperatoria. Se observó una elevación de la cúpula diafragmática compatible con la parálisis hemidiafragmática en todos los casos estudiados.

CONCLUSIONES: En las condiciones de este estudio se pudo observar que el bloqueo del plexo braquial por vía posterior es una técnica que está asociada a la alta prevalencia de parálisis diafragmática, incluso cuando se utilizan bajas concentraciones de anestésico local.

INTRODUÇÃO

As intervenções cirúrgicas no ombro estão relacionadas com dor intensa pós-operatória ^1,2. Uma analgesia adequada propicia uma recuperação mais rápida. Entre as principais técnicas de analgesia pós-operatória para intervenções cirúrgicas no ombro, a que obtém melhores resultados é o bloqueio do plexo braquial por via interescalênica ^1-19. Na fenda interescalênica, o plexo braquial pode ser bloqueado utilizando-se várias abordagens como a ântero-lateral descrita por Winnie, lateral, lateral modificada e posterior. Recentemente, a abordagem posterior despertou interesse em diversos autores; podendo também ser chamada de bloqueio paravertebral cervical ^20-23.

Um dos principais efeitos adversos dos bloqueios do plexo braquial acima da clavícula é o bloqueio do nervo frênico com subseqüente paralisia diafragmática. Esse efeito já foi bem documentado quando a técnica utilizada foi a de Winnie ^24-34. A paralisia diafragmática pode ter conseqüências graves em pacientes, cuja função respiratória estiver previamente alterada, constituindo contra-indicação relativa nesse grupo de pacientes.

O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de paralisia diafragmática após o bloqueio do plexo braquial interescalênico por via posterior, utilizando-se ropivacaína a 0,2%.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética e consentimento informado, participaram do estudo 22 pacientes, estado físico ASA I e II, submetidos a intervenções cirúrgicas no ombro, por via artroscópica. Em 20 deles foram administrados 40 mL de ropivacaína a 0,2% e, em dois foram administrados 20 mL por meio de bloqueio de plexo braquial pela via posterior. Todos os pacientes receberam esclarecimento detalhado sobre os procedimentos a serem realizados. A monitorização constou de ECG nas derivações D_II e V5, oxímetro de pulso e pressão arterial automática não-invasiva. Nenhum paciente recebeu medicação pré-anestésica. Os pacientes foram posicionados em decúbito lateral com o ombro a ser operado para cima e a cabeça apoiada sobre um travesseiro e fletida sobre o pescoço. Foi fornecido oxigênio por cateter nasal (3 L.min^-1). Os pacientes foram sedados com o objetivo de mantê-los calmos, cooperativos e respondendo aos comandos verbais, com 0,1 mg.kg^-1 de sufentanil por via venosa. Se o efeito obtido não fosse suficiente, a sedação seria complementada com até 3 mg de midazolam. Após a avaliação da efetividade do bloqueio (30 min) todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral balanceada e administrados 100 mg de cetoprofeno e 2 g de dipirona.

Em decúbito lateral, com a cabeça apoiada sobre uma almofada e com o pescoço fletido sobre o tórax, os processos espinhosos de C₆ e C₇ foram marcados na pele, com caneta dermográfica. O ponto de punção foi marcado 3 cm lateral ao espaço entre os processos espinhosos. Após anti-sepsia da pele com clorexidina alcoólica, a pele foi infiltrada com lidocaína a 1% sem adrenalina, empregando-se agulha e seringa de insulina. Em seguida infiltrou-se o trajeto de punção com agulha 25 × 7 mm e 5 mL do anestésico. Utilizando-se uma agulha isolada 22G de 100 mm de comprimento (Stimuplex A100 B. Braun – Melsungen, Germany) conectada ao neuroestimulador (Stimuplex-DIG, B. Braun – Melsungen, Germany) ligado, inicialmente, com intensidade de 1 mA, tempo de estimulação de 0,1 µs e freqüência de 1 Hz, introduziu-se a agulha perpendicularmente. Quando o processo transverso foi tocado, a agulha foi retirada e reintroduzida, angulada lateralmente, até a profundidade de 2 cm além daquela necessária para atingir o processo transverso, até que fosse obtida resposta motora. Seriam aceitas respostas motoras dos músculos levantador da escápula, deltóide ou bíceps. Diminuiu-se a intensidade do estímulo progressivamente até a perda da resposta motora, que deveria ocorrer idealmente com corrente menor que 0,5 mA. Após aspiração negativa para sangue, foram injetados 2 mL de lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.000. Quando houve interrupção da resposta motora e não houve aumento superior a 20 bpm da freqüência cardíaca, foi injetado o anestésico local em volumes fracionados de 5 mL. Quando houve perda da resposta motora com estímulo maior que 0,8 mA a agulha foi reposicionada.

Nos 20 pacientes em que foram administrados 40 mL do anestésico foi realizada radiografia de tórax em inspiração profunda na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Nos dois pacientes que receberam 20 mL de anestésico foi realizada fluoroscopia torácica na sala cirúrgica após o término do procedimento. As radiografias foram estudadas comparando-se a posição dos hemidiafragmas, enquanto na fluoroscopia observou-se sua movimentação. Foi considerado anormal um posicionamento cefálico da cúpula diafragmática direita superior a 3 cm com relação à esquerda. Em contrapartida, qualquer posicionamento cefálico da cúpula diafragmática esquerda com relação à direita foi considerado anormal. A elevação anormal do diafragma ipsilateral ao bloqueio foi interpretada como secundária à paralisia diafragmática, na ausência de alterações pulmonares que justificassem esta elevação. O bloqueio foi avaliado por meio da pesquisa de sensibilidade térmica utilizando-se algodão embebido em álcool, 30 minutos após a sua realização. Na SRPA, a qualidade da analgesia foi avaliada levando-se em consideração a queixa de dor e o consumo de morfina.

RESULTADOS

Os dados demográficos dos pacientes estão expostos na tabela I. A efetividade dos bloqueios está demonstrada na tabela II e a avaliação da dor pós-operatória na SRPA na tabela III. Nenhum paciente apresentou efeitos adversos, como injeção intravascular, hematoma na punção, dispnéia ou hipoxemia. Em todos os pacientes foi visualizada elevação da cúpula diafragmática compatível com paralisia do diafragma (Figuras 1 e 2).

DISCUSSÃO

A paresia ou paralisia hemidiafragmática ocasiona importantes alterações da função pulmonar. Urmey e McDonald evidenciaram diminuição média da capacidade vital forçada (CVF) de 27,2% (variando entre 21% e 34%) e do volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1) de 26,4% (variando de 17% a 37%) após o bloqueio de plexo braquial interescalênico ³³. Esses autores atribuíram essas alterações à diminuição da força inspiratória secundária a paresia ou paralisia hemiafragmática. A impossibilidade de inspiração completa levando à diminuição da CVF tem como conseqüência direta uma redução, pelo menos em igual proporção, das medidas de volume expirado. Além dessa redução, como o diafragma exerce algum papel na função expiratória, pode haver diminuição adicional dos volumes expiratórios ³³. Em associação a alterações das medidas de função pulmonar, a paresia frênica muda a mecânica pulmonar. Há sinais de distorção da mecânica da parede torácica e da movimentação abdominal (Figura 3). Essas distorções durante a paresia hemidiafragmática podem levar a atelectasias ³⁴, como exemplificado na figura 4.

Entretanto, a paresia, e até mesmo a paralisia total, hemidiafragmática não leva à insuficiência respiratória os indivíduos sadios ³³. Isto pode ser evidenciado nesta série de casos na qual nenhum paciente apresentou sinais clínicos de disfunção respiratória. Já nos pacientes com algum grau de disfunção respiratória prévia, a hemiparesia diafragmática e, principalmente a paralisia podem manifestar-se com insuficiência respiratória ³³. Bons exemplos dessa situação são aqueles pacientes que não conseguem recrutar a musculatura acessória e intercostal para compensar a perda do diafragma, portadores de espondilite anquilosante. Além destes, pacientes com paralisia hemidiafragmática contralateral ou com doença pulmonar obstrutiva crônica também se enquadram nessa situação ²⁷.

Portanto, a paralisia ou paresia hemidiafragmática tem implicações diretas na escolha da técnica anestésica. Pacientes que, devido à doença prévia, não toleram diminuição potencial de 25% da função pulmonar, são maus candidatos a técnicas anestésicas que têm como conseqüência alteração da função diafragmática ³³. Pacientes submetidos à intervenções cirúrgicas cardíacas podem ter paralisia hemidiafragmática crônica, com mais freqüência à esquerda, e, portanto, podem não tolerar o bloqueio contralateral ³⁵. Por outro lado, o bloqueio ipsilateral à paralisia traz pouca ou nenhuma repercussão.

As intervenções cirúrgicas no ombro estão associadas à dor pós-operatória de grande intensidade e de difícil controle ^1,2. Dentre as técnicas analgésicas disponíveis, a que obtém melhor resultado é o bloqueio do plexo braquial ^1-19. Das técnicas de bloqueio do plexo braquial, a mais utilizada é a interescalênica ^1-19. Isso se deve ao fato da articulação do ombro ser inervada pelos nervos axilar e supra-escapular que são oriundos das raízes mais altas do plexo braquial, C₅-C₆³⁶. Além disso, a pele da região do ombro é inervada pelo nervo supraclavicular proveniente de raízes de C₃-C₄ (plexo cervical) ³⁶. Como conseqüência, as técnicas de bloqueio de plexo braquial mais efetivas para intervenções cirúrgicas no ombro são aquelas que o abordam mais cranialmente, p. ex.; interescalênica ³⁶. Como o nervo frênico é formado pelas raízes de C₃, C₄ e C₅, é de se esperar que as técnicas mais efetivas para promover analgesia em intervenções cirúrgicas no ombro também sejam as que estão mais relacionadas com o seu bloqueio. Winnie ²⁴ demonstrou que mesmo com a injeção de baixos volumes de anestésico local, há dispersão até as raízes cervicais. Por meio da ultra-sonografia, Urmey e col. ²⁷, utilizando a técnica de Winnie e a injeção de 34 a 52 mL de mepivacaína, verificaram 100% de incidência de paralisia diafragmática. Estes mesmos autores também evidenciaram que 20 mL de anestésico local não levou a menor grau de alterações pulmonares que 45 mL ²⁵. O estudo da dispersão de anestésico local, no bloqueio do plexo braquial por via interescalênica posterior, por meio de radiografias contrastadas, evidenciou que com volumes variando de 10 a 40 mL há envolvimento constante das raízes mais baixas do plexo cervical (C₃-C₄) ³⁷. O resultado obtido pelo presente estudo mostrou que o padrão de bloqueio diafragmático produzido pela abordagem posterior do plexo braquial foi semelhante ao produzido quando a técnica de Winnie foi usada.

De maneira geral, concentrações mais baixas de anestésico local estão associadas a menor grau de bloqueio motor, em especial, a ropivacaína que tem a propriedade de produzir bloqueios sensitivo e motor diferencial ³⁸. Apesar da ropivacaína a 0,33% causar a mesma incidência de paresia hemidiafragmática que a bupivacaína, em concentrações equivalentes, quando a abordagem de Winnie foi utilizada, proporcionou menores alterações nos volumes expiratórios ³⁹. Observou-se neste estudo, que mesmo numa concentração de 0,2%, houve bloqueio do nervo frênico, porém as repercussões funcionais deste bloqueio na mecânica pulmonar não foram avaliadas. Poder-se-ia supor que em baixas concentrações, as alterações pulmonares seriam menos significativas e, conseqüentemente, haveria menor probabilidade de insuficiência respiratória, hipótese que precisa ser verificada.

Nas condições deste estudo foi possível concluir que o bloqueio de plexo braquial por via posterior está associado à alta prevalência de paralisia de diafragma, mesmo quando são utilizadas baixas concentrações de anestésico local e, portanto, quando o paciente não puder tolerar diminuição da função pulmonar, essa técnica deverá ser evitada.

Apresentado em 05 de janeiro de 2006

Aceito para publicação em 30 de junho de 2006

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Recebido dos Departamentos de Anestesiologia e Ortopedia do Hospital Lifecenter, Belo Horizonte, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2006
• Data do Fascículo
  Out 2006

Histórico

• Aceito
  30 Jun 2006
• Recebido
  05 Jan 2005