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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.56 no.5 Campinas Sept./Oct. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000500005 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Validade da escala hospitalar de ansiedade e depressão em pacientes com dor crônica*

 

Validez de la escala hospitalaria de ansiedad y depresión en pacientes con dolor crónico

 

 

Martha Moreira Cavalcante CastroI; Lucas QuarantiniII; Susana Batista-NevesII; Durval Campos Kraychete, TSAIII; Carla DaltroIV; Ângela Miranda-ScippaV

IMestre em Neurociências; Responsável pelo Setor de Psicologia do Centro de Dor do HUPES da UFBA
IIPós-Graduando em Medicina e Saúde - CPgMS da UFBA
IIIAnestesiologista e Doutor em Medicina e Saúde da UFBA
IVProfessora de Medicina Interna da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
VProfessora Doutora do Departamento de Neuropsiquiatria da UFBA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Diversos estudos sugerem forte associação entre a ansiedade e a depressão com dor crônica, o que pode ser evidenciado pela utilização de escalas padronizadas para a detecção desses sintomas. O objetivo deste estudo foi estimar a sensibilidade e a especificidade da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD), em pacientes portadores de síndromes dolorosas crônicas acompanhados no Centro de Dor do Hospital Universitário Professor Edgard Santos.
MÉTODO: Foi realizado um estudo descritivo transversal em pacientes que procuraram o Centro de Dor entre março de 2002 e julho de 2003, que constou de entrevistas utilizando a Escala HAD e o M.I.N.I. International Neuropsychiatric Interview Brazilian Version 5.0.0 (M.I.N.I. PLUS).
RESULTADOS: Foram avaliados 91 pacientes. A utilização da HAD evidenciou que 61 pacientes (67%) apresentaram ansiedade e 42 pacientes (46,2%) apresentaram depressão. Os resultados da HAD mostraram que dos pacientes deprimidos, 38 (90,5%) eram também ansiosos; enquanto dos ansiosos, 38 (62,3%) também estavam deprimidos, sendo esta uma associação considerada como significativa pela análise estatística (p < 0,001). O M.I.N.I. PLUS revelou 40,7% de transtorno do humor atual e 47,3% de transtorno de ansiedade. Quanto à sensibilidade e a especificidade da HAD foram encontrados os seguintes resultados: sensibilidade 73,3% para depressão e 91,7% para ansiedade. Especificidade 67,2% para depressão e 41,8% para ansiedade.
CONCLUSÕES: A escala HAD mostrou boa sensibilidade para avaliar sintomas de ansiedade e depressão, porém não evidenciou boa especificidade para diagnósticos de depressão e ansiedade.

Unitermos: AVALIAÇÃO: estado psicológico; DOR, Crônica.


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Diversos estudios sugieren una fuerte asociación entre la ansiedad y la depresión con dolor crónico, lo que puede ser evidenciado por la utilización de escalas estandarizadas para la detección de esos síntomas. El objetivo de este estudio fue el de estimar la sensibilidad y la especificidad de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD), en pacientes portadores de síndromes dolorosos crónicos con seguimiento por parte del Centro de Dolor del Hospital Universitario Profesor Edgard Santos.
MÉTODO: Fue realizado un estudio descriptivo transversal en pacientes que se personaron en el Centro de dolor entre marzo de 2002 y julio de 2003, que constó de entrevistas utilizando la Escala HAD y el M.I.N.I International Neuropsychiatric Interview Brazilian Version 5.0.0 (M.I.N.I. PLUS).
RESULTADOS: Fueron evaluados 91 pacientes. La utilización de la HAD evidenció que 61 pacientes (67%) presentaron ansiedad y 42 pacientes (46,2%) presentaron depresión. Los resultados de la HAD mostraron que de los pacientes deprimidos, 38 (90,5%) eran también ansiosos; mientras que de los ansiosos, 38 (62,3%) también estaban deprimidos, siendo esa una asociación considerada como significativa por el análisis estadístico (p < 0,001). El M.I.N.I. PLUS reveló un 40,7% de trastorno del humor actual y un 47,3% de trastorno de ansiedad. En cuanto a la sensibilidad y a la especificidad de la HAD, se encontraron los siguientes resultados: sensibilidad 73,3% para la depresión y 91,7% para la ansiedad. Especificidad 67,2% para la depresión y 41,8% para la ansiedad.
CONCLUSIONES: La escala HAD mostró un buen nivel de sensibilidad para evaluar síntomas de ansiedad y depresión, sin embargo, no mostró una buena especificidad para diagnósticos de depresión y ansiedad.


 

 

INTRODUÇÃO

A dor é um fenômeno subjetivo e desagradável cujo conceito vem variando consideravelmente ao longo dos anos 1. A idéia de que a dor era provocada pela ira e castigo dos deuses, ou pela incorporação de espíritos das trevas no corpo, foi substituída pela hipótese da alteração dos mecanismos neurofisiológicos da percepção, envolvendo, de forma significativa, a atividade cognitiva e a comportamental 2.

Diversos trabalhos enfatizam que mesmo em quadros eminentemente orgânicos, a influência dos aspectos psicológicos têm sido relevantes na queixa de dor. Desse modo, as síndromes dolorosas crônicas podem favorecer o aparecimento da depressão, ou a depressão preceder ou predispor as pessoas a desenvolverem queixas dolorosas crônicas 3. Outro transtorno psiquiátrico associado a pacientes com dor crônica é o da ansiedade. A ansiedade pode ser situacional (quando está associada a determinadas circunstâncias), ou ser constante na vida do indivíduo. Assim, é necessário levar em conta o contexto pelo qual a emoção ocorreu, além das suas características individuais para determinar se as manifestações clínicas são desproporcionais à intensidade e a duração dos fatores desencadeantes. Alguns autores demonstraram que pacientes com dor crônica apresentaram muita preocupação, tensão, nervosismo e apreensão frente à sua doença, que proporcionaram níveis de ansiedade mais elevados do que na população em geral 4.

O objetivo deste estudo foi determinar a sensibilidade e a especificidade da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) em pacientes com dor crônica.

 

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Maternidade Climério de Oliveira da Universidade Federal da Bahia, foi realizado um estudo descritivo do tipo transversal, em que foram avaliados os pacientes que procuraram, voluntariamente, durante o período de março de 2002 a julho de 2003, o Centro de Dor do Hospital Universitário Professor Edgard Santos. Após a assinatura do Termo de Consentimento Informado, foi aplicada a Escala Hospitalar para Ansiedade e Depressão (HAD) - esta escala possui 14 itens, sendo sete para ansiedade e sete para depressão e apresenta como ponto de corte 8 para ansiedade e 9 para depressão 5 - e M.I.N.I. International Neuropsychiatric Interview - M.I.N.I. PLUS, entrevista diagnóstica padronizada breve, compatível com os critérios do DSM-IV e CID-10, para obtenção de diagnósticos de transtornos psiquiátricos atuais 6. Para a utilização desse instrumento, foi realizado treinamento prévio com equipe de três entrevistadores e para a obtenção da concordância, foi realizado o índice Kappa (a divisão da proporção da concordância além da probabilidade sobre o potencial de concordância). Foram registrados todos os transtornos em que os pacientes preencheram critérios, de acordo com esse instrumento e excluído os transtornos de personalidade anti-social e de conduta.

Para a construção do banco de dados e cálculos estatísticos foi utilizado o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 7. Para avaliar os indicadores de validade e valor preditivo, foi utilizada a seguinte fórmula: Sensibilidade = a/a+c; Especificidade = d/b+d; Valor Preditivo Positivo = a/a+b; Valor Preditivo Negativo = d/c+d 8 . Isso utilizando tabela 2 x 2, em que o número de pacientes com e sem doença diagnosticados pelo M.I.N.I. foram dispostos na coluna vertical e os com resultado positivo ou negativo diagnosticados pela HAD na horizontal. Os valores foram expressos em porcentuais com o cálculo baseado no intervalo de confiança de 95%. Os resultados das variáveis categóricas foram expressas como proporções e para estudá-las foi utilizado teste do Qui-quadrado de Pearson. Foi considerado como significativo o valor de p < 0,05.

 

RESULTADOS

Foram estudados 91 pacientes, a idade variou de 18 a 50 anos (42,8 ± 7,7 anos), sendo 87,9% do sexo feminino e 12,1% do sexo masculino.

Após a aplicação da HAD, detectou-se que 61 (67%) dos pacientes apresentaram ansiedade, sendo 55 (90,2%) do sexo feminino e seis (9,8%) do sexo masculino; 42 pacientes (46,2%) apresentaram depressão, sendo 39 (92,9%) do sexo feminino e três (7,1%) do sexo masculino. Quando comparados com os resultados obtidos pela HAD, observou-se que dos pacientes deprimidos, 38 (90,5%) eram também ansiosos e daqueles com ansiedade, observou-se que 38 (62,3%) também estavam deprimidos, sendo esta uma associação significativa pela análise estatística (p < 0,001) (Tabela I).

 

 

A análise do índice Kappa no M.I.N.I. entre os observadores foi de 1,0. Após avaliação pelo M.I.N.I. detectou-se ausência de transtorno mental em 22 pacientes (24,1%), em 15 (16,4%) apenas um tipo de transtorno e na maioria 54 (59,3%), dois ou mais tipos diferentes de transtornos mentais.

Os resultados do M.I.N.I. mostraram transtornos do humor atual em 37 pacientes (40,7%) e de humor passado em 25 (27,5%). Foram evidenciados transtornos de ansiedade em 43 pacientes (47,3%) da amostra, e destes, o diagnóstico mais freqüente foi o de fobia social em 12 pacientes (13,2%), enquanto apenas três pacientes (3,3%) apresentaram transtorno misto de ansiedade e depressão.

Quando comparados os resultados dos transtornos do humor, obtidos a partir da aplicação do M.I.N.I. com o diagnóstico de depressão encontrado na HAD, detectou-se que dos 25 pacientes com episódio depressivo pelo M.I.N.I. apenas 19 deles tinham depressão pela HAD; dos 10 pacientes com distimia pelo M.I.N.I. apenas nove deles tinham depressão pela HAD; um paciente com episódio maníaco pelo M.I.N.I. foi detectado como tendo depressão pela HAD e em um paciente com episódio hipomaníaco não foi detectada nem ansiedade, nem depressão pela HAD (Tabela II).

 

 

Quando comparados os transtornos de ansiedade obtidos a partir do M.I.N.I. com os de ansiedade encontrada pela HAD, observou-se que quanto à fobia social, agorafobia e fobia específica, apenas um de cada um destes diagnósticos não foi detectado como ansiedade pela HAD, enquanto que para os transtornos de pânico, de ansiedade generalizada, de obsessão-compulsão e de estresse pós-traumático, todos os resultados foram equivalentes em ambos os instrumentos (Tabela III).

 

 

Os indicadores de validade e de valor preditivo resultantes da análise dos resultados da escala HAD estão descritos na tabela IV.

 

 

DISCUSSÃO

Este estudo revelou que o perfil dos pacientes com dor crônica é semelhante ao descrito pela literatura, com maior freqüência de pacientes do sexo feminino e faixa etária da população 9.

Diversos autores enfatizaram a predominância de aspectos psicológicos como os distúrbios do humor e de ansiedade nos pacientes que sofrem de dor crônica 3, sendo freqüente que a avaliação desses distúrbios seja realizada por meio de escalas que medem apenas os sintomas clínicos e não realizam os diagnósticos 10,11. Esse estudo, entretanto, avaliou a especificidade e a sensibilidade da escala HAD para ansiedade e depressão utilizando o M.I.N.I. como padrão-ouro.

A HAD possui como grande vantagem, ausência de sintomas confusos comuns entre doenças clínicas e depressão, como fadiga, perda do apetite e alterações do sono. Esse instrumento também pode avaliar sintomas subjetivos mais específicos para a depressão, demonstrando, no seu resultado final, a necessidade ou não do uso de outros métodos diagnósticos adequados, na identificação e na condução do tratamento 12.

Neste trabalho, ao se comparar ansiedade com depressão pela HAD, evidenciou-se que dos pacientes com depressão, a maioria deles (n = 38, 90,5%) estava também com ansiedade e aqueles ansiosos (n = 38, 62,3%) também apresentavam sintomas depressivos. Isso mostrou alta correlação entre os sintomas de ansiedade e de depressão em um mesmo paciente 13.

Por outro lado, a investigação dos transtornos mentais nessa população mostrou que a maioria dos pacientes (n = 54, 59,3%), apresentou dois ou mais diagnósticos a partir da aplicação do M.I.N.I. fato que evidenciou que essa é uma população comprometida do ponto de vista psíquico, apontando para a necessidade de mais estudos com avaliação diagnóstica, na medida em que a doença psiquiátrica interferir no controle adequado do quadro de dor 14,15.

Alguns autores sugeriram que a dor crônica está diretamente relacionada com a depressão, sendo a ansiedade parte de uma reação de medo e de desconhecimento do diagnóstico 16, o resultado desse estudo, contudo, contradiz os relatados na literatura. Nessa amostra, verificou-se uma freqüência de 43 pacientes (47,3%) com transtorno de ansiedade, em contrapartida a 37 pacientes (40,7%) com depressão. Apesar da pequena diferença, isso pode ter ocorrido devido ao caráter aleatório da amostra, na qual os pacientes foram encaminhados para avaliação em diferentes momentos de acompanhamento. O número de pacientes que estava em tratamento por até três meses foi significativo, sugerindo, que o perfil desses pacientes é o de reação aguda, com grande expectativa diante de uma nova proposta de tratamento, associada à história anterior de inúmeras tentativas terapêuticas fracassadas 2.

Do mesmo modo, a alta prevalência de fobia social, agorafobia e fobia específica (que somam 29,7%), pode ocorrer devido a constante presença do quadro doloroso, favorecendo posturas anti-sociais no meio em que vivem, seja por temer o aumento da intensidade da dor, seja por dificuldade de ser compreendido no ambiente social 4.

A comparação da freqüência de depressão pelo M.I.N.I. com depressão pela HAD, mostrou que a HAD apresentou boa sensibilidade aos diagnósticos, exceto para episódio maníaco. Isto sugere que o uso de escalas na clínica geral pode ser útil para evidenciar sintomas depressivos, já que em 29 pacientes (do total de 37 da amostra) houve boa correlação. Com relação à ansiedade, do total de 43 pacientes diagnosticados pelo M.I.N.I. apenas três deles não foram detectados pela HAD, demonstrando que essa escala é mais sensível com relação à ansiedade do que aos sintomas depressivos.

Em consulta à base de dados PubMed acerca de outros estudos buscando a especificidade e a sensibilidade de escalas para ansiedade e depressão, foram encontrados apenas três trabalhos 5,17,18. Esses autores evidenciaram que estas escalas apresentavam boa sensibilidade (em torno de 90%) e menor especificidade (em torno de 50%) para detectar ansiedade e depressão 17; contudo, a população estudada nesses trabalhos não foi de portadores de síndrome dolorosa crônica. Logo, comparando os resultados dos estudos descritos com o do presente trabalho, ficou evidente que este é um estudo original de comparação da HAD com o M.I.N.I. para pacientes portadores de dor crônica. Desta forma, a HAD é um instrumento de alta sensibilidade na detecção de ansiedade e de depressão, e sua utilização com acompanhamento de profissionais na área de dor pode ser de extrema utilidade, discriminando os pacientes que necessitam de uma avaliação psiquiátrica mais específica.

Além do mais, por ser essa uma população que apresenta maior comorbidade psiquiátrica, alto índice de dor e inúmeras alterações no cotidiano com dificuldade de enfrentar seu dia-a-dia, caracterizar de modo adequado à doença mental presente em cada um dos pacientes proporcionaria uma adequação do plano terapêutico que efetivamente os auxilie na melhora da qualidade de vida e no alívio do quadro álgico 19-24.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Martha Moreira Cavalcante Castro
Centro de Dor do Hospital Universitário Professor Edgard Santos
Rua Augusto Viana S/N - Canela
40110-160 Salvador, BA
E-mail: marthamcastro@uol.com.br

Apresentado em 06 de outubro de 2005
Aceito para publicação em 02 de junho de 2006

 

 

* Recebido do Hospital Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia (HUPES-UFBA), Salvador, BA