Pneumoencéfalo intraventricular após perfuração acidental de dura-máter: relato de caso

Pneumoencéfalo intraventricular después de la perforación accidental de dura-mater: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The loss of resistance to air to identify the epidural space is widely used. However, the accidental perforation of the dura mater is one of the possible complications of this procedure, with an estimated incidence between 1% and 2%. The objective of this report was to describe the case of a patient with intraventricular pneumocephalus after the accidental perforation of the dura mater using the loss of resistance with air technique. CASE REPORT: Female patient, 26 years old, 75 kg, 1.67 m, physical status ASA I, with a 38-week pregnancy, was referred to the obstetric service for a cesarean section. Venipuncture was performed after placement of the monitoring. The patient was placed in a sitting position for administration of the epidural anesthesia. During the identification of the epidural space with the loss of resistance with air technique, an accidental perforation of the dura mater was diagnosed by observing free flow of CSF through the needle. The technique was modified to epidural anesthesia and anesthetics were administered by the needle placed in the subarachnoid space. In the first 24 hours, the patient developed headache and she was treated with caffeine, dypirone, hydration, hydrocortisone, and bed rest; despite those measures, the patient's symptoms worsened and evolved to headache in decubitus. A CT scan of the head showed the presence of pneumocephalus. After evaluation by a specialist, the patient remained under observation, with progressive improvement of the symptoms and was discharged from the hospital in the fifth day, without complications. CONCLUSIONS: Pneumocephalus after accidental perforation of the dura mater presented headache with the characteristics of headache secondary to loss of CSF, but with spontaneous resolution after the air was absorbed. Invasive measures, such as epidural blood patch, were not necessary.

COMPLICATIONS

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

Pneumoencéfalo intraventricular após perfuração acidental de dura-máter. Relato de caso^*

Pneumoencéfalo intraventricular después de la perforación accidental de dura-mater. Relato de caso

Fabiano Timbó Barbosa, TSA^I; Rafael Martins da Cunha^II; Anita Perpétua Carvalho Rocha^III; Hélio José Leal Silva Júnior^IV

^IEspecialista em Docência para o Ensino Superior conferido pelo Centro de Ensino Superior de Maceió, Anestesiologista da Unidade de Emergência Dr. Armando Lages e do Hospital Escola Doutor José Carneiro, Intensivista da Clínica Santa Juliana

^IIProfessor de Farmacologia do Centro de Ensino Superior de Maceió, Professor Convidado de Farmacologia da Escola de Ciências Médicas de

lagoas, Anestesiologista do Hospital Unimed, Maceió

^IIIAnestesiologista do Hospital da Sagrada Família, Título de Especialista em Dor, Mestrado em Anestesiologia pela UNESP

^IVAnestesiologista do Hospital Regional da Unimed, Fortaleza, Hospital do Coração, Hospital Geral de Fortaleza

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O uso de ar para a realização do teste da perda da resistência com a finalidade de identificar o espaço peridural é extremamente difundido no mundo inteiro, porém uma das complicações possíveis é a perfuração acidental de dura-máter que apresenta incidência estimada entre 1% e 2%. O objetivo deste relato foi descrever um caso de paciente com pneumoencéfalo intraventricular após perfuração acidental de dura-máter usando a técnica da perda da resistência com ar.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 26 anos, 75 kg, 1,67 m, estado físico ASA I, com 38 semanas de gestação foi encaminhada ao centro obstétrico para realização de cesariana. Após monitorização foi realizada punção venosa. A paciente foi posicionada na posição sentada para realização de anestesia peridural. Durante a realização da identificação do espaço peridural com a técnica da perda da resistência usando-se ar, foi diagnosticada perfuração acidental da dura-máter por meio da observação de fluxo livre de líquor pela agulha. Foi modificada a técnica para raquianestesia e administradas medicações anestésicas através da agulha que já estava posicionada no espaço subaracnóideo. Nas primeiras 24 horas a paciente evoluiu com cefaléia que foi tratada com cafeína, dipirona, hidratação, hidrocortisona e repouso; mesmo assim, houve piora do quadro, passando a apresentar cefaléia até na posição de decúbito. Foi realizada tomografia computadorizada de crânio que evidenciou presença de pneumoencéfalo. Após consulta com especialista foi adotada conduta expectante com melhora progressiva do sintoma, com alta hospitalar no quinto dia de evolução, sem seqüelas.

CONCLUSÕES: O pneumoencéfalo após perfuração acidental da dura-máter apresentou um quadro de cefaléia com características semelhantes àquela produzida pela perda liquórica, porém com resolução espontânea após absorção do ar, dispensando medidas mais invasivas como a realização do tampão sangüíneo peridural.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: cefaléia, pneumoencéfalo.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El uso de aire para la realización de la prueba de la pérdida de la resistencia con la finalidad de identificar el espacio peridural está extremadamente difundido en el mundo entero, pero una de las complicaciones posibles es la perforación accidental de dura-mater que presenta incidencia estimada entre 1% y 2%. El objetivo de ese relato fue el describir un caso de paciente con pneumoencéfalo intraventricular después de la perforación accidental de dura-mater usando la técnica de la pérdida de la resistencia con aire.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 26 años, 75 kg, 1,67 m, estado físico ASA I, con 38 semanas de embarazo, llevada al centro obstétrico para la realización de cesariana. Después de la monitorización se realizó la punción venosa. La paciente fue posicionada en la posición sentada para la realización de anestesia peridural. Durante la realización de la identificación del espacio peridural con la técnica de la pérdida de la resistencia usando aire, fue diagnosticada una perforación accidental da dura-mater a través de la observación de flujo libre de licuor por la aguja. Se modificó entones la técnica para raquianestesia y administradas medicaciones anestésicas a través de la aguja que ya estaba posicionada en el espacio subaracnoideo. En la primeras 24 horas la paciente evolucionó con cefalea que fue tratada con cafeína, dipirona, hidratación, hidrocortisona y reposo, e incluso así, hubo un empeoramiento del cuadro, pasando a presentar cefalea hasta en la posición de decúbito. Fue realizada una tomografía computadorizada de cráneo que evidenció una presencia de pneumoencéfalo. Después de la consulta con especialista fue adoptada una conducta de espera con mejora progresiva del síntoma, con alta hospitalaria al quinto día de evolución, sin observar secuelas.

CONCLUSIONES: El pneumoencéfalo después de la perforación accidental de dura-mater presentó un cuadro de cefalea con características similares a aquella producida por la pérdida licuórica, pero con resolución espontánea después de la absorción del aire, dispensando medidas de invasión como la realización del tapón sanguíneo peridural.

INTRODUÇÃO

Existe pressão subatmosférica no espaço peridural que é variável com a respiração e maior na região cervicotorácica, sobretudo quando o paciente está na posição sentada ¹. São utilizados ar, solução fisiológica a 0,9%, ou ambos, para identificar este espaço ^2,3. O êmbolo da seringa desliza mais facilmente e sem resistência quando a agulha chega ao espaço peridural com pressão subatmosférica. Alguns autores referem que a preferência pelo uso do ar no teste de perda de resistência é em decorrência da maior sensibilidade tátil quando comparado com a solução fisiológica a 0,9% ou com a combinação de ambos ^2,3.

A punção acidental da dura-máter ocorre com incidência entre 1% e 2% ⁴ e a cefaléia pós-punção da dura-máter chega a atingir 80% dos pacientes, dependendo do calibre da agulha ⁵. Quando a perfuração ocorre, a introdução de 2 a 4 mL de ar já são suficientes para causar pneumoencéfalo ^4,6,7. Também já foi relatado pneumoencéfalo após raquianestesia sem a introdução aparente de ar no espaço subaracnóideo ^4,8.

O objetivo deste relato foi descrever um caso de paciente com pneumoencéfalo intraventricular, após perfuração acidental da dura-máter, usando a técnica da perda da resistência com ar para localização do espaço peridural.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 26 anos, branca, 75 kg, 1,67 m, primeira gestação, estado físico ASA I, 38 semanas de gestação, admitida no centro obstétrico para realização de cesariana. Foi monitorizada com cardioscópio, oxímetro de pulso e pressão arterial não-invasiva com aferição a cada dois minutos. Com a paciente na posição sentada foi realizada punção venosa com cateter 18G, hidratação com solução de Ringer com lactato (10 mL.kg^-1). Houve preparação da pele com solução de álcool iodado, colocação de campo, anestesia local com lidocaína a 1% (6 mL) entre os espaços L₃-L₄, punção com agulha de Tuohy 18G e realização da técnica da perda da resistência com ar na seringa. Houve perfuração acidental da dura-máter que foi diagnosticada pelo fluxo livre de líquor pela agulha. Optou-se pelo abandono da técnica e realização de raquianestesia com bupivacaína hiperbárica (10 mg), morfina (0,1 mg) e fentanil (0,025 mg) através da agulha de peridural já posicionada no espaço subaracnóideo. O procedimento cirúrgico foi realizado em 80 minutos sem intercorrências. Após o término a paciente foi encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica, onde permaneceu mais 100 minutos. Nas primeiras 24 horas de pós-operatório a paciente queixou-se de cefaléia occipital que foi diagnosticada como cefaléia pós-perfuração da dura-máter e tratada com cafeína (100 mg) por via oral a cada seis horas, dipirona (2.000 mg) por via venosa a cada seis horas, hidrocortisona (100 mg) por via venosa a cada 8 horas, hidratação com solução de Ringer com lactato (2.000 mL) em 24 horas e repouso. A paciente evoluiu com cefaléia holocraniana e aparecimento de dor mesmo deitada. Foi solicitada tomografia computadorizada de crânio (Figuras 1 e 2) e parecer da neurocirurgia por meio do qual foi firmado o diagnóstico de pneumoencéfalo intraventricular. Foi adotada conduta expectante com melhora progressiva do sintoma e alta hospitalar no quinto dia de evolução, sem seqüelas.

DISCUSSÃO

Dois mecanismos são propostos para explicar a cefaléia pós-punção acidental de dura-máter. O primeiro é atribuído à perda de líquido cefalorraquidiano (LCR) pelo orifício da agulha e o segundo, à injeção de ar no espaço subaracnóideo ^9,10.

A cefaléia após a perda de LCR ocorre devido à hipotensão liquórica com tração das estruturas dolorosas do crânio quando o paciente assume a posição sentada ou ortostática ^1,11,12. Essa cefaléia pode ser de média a forte intensidade, ocorrer em região frontal e/ou occipital e apresentar melhora ou desaparecimento quando o paciente assume a posição supina ^1,11,12. Fazem parte do diagnóstico diferencial ¹³: sinusite, cefaléia tensional, migrânea, hemorragia cerebral, isquemia encefálica, trombose venosa cortical, meningite e pré-eclâmpsia, sendo essas duas últimas acompanhadas de febre e rigidez da nuca ou hipertensão arterial, respectivamente.

O tratamento recomendado pela literatura para os casos de dor não-incapacitante, consiste em administrar analgésicos, hidratação, cafeína, sumatriptano e tiaprida ¹¹. Para os casos de cefaléia incapacitante ou falha no tratamento conservador é recomendável o tampão sangüíneo peridural ^11,12. Os trabalhos na literatura também mencionam o uso de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) ^9,11,14,15, seus análogos ¹³ e hidrocortisona ^5,9.

O ACTH tem apresentado efetividade de 70% que chega a ser comparável ao tampão sangüíneo peridural ^13-15. Pode ser utilizado por via muscular (20 µg.kg^-1) ¹⁴, ou venosa (1,5 µg.kg^-1) ^14-16. O mecanismo proposto envolve duas prováveis ações: a liberação de cortisona, aldosterona e deidroepiandrosterona pelo córtex da supra-renal ^14,16 e o aumento da produção de b-endorfinas ^13,14, uma vez que tanto as endorfinas quanto o ACTH derivam do mesmo precursor, a proopiomelanocortina ¹⁴. O papiledema e a febre contra-indicam o ACTH ¹⁵.

A hidrocortisona tem sido usada na prevenção e no tratamento da cefaléia pós-punção da dura-máter ^5,9. Seu mecanismo de ação ainda permanece pouco esclarecido, mas acha-se que ocorra atuação na bomba de Na⁺/K⁺ com aumento na produção de LCR ^5,9 além de algum efeito antiinflamatório ⁹. Levando-se em consideração a indisponibilidade de ACTH nesse serviço, que esse hormônio pode atuar através da liberação de corticosteróides ^14,16, a grande experiência com hidrocortisona em neonatologia ^5,9 e a facilidade da administração desse corticóide, optou-se pelo seu uso como coadjuvante no tratamento da cefaléia apresentada pela paciente, antes da realização do exame tomográfico.

A técnica de identificação do espaço peridural com o uso de ar trás algumas complicações, como: enfisema retroperitoneal ¹⁷, enfisema cervical ¹⁸, falha de bloqueio ¹⁷, atraso na reversão do bloqueio ¹⁷, compressão da cauda eqüina ^6,18, embolia gasosa ^6,18,19 e pneumoencéfalo ^2,6,17-19.

O pneumoencéfalo é o acúmulo de ar no interior da cavidade intracraniana em geral situado no espaço subaracnóideo ²⁰. Algumas condições são necessárias para o seu desenvolvimento ²¹: 1) Deve haver uma conexão entre o sistema nervoso central e o ambiente. 2) O ar deve entrar através dessa passagem. 3) Deve haver uma quantidade de ar suficiente para causar sintomas e ser detectado pelos estudos radiológicos.

Os sintomas do pneumoencéfalo podem ocorrer em conseqüência da hipertensão intracraniana ²⁰. Podem ocorrer cefaléia ^10,17-19, convulsão ¹⁹, diminuição do nível de consciência ¹⁹, náusea ¹⁷, vômito ¹⁷, tontura ¹⁷ e hemiparesia ¹⁷. Em geral, a cefaléia é frontal ¹⁸ e piora quando o paciente assume a posição sentada ou ortostática ¹⁰. A duração e a intensidade dos sintomas estão relacionadas com a quantidade de ar intracraniana ¹⁸.

O exame mais indicado para o diagnóstico é a tomografia computadorizada de crânio ^19,20.

O pneumoencéfalo tende a regredir espontaneamente e costuma ser absorvido após dois dias ^7,22, porém em alguns pacientes pode ultrapassar a cinco dias ^6,7. Caso não haja absorção espontânea, está indicado o tratamento cirúrgico ²⁰.

Após a perfuração acidental de dura-máter o tempo para o início da cefaléia e a sua evolução podem dar indícios da sua provável etiologia. Quando a cefaléia tem início rápido, menos de uma hora após a perfuração, e curta duração é considerada a provável injeção de ar no espaço subaracnóideo com formação de pneumoencéfalo ¹⁰. Quando o início da dor é tardio, mais de uma hora, deve-se pensar no vazamento de LCR, mas quando o início é precoce e a sua evolução é de longa duração, deve-se pensar então na coexistência das duas etiologias ¹⁰.

Algumas medidas são sugeridas como profiláticas, incluindo adotar a posição sentada para a realização do bloqueio ^21,23, repor o mandril apenas após a visão do fluxo de LCR ²¹, evitar respiração profunda ^21,23 e movimentação brusca por parte do paciente ²¹ e usar solução fisiológica a 0,9% para o teste da perda da resistência ¹⁰.

Na posição sentada, a região lombar apresenta maior pressão liquórica ^1,11,21 dificultando a entrada de ar após perfuração da dura-máter. Essa pressão pode chegar a 40 cmH₂O contrastando com a mesma na posição lateral que varia de 5 a 15 cmH₂O ¹¹.

A respiração profunda, sobretudo contra a glote fechada e a movimentação brusca podem resultar em maior entrada de ar pela agulha ²¹. O aumento da pressão negativa intratorácica diminui a pressão liquórica, podendo chegar a níveis abaixo da pressão atmosférica propiciando a entrada de ar no espaço subaracnóideo ⁴.

O uso de solução fisiológica a 0,9% para identificar o espaço peridural traz algumas vantagens, como menor incidência de cefaléia após perfuração acidental ^10,12,18, inexistência de ar no espaço subaracnóideo após perfuração da dura-máter ¹⁰, melhor qualidade da analgesia ¹⁷ e menor incidência de perfuração acidental ¹⁷.

O óxido nitroso não deve ser utilizado após identificação do espaço peridural com ar ^7,18,22, pois ele expande as bolhas de ar das cavidades fechadas em virtude da entrada mais rápida desse agente com relação à saída do nitrogênio do mesmo local ⁷.

O caso em questão permitiu concluir que o pneumoencéfalo após perfuração acidental da dura-máter gerou um quadro de cefaléia com características semelhantes àquela produzida pela perda liquórica, porém com solução espontânea após absorção do ar, dispensando medidas mais invasivas, como a realização do tampão sangüíneo peridural.

Apresentado em 05 de janeiro de 2006

Aceito para publicação em 26 de junho de 2006

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Recebido do Hospital Unimed, Maceió, AL

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2006
• Data do Fascículo
  Out 2006

Histórico

• Aceito
  26 Jun 2006
• Recebido
  05 Jan 2006