Bloqueio inadvertido do neuroeixo durante artroplastia vertebral: relato de caso

Bloqueo no percibido del neuroeje durante la artroplastia vertebral: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Vertebral artroplasty with bone cement has its particularities and complications. Most often the procedure is performed under local anesthetic and sedation, but sometimes it is done under subarachnoid or epidural block with morphine to achieve postoperative analgesia. The objective of this report is to discuss the possible complications of vertebroplasties. CASE REPORT: Male patient, 76 years old, presenting pathologic fracture in T12 was admitted for vertebral artroplasty and bone biopsy. Patient was sedated with midazolam and fentanyl, placed in the prone position, and the surgeon injected local anesthetic from the skin until the vertebral body of T12. He then took a biopsy of the vertebra and injected 6 mL of bone cement in T12. At the end of the procedure the patient presented paralysis of the lower limbs. CONCLUSIONS: Surgeries in the spinal column are not free of complications. When it is associated with spinal block, the diagnosis of surgical complications might be delayed. Besides, anesthesia might be blamed for a problem caused by the surgical procedure.

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Bloqueio inadvertido do neuroeixo durante artroplastia vertebral. Relato de caso^*

Bloqueo no percibido del neuroeje durante la artroplastia vertebral. Relato de caso

Michelle Nacur Lorentz, TSA; Virgínia Gomes Martins, TSA; Raquel Reis Soares, TSA

Anestesiologista do Corpo Clínico do Biocor Instituto

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cirurgia de artroplastia vertebral com uso do cimento ósseo tem suas particularidades e complicações. Na maioria das vezes o procedimento é realizado sob anestesia local com sedação, mas algumas vezes é realizado bloqueio subaracnóideo ou peridural com morfina com o intuito de fornecer analgesia pós-operatória. O objetivo deste relato foi discutir as possíveis complicações em cirurgias de artroplastia vertebral.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 76 anos, apresentando fratura patológica em T₁₂, foi admitido para cirurgia de artroplastia vertebral e biopsia óssea. Foi realizada sedação com midazolam e fentanil, o paciente foi colocado em decúbito ventral e o cirurgião infiltrou anestésico local desde a pele até o corpo vertebral de T₁₂ a seguir biopsiou a vértebra e injetou 6 mL de cimento ósseo em T₁₂. Ao final do procedimento o paciente apresentava paralisia dos membros inferiores.

CONCLUSÕES: A intervenção cirúrgica na coluna vertebral não é procedimento isento de complicações. Quando se associa bloqueio espinal pode-se retardar o diagnóstico de complicação cirúrgica; além disto corre-se o risco de se imputar à anestesia um problema proveniente do procedimento cirúrgico.

Unitermos: CIRURGIA: artroplastia vertebral; COMPLICAÇÕES: paralisia dos membros inferiores.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: A cirugía de artroplastia vertebral con uso del cimiento óseo tiene sus particularidades y complicaciones. En la mayoría de las veces el procedimiento se realiza bajo anestesia local con sedación, pero en algunos casos se realiza el bloqueo subaracnoideo o peridural con morfina con el interés de suministrar analgesia postoperatoria. El objetivo de este relato fue el de discutir las posibles complicaciones en cirugías de artroplastia vertebral.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 76 años, presentando fractura patológica en T₁₂, fue admitido para cirugía de artroplastia vertebral y biopsia ósea. Se realizó sedación con midazolam y fentanil, el paciente fue colocado en decúbito ventral y el cirujano le infiltró el anestésico local desde la piel hasta el cuerpo vertebral de T₁₂; a continuación se realizó la biopsia la vértebra e inyectó 6 mL de cimiento óseo en T₁₂. Al final del procedimiento el paciente presentaba parálisis de los miembros inferiores.

CONCLUSIONES: La intervención quirúrgica en la columna vertebral no es un procedimiento exento de complicaciones. Cuando se asocia bloqueo espinal se puede retardar el diagnóstico de complicación quirúrgica; además de eso, se corre el riesgo de imputársele a la anestesia un problema proveniente del procedimiento quirúrgico.

INTRODUÇÃO

A artroplastia percutânea vertebral é um procedimento cirúrgico doloroso, em geral aplicado em pacientes com fraturas ósseas, idosos, em posição de decúbito ventral sob radioscopia. Esse procedimento envolve a utilização do cimento ósseo no corpo da vértebra lesada para se obter alívio da dor e estabilização. As técnicas anestésicas mais utilizadas são anestesia local associada à sedação, ou mesmo anestesia local com monitorização clínica pelo anestesiologista, porém esta tem o inconveniente de gerar desconforto para o paciente ¹. Há trabalhos que sugerem o uso de lidocaína intra-óssea ² para evitar a realização da anestesia geral no paciente idoso e evitar sedação na posição de decúbito ventral. Alguns profissionais utilizam bloqueio peridural para injeção de opióide e alívio da dor pós-operatória, embora esta seja uma técnica menos utilizada. Os resultados desse procedimento cirúrgico têm sido bons com alívio da dor, aumento da mobilidade e melhora na qualidade de vida em 70% a 95% dos pacientes ³. O procedimento é considerado seguro e as complicações são relativamente raras, incluindo sangramento no local da punção, infecção local, extravasamento do cimento ósseo nos tecidos paravertebrais, no canal medular, no sistema venoso perivertebral e embolia pulmonar. A incidência de complicações aumenta quando são abordados múltiplos níveis da coluna ^4-10.

O objetivo deste relato foi discutir as possíveis complicações em procedimentos cirúrgicos de artroplastia vertebral.

RELATO DO CASO

Paciente de sexo masculino, 76 anos, 76 kg, estado físico ASA III, portador de fratura patológica em T₁₂ com suspeita de mieloma múltiplo, foi admitido para artroplastia vertebral e biópsia óssea. O paciente apresentava-se hipertenso, com diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal abaixo das mesentéricas de 5 cm diâmetro, e apresentava quadro de insuficiência renal aguda em remissão (secundária ao uso de contraste). Três anos antes havia sido submetido à intervenção cirúrgica para colocação de endoprótese vascular na aorta torácica. Fazia uso de amiodarona (para controle de fibrilação atrial prévia), atenolol e cadesartan.

O eletrocardiograma evidenciava ritmo sinusal regular sem anormalidades. O ecocardiograma evidenciava insuficiência mitral leve, além de dupla lesão aórtica discreta com boa função ventricular.

O paciente não recebeu medicação pré-anestésica. A monitorização foi feita com eletrocardiograma contínuo na derivação D_II, oxímetro de pulso e pressão arterial automática não-invasiva. Freqüência cardíaca (FC) era de 68 bpm e a pressão arterial (PA) 120 × 80 mmHg. O paciente já foi admitido com acesso venoso no membro superior esquerdo com cateter 20G. Foram injetados fentanil (100 µg) e midazolam (5 mg), não havendo alteração da PA ou FC, a oximetria evidenciou SpO₂ de 97% sendo administrado oxigênio com cateter nasal (2 L.min^-1).

A seguir o paciente foi posicionado em decúbito ventral horizontal e o cirurgião iniciou infiltração de lidocaína a 2% (20 mL) com vasoconstritor e ropivacaína a 0,75% (20 mL) em seringas separadas, no trajeto da pele e espaço subcutâneo até T₁₂, orientado pela radioscopia. Para infiltração utilizou-se inicialmente agulha 25 x 7 e posteriormente agulha de Tuohy 18G, infiltrando o anestésico progressivamente até tocar o corpo da vértebra. Após a realização da anestesia local foi feita biópsia óssea e artroplastia vertebral de T₁₂ com a injeção de 6 mL de cimento ósseo no corpo vertebral.

Após 20 minutos da administração do anestésico local o paciente apresentou hipotensão arterial (PA = 90/60 mmHg), sem alteração da freqüência cardíaca. Foram administrados 5 mg de efedrina. Após 10 minutos houve necessidade de outra dose, com estabilização da PA.

Ao final do procedimento, que durou 60 minutos, o paciente foi colocado em decúbito dorsal horizontal e solicitado a movimentar os membros inferiores. O paciente não conseguiu movê-los e a sensibilidade abaixo de T₁₀ estava diminuída. O anestesiologista suspeitou de bloqueio do neuroeixo realizado inadvertidamente pelo cirurgião, embora o cirurgião estivesse com forte suspeita de injeção de cimento ósseo no canal medular. O paciente foi então, imediatamente, encaminhado para o exame de ressonância nuclear magnética (RNM) de urgência e esta evidenciou canal medular livre. Foi então sustentada a hipótese diagnóstica de injeção de anestésico local inadvertidamente no neuroeixo pelo cirurgião (provavelmente no espaço peridural), confirmada pela evolução clínica do caso, já que três horas após o paciente recuperou os movimentos e conseguiu deambular normalmente na manhã do dia seguinte, sem nenhuma seqüela.

DISCUSSÃO

A artroplastia vertebral (ou vertebroplastia percutânea) tem sido amplamente utilizada nos últimos anos para tratamento de fraturas de coluna vertebral. Nos EUA, a osteoporose é causa comum de fratura, e 1,5 milhão de americanos têm fratura osteoporótica anualmente ⁸. A eficácia do procedimento é alta, a incidência de complicações é menor que 10% e já existem trabalhos indicando novas técnicas cirúrgicas para diminuir essas complicações ¹¹. Dentre as complicações mais freqüentes estão as reações ao polimetilmetacrilato, presente no cimento ósseo, que pode causar hipotensão arterial temporária, diminuição da SpO₂ e discreto aumento na pressão da artéria pulmonar. Essas alterações são passageiras e bem toleradas pelos pacientes com boa reserva cardiopulmonar. Os pacientes com grave disfunção cardiovascular e hipertensão pulmonar prévia podem não tolerar essas alterações gerando disfunção do ventrículo direito e isquemia miocárdica, sobretudo se múltiplos níveis são tratados ¹². Embora a artroplastia vertebral seja considerada procedimento minimamente invasivo, pode resultar em grave complicação, como a síndrome da implantação do cimento ósseo ^13,14, caracterizada por hipotensão arterial intensa, hipertensão pulmonar e hipoxemia causados mais por embolia pulmonar que pela toxicidade do metilmetacrilato. O cimento ósseo causa aumento da pressão intramedular forçando o conteúdo da medula óssea na circulação venosa. Durante a intervenção cirúrgica os conteúdos da cavidade óssea, como ar, gordura e medula, podem entrar nos vasos medulares e embolizar para a circulação pulmonar. Os fenômenos embólicos menores são comuns e em geral passam despercebidos ^15,16; os casos mais graves necessitam diagnóstico imediato e tratamento agressivo ¹⁷.

Os critérios para a seleção dos pacientes não estão totalmente estabelecidos, entretanto, há evidências de que pacientes com lesões vertebrais que resultam de metástases e mieloma, hemangioma vertebral e fratura osteoporótica devem ser submetidos ao procedimento, se os seguintes critérios forem preenchidos: dor irresponsiva a tratamento medicamentoso; outras causas de dor, como hérnia de disco, forem excluídas e a vértebra afetada não estiver totalmente destruída. O cimento ósseo é contra-indicado em pacientes com infecção na medula espinhal, fraturas vertebrais instáveis, fraturas com retropulsação de fragmentos ósseos no canal espinhal e desordens da coagulação.

No caso relatado a possibilidade de injeção do cimento ósseo no canal medular com compressão da medula foi suspeitada pelo fato de o paciente não movimentar os membros inferiores, hipótese esta excluída pela RNM. Além da ressonância normal havia o fato de o paciente não estar se queixando de piora da dor lombar, ao contrário, a dor estava de pequena intensidade (bem menor que antes do procedimento), bem como a sensibilidade abaixo de T₁₀ estava diminuída. A evolução clínica do caso foi favorável, havendo retorno progressivo dos movimentos, bem como da sensibilidade; além disto, a dor que o paciente apresentava antes da intervenção cirúrgica, que era praticamente incapacitante, apresentou grande melhora, tendo alcançado o objetivo desejado.

A ropivacaína é um anestésico local tipo amida, de longa duração e com menos toxicidade para os sistemas nervoso central e cardiovascular do que a bupivacaína. Este fato foi observado em voluntários humanos com infusão venosa contínua dos anestésicos locais. Apesar disso, doses de ropivacaína acima de 2 mg.kg^-1 têm sido relacionadas com sintomas no sistema nervoso central incluindo alterações de comportamento e convulsões. Em geral sua toxicidade cardiovascular resulta em taquicardia sinusal sem comprometimento hemodinâmico; apesar de ter efeito vasoconstritor. Alguns autores preconizam sua associação à adrenalina em bloqueios de plexo para reduzir sua concentração sistêmica ¹⁸. No paciente idoso tem meia-vida significativamente mais longa e menor depuração da ropivacaína, porém essas alterações farmacocinéticas parecem não influenciar a toxicidade sistêmica, após dose única de ropivacaína peridural em pacientes idosos ¹⁹. A lidocaína é um anestésico local tipo amida, de rápido início de ação e menor duração que a ropivacaína; sua dose é de 7 a 10 mg.kg^-1 e sua toxicidade se manifesta principalmente no sistema nervoso central, com inquietação, vertigem e convulsões. A dose de anestésico local utilizada pelo cirurgião nesse caso, se não foi excessiva, deve ser ao menos considerada limítrofe, já que se tratava de um paciente idoso e debilitado por doença prévia; porém aparentemente o episódio de hipotensão arterial foi devido à injeção de anestésico local no espaço peridural. Dentre as complicações da anestesia no neuroeixo estão hipotensão arterial, neurotoxicidade dos anestésicos locais, hematoma peridural, lesão de nervos e mielite transversa ^20-22.

A posição de decúbito ventral pode levar à hipotensão arterial se estiver associada à compressão abdominal, fato mais comum em pacientes obesos e mal posicionados. Ela pode também comprometer a perfusão medular por aumento da pressão venosa, especialmente se estiver associada à hipotensão arterial, porém se forem utilizados coxins, o paciente não for obeso e estiver bem posicionado, é uma posição adequada para procedimentos no disco vertebral que não apresenta repercussões hemodinâmicas ^23,24. No caso relatado o paciente era magro e estava bem posicionado, portanto não parece provável que o decúbito tivesse tido alguma relação com a hipotensão arterial apresentada.

A artroplastia vertebral apesar de ser considerado procedimento seguro, demanda conhecimento do anestesiologista das suas particularidades, bem como atenção para as suas possíveis complicações; os pacientes são muitas vezes idosos, e quando há baixa reserva cardiovascular e hipertensão pulmonar está indicada monitorização da pressão arterial invasiva. Quando é realizada anestesia local pelo cirurgião o anestesiologista deve estar atento às doses e aos volumes de anestésico local administrados a fim de que sejam evitadas doses tóxicas. Quanto à realização de anestesia regional, com ou sem opióides para alívio da dor pós-operatória, devem ser sempre lembradas as complicações da anestesia regional e a possibilidade do aparecimento de complicação cirúrgica que possa ser imputada à anestesia. Há também o risco de que o paciente, sob efeito da anestesia regional, tenha retardado o diagnóstico de complicação cirúrgica.

Apresentado em 05 de dezembro de 2005

Aceito para publicação em 02 de junho de 2006

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Recebido do Hospital Biocor, Nova Lima, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2006
• Data do Fascículo
  Out 2006

Histórico

• Revisado
  02 Jun 2006
• Recebido
  05 Dez 2005