Estudo transversal de ansiedade pré-operatória em crianças: utilização da escala de Yale modificada

Estudio transversal de ansiedad preoperatoria en niños: utilización de la escala de Yale modificada

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Scales can be useful to recognize anxiety states and to indicate ways to prevent complications due to elevated levels of anxiety. The modified Yale Preoperative Anxiety Scale (YPAS-m) was developed to evaluate anxiety in preschool children at the time of the anesthetic induction. It is an observational scale, being applied and completed in a short period of time. Studies on anxiety in children in the preoperative period do not mention anxiety at the preanesthetic evaluation. This transversal study tried to evaluate the level and prevalence of anxiety at the preanesthetic evaluation and in the clinical evaluation using the YPAS-m in preschool children. METHODS: One hundred children, physical status ASA I and II were evaluated; G PED = 50 children undergoing clinical evaluation; G PEC = 50 children undergoing preanesthetic evaluation for surgery. The study was conducted at the pediatric clinic and preanesthetic evaluation waiting-room while the children waited for their appointment. Two observers applied the YPAS-m independently. Parameters analyzed included the demographic data; and median and percentage of patients with anxiety (YPAS-m > 30). Statistical analysis considered a p < 0.05 significant. RESULTS: The groups were homogenous regarding the socio-demographic data. The mean ages were: G PED 4.25 and G PEC 4.67 years. There was a significant difference in the median of the YPAS-m (G PED 23.4 and G PEC 50.0) and on the prevalence of anxiety between both groups (G PED 16.7% and G PEC 81.6%). CONCLUSIONS: In children between 2 and 7 years the levels and prevalence of anxiety, evaluated by the YPAS-m, at the time of the outpatient preanesthetic evaluation are higher than at the time of the clinical evaluation.

PRE-ANESTHETIC EVALUATION; SURGERY; EVALUATION TECHNIQUES

ARTIGO CIENTÍFICO

Estudo transversal de ansiedade pré-operatória em crianças: utilização da escala de Yale modificada^*

Estudio transversal de ansiedad preoperatoria en niños: utilización de la escala de Yale modificada

Álvaro Antônio Guaratini, TSA^I; José Álvaro Marques Marcolino^II; Ayrton Bentes Teixeira, TSA^I; Ricardo Caio Bernardis^I; Maria Lúcia Bastos Passarelli^III; Lígia Andrade da Silva Telles Mathias, TSA^IV

^IMestre em Medicina, Doutorando da FCM-ISCMSP, Médico Assistente, Hospital Central da ISCMSP

^IIMédico Assistente, Hospital Central da ISCMSP, Professor Adjunto de Psiquiatria da FCM-ISCMSP

^IIIDiretora do Departamento de Pediatria da ISCMSP, Professora Doutora em Pediatria pela FCMSCSP

^IVDiretora do Serviço e Disciplina de Anestesiologia da FCM-ISCMSP; Professora Adjunta de Anestesiologia; Responsável pelo CET/SBA, ISCMSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O emprego de escalas pode ser útil no reconhecimento dos estados de ansiedade, direcionando medidas que previnam complicações decorrentes de níveis elevados de ansiedade. A escala de ansiedade pré-operatória de Yale modificada (EAPY-m) foi desenvolvida para avaliação da ansiedade em crianças na idade pré-escolar no momento da indução da anestesia. Essa escala possui caráter observacional e é rápida de ser completada. Os estudos sobre ansiedade em crianças no período pré-operatório não fazem menção à ansiedade no momento da avaliação pré-anestésica ambulatorial (APA). Este estudo transversal procurou avaliar o nível e a prevalência de ansiedade no momento da APA e da consulta clínica utilizando a escala EAPY-m, em crianças em idade pré-escolar.

MÉTODO: Foram selecionadas 100 crianças, estado físico ASA I e IIi: G_PED = 50 crianças a serem submetidas à avaliação clínica; G_APA = 50 crianças a serem submetidas à apa para programação cirúrgica. O estudo se desenvolveu na sala de espera dos ambulatórios de pediatria e de apa enquanto as crianças aguardavam as consultas. Dois observadores aplicaram a escala EAPY-m de forma independente. Os parâmetros analisados foram dados sociodemográficos; mediana e porcentagem de pacientes com ansiedade (EAPY-m > 30). Foi realizada a análise estatística, sendo considerado significativo p < 0,05.

RESULTADOS: Os grupos foram homogêneos com relação aos dados sociodemográficos. As médias de idade foram: G_PED 4,25 e G_APA 4,67 anos. Observou-se diferença significativa da mediana da EAPY-m (G_PED 23,4 e G_APA 50,0) e da prevalência de ansiedade entre os dois grupos (G_PED 16,7% e G_APA 81,6%).

CONCLUSÕES: Em crianças com idade entre 2 e 7 anos, os níveis e as prevalências de ansiedade, avaliados por meio da EAPY-m, no momento da avaliação pré-anestésica ambulatorial são maiores do que no momento da consulta clínica.

Unitermos: AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA: estado psicológico; CIRURGIA: Pediátrica; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO: escala de ansiedade.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La utilización de escalas puede ser útil en el reconocimiento de los estados de ansiedad, dirigido a medidas que prevengan complicaciones provenientes de niveles elevados de ansiedad. La Escala de Ansiedad Preoperatoria de Yale modificada (EAPY-m) fue desarrollada para la evaluación de la ansiedad en niños en la edad preescolar al momento de la inducción de la anestesia. Esa escala posee un carácter de observación y es muy fácil para ser completada. Los estudios sobre ansiedad en niños en el período preoperatorio no mencionan la ansiedad al momento de la evaluación preanestésica ambulatorial (APA). Este estudio transversal buscó evaluar el nivel y la prevalencia de la ansiedad al momento de la APA y de la consulta clínica utilizando la escala EAPY-m, en niños en edad preescolar.

MÉTODO: Se seleccionaron 100 Niños, estado físico ASA I y II: G_PED = 50 niños a ser sometidos a la evaluación clínica; G_APA = 50 niños a ser sometidos a la APA para programación quirúrgica. El estudio se desarrolló en la sala de espera de los ambulatorios de pediatría y de APA mientras los niños esperaban sus respectivas consultas. Dos observadores aplicaron la escala EAPY-m de forma independiente. Las variables analizadas fueron datos socio demográficos; promedio y porcentaje de pacientes con ansiedad (EAPY-m > 30). Se realizó el análisis estadístico considerando significativo p < 0,05.

RESULTADOS: Los grupos fueron homogéneos con relación a los datos socio demográficos. Los promedios de edad fueron: G_PED 4,25 y G_APA 4,67 años. Se observó la diferencia significativa del promedio de la EAPY-m (G_PED 23,4 y G_APA 50,0) y de la prevalencia de ansiedad entre los dos grupos (G_PED 16,7% y G_APA 81,6%).

CONCLUSIONES: En niños con edad entre 2 y 7 años, los niveles y as prevalencias de ansiedad, evaluados a través de la EAPY-m, al momento de la evaluación preanestésica ambulatorial, so mayores que al momento de la consulta clínica.

INTRODUÇÃO

Em crianças, níveis elevados de ansiedade no período pré-operatório podem estar associados a conseqüências médicas, psicológicas e sociais negativas. As principais conseqüências médicas incluem indução anestésica tempestuosa, redução das defesas contra infecção, aumento no consumo de anestésicos no período intra-operatório e de analgésicos no período pós-operatório; as conseqüências psicológicas, reinício de enurese, dificuldade para alimentação, apatia, ansiedade continuada, irritabilidade e distúrbios do sono; as conseqüências sociais, indisciplina e falta de cooperação com os profissionais da saúde ^1-10.

São fatores que podem prever graus elevados de ansiedade no período pré-operatório: temperamento prévio da criança, níveis baixos de sociabilidade, comportamento adaptativo, emocionalidade, impulsividade, experiência cirúrgica prévia, hospitalização, visitas conturbadas aos consultórios pediátricos e níveis elevados de ansiedade dos familiares ^11-17.

Na avaliação da ansiedade em crianças é fundamental utilizar métodos apropriados e desenvolvidos de forma específica para a faixa etária, que podem incluir entrevistas psiquiátricas, escalas de avaliação clínica, de auto-avaliação ou observacionais e avaliações realizadas pelos familiares ^18,19.

Uma grande variedade de escalas de avaliação foi desenvolvida para avaliar a ansiedade em crianças, projetadas para serem utilizadas por médicos, pais, professores ou crianças ^20,21. No entanto, a maioria delas não é apropriada para avaliar ansiedade no período pré-operatório de crianças na faixa etária pré-escolar.

Para atingir o grupo com idade inferior a 5 anos, Kain e col. ^22,23 construíram uma escala observacional denominada EAPY (Yale Preoperative Anxiety Scale), depois modificada — EAPY-m (Yale Preoperative Anxiety Scale Modified) (Quadro I), para ser utilizada em crianças no período pré-anestésico imediato e no momento da indução da anestesia. A EAPY-m consiste na observação de cinco domínios que contemplam as relações da criança com o meio em que se encontra (atividade e estado de despertar aparente), vocalização, expressividade emocional e interação com os familiares.

Como os estudos sobre ansiedade em crianças no período pré-operatório não fazem menção à ansiedade no momento da avaliação pré-anestésica ambulatorial, decidiu-se realizar essa pesquisa visando a verificar a ansiedade nesse momento, utilizando a versão traduzida da escala eapy-m.

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, foi dado início a este estudo transversal que consistiu na utilização da escala EAPY-m em dois grupos de pacientes pediátricos para comparação dos resultados entre os grupos estudados.

Foram selecionadas 100 crianças, estado físico asa i e ii, com idade entre 2 e 7 anos, a serem consultadas no ambulatório de pediatria ou de avaliação pré-anestésica (apa), que constituíram dois grupos:

• G

  _PED = 50 crianças do ambulatório da Pediatria, que seriam submetidas à avaliação médica;

• G

  _APA = 50 crianças do ambulatório de avaliação pré-anestésica (APA) e que seriam submetidas a procedimento cirúrgico futuro (entre uma e duas semanas).

Foram considerados critérios de exclusão do estudo: déficit neuropsicomotor; uso de fármacos psicoativos; presença de doenças descompensadas; familiares com doença ou distúrbio mental reconhecido clinicamente; presença de graves problemas familiares; intervenção cirúrgica anterior e acompanhante responsável não-familiar.

O estudo se desenvolveu sempre na sala de espera dos ambulatórios de pediatria e de avaliação pré-anestésica, enquanto as crianças aguardavam as respectivas consultas. Dois observadores (denominados Observador 1 e Observador 2), ambos anestesiologistas, de forma independente, aplicaram a escala EAPY-m (vestidos com roupa comum). A seguir os familiares foram informados do caráter da sua aplicação, do método a ser utilizado detalhadamente e solicitados a assinar o consentimento informado.

Não houve, em nenhum momento, contato pessoal entre os observadores e as crianças e entre eles mesmos. Antes do início dos procedimentos, foram realizadas sessões de treinamento do uso da escala EAPY-m com os dois observadores, no mesmo local onde ocorreu a pesquisa.

O escore total da EAPY-m foi calculado conforme proposto originalmente ²². Para cada domínio é dado um escore parcial com base na pontuação observada dividida pelo número de categorias daquele domínio (Tabela I). O escore de cada domínio é somado aos demais e então multiplicado por 20.

Os escores considerados "ponto de corte" para considerar os pacientes com/sem ansiedade foram ²³:

• Sem ansiedade: 23,4 a 30;

• Com ansiedade: maior que 30.

Os resultados foram apresentados em tabelas descritivas, sendo utilizado os testes t de Student não-pareado, Exato de Fisher e Mann-Whitney. Foi considerada diferença estatística significativa quando p < 0,05.

RESULTADOS

A amostra final ficou constituída por 97 crianças, sendo 48 do ambulatório de pediatria (G_PED) e 49 do ambulatório de APA (G_APA). Foram excluídas duas crianças do G_APA e uma criança do G_PED por não estarem acompanhadas por familiares.

A comparação dos dados de idade, sexo, presença de familiares e cor mostrou que não houve diferença estatística significativa entre os dois grupos (Tabela II).

A tabela III apresenta as medianas e percentis 25 e 75 dos escores da escala EAPY-m dos dois observadores para os pacientes dos grupos G_PED e G_APA. Na comparação dos escores da escala EAPY-m dos dois observadores, foi encontrada diferença estatística significativa (p < 0,001) entre os grupos G_PED e G_APA.

Foi realizada comparação dos resultados dos observadores 1 e 2, dos escores parciais da escala EAPY-m dos domínios Atividade, Vocalização, Expressão emocional, Estado de despertar aparente e Interação com os familiares, dos grupos G_PED e G_APA, utilizando-se o teste de Mann-Whitney, que mostrou diferença estatística significativa p < 0,001 para todos os domínios e para os dois observadores.

As tabelas IV e ^V apresentam a distribuição dos pacientes de ambos os grupos estudados, classificados pelos dois observadores por categoria de cada domínio da escala EAPY-m.

Na tabela VI encontram-se os resultados do número total e percentual de pacientes com e sem ansiedade, dos dois grupos estudados, segundo a escala EAPY-m. O teste Exato de Fisher mostrou diferença estatística significativa (p < 0,001) da prevalência de ansiedade entre os grupos G_PED e G_APA.

DISCUSSÃO

A ansiedade não é um dos itens de avaliação específica durante a APA e passa a ser considerada ou avaliada com maior atenção, quando da realização de pesquisas clínicas sobre fatores, condições ou fármacos que interferem na ansiedade no momento da APA ou no período pré-operatório imediato, como, por exemplo, aquelas que avaliam se ocorre alteração da ansiedade, quando a APA é realizada em diferentes situações ou com pacientes com morbidades específicas ^8,24-30 e as que comparam prevalência e níveis de ansiedade com uso de medicação pré-anestésica específica, como midazolam, clonidina e cetamina ^31-37. Nessas situações, como a ansiedade é o foco ou objeto da pesquisa, ela é avaliada distintamente. Para tanto, utilizam-se muitas vezes critérios clínicos, com escalas que são consenso entre os anestesiologistas, mas que não foram submetidas a validação ou estudos de confiabilidade. As mais freqüentemente utilizadas são as que classificam o estado do paciente em quatro ou cinco itens, de dormindo e calmo a agitado e ansioso, misturando ansiedade e sedação. Também, não raro, são usadas de forma indiscriminada para adultos e crianças ^26,33-35,37.

No Brasil pouco tem sido publicado sobre ansiedade no período pré-operatório de crianças ^38,39.

A utilização de dois observadores seguiu a idéia original de Kain e col. ²³ e foi realizada também neste estudo. A coleta dos dados foi sempre realizada pelos mesmos dois observadores. Os dados foram sempre coletados em uma sala de espera ampla e no mesmo horário, logo pela manhã, com o objetivo de não haver longo tempo de espera, que poderia ser causa de irritação tanto para as crianças como para os familiares. Os dois observadores avaliaram as crianças de forma independente e simultaneamente, com o objetivo de eliminar possíveis interferências decorrentes da avaliação em momentos diferentes e que poderiam levar a coleta de dados também diferentes, uma vez que a criança poderia desenvolver ansiedade ao longo do tempo de espera. A avaliação foi realizada antes da informação sobre a pesquisa aos familiares para que os observadores passassem totalmente despercebidos pelas crianças e assim não houvesse possibilidade de mudança de comportamento causado pela identificação pelas crianças de um indivíduo estranho fazendo contato com seus familiares. Após a explicação da pesquisa, se os familiares não consentissem com a sua realização, o caso seria excluído, mas tal fato não aconteceu.

No presente estudo, as prevalências e os níveis de ansiedade das crianças do G_APA e do G_PED foram diferentes pela análise estatística. É importante atentar para a prevalência de ansiedade de 81,6% nas crianças do G_APA.

Os dados obtidos, neste estudo, utilizando a EAPY-m sugerem que a prevalência de ansiedade no período pré-operatório é alta já no momento da avaliação pré-operatória ambulatorial. Outras pesquisas que utilizaram também a EAPY-m para avaliação de ansiedade em crianças no pré-operatório mostraram incidência menor de ansiedade. Kain e col. ²³ estudaram crianças com média de idade de 8 anos, e 67% delas tinham experiência prévia de intervenção cirúrgica e todas foram avaliadas na ante-sala cirúrgica e verificaram 24% de ansiedade. Wollin e col. ⁴⁰ utilizaram a EAPY-m em crianças entre 5 e 12 anos de idade, internadas, em momento próximo da indução da anestesia e 53% delas foram consideradas ansiosas. Assim como no estudo anterior, os grupos diferiram quanto à idade e ao momento da avaliação de ansiedade. Além disso, os dados foram coletados em seis hospitais diferentes.

Segundo Caumo e col. ³⁸ histórico prévio de procedimento cirúrgico pode estar associado a menor grau de ansiedade. Quando a idade foi analisada como fator que poderia influenciar os resultados, foi verificado por alguns autores que crianças mais novas tendem a ser mais ansiosas, no momento da indução da anestesia, quando comparadas com crianças mais velhas ⁴¹.

A presente escala parece ser útil e é confiável no diagnóstico de ansiedade no período pré-operatório em crianças na fase pré-escolar, como demonstrado pelos resultados obtidos. A partir da observação e confirmação da presença de ansiedade, podem-se utilizar medidas, farmacológicas ou não, com o objetivo de reduzir esse evento associado a sérias alterações comportamentais nos períodos intra e pós-operatório ^3,4,7,41.

Estudos futuros também são necessários para definir se os níveis de ansiedade observados com esse instrumento são modificados por parâmetros como idade, temperamento, presença de ansiedade nos pais e experiências prévias.

Apresentado em 08 de fevereiro de 2006

Aceito para publicação em 25 de julho de 2006

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Recebido do Faculdade de Ciências Médicas da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Nov 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Aceito
  25 Jul 2006
• Recebido
  08 Fev 2006